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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊結(jié)石患者吃油膩飲食很容易誘發(fā)膽囊炎而產(chǎn)生腹痛,由此導(dǎo)致一些患者只能長時間吃咸菜和稀飯來緩解腹痛,一旦進食油膩食物又要誘發(fā)膽囊炎。部分患者甚至達到“談吃色變”的地步。此時,你的醫(yī)生會建議你做手術(shù)切除膽囊。但你對膽囊切除術(shù)后的飲食也有顧慮,很擔(dān)心術(shù)后是不是需要長期避免油膩食物。膽囊和消化膽囊是一個位于肝臟下方的小器官,它的主要功能是儲存、濃縮膽汁,請記?。耗懼歉闻K分泌的一種幫助消化高脂肪食物的液體。膽囊濃縮膽汁的主要目的是增加消化脂肪能力。如果你需要做手術(shù)切除膽囊,你的肝臟仍然會產(chǎn)生足夠的膽汁供正常消化,但膽汁不會儲存在膽囊里,而是直接從肝臟流進小腸。膽囊切除以后,早期可能會出現(xiàn)消化脂肪的能力輕微下降,然后你的身體會逐漸適應(yīng)這個新環(huán)境,你的消化能力也不會受到影響,大多數(shù)人在膽囊切除后不會出現(xiàn)消化問題。因此,根據(jù)你身體的適應(yīng)能力,術(shù)后早期要短時間調(diào)整你的飲食。膽囊手術(shù)后飲食調(diào)整膽囊手術(shù)后,遵照醫(yī)生關(guān)于飲食的指導(dǎo)是很重要的。一般來說,膽囊手術(shù)后第一天就會從液體飲食過渡到半流質(zhì)飲食,第二天就可開始慢慢地添加固體食物。1. 在膽囊切除后的幾周內(nèi)避免高脂肪食物是個好主意。高脂肪的食物包括: 油炸食品,如炸薯條和薯片,高脂肪肉類,如熏肉、臘腸、香腸、碎牛肉和排骨,高脂乳制品,如黃油、奶酪、冰淇淋、奶油、全脂牛奶和酸奶油,還有肉湯和巧克力。2. 某些高纖維和產(chǎn)生氣體的食物也會在膽囊手術(shù)后引起不適,所以你可能想要慢慢地把它們加入你的飲食。這些食物包括:全麥面包和谷類食品、堅果等。3. 在你的飲食中加入更多的可溶性纖維可能會對你有益,因為它可以幫助調(diào)節(jié)排便??扇苄岳w維的良好來源包括燕麥和大麥。4. 避免大餐是個好主意,因為你的身體不能像以前那樣儲存那么多膽汁。少吃多餐可能更容易消化。5. 在膽囊切除后,辛辣食物也會可能引起一段時間的消化不良。6. 為了弄清楚手術(shù)后哪些食物(如果有的話)會引起問題,你可以考慮寫一份食物日志。在這篇日志中,你可以記錄下哪些食物會引起你的不適,并可能將兩者聯(lián)系起來。注意事項一般來說,大部分患者在膽囊切除術(shù)后不會有任何不適,但有少部分患者會在膽囊切除術(shù)后早期出現(xiàn)大便次數(shù)增多,主要是消化脂肪能力下降所致,經(jīng)過一段時間(3個月)適應(yīng)后會恢復(fù)正常。也就是說,膽囊切除術(shù)后患者是可以完全恢復(fù)到正常飲食,不需要忌口。但是如果你有以下任何癥狀,一定要聯(lián)系你的外科醫(yī)生,因為它們可能預(yù)示著更嚴重的并發(fā)癥: 持續(xù)性腹痛 嚴重惡心或嘔吐黃疸(皮膚和眼睛發(fā)黃)術(shù)后三天多排便困難術(shù)后超過三天不能放屁術(shù)后持續(xù)三天以上的經(jīng)常性腹瀉2020年04月28日
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 給我輸點營養(yǎng)液不好嗎?談?wù)勍饪茽I養(yǎng)支持很多朋友生病時喜歡加強營養(yǎng),認為營養(yǎng)好了,治病也能事半功倍,這個道理是沒錯的,一個營養(yǎng)狀態(tài)好的患者,在疾病恢復(fù)方面肯定要比一個營養(yǎng)狀態(tài)差的患者要強,那么怎樣才能增加營養(yǎng)呢?大家可能都聽說過靜脈營養(yǎng)液,很多患者在手術(shù)之前跟我:“李大夫,馬上就要做手術(shù)了,我要短期內(nèi)迅速增加營養(yǎng),你直接給我輸點營養(yǎng)液吧?!