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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 這是一個(gè)生活物質(zhì)豐盛的時(shí)代，食物的種類(lèi)日新月異；但同時(shí)，這也是一個(gè)我們?nèi)祟?lèi)健康岌岌可危的時(shí)代！現(xiàn)如今，膽囊疾病已經(jīng)成為一種世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)疾病。很多朋友因?yàn)榛忌狭四懡Y(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌而導(dǎo)致最終切除了膽囊。毫無(wú)疑問(wèn)，膽囊切除術(shù)是一種治療膽囊疾病的重要的方法！但是，依然有很多朋友會(huì)擔(dān)心：沒(méi)有“膽”后，會(huì)引起其他更嚴(yán)重的疾病嗎？例如腸癌！那么，膽囊切除后與腸癌之間真的存在著某種關(guān)聯(lián)嗎？事實(shí)上，膽囊切除后就會(huì)得腸癌沒(méi)有直接的證明。膽囊切除后患上腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是否升高也沒(méi)有明確的證據(jù)支持！所以，切除膽囊后的朋友不要過(guò)于擔(dān)心！那么，什么是膽囊呢？膽囊像一個(gè)“梨”，在我們身體的右上腹，有三個(gè)功能：1）膽汁濃縮儲(chǔ)存器我們的肝臟每天都會(huì)分泌膽汁，儲(chǔ)存在膽囊中，雖然膽囊的容積只有40-60毫升，但是經(jīng)過(guò)膽囊黏膜的吸收，膽汁可以濃縮只少5倍，因此小小的膽囊可以在一天內(nèi)接收500毫升膽汁。2）膽汁引流排泄道在肝臟持續(xù)分泌膽汁的過(guò)程中，膽汁的排放會(huì)隨著進(jìn)食而間斷進(jìn)行。在我們吃飯后，尤其是吃了肥膩的食物，膽囊就會(huì)收縮進(jìn)而排出所儲(chǔ)存的膽汁，從而促進(jìn)脂肪溶解消化。3）分泌黏液，形成膽囊黏膜保護(hù)傘膽囊黏膜會(huì)經(jīng)常分泌粘蛋白為主的黏性物質(zhì)，可以潤(rùn)滑膽囊，避免膽囊受損。 保膽取石術(shù)or膽囊切除術(shù)？保膽取石術(shù)，既消除結(jié)石、又保留膽囊，初看起來(lái)好像挺不錯(cuò)的，但為什么一般的大醫(yī)院不做此手術(shù)？因?yàn)?，膽囊結(jié)石的病因復(fù)雜，不是單純地取出結(jié)石就可以無(wú)后顧之憂，由于復(fù)發(fā)介紹的病因未去除，結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)極大！實(shí)際上，很多保膽取石手術(shù)患者的膽囊結(jié)石并不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。就客觀存在的膽囊結(jié)石而言，無(wú)論是原有的還是復(fù)發(fā)的結(jié)石，其病理生理變化和疾病進(jìn)展規(guī)律是相同或類(lèi)似的，導(dǎo)致嚴(yán)重合并情況的機(jī)會(huì)亦無(wú)本質(zhì)區(qū)別。眾所周知，膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，而后者恰恰是膽囊炎膽囊結(jié)石沒(méi)有得到及時(shí)和妥善處理后經(jīng)常出現(xiàn)的最嚴(yán)重最致命的合并情況之一。 本人時(shí)常接診與膽囊炎膽囊結(jié)石相關(guān)的新發(fā)膽囊癌病例，而很多患者都是因?yàn)闆](méi)有及時(shí)處理膽囊炎膽囊結(jié)石或受到不當(dāng)信息誤導(dǎo)而最終導(dǎo)致病情發(fā)展如斯。患者的無(wú)助、家人的怨悔、醫(yī)師的無(wú)奈，每每都會(huì)交織成巨大的心靈沖擊并劃出一連串大大的、無(wú)形的問(wèn)號(hào)： 為什么？ 為什么不及時(shí)、合理地處理原本可以獲得滿意療效、相對(duì)簡(jiǎn)單的良性疾病？ 為什么要等到疾病進(jìn)展到無(wú)法有效治療的程度才想到要采取確定性的治療手段？ 為什么有些醫(yī)師對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可以導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)置若罔聞？ 這是很多膽囊結(jié)石患者都早已了解的常識(shí)，難道這些醫(yī)師確實(shí)缺乏相關(guān)知識(shí)，還是其他因素使然？ 當(dāng)然，究竟多少比例不經(jīng)治療的膽囊炎膽囊結(jié)石患者會(huì)最終出現(xiàn)膽囊癌并無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對(duì)個(gè)體而言，一旦出現(xiàn)膽囊癌變就100%是嚴(yán)重問(wèn)題。膽囊癌總體療效欠佳不是本文討論的重點(diǎn)，但缺乏早期診斷的有效方法卻是醫(yī)患雙方面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石這類(lèi)高危人群廣泛宣教相關(guān)后果、促使醫(yī)患雙方對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可能發(fā)展成為膽囊癌提高警惕性，可能是現(xiàn)今條件下及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理膽囊癌變的有效途徑。雖然接受保膽取石治療者是否存在膽囊癌變的情況尚無(wú)文獻(xiàn)資料記載，但結(jié)石復(fù)發(fā)者客觀存在日后合并膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。保膽取石治療的更大潛在風(fēng)險(xiǎn)在于，缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)的患者和家人在接受治療后徹底放松了對(duì)膽囊可能癌變的警惕性，而在病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的進(jìn)展時(shí)原經(jīng)治醫(yī)師會(huì)做出客觀分析和判斷嗎？會(huì)及時(shí)與患者溝通建議再次手術(shù)切除膽囊嗎？目前的保膽取石實(shí)踐中對(duì)結(jié)石或病情復(fù)發(fā)者采取了何種后續(xù)治療呢？ 因此，不能盲目保膽！ 那么，什么情況下該選擇膽囊切除術(shù)呢？膽囊切除術(shù)可以徹底根除結(jié)石；但同時(shí)，一旦把膽囊切除，相當(dāng)于肝臟分泌的膽汁失去了儲(chǔ)存器，進(jìn)食后，尤其是進(jìn)食了高脂肪類(lèi)的食物，就會(huì)因?yàn)槟懼蛔悖鹣涣?。一般?lái)說(shuō)，膽囊切除術(shù)適合以下類(lèi)型的病情：（1）膽囊炎反復(fù)發(fā)作；（2）結(jié)石直徑>3cm；（3）膽囊壁厚≥4mm；（4）充滿型膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石；（5）以有并發(fā)癥、 有惡變傾向的慢性結(jié)石性膽囊炎。膽囊切除后應(yīng)需注意以下幾方面：1）規(guī)律健康飲食是關(guān)鍵少吃多餐，不宜過(guò)飽，有利于適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。暴飲暴食容易導(dǎo)致膽汁過(guò)量分泌。飲食清淡，不宜辛辣，選擇易消化的食物。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡量不吃過(guò)度肥膩的食物，例如肥肉、油炸食品。否則，食用多量的脂肪類(lèi)食物會(huì)導(dǎo)致”力所不及“，從而引起腹瀉及消化不良等。2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持好心情適當(dāng)參加體育鍛煉，可以促進(jìn)肌體功能的恢復(fù)。豐富生活，增加生活樂(lè)趣，保持情緒愉悅，可以幫助促進(jìn)恢復(fù)膽管代償功能。3）定期復(fù)查B超遵醫(yī)囑服藥，定期回院復(fù)診B超觀察局部有無(wú)積液，膽道有無(wú)擴(kuò)張，如遇到不適應(yīng)及時(shí)就診。 總之，膽囊切除術(shù)效果確切，是目前治療膽囊結(jié)石慢性膽囊炎最合適的方法。切除膽囊后的朋友經(jīng)過(guò)調(diào)整恢復(fù)，可以逐漸實(shí)現(xiàn)膽管的代償性擴(kuò)張，從而維持機(jī)體的基本生理功能。2020年09月27日
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)外科的經(jīng)典術(shù)式已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其在近年來(lái)國(guó)民生活水平的改善以及超聲等診斷方法的普及，越來(lái)越多的人因?yàn)槟懩壹膊〗邮芰烁骨荤R膽囊切除。盡管絕大多數(shù)患者均可很好的耐受這一手術(shù)，然而，大家對(duì)于膽囊切除術(shù)后可能發(fā)生的不適仍存在一定顧慮，今天吳博士將簡(jiǎn)要介紹腹腔鏡切除術(shù)出院后的注意事項(xiàng)。 傷口疼痛 通常情況下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2-3天即可出院。雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但其在腹壁上仍是有幾個(gè)貫穿腹壁的切口，這時(shí)候由于傷口仍未愈合，因此部分患者出院回家仍可能有一定的不適感。對(duì)于這種疼痛或不適感，大家盡可放心，隨著時(shí)間的推移，一般在一周左右即可消失，對(duì)于部分疼痛特別敏感的患者，可考慮口服像塞來(lái)昔布等止疼藥對(duì)癥處理。 此外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出院應(yīng)注意傷口的干潔問(wèn)題，一般建議至少一周內(nèi)傷口不要碰水。如果回家后傷口敷料在未碰水的情況下出現(xiàn)傷口的滲出，應(yīng)警惕是否傷口液化或感染，建議及時(shí)就診，更換敷料并檢查傷口。 消化紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉、消化不良 由于缺少了膽囊對(duì)于膽汁的濃縮儲(chǔ)存功能，膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)40-50%的患者會(huì)在2-24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)1-2項(xiàng)腹部癥狀，如腹脹、消化不良等，而25%的患者會(huì)在術(shù)后一周出現(xiàn)大便次數(shù)增多、大便松散或腹瀉等癥狀，這也是困擾膽囊切除術(shù)后患者的最常見(jiàn)癥狀之一。這是膽囊切除術(shù)后一系列正常的生理學(xué)改變，主要包括膽汁持續(xù)進(jìn)入腸道、消化期濃縮的膽汁及胰液相對(duì)不足所造成的的包括腸道菌群失調(diào)、脂肪及蛋白消化能力下降。 針對(duì)這些不適，患者大可不必慌張，做到以下幾點(diǎn)，多數(shù)可緩解：a. 低脂飲食，盡量少食如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋白、蟹黃等高脂食物；b. 少量多餐，不要暴飲暴食，每餐5-7分飽，正餐之間可少量加食點(diǎn)心（如餅干、面包等）；c. 必要時(shí)可口服藥物緩解癥狀，相關(guān)診療共識(shí)推薦口服復(fù)方阿嗪米特腸溶片。 膽汁反流性胃炎 膽囊切除術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，部分病人伴反酸、噯氣等表現(xiàn)，或者術(shù)前即有這些癥狀，而術(shù)后相對(duì)更加明顯，這時(shí)需要警惕是否有膽汁反流性胃炎的的存在，診斷主要依靠胃鏡檢查。需指出一點(diǎn)，任何導(dǎo)致胃腸功能紊亂的因素均可能引起膽汁反流性胃炎，而膽囊切除后狀態(tài)只是其一個(gè)可能的加重因素，而不是其發(fā)病原因。 對(duì)于這部分確診的膽汁反流性胃炎的患者，需注意幾個(gè)方面：a. 清淡低脂飲食，忌暴飲暴食，避免濃茶、烈酒、濃咖啡及辛辣食物；b. 戒煙、放松心情；c. 在醫(yī)師指導(dǎo)下口服制酸、胃動(dòng)力藥物及胃粘膜保護(hù)劑等藥物治療。經(jīng)過(guò)飲食調(diào)節(jié)、生活方式改變及藥物治療，多數(shù)患者可緩解。 膽源性腹痛和Oddi括約肌功能障礙 膽囊切除術(shù)后由于膽囊與Oddi括約肌之間的協(xié)調(diào)功能得到了破壞，從而可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性或陣發(fā)性的腹痛，主要位于右上腹或中上腹，其發(fā)生約30%左右，疼痛主要表現(xiàn)為持續(xù)性加重至一穩(wěn)定水平，持續(xù)時(shí)間一般在半小時(shí)以上，發(fā)作間歇期不規(guī)律，并且與排便、體位改變以及制酸藥物服用無(wú)明顯相關(guān)性。部分患者可能伴有惡心嘔吐、背部或右肩放射痛、夜間疼痛加重等表現(xiàn)。 如果出現(xiàn)上述癥狀，博士建議患者及時(shí)就醫(yī)，在相關(guān)檢查排除殘留膽總管結(jié)石、殘留膽囊結(jié)石、急性胰腺炎等腹腔器質(zhì)性疾病后，可通過(guò)口服匹維溴銨等藥物來(lái)控制癥狀，部分患者如果藥物治療效果不佳，則需考慮內(nèi)鏡治療。 最后劃重點(diǎn)： 腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐已經(jīng)成為膽囊良性疾病手術(shù)切除的金標(biāo)準(zhǔn)，其術(shù)后可能出現(xiàn)的不適多數(shù)處于可控范圍，不必過(guò)分擔(dān)心。注意健康的生活飲食方式，必要時(shí)及時(shí)就診與主治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)治療，多可有效緩解癥狀。2020年09月17日1548
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張雋主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊切除手術(shù)是微創(chuàng)嗎北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科張雋膽囊切除手術(shù)又分為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快等等優(yōu)點(diǎn)，目前成為膽囊切除的首選。腹腔鏡膽囊切除往往選擇3孔法或4孔法。多于肚臍下選擇1厘米切口為鏡頭置入孔，相當(dāng)于手電筒照亮。然后于劍突下2厘米選擇1.2厘米的主操作孔，右側(cè)肋緣下2厘米選擇5毫米副操作孔。這就是常用3孔法。4孔法是于右側(cè)肋下再取一個(gè)5毫米操作孔。操作孔建立后置入器械，進(jìn)行解剖膽囊，分別分離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，選擇腔鏡下結(jié)扎釘進(jìn)行結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈。然后把膽囊從肝臟的膽囊床上分離下來(lái)，最后把膽囊裝入特定的取物袋，從劍突下的切口取出。徹底止血手術(shù)創(chuàng)面，結(jié)束手術(shù)。膽囊切除手術(shù)疼不疼膽囊切除手術(shù)分為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。腹腔鏡手術(shù)具有切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后創(chuàng)傷小，疼痛較輕，恢復(fù)較快等等優(yōu)點(diǎn)，目前成為膽囊切除的首選。腹腔鏡膽囊切除往往選擇3孔法或4孔法。多于肚臍下選擇1厘米切口為鏡頭置入孔，相當(dāng)于手電筒照亮。然后于劍突下2厘米選擇1.2厘米的主操作孔，右側(cè)肋緣下2厘米選擇5毫米副操作孔。