蹦敲醋鍪中g(shù)之前到底應(yīng)不應(yīng)該輸營養(yǎng)液呢?今天我們就聊聊圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的那些事兒。1、 哪些情況下需要營養(yǎng)支持?我們知道,手術(shù)或創(chuàng)傷會產(chǎn)生應(yīng)激,引起機體高代謝狀態(tài),從而會增加機體對蛋白質(zhì)和能量的需求如果一個人沒有一個好的營養(yǎng)狀態(tài),那么他做完手術(shù)以后發(fā)生并發(fā)癥的幾率將明顯增高,例如會出現(xiàn)傷口愈合不良,術(shù)后感染,因呼吸肌無力造成的肺功能衰竭等。簡單的說,當(dāng)一個人營養(yǎng)攝入減少或者消耗增加時,就應(yīng)該考慮進行營養(yǎng)支持。從外科角度來說,合并營養(yǎng)不良的手術(shù)患者或者預(yù)計手術(shù)后胃腸道功能不能馬上恢復(fù)的患者應(yīng)該給予營養(yǎng)支持。之前我們科普過,肝臟是人體的生物加工廠,與營養(yǎng)物質(zhì)的消化、合成、代謝密切相關(guān)。當(dāng)肝臟有疾病需要做手術(shù)時,肝臟本身合成營養(yǎng)物質(zhì)的能力下降,還要經(jīng)受手術(shù)的創(chuàng)傷和打擊,因此更應(yīng)該重視營養(yǎng)支持。而對于那些因胃腸道惡性腫瘤而行腸道手術(shù)的患者,因為術(shù)后短期內(nèi)不能馬上進食,所以也應(yīng)該重視營養(yǎng)支持。那什么是營養(yǎng)不良呢?可以通過人體測量學(xué)指標(biāo)(如身高、體重、皮下脂肪厚度等)和化驗指標(biāo)(如白蛋白、前白蛋白水平等)來評估是否營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良一般會有如下幾個表現(xiàn):l 體重減輕,近期體重下降 > 正常體重的10%。簡單的可以利用體重指數(shù)(BMI)來測量。l 能量攝入不足,連續(xù)1周以上不能正常進食。l 全身肌肉含量和皮下脂肪減少l 出現(xiàn)局部或全身性水腫,血清白蛋白 < 30g/L 2、 營養(yǎng)支持有哪些方式? 碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪是機體能量的主要來源。一旦確定患者存在營養(yǎng)不良,或確定患者無法維持充足的營養(yǎng),則應(yīng)進行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的方式有兩種:腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過腸道途徑(經(jīng)口或管飼)提供熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和液體。腸外營養(yǎng)支持是指通過靜脈輸注包含葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的營養(yǎng)液。兩種方式可根據(jù)患者個體情況可以單獨使用一種或者兩者聯(lián)合使用。有以下原則:l 應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持,因為EN相對簡單、安全、并發(fā)癥少且成本較低,并且能夠維持腸道黏膜屏障功能。l 如果營養(yǎng)需求不能僅通過經(jīng)口和腸道攝入滿足(<能量需求的50%),并且預(yù)計持續(xù)時間超過1周,應(yīng)該進行腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。l 如果患者有腸梗阻、腸瘺等無法經(jīng)口或腸道攝入營養(yǎng)的情況時,那么應(yīng)盡快給予腸外營養(yǎng)支持。3、 營養(yǎng)支持是越多越好嗎?營養(yǎng)支持肯定不是越多越好!營養(yǎng)太多時會加重機體的代謝負擔(dān),造成血脂、血糖、尿酸升高,從而繼發(fā)一系列代謝性疾病,如脂肪肝、糖尿病等。如果像文中開頭的那個患者那樣,明明可以經(jīng)口攝入營養(yǎng),偏偏要求靜脈輸注營養(yǎng)液,從而可能造成腸外營養(yǎng)支持相關(guān)的以下合并癥:l 靜脈插管管路感染l 液體負荷過多增加心臟負擔(dān)l 血糖水平紊亂l 電解質(zhì)紊亂或維生素缺乏等等。因此,營養(yǎng)支持也要講指征,不是多多益善,而且在營養(yǎng)支持的過程中,應(yīng)該注重個體化,考慮到機體的營養(yǎng)代謝是一個動態(tài)的變化過程,不同的疾病,不同的患者,對營養(yǎng)的需求是不一樣的,要量“體”裁衣,量“力”而行。2020年04月13日
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趙勁松主任醫(yī)師 海城市中心醫(yī)院 普通外科 遵循醫(yī)生關(guān)于膽囊手術(shù)后飲食的說明是非常重要的。很多病人會有誤解,膽囊切掉之后,少一個器官,吃東西,很多都不能吃,但實際上膽囊切除之后,膽汁分泌和以前一樣的,只是暫時沒有濃縮,這種病人的消化功能和手術(shù)前比較沒有大多變化。 如果你住院的話,你的醫(yī)療團隊將幫助你完成膽囊手術(shù)后從流質(zhì)飲食向固體飲食的轉(zhuǎn)變過程。 如果你在家中康復(fù)的話,你需要慢慢地引入各種食物,當(dāng)然你首先應(yīng)該吃流質(zhì)飲食。 當(dāng)你開始感覺好點時,你可以慢慢地將固體食物再次引入你的飲食中。但是如果你在這段時間內(nèi)遇到腹脹,腹瀉和脹氣,你可能需要暫時避免某些食物。大多數(shù)人在接受膽囊手術(shù)一個月內(nèi)就可以恢復(fù)正常飲食。 在切除膽囊后幾周內(nèi),當(dāng)你的身體逐步調(diào)整來適應(yīng)新的狀態(tài)時,避免食用高脂肪食物是一個不錯的選擇。 高脂肪食物包括: 油炸食品,如薯條和薯片等 高脂肪肉類,如培根,香腸,西式火腿,碎牛肉和排骨等 高脂乳制品,如黃油,奶酪,冰淇淋,奶油,全脂牛奶等 披薩,用豬油或黃油做的食物,奶油湯或調(diào)味汁,肉汁,巧克力 某些高纖維和產(chǎn)氣食物在膽囊手術(shù)后也會引起不適,因此你可能需要慢慢地將這些食物引入你的飲食中。 這些食物包括: 全麥面包和全谷物,堅果,種子類食,豆類,抱子甘藍,西蘭花,菜花,卷心菜2020年04月11日
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辛國軍副主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 肝膽外科 首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù),創(chuàng)傷較小,恢復(fù)較快。 術(shù)后注意事項包括: 1.術(shù)后第一天應(yīng)禁食; 2.手術(shù)1-2天后逐漸開始流質(zhì)飲食,保持2-3天,逐漸過渡到半流質(zhì)飲食,再過渡到正常飲食。一般情況術(shù)后半個月左右可恢復(fù)到正常飲食。飲食以清淡、易消化為主,定時定量,忌食生冷、辛辣刺激性食物,飲食應(yīng)該多樣化。要多吃富含纖維的新鮮蔬果,少吃辣椒、大蒜等刺激性食物; 3.限制高脂肪飲食。 術(shù)后病患無過多飲食禁忌,主要需要病患調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),適當(dāng)控制飲食量,避免暴飲暴食,以免造成消化不良。2020年04月01日