這就是常用3孔法。4孔法是于右側(cè)肋下再取一個(gè)5毫米操作孔。操作孔建立后置入器械，進(jìn)行解剖膽囊，分別分離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，選擇腔鏡下結(jié)扎釘進(jìn)行結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈。然后把膽囊從肝臟的膽囊床上分離下來(lái)，最后把膽囊裝入特定的取物袋，從劍突下的切口取出。徹底止血手術(shù)創(chuàng)面，結(jié)束手術(shù)。膽囊切除手術(shù)多長(zhǎng)時(shí)間膽囊切除手術(shù)分為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥，相對(duì)較多。腹腔鏡手術(shù)具有切口小，手術(shù)時(shí)間短，普通膽囊手術(shù)時(shí)間在二十分鐘左右，術(shù)后創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快等等優(yōu)點(diǎn)，目前成為膽囊切除的首選。腹腔鏡膽囊切除往往選擇3孔法或4孔法。多于肚臍下選擇1厘米切口為鏡頭置入孔，相當(dāng)于手電筒照亮。然后于劍突下2厘米選擇1.2厘米的主操作孔，右側(cè)肋緣下2厘米選擇5毫米副操作孔。這就是常用3孔法。4孔法是于右側(cè)肋下再取一個(gè)5毫米操作孔。操作孔建立后置入器械，進(jìn)行解剖膽囊，分別分離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管，選擇腔鏡下結(jié)扎釘進(jìn)行結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈。然后把膽囊從肝臟的膽囊床上分離下來(lái)，最后把膽囊裝入特定的取物袋，從劍突下的切口取出。徹底止血手術(shù)創(chuàng)面，結(jié)束手術(shù)。膽囊切除后還有膽汁嗎臨床工作中，一些需要切除膽囊的患者，常常有這種憂慮：膽囊切除后身體是不是就沒(méi)有膽汁分泌了？人們?yōu)槭裁磿?huì)產(chǎn)生這種憂慮呢？我認(rèn)為這可能和“膽囊”的名字有關(guān)，因?yàn)槠涿种杏袀€(gè)“膽”字，所以一般老百姓會(huì)認(rèn)為膽汁是由膽囊分泌的。實(shí)際上，這種擔(dān)憂大可不必，這是因?yàn)槿梭w的膽汁都是由肝臟分泌的，肝臟每天大概分泌800-1200ml左右的膽汁，膽囊只是一個(gè)起一個(gè)臨時(shí)儲(chǔ)存的作用，并且膽囊的容積非常小，大概40-60ml左右，這個(gè)量相對(duì)于800-1200ml的膽汁是個(gè)非常小的量，也就是說(shuō)即使在存在膽囊的情況下，大部分膽汁也是直接進(jìn)入了腸道，因此，膽囊切除后我們膽汁的分泌是不受任何影響的。所以說(shuō)，只要是需要切除膽囊的疾病，建議大家及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)處理，以免延誤病情。膽囊切除后腹瀉的原因膽囊對(duì)肝臟分泌的膽汁起到儲(chǔ)存和濃縮的作用,濃縮的膽汁排入十二指腸對(duì)脂肪起乳化作用,以利于消化。膽囊切除早期,部分病人由于膽汁濃縮度較低可能對(duì)脂肪的消化產(chǎn)生短暫的影響,進(jìn)食高脂肪飲食后有可能出現(xiàn)脂肪瀉。但是,隨著時(shí)間的推移,膽總管會(huì)逐漸擴(kuò)張,慢慢代替膽囊的儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功能,膽汁對(duì)脂肪的乳化功能也就逐漸恢復(fù),約半年左右腸道脂肪消化恢復(fù)正常,再不會(huì)出現(xiàn)脂肪瀉。因此,膽囊切除并不是“沒(méi)膽了”,病人的膽道系統(tǒng)仍存在并履行著其本身的功能,只是切除了膽道系統(tǒng)中的一個(gè)儲(chǔ)存和濃縮的器官,而這一功能將在半年左右被膽總管代償,并不影響膽道系統(tǒng)本身的功能。膽囊切除后拉肚子怎么辦膽囊炎、膽石癥病人切除膽囊后，由肝臟分泌的膽汁直接流入膽總管，進(jìn)入小腸。當(dāng)人們進(jìn)餐時(shí)，由于腸道缺乏足夠數(shù)量高濃度的膽汁來(lái)幫助脂肪的消化與吸收。這樣一來(lái)，就有一部分乳化不全的脂肪性食物隨糞便排出，這時(shí)病人就會(huì)出現(xiàn)腹瀉。另外，膽囊切除之后，肝臟產(chǎn)生的大量膽汁沒(méi)有經(jīng)過(guò)膽囊儲(chǔ)存、濃縮，就直接源源不斷地進(jìn)入腸道，這對(duì)于空著的、沒(méi)有食物的腸道也是一種刺激，也會(huì)引起腹瀉或大便不成形。膽囊切除以后，身體為適應(yīng)消化的需要而逐漸發(fā)生一些代償性改變。為了較快地適應(yīng)這種改變，膽囊切掉的人吃脂肪的量要適當(dāng)?shù)赜枰韵拗?即所謂低脂飲食)，尤其不宜一次吃太多的動(dòng)物脂肪食物(如肥肉、豬蹄膀、豬腳爪、奶油等)。3-6個(gè)月以后，再根據(jù)身體對(duì)脂肪性食物的反應(yīng)情況，逐步適當(dāng)增加一些脂肪性食物，直到維持平時(shí)的正常量。膽囊切除后對(duì)肝有什么影響有些患有膽囊疾病的患者，是需要行膽囊切除手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療的。很多人就會(huì)擔(dān)心，切除膽囊后會(huì)對(duì)身體造成影響，尤其是肝臟。那么膽囊切除對(duì)肝臟有影響嗎？當(dāng)手術(shù)切除膽囊后,肝臟分泌的膽汁無(wú)法儲(chǔ)存在膽囊,膽汁持續(xù)排入腸道,可刺激腸道蠕動(dòng)加快,部分患者可出現(xiàn)大便次數(shù)增多的情況,隨著時(shí)間延長(zhǎng),機(jī)體逐步適應(yīng)代償,部分膽管擴(kuò)張?zhí)娲四懩业牟糠止δ?患者大便次數(shù)也可逐步恢復(fù)正常。由此,可見(jiàn)膽囊切除后主要是對(duì)胃腸道有一定影響,對(duì)于肝功能沒(méi)有嚴(yán)重影響。當(dāng)然,有的部分患者說(shuō)膽囊手術(shù)后出現(xiàn)了肝功能指標(biāo)的異常,但是一般來(lái)講,這種指標(biāo)異常是手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉造成的,一般在兩到三天后可恢復(fù)到正常。膽囊切除后要臥床多久膽囊切除后需要休息，行微創(chuàng)腔鏡膽囊手術(shù)，恢復(fù)快、損傷小，需要臥床的時(shí)間會(huì)明顯縮短。微創(chuàng)腔鏡膽囊手術(shù)后第一天，患者可以下床活動(dòng)，手術(shù)后第二天或第三天，基本可以出院。但是出院并不代表創(chuàng)面完全愈合、患者身體機(jī)能完全康復(fù)，仍需要注意休息。一般在術(shù)后一周之內(nèi)，患者不能從事劇烈活動(dòng)，只能從事簡(jiǎn)單的室內(nèi)活動(dòng)，這時(shí)創(chuàng)面存在鈦夾，如果患者用力或者存在感染，都可引起鈦夾松動(dòng)或脫落，造成膽漏、感染、出血等并發(fā)癥。所以，在術(shù)后一周之內(nèi)，患者應(yīng)該多注意休息，并且清淡飲食，半個(gè)月內(nèi)患者可以從事簡(jiǎn)單的室內(nèi)活動(dòng)，超過(guò)半個(gè)月，患者可以從事稍劇烈的活動(dòng)，影響不是很大，但是完全康復(fù)一般要一個(gè)月時(shí)間。膽囊切除手術(shù)恢復(fù)期為什么會(huì)腿抖膽囊炎、膽石癥病人切除膽囊后，由肝臟分泌的膽汁直接流入膽總管，進(jìn)入小腸。當(dāng)人們進(jìn)餐時(shí)，由于腸道缺乏足夠數(shù)量高濃度的膽汁來(lái)幫助脂肪的消化與吸收，人們的消化能力尤其是消化脂肪的能力就會(huì)明顯下降。這樣一來(lái)，就有一部分乳化不全的脂肪性食物隨糞便排出，這時(shí)病人就會(huì)出現(xiàn)腹瀉和消化不良，一般不會(huì)出現(xiàn)腿部肌肉痙攣的情況，這種情況有可能是低鈣血癥所造成的，可以進(jìn)一步完善學(xué)鈣的檢查，如果存在低鈣血癥，可以考慮口服葡萄糖酸鈣口服液。另外建議你多補(bǔ)充寫(xiě)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，也要做好術(shù)后護(hù)理。避免刺激性食物，避免勞累過(guò)度。定期復(fù)查，確定切口已經(jīng)恢復(fù)。膽囊切除手術(shù)恢復(fù)期低燒怎么辦膽囊切除術(shù)是膽道外科最常見(jiàn)的手術(shù)。自1882年Lengenbuch行首例膽囊切除術(shù)以來(lái)，迄今已一百多年的歷史。大多數(shù)情況下手術(shù)比較規(guī)范，手術(shù)后遠(yuǎn)期效果也較滿意。適用于各種急、慢性膽囊炎、有癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊隆起性病變等。一般情況下，術(shù)后三天內(nèi)出現(xiàn)低熱是正?，F(xiàn)象，這是術(shù)后正常的吸收熱。而如果手術(shù)三天后仍然有發(fā)熱的情況，就不正常了。從患者的情況看，要考慮幾種可能1術(shù)后存在腹腔感染，如膽道感染，這可以通過(guò)血常規(guī)化驗(yàn)、腹部彩超或者CT檢查來(lái)明確。2如果能夠排除感染性因素，要考慮是否為藥物熱所致，這可以通過(guò)停藥觀察。膽囊切除后注意事項(xiàng)膽囊切除后需要休息，行微創(chuàng)腔鏡膽囊手術(shù)，恢復(fù)快、損傷小，需要臥床的時(shí)間會(huì)明顯縮短。微創(chuàng)腔鏡膽囊手術(shù)后第一天，患者可以下床活動(dòng)，手術(shù)后第二天或第三天，基本可以出院。但是出院并不代表創(chuàng)面完全愈合、患者身體機(jī)能完全康復(fù)，仍需要注意休息。一般在術(shù)后一周之內(nèi)，患者不能從事劇烈活動(dòng)，只能從事簡(jiǎn)單的室內(nèi)活動(dòng)，這時(shí)創(chuàng)面存在鈦夾，如果患者用力或者存在感染，都可引起鈦夾松動(dòng)或脫落，造成膽漏、感染、出血等并發(fā)癥。所以，在術(shù)后一周之內(nèi)，患者應(yīng)該多注意休息，并且清淡飲食，半個(gè)月內(nèi)患者可以從事簡(jiǎn)單的室內(nèi)活動(dòng)，超過(guò)半個(gè)月，患者可以從事稍劇烈的活動(dòng)，影響不是很大，但是完全康復(fù)一般要一個(gè)月時(shí)間。2020年09月13日3748
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石等良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其技術(shù)之成熟已經(jīng)達(dá)到爐火純青的程度，業(yè)已取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。但是，很多患者對(duì)這一成熟的術(shù)式仍然充滿了疑慮，特別是對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后需要注意些什么甚是關(guān)切。誠(chéng)然，腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生幾率極低等顯著優(yōu)勢(shì)，但仍有發(fā)生膽管損傷、膽漏、腹腔內(nèi)出血、殘留膽總管結(jié)石、術(shù)中臟器副損傷等并發(fā)癥的可能性。為了指導(dǎo)患者早期恢復(fù)正常生活和工作，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理并發(fā)癥，最終達(dá)到保障患者安全的目的，張繼紅醫(yī)生在此以問(wèn)答形式解釋腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有關(guān)注意事項(xiàng)，以期解除廣大患者的疑慮和煩惱，同時(shí)配合醫(yī)生防治并發(fā)癥。1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)觀察些什么？腹腔鏡膽囊切除術(shù)和其他腹部手術(shù)一樣，要注意防止并發(fā)癥發(fā)生。首先要關(guān)注患者主訴，即術(shù)后有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等主觀癥狀；其次應(yīng)觀察生命體征、腹部體征和傷口情況；第三要復(fù)查血常規(guī)和肝功能，以期早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，必要時(shí)復(fù)查肝膽B(tài)超，極個(gè)別情況需進(jìn)行CT、MRCP等檢查以發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽道損傷等并發(fā)癥。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)后患者除有輕微傷口疼痛外無(wú)明顯腹痛，不發(fā)熱或低熱，無(wú)黃疸，個(gè)別病人有惡心、嘔吐等麻醉后反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)正常，肝功能正常或轉(zhuǎn)氨酶輕度增高但很快恢復(fù)正常，說(shuō)明患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，一般會(huì)恢復(fù)良好。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率極低，約0—3%。38度以下的低熱屬于吸收熱，一般術(shù)后1-2天可以消退；手術(shù)后次日即出現(xiàn)黃疸，要警惕膽管損傷或遺留膽總管結(jié)石的可能，當(dāng)然也有術(shù)后淤膽型肝炎的可能；手術(shù)后一般輕微的傷口疼痛可以忍受，有的病人右肩部疼痛可能為術(shù)中膈肌受到制造氣腹的二氧化碳刺激所致，1-2天后自然消失；手術(shù)后異常腹痛要注意有無(wú)膽漏、膽總管結(jié)石、胃腸穿孔的可能；手術(shù)后血壓下降、脈搏增快，腹脹逐漸加重，要警惕有無(wú)腹腔內(nèi)出血的可能；手術(shù)后腹部壓痛、反跳痛、肌緊張出現(xiàn)要警惕膽漏、胃腸穿孔的可能性?；颊呒凹覍僖坏┌l(fā)現(xiàn)這些情況，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士，以便及時(shí)處理，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后何時(shí)起床活動(dòng)？術(shù)后早期下床活動(dòng)可以增加肺活量、改善肺的通氣功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成，促進(jìn)傷口愈合，有利于患者快速康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)快速康復(fù)外科要求，理論上麻醉完全清醒后即可下床活動(dòng)，并可在家屬攙扶下進(jìn)行大小便。但是，為了避免部分患者特別是老年患者發(fā)生體位性低血壓突然暈倒，建議次日下床活動(dòng)，起床時(shí)逐漸從臥位變?yōu)樽辉僮優(yōu)橹绷⑽?，然后由慢到快進(jìn)行輕微活動(dòng)。術(shù)后3-6天即可恢復(fù)正?；顒?dòng)。3、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后何時(shí)恢復(fù)飲食，飲食方面應(yīng)注意些什么？腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)胃腸道影響極小，麻醉清醒后即可進(jìn)流質(zhì)飲食。但為防止麻醉后反應(yīng)引起的惡心、嘔吐，建議次日開(kāi)始進(jìn)食。開(kāi)始時(shí)，進(jìn)流質(zhì)，胃腸適應(yīng)后即可逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)再到普食。由于膽囊切除術(shù)后，膽總管尚未完全代償膽囊濃縮功能前，少數(shù)患者進(jìn)食高脂肪飲食時(shí)有可能發(fā)生脂肪瀉。因此，膽囊切除術(shù)后3-6月，建議低脂飲食，以后可逐漸過(guò)渡到正常飲食。手術(shù)后早期還應(yīng)避免產(chǎn)氣食物（如含糖食物）和刺激性食物，以免引起腸脹氣導(dǎo)致不適。