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周筱筠主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 肝膽外科 好多病人問我膽囊切除以后,飲食方面需要注意什么,首先在手術(shù)的早期,由于這個膽囊切除以后膽汁沒一個濃縮的功能,所以他對這個脂肪的消化能力就減弱,所以這時候飲食以清淡飲食為主,以消化的低脂飲食為主,膽囊切除手術(shù),一個月以后再清淡飲食的基礎(chǔ)上需要加一些必要的一個營養(yǎng)補充,比如可以吃些瘦肉水產(chǎn)品以及牛奶,豆類三到六個月以內(nèi),經(jīng)過一些一段時間的代餐以后膽總管可以逐漸代替了一個膽囊的一個儲存和濃縮膽汁的功能以后,這個時候就是可以飲食方面就要注意少量多餐,定時定量進食在慢慢的過渡到一個正常的飲食,謝謝大家。2020年03月01日
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譚博主任醫(yī)師 臨潁縣人民醫(yī)院 普外科 膽囊的主要功能是儲存和排泄膽汁,這一功能對消化和吸收脂肪至關(guān)重要。肝臟產(chǎn)生膽汁,膽汁濃縮并儲存在膽囊中,然后排入到小腸中,幫助消化食物。 當(dāng)你有像膽囊結(jié)石、膽囊息肉這樣的膽囊疾病時,醫(yī)生可能會建議進行手術(shù)切除膽囊。近年來,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已廣泛開展,以創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點成為了膽囊良性疾病患者的第一選擇。 膽囊是一個即使切除也能繼續(xù)生活的器官,但你可能需要一些時間讓你的身體適應(yīng)無膽的狀態(tài)。膽囊切除術(shù)后的患者最為關(guān)心的問題,莫過于術(shù)后的飲食問題了,“怎么吃?吃什么?吃多少?”是醫(yī)護人員最常被術(shù)后患者問到的問題。 當(dāng)膽囊切除后,進入小腸的膽汁濃度較低,這可能導(dǎo)致脂肪消化不良,吸收不良和腹痛。良好的飲食習(xí)慣,能有效避免膽囊切除術(shù)后的消化功能紊亂。我們通過多年的術(shù)后患者管理的經(jīng)驗及實驗室的科學(xué)研究,總結(jié)出幾點簡單易行的飲食調(diào)整原則,希望通過這些原則,能為膽囊切除術(shù)后的患者提供全面、滿意的指導(dǎo)。 根據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心的說法,大多數(shù)人在切除膽囊后不會出現(xiàn)消化問題。但是你可能需要避免食用某些食物。 根據(jù)你身體的適應(yīng)能力,你可能需要在短時間內(nèi)改變一下你的食譜,當(dāng)然也有可能需要你在長時間內(nèi)做出一些改變。 認真遵循醫(yī)護人員關(guān)于膽囊手術(shù)后飲食的指導(dǎo)是非常重要的。 如果你住院的話,你的醫(yī)療團隊將幫助你完成膽囊手術(shù)后從流質(zhì)飲食向固體飲食的轉(zhuǎn)變過程。 如果你在家中康復(fù)的話,你需要慢慢地引入各種食物,當(dāng)然你首先應(yīng)該吃流質(zhì)飲食。 當(dāng)你開始感覺好點時,你可以慢慢地將固體食物再次引入你的飲食中。但是如果你在這段時間內(nèi)遇到腹脹,腹瀉和脹氣,你可能需要暫時避免某些食物。大多數(shù)人在接受膽囊手術(shù)一個月內(nèi)就可以恢復(fù)正常飲食。 ? 要避免的食物 在切除膽囊后幾周內(nèi),當(dāng)你的身體逐步調(diào)整來適應(yīng)新的狀態(tài)時,避免食用高脂肪食物是一個不錯的選擇。 高脂肪食物包括: 油炸食品,如薯條和薯片等 高脂肪肉類,如培根,香腸,西式火腿,碎牛肉和排骨等 高脂乳制品,如黃油,奶酪,冰淇淋,奶油,全脂牛奶等 披薩 用豬油或黃油做的食物 奶油湯或調(diào)味汁 肉汁 巧克力 油,特別是棕櫚油和椰子油 雞皮或火雞皮 蛋黃(一個蛋黃含有大約4.5克脂肪,可能占到膽囊切除術(shù)后要求的低脂飲食大約10%的每日脂肪攝入量。