4、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多久可以洗澡？微創(chuàng)手術(shù)傷口愈合后（有縫線的拆線后）即可洗澡，但傷口局部避免揉搓和搬開(kāi)，洗浴后保持傷口干燥。如傷口未愈合則應(yīng)避免傷口污染，避免濕透?jìng)诰植?；如有少許滲出，用碘酒棉球擦拭后保持干燥即可，數(shù)日內(nèi)自然愈合。5、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后何時(shí)可以恢復(fù)日常工作？何時(shí)可進(jìn)行體育鍛煉？一期愈合的傷口，炎癥反應(yīng)輕，表皮再生在24-48小時(shí)內(nèi)便可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長(zhǎng)出并很快將傷口填滿，5-7天膠原纖維形成(此時(shí)可以拆線)，約2-3周完全愈合，術(shù)后一個(gè)月疤痕完全形成。傷后第3～5周抗拉力強(qiáng)度增加迅速，然后緩慢下來(lái)，至3個(gè)月左右抗拉力強(qiáng)度達(dá)到頂點(diǎn)。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)性，手術(shù)后對(duì)患者體力影響極小，但由于傷口傷口愈合時(shí)間與抗張力成正比，因此恢復(fù)正常工作的時(shí)間取決于體力勞動(dòng)的強(qiáng)度，還與年齡、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)?；境叨仁亲杂X(jué)體力可以勝任工作而不引起明顯不適為原則。一般來(lái)說(shuō)：非體力勞動(dòng)者，出院后即可恢復(fù)正常工作（如教師、辦公室行政人員）；輕度體力勞動(dòng)者（如司機(jī)），術(shù)后1—2周后即可恢復(fù)工作；從事中、重度體力活動(dòng)者，根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度不同建議術(shù)后3—6個(gè)月后恢復(fù)工作（如負(fù)重的工人、農(nóng)民）。一般體育鍛煉都要增加腹壓，早起傷口抗張力差，因此術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不建議高強(qiáng)度體育鍛煉，包括一切引起腹肌緊張、腹壓增高的活動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間騎車(chē)、負(fù)重等。6、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多久可以懷孕？腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)下腹部影響極小，而且胎兒生長(zhǎng)致子宮平臍高度時(shí)已是6個(gè)妊娠月，此時(shí)腹腔鏡所有微創(chuàng)傷口已經(jīng)完全愈合，早已具有正?？箯埩?。因此，理論上，腹腔鏡膽囊切除的育齡期婦女出院后即可正常懷孕。有人提出腹腔鏡膽囊切除術(shù)一月內(nèi)應(yīng)避免性生活，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題和體力活動(dòng)原則一樣，應(yīng)以能勝任而沒(méi)有明顯不適為原則。7、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后何時(shí)可以旅行？與恢復(fù)工作相似，應(yīng)根據(jù)患者自身情況和旅行強(qiáng)度而定。以自覺(jué)體力可以支撐整個(gè)旅途為原則。術(shù)后3月內(nèi)原則上不主張長(zhǎng)途旅行，乘坐遠(yuǎn)程飛機(jī)建議在手術(shù)3月后，以免機(jī)艙內(nèi)失壓導(dǎo)致傷口破裂。8、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多久復(fù)查，復(fù)查些什么項(xiàng)目？腹腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽管損傷，術(shù)后第一天建議檢查血常規(guī)、肝功能，觀察有無(wú)感染、出血及黃疸征象；術(shù)后第三天（或出院前）建議復(fù)查血常規(guī)、肝功能和肝膽B(tài)超，以排除膽管損傷、膽道梗阻及膽囊床局部并發(fā)癥；術(shù)后1—3月可門(mén)診復(fù)查B超、肝功能一次，以了解膽道情況；如無(wú)異常，此后每年進(jìn)行健康體檢一次即可，其間如有不適則隨時(shí)復(fù)診。9、腹腔鏡膽囊切除出院后還有腹痛怎么辦？腹腔鏡膽囊切除出院后還存在腹痛，特別是和手術(shù)前相似的腹痛，這就是通常所說(shuō)的“膽囊切除術(shù)后綜合征”。其實(shí)，膽囊切除術(shù)后綜合征是有原因的，且并不一定都是膽囊切除或膽道本身病變所致。出院后出現(xiàn)腹痛時(shí)應(yīng)盡快到醫(yī)院復(fù)診，明確原因，適時(shí)處理。膽囊切除術(shù)后腹痛原因（“膽囊切除術(shù)后綜合征”），不外乎兩個(gè)方面：一是膽系原因，二是膽系外原因。膽道系統(tǒng)內(nèi)的原因可能有膽管損傷、膽管狹窄、膽漏、膽總管結(jié)石、膽囊管殘留結(jié)石或殘端過(guò)長(zhǎng)、十二指腸乳頭炎或受其他病變壓迫、Oddi括約肌狹窄或功能障礙、膽道解剖變異、膽道功能紊亂或合并其他膽道疾病等；膽道系統(tǒng)外原因可能有胃腸道器質(zhì)性疾病及功能紊亂、泌尿系結(jié)石、腸粘連、腹內(nèi)疝等。與手術(shù)有關(guān)的因素常發(fā)生在術(shù)后早期階段，應(yīng)及時(shí)就診，盡早處理。與手術(shù)無(wú)關(guān)的因素即可發(fā)生在早期階段，又可發(fā)生在較后期階段，但如發(fā)生在出院后的腹痛，多與手術(shù)本身關(guān)系不大。無(wú)論哪種原因，腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)腹痛屬于非正常情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，及時(shí)診治。有人認(rèn)為狹義的膽囊切除術(shù)后綜合征是目前檢查不能發(fā)現(xiàn)膽系內(nèi)外有器質(zhì)性病變的膽囊切除術(shù)后綜合征，其實(shí)這種情況可能是膽道或腸道功能紊亂所致。張繼紅醫(yī)生提示：膽囊切除術(shù)后綜合征是有原因的，只要明確原因都是能夠治療的，不要盲目認(rèn)為膽囊切除術(shù)術(shù)后綜合征不可治療。2020年08月31日5086
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李奇為副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 普外科 什么情況下需要切除膽囊？（1）結(jié)石直徑≥3cm，即使沒(méi)有癥狀；（2）合并需要開(kāi)腹的手術(shù)；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結(jié)石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。（11）有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石：如曾發(fā)生過(guò)膽管炎、膽源性胰腺炎，黃疸、膽囊消化道瘺等。（12）反復(fù)發(fā)作膽絞痛，影響生活工作者（13）膽囊頸部結(jié)石嵌頓者（14）結(jié)石充滿膽囊（15）膽囊萎縮首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)前面說(shuō)過(guò)，膽囊結(jié)石并不一定需要切除膽囊，但對(duì)于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應(yīng)該接受膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應(yīng)手術(shù)切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊炎的首選術(shù)式。什么時(shí)候適合切除膽囊由于急性膽囊炎發(fā)作時(shí)膽囊周?chē)[大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前大多不主張?jiān)诩毙云谛心懩仪谐g(shù)，而采取保守治療的方法渡過(guò)急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個(gè)月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。當(dāng)然，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過(guò)后的膽結(jié)石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知這樣做，相當(dāng)于在自己身上埋下一枚“定時(shí)炸彈”，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長(zhǎng)急劇增加。一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來(lái)很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石（尤其是反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學(xué)顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結(jié)石患者，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)接受膽囊切除術(shù)是明智的。膽囊切除手術(shù)中的特殊情況需知曉1. 行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)（1）術(shù)前高度懷疑膽總管梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。2.術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有較大息肉，需要性冰凍病理檢查，病理結(jié)果如果提示有癌變，需要改行開(kāi)腹擴(kuò)大手術(shù)范圍，行膽囊癌根治術(shù)膽囊切除后要注意什么膽囊的功能是儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類(lèi)食物的消化和吸收。切除膽囊后上述功能肯定會(huì)受影響，主要表現(xiàn)在大量進(jìn)食脂肪類(lèi)食物后會(huì)腹瀉。但隨著時(shí)間的推移，機(jī)體會(huì)使膽管擴(kuò)張來(lái)部分代償膽囊功能，一般2~3個(gè)月后就能夠正常消化吸收食物。因此膽囊切除術(shù)后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律。2020年08月02日2628
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彭勃副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 普通外科 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人出院后注意事項(xiàng)1、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面較小，疼痛較輕,對(duì)身體整體的影響要遠(yuǎn)小于開(kāi)腹手術(shù)。2、傷口的小敷料出院后3天可以完全揭除，1周后可以淋浴。如有引流管，則該處傷口需延遲幾天揭除敷料，淋浴時(shí)間也相應(yīng)順延。3、膽囊切除術(shù)后，第1個(gè)月清淡飲食,勿進(jìn)油膩飲食，此后三個(gè)月逐步過(guò)渡，即可完全恢復(fù)正常飲食。4、出院帶藥請(qǐng)遵照醫(yī)生醫(yī)囑服用。5、出院1周后，4周后門(mén)診復(fù)查，請(qǐng)空腹。6、飲食注意:1)能榨油的堅(jiān)果，如核桃、花生、瓜子等攝入量要控制。2)油炸食物、動(dòng)物內(nèi)臟、含油糕點(diǎn)、黃油的及肥肉等盡可能少食。3)除有腎病，可適當(dāng)增加豆制品的攝入。4)雞蛋黃因膽固醇含量高，目前有爭(zhēng)議，但建議適量控制。如有不適或其他任何突發(fā)情況，請(qǐng)與醫(yī)生聯(lián)系。門(mén)診地點(diǎn)：北京市海淀醫(yī)院1號(hào)樓（東樓）4層，外科門(mén)診13號(hào)診室彭主任專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周二，周四全天。來(lái)之前一天跟彭主任聯(lián)系一下。聯(lián)系方式：辦公電話：826934552020年06月14日1889
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劉凱主治醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡(jiǎn)介及術(shù)后注意事項(xiàng)正常的膽囊形態(tài)和功能成人每日分泌膽汁約800~1200mL，膽囊容積雖然僅有40~60mL，但24小時(shí)內(nèi)能接納約500mL膽汁。膽囊的主要功能是儲(chǔ)存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時(shí)膽汁進(jìn)入膽囊，當(dāng)進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽囊管和膽總管進(jìn)入腸道，如果因膽囊疾病需要切除膽囊時(shí)，術(shù)后對(duì)人體整體功能影響不大，因?yàn)槟懼芍苯舆M(jìn)入腸道參與消化，同時(shí)膽總管也會(huì)出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。膽囊相關(guān)疾病的預(yù)防1、最重要的一點(diǎn)是要吃早餐；2、平時(shí)多飲水，少吃甜食，避免發(fā)胖，脂肪代謝、超重、肥胖都與膽結(jié)石形成有關(guān)；3、健康飲食、均衡飲食，避免吃大量油炸食物，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、油炸和辛辣刺激性食物等。常見(jiàn)的膽囊疾病及臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的膽囊疾病包括膽囊結(jié)石，或合并急、慢性膽囊炎，膽囊息肉（膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），膽囊癌等。當(dāng)進(jìn)食過(guò)量油膩食物后，感到上腹部不適或悶脹、疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時(shí)，需要警惕膽囊疾病的存在，?？梢?jiàn)與胃病相混淆而延誤治療的情況。長(zhǎng)期慢性膽囊炎可造成嚴(yán)重炎癥并與周?chē)M織粘連、膽囊內(nèi)化膿、膽囊穿孔、甚至有惡變的可能，以及心、肺或其它組織、器官的合并癥?；颊呷粘ｏ嬍车淖⒁馐马?xiàng)應(yīng)以清淡、易消化食物為主，多飲水（1500-2000mL/天），吃易消化蛋白質(zhì)，不宜過(guò)量飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、油炸和辛辣刺激性食物等。什么情況下建議切除膽囊？1、有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，輔助檢查確定膽囊結(jié)石，如多發(fā)型或充滿型；2、急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎；3、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療無(wú)效；4、單發(fā)膽囊息肉，直徑>1.0cm，基底大，進(jìn)行性生長(zhǎng)，血流豐富，附著處膽囊壁增厚以及膽囊腺肌癥等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證一、適應(yīng)證：1、有癥狀的膽囊疾病：膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。