在膽囊切除手術(shù)后,雞蛋中的脂肪量可能讓你難以耐受,或者因其脂肪太高而無法納入每日脂肪攝入量。在切除膽囊后遵循低脂肪膳食計劃時,蛋清和無脂雞蛋替代物會是更好的選擇。) ? 需要慢慢引入的食物 某些高纖維和產(chǎn)氣食物在膽囊手術(shù)后也會引起不適,因此你可能需要慢慢地將這些食物引入你的飲食中。 這些食物包括: 全麥面包和全谷物 堅果 種子類食物 豆類 抱子甘藍 西蘭花 菜花 卷心菜 ? 其他建議 根據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心的說法,你可能會從飲食中攝入更多的可溶性纖維,而可溶性纖維可以幫助調(diào)節(jié)排便。可溶性纖維的優(yōu)質(zhì)來源包括燕麥片和大麥片。 避免吃大餐是個好主意,因為你的身體不能像以前那樣儲存那么多的膽汁。少食多餐可使食物更容易消化。 辛辣食物也可能導(dǎo)致膽囊摘除一段時間內(nèi)消化不良。 要弄清楚手術(shù)后什么食物會引起問題,你可能需要考慮記一下食物日記。 在該日記中,你可以記錄何時將食物添加到飲食中,以及你正在經(jīng)歷的任何消化癥狀 ——并可能在兩者之間找出相關(guān)的聯(lián)系。 ? 總結(jié) 總之,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后,短期內(nèi)消化功能受到影響,需要進食清淡的、容易消化的食物,宜少量多餐,逐漸過渡到正常飲食。 當(dāng)消化功能基本恢復(fù)后,要放開思想包袱,膽囊切除手術(shù)長期來看并不會對人體造成很大的影響,正常的飲食結(jié)構(gòu)人體完全能夠承受,在適量的原則下,并沒有特別的飲食禁忌。 但是膽道系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生和不良的飲食習(xí)慣有很大關(guān)系,包括長期高脂、低脂、高糖、飲酒、飲水過少等都會增加結(jié)石發(fā)生的概率。 良好的飲食習(xí)慣能減少膽道系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生,合理控制飲食,晚餐適當(dāng)控制脂肪的攝入,早餐適當(dāng)豐盛,保持三餐相對規(guī)律,多食用含膳食纖維的食物,多飲水,注意膳食平衡。2020年02月26日
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王長友主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科 膽囊切除術(shù)后飲食1控制熱量減體重,控制進食總量,每餐應(yīng)七八分飽(特別是晚餐)。 保持體重在理想范圍內(nèi),超重和肥胖者應(yīng)該減肥。 膽囊切除術(shù)后飲食2減少脂肪和膽固醇。 講究葷素合理結(jié)合,盡量減少食物中的脂肪和和膽固醇含量,膽囊切除后,因缺乏足量濃縮膽汁,若過量攝入脂肪和膽固醇,會引起消化功能紊亂,重者出現(xiàn)脂性腹瀉,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,平時提倡使用植物油,避免攝入動物油,盡量少食濃肉湯、濃雞湯、濃魚湯等食物,減少攝入脂肪含量高的堅果類食物如花生、瓜子、核桃 、大杏仁、開心果等。 嚴格限制動物內(nèi)臟,蛋黃、魷魚、沙丁魚、動物腦、魚卵、蟹黃等含膽固醇高的食物,每周最多吃四只雞蛋,避免暴飲暴食或過度饑餓,盡量做到少量多餐。 膽囊切除術(shù)后飲食3優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要補充。 補充充足的蛋白質(zhì),有利于修復(fù)因膽囊炎和膽石癥引起的肝細胞損害,可以選擇以魚、蝦、禽、豆腐及少油的豆制膽囊切除術(shù)后的飲食保養(yǎng)之道品等為主的低脂肪優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 膽囊切除術(shù)后飲食4蔬菜水果保健康,每天蔬菜攝入量應(yīng)大于500克。 