2、無(wú)癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿 ⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期等。3、容易引起膽囊癌變的膽囊疾?。耗挲g大于60歲的膽囊結(jié)石，巨大結(jié)石（直徑>2cm），單發(fā)直徑>1cm、增長(zhǎng)迅速、基底較寬的膽囊息肉，膽囊頸部息肉等。二、絕對(duì)禁忌證：1、伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2、伴凝血功能障礙者。3、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊壞疽、穿孔。4、伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5、膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6、慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm。7、嚴(yán)重肝硬化伴門(mén)靜脈高壓者。8、中、后期妊娠者。9、伴有腹腔感染、腹膜炎者。10、伴膈疝者。三、相對(duì)禁忌證：1、結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2、慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。4、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5、既往有上腹部手術(shù)史。6、病態(tài)肥胖。7、腹外疝。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的指征在施行腹腔鏡膽囊切除的過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)：1、膽囊三角解剖不清：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨；2、膽囊管開(kāi)口過(guò)高、接近肝門(mén)，分離膽囊管困難；3、膽囊管過(guò)短<3mm、直徑過(guò)粗>5mm而無(wú)法施夾；4、膽囊管與肝總管或膽總管并行；5、肝外膽道及膽囊動(dòng)脈變異，致使難以辨別膽囊管與膽總管關(guān)系或容易引起致命大出血者；6、術(shù)中損傷膽總管：膽管損傷、膽管壁電灼傷；7、術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動(dòng)性出血；8、鄰近器官損傷：胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器損傷。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥和處理1、膽總管損傷解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接，在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾，解剖困難時(shí)立即轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。2、肝動(dòng)脈損傷膽囊血管的變異是很常見(jiàn)的，肝右動(dòng)脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾，如果肝動(dòng)脈損傷，必須馬上轉(zhuǎn)到開(kāi)腹手術(shù)。3、穿刺損傷內(nèi)臟第一次穿刺向腹腔充氣時(shí)為盲穿，要嚴(yán)格按照程序操作，穿好以后植入腹腔鏡，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。4、臟器電灼傷必須在直視下完成電凝，防止電灼傷，一旦灼傷胃腸壁，可能引起術(shù)后胃腸穿孔，必要時(shí)應(yīng)在灼傷處行漿肌層縫合。5、膽囊破裂和膽石散落必須找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入取物袋后取出，同時(shí)沖洗上腹腔，必要時(shí)置腹腔引流。6、術(shù)后膽漏術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者在腹腔鏡下行膽汁引流，膽汁充分引流后，較小的膽漏能自動(dòng)愈合，如果引流出來(lái)的膽汁量很多，表明有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道加速愈合。7、術(shù)后阻塞性黃疸多由膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致，早期應(yīng)解除狹窄和梗阻并行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。8、鄰近器官損傷術(shù)中分離膽囊時(shí)應(yīng)將膽囊提起，遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器進(jìn)行電凝，一般可以避免損傷，一旦損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)開(kāi)腹修補(bǔ)。術(shù)后早期飲食的建議手術(shù)后的至少兩周內(nèi)，患者應(yīng)避免食用油炸食品（炸薯?xiàng)l等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高膽固醇食物（雞蛋、肝臟和蝦等），之后可逐漸恢復(fù)以前的飲食習(xí)慣，但建議患者日常飲食以軟質(zhì)食物為主，減少熱量和精細(xì)碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時(shí)，還應(yīng)多攝入膳食纖維。出院后生活習(xí)慣的建議術(shù)后除定期隨診或按醫(yī)囑服藥外，還需要在生活中注意以下事項(xiàng)：1、應(yīng)戒煙、酒、咖啡、濃茶、碳酸飲料、酸辣等刺激性食物；2、要細(xì)嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌飽食、硬食；3、脂肪攝入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多動(dòng)物脂肪；4、忌食過(guò)冷食物，建議少食多餐，餐后不宜過(guò)量運(yùn)動(dòng)；5、有規(guī)律的生活，保證充足休息和睡眠，經(jīng)常鍛煉身體。2020年04月27日2951
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辛國(guó)軍副主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 肝膽外科 首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快。 術(shù)后注意事項(xiàng)包括： 1.術(shù)后第一天應(yīng)禁食； 2.手術(shù)1-2天后逐漸開(kāi)始流質(zhì)飲食，保持2-3天，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，再過(guò)渡到正常飲食。一般情況術(shù)后半個(gè)月左右可恢復(fù)到正常飲食。飲食以清淡、易消化為主，定時(shí)定量，忌食生冷、辛辣刺激性食物，飲食應(yīng)該多樣化。要多吃富含纖維的新鮮蔬果，少吃辣椒、大蒜等刺激性食物； 3.限制高脂肪飲食。 術(shù)后病患無(wú)過(guò)多飲食禁忌，主要需要病患調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)控制飲食量，避免暴飲暴食，以免造成消化不良。2020年04月01日2012
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章愛(ài)斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 腹瀉是膽囊切除手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，有統(tǒng)計(jì)資料顯示膽囊切除手術(shù)后1月，3月，6月發(fā)生腹瀉的概率分別為65%、40%、25%。膽囊切除后腹瀉發(fā)生率隨時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)，部分病人可在短期內(nèi)自愈，部分病人可能遷延反復(fù)。大多數(shù)病人的腹瀉會(huì)在術(shù)后半年至一年消失。膽囊切除手術(shù)后腹瀉的發(fā)生與年齡分布有相關(guān)性，手術(shù)年齡越低, 腹瀉發(fā)生率越高。此外，腹瀉的發(fā)生和病人手術(shù)前的膽囊狀態(tài)有關(guān)系。有些病人是因?yàn)槟懩衣匝装Y，甚至萎縮性的膽囊炎進(jìn)行手術(shù)的。這部分的病人在手術(shù)前膽囊已經(jīng)沒(méi)有功能了，所以這部分病人手術(shù)后腹瀉的可能性就小。相反，有些病人是因?yàn)槟懩业募毙匝装Y手術(shù)的，這些病人手術(shù)后突然失去了膽囊的功能，所以腹瀉的可能性就大2020年02月15日6873
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林為東副主任醫(yī)師 臺(tái)州市中心醫(yī)院 普外科(肝膽血管胰脾外科) 膽囊切除術(shù)后腹瀉如何處理？部分患者在膽囊切除術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)即發(fā)生腹瀉，大部份患者3-6個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn)；腹瀉癥狀易反復(fù)，疲勞、受涼、情緒不節(jié)和生活無(wú)規(guī)律時(shí)會(huì)加重；多見(jiàn)于年輕女性、肥胖者手術(shù)后。與腹腔鏡膽囊切除或剖腹膽囊切除手術(shù)方式無(wú)關(guān)；病因復(fù)雜，根治困難，對(duì)癥治療可暫時(shí)有效，停藥后易復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)后發(fā)生腹瀉的機(jī)制肝細(xì)胞每天持續(xù)地分泌約800-1200ml膽汁進(jìn)入膽道，其中水分占97%。當(dāng)人體在未進(jìn)食時(shí)，膽管開(kāi)口的奧狄氏括約肌收縮，肝臟分泌入膽道的膽汁沿膽囊管反流入膽囊，膽囊可將肝臟分泌膽汁濃縮30倍，并儲(chǔ)存于膽囊中。進(jìn)食后，尤其進(jìn)食高脂肪食物，迷走神經(jīng)興奮、膽囊收縮素釋放致膽囊收縮，擠出膽汁進(jìn)入十二指腸腔，參加脂肪的消化。膽囊切除術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，多數(shù)患者的肝內(nèi)外膽管能夠自發(fā)地?cái)U(kuò)張，膽總管直徑可由術(shù)前的0.5-0.6cm擴(kuò)張到0.8-1.0cm，膽道儲(chǔ)存膽汁的容積增大，達(dá)到了原膽囊的儲(chǔ)存膽汁功能。而部分患者膽囊切除術(shù)后，肝外膽道未能擴(kuò)張或代償性擴(kuò)張不明顯，術(shù)后膽總管直徑仍然是0.5-0.6cm左右，肝臟分泌的膽汁會(huì)持續(xù)不斷地經(jīng)膽管開(kāi)口十二指腸乳頭排泄至胃腸道，造成三種主要類(lèi)型的病理性腹瀉。晨間腹瀉的病因和處理膽囊切除后膽汁持續(xù)不斷地流入腸道，在白天，有攝入食物的吸附和稀釋作用，膽汁不會(huì)造成對(duì)腸道的太多影響；但在晚間，源源不斷地流入小腸的膽汁，缺少了食物的保護(hù)作用，并超過(guò)了小腸回吸收的膽汁能力時(shí)，集聚在小腸內(nèi)。次日早晨起床早餐后，產(chǎn)生胃結(jié)腸反射腸腸蠕動(dòng)增快，含有大量膽汁高滲透壓的小腸液進(jìn)入結(jié)腸并刺激結(jié)腸，產(chǎn)生腹瀉。特點(diǎn)是（1）晨起早餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉；（2）腹瀉2-3次后會(huì)自然好轉(zhuǎn)；（3）因有膽汁刺激，肛門(mén)部有不適和疼痛。臨床上此型腹瀉最多見(jiàn)，又稱為膽汁性腹瀉。治療方法：晚間入睡前可吃一些面包、饅頭等干食以吸附膽汁，注意進(jìn)食后不要飲太多水，糖尿病和肥胖患者慎用。也可口服鋁碳酸鎂，睡前咀嚼，可明顯減輕次日晨間腹瀉癥狀，用藥時(shí)有效，停藥后無(wú)效，不推薦長(zhǎng)期用藥。餐后腹瀉的病因和處理人是集中進(jìn)餐的哺乳類(lèi)動(dòng)物，進(jìn)餐后需要大量高濃度膽汁幫助消化，膽囊切除術(shù)后由于失去儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功能，沒(méi)有更多有效的膽汁用于食物的消化，特別會(huì)影響高脂肪飲食的消化吸收，造成餐后中上腹不適、飽脹，腹瀉。特點(diǎn)是（1）葷食高脂飲食后腹瀉明顯，素食后不出現(xiàn)腹瀉；（2）腹瀉2-3次后好轉(zhuǎn)；（3）長(zhǎng)期腹瀉會(huì)脂溶性維生素的缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦。治療方法：膽囊切除術(shù)后患者不宜過(guò)多葷食和高脂飲食，不宜吃刺激性食物，食物的種類(lèi)和進(jìn)食量以自己進(jìn)食后舒服、不出現(xiàn)腹部不適和腹瀉為標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)方阿嗪咪特是一種促進(jìn)膽汁分泌兼有助消化作用的藥物，適合膽囊切除術(shù)后消化吸收不良患者，餐后服用，可減輕餐后上腹飽脹，促進(jìn)食物的消化吸收和減輕腹瀉。不規(guī)則腹瀉病因和處理膽囊切除術(shù)后，反復(fù)大量膽汁進(jìn)入結(jié)腸后，會(huì)造成內(nèi)環(huán)境變化、腸道菌群失調(diào)而發(fā)生腹瀉；失去益生菌保護(hù)作用的腸道，易發(fā)生腸道細(xì)菌和病毒的感染發(fā)生腹瀉；長(zhǎng)期膽汁的刺激誘發(fā)炎癥性腸病、結(jié)腸息肉形成和結(jié)腸腫瘤發(fā)生的可能性均會(huì)增加。膽囊切除術(shù)后患者的情緒和心理的變化會(huì)導(dǎo)致腸易激惹綜合癥而加重腹瀉的表現(xiàn)。臨床上腹瀉無(wú)規(guī)律性，反復(fù)病程較長(zhǎng)，可有黏液便、黏液血便。治療方法：無(wú)典型晨間腹瀉和餐后腹瀉特征時(shí)，特別是大便有黏液血便時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行糞便常規(guī)、隱血試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)腸鏡等檢查進(jìn)一步明確腹瀉的病因。根據(jù)不同病因選擇不同的藥物進(jìn)行治療，口服菌群調(diào)節(jié)藥、吸附性止瀉藥、中成藥等有一定療效。對(duì)膽囊切除術(shù)后十年或有反復(fù)腹瀉年齡40歲以上的患者推薦常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉和腫瘤。膽囊切除術(shù)后腹瀉的預(yù)防雖然膽囊是人體可被切除的器官之一，但無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石和息肉被手術(shù)治療的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。尚無(wú)明確有效預(yù)防膽囊切除術(shù)后腹瀉的方法，最好的方法仍然是切除膽囊前一定要慎重，明確是否有膽囊切除適應(yīng)證據(jù)和指征，既不要錯(cuò)過(guò)治療，不要過(guò)度治療。2020年02月06日3472
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