水果至少有2種,蔬菜水果富含維生素和礦物質(zhì),有助于改善患者的代謝紊亂,利于康復(fù),蔬菜水果還富含膳食纖維??梢詼p少膽固醇的形成,減少脂肪和糖的吸收,從而起到減低血脂和血糖的作用。 膽囊切除術(shù)后飲食5煙酒辛辣需戒除。 切除膽囊的患者。一定要戒煙戒酒,因為吸煙酗酒都會加重肝臟的負擔(dān)。少食辛辣等刺激性強的食物,如洋蔥、蒜、姜、辣椒和胡椒等。 膽囊切除術(shù)后飲食6粗糧有益多選用,多食含膳食纖維高的食物。 包括玉米、小米、甘薯、燕麥等粗糧,以促進膽汁排泄。 膽囊切除術(shù)后飲食7講究烹調(diào)有方法。 烹飪應(yīng)力求清淡,最好采用清燉、蒸煮、煨湯等方法。 避免油炸、燒烤、煙熏、半生半熟的燒煮方法,并盡量少用調(diào)味品,這樣才適合手術(shù)后膽道功能的改變,減輕消化系統(tǒng)的負擔(dān)。2020年02月23日
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李剛副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 肝膽胰腺外科 胰腺肝膽疾病手術(shù)后患者出院后飲食注意事項1、吃什么?①清淡為主,但不忌口。什么都可以吃一點,做法要清淡。口味也不用太過限定,一點點酸,一點點辣都可以。但飲食注意不要太油膩,胰腺術(shù)后患者不要吃太甜,因為太甜會加重胰腺負擔(dān),而且相當(dāng)一部分胰腺患者有糖尿病。(部分患者非常相信中醫(yī),如用中成藥,可按中醫(yī)飲食禁忌)。 ②高蛋白飲食為主:如雞、鴨、魚、肉、蛋 都可以,只要進食后沒有不適感。2、怎么吃? ① 容易消化 雖然建議患者不用忌口,前提是進食的東西要盡量容易消化,吸收比較好,建議煮、蒸、熬的方法來烹飪。例如做成水蒸蛋,瘦肉粥,魚肉羹等形式。 ② 少量多餐 手術(shù)后病人消化能力普遍較弱,有些病人消化道做了重建,需要時間恢復(fù),所以,建議病人進食到平時的50-60%左右就可以,每天可以進食8-10頓。 ③ 搭配均衡 盡量干稀搭配,一頓較干,一頓較稀,葷素搭配,以葷為主,蔬菜可以剁碎熬粥,水果可以打漿3、補品可以吃嗎? 可以吃,因為中藥補品可以有助于病人恢復(fù)體力和精神,但我們不建議吃太多,更不建議花費太多經(jīng)費和精力去購買,有經(jīng)濟能力可以吃,沒有不吃也罷。4、可以去看中醫(yī)嗎? 可以。中醫(yī)重在調(diào)理胃腸道功能,改善睡眠、開胃健脾、提高抵抗力方面經(jīng)常能起到意想不到的效果,所以可以去看中醫(yī)。但是我們不建議中醫(yī)抗腫瘤治療,同時化療期間除非副作用很難控制,不建議同時口服中藥。2020年01月04日
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膽囊切除術(shù)相關(guān)科普號

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張啟逸 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
肝膽胰外科
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陸崇德醫(yī)生的科普號
陸崇德 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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張鈴福醫(yī)生的科普號
張鈴福 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
普通外科
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