原創(chuàng)?黃玉庭?丁香園腫瘤時間局部介入治療在肝癌綜合治療中發(fā)揮著不可替代的作用。肝癌介入治療手段多種多樣，其中經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）是全球公認的肝癌非手術切除的首選治療方式，而經(jīng)肝動脈灌注化療（HAIC）是肝癌的另一種有效介入手段。目前各大指南對TACE、HAIC的推薦級別并不一致，兩種方法孰優(yōu)孰劣？該如何選擇呢？TACE：經(jīng)典介入，指南首推TACE是目前國內外指南強烈推薦的不可切除中期肝癌的首選治療方法，利用肝癌90%以上的血供來自肝動脈的特點，通過經(jīng)肝動脈-腫瘤供血動脈支將帶有化療藥物（順鉑、氟尿嘧啶、表柔比星等）的碘化油乳劑或載藥微球、補充栓塞劑（明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒）等注入腫瘤組織內使肝癌組織壞死，不僅可使腫瘤降期轉化為可手術切除，而且可使患者獲得更長的生存期。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》，TACE是中晚期肝癌非手術切除的一線治療方法，主要適用于中國肝癌分期（CNLC）Ⅰb～Ⅲb期患者，其中Ⅱb、Ⅲa期為首選。圖1：中國肝癌臨床分期與治療路線圖（圖源：參考文獻1）2022年更新的《巴塞羅那肝癌分期（BCLC）診療指南》進一步將BCLCB期細化為三個亞組，針對腫瘤界限清晰、門靜脈血流良好、選擇性進入腫瘤供血動脈具有可行性的B2期患者強烈推薦TACE。此外，基于TACE的綜合治療也已逐漸成為晚期肝癌的一線治療。圖2：巴塞羅那臨床分期與治療路線圖（圖源：參考文獻2）根據(jù)栓塞劑的不同，TACE可分為：常規(guī)TACE（cTACE）：采用碘化油化療藥物乳劑為主，輔以顆粒型栓塞劑栓塞的治療方案，顆粒型栓塞劑包括：明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒等；藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）：以藥物洗脫微球栓塞為主的治療方案，微球可栓塞腫瘤供血動脈使腫瘤壞死，同時又可作為化療藥物載體，使化療藥物在腫瘤局部緩慢、持續(xù)釋放，維持腫瘤局部較高的血藥濃度，進一步殺傷腫瘤細胞。HAIC地位日趨重要，逐漸改寫指南HAIC也是肝癌的一種有效介入治療手段，基于正常肝臟和肝癌血供不同的特點：正常肝臟肝動脈血供約占1/4、門靜脈血供約占3/4，而肝癌組織的血供幾乎全部（約90%）由肝動脈提供、門靜脈供血極少（約10%），通過經(jīng)肝動脈局部灌注高濃度化療藥物可顯著提高抗腫瘤活性，同時減少對正常肝組織的損傷，減少化療藥物在外周血中的分布，從而減少全身不良反應。HAIC的發(fā)展根據(jù)針對不同化療方案的嘗試可分為3個階段：第一階段：以表柔比星為基礎的化療方案：自1985年起，以表柔比星為基礎的HAIC相關研究在日本、韓國、希臘等國陸續(xù)報道，但整體效果不太理想，基本已被棄用；第二階段：以順鉑為基礎的化療方案：2000年左右，日本、韓國的研究者開始嘗試以順鉑為基礎的化療方案，其中順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（PF）方案的客觀緩解率（ORR）達到27.6%～40.5%，成為日本最常用的HAIC方案。但是相較于索拉非尼標準治療，HAIC-PF方案能否延長晚期肝癌患者的生存期，目前研究結果仍存在很大爭議；第三階段：以奧沙利鉑為基礎的化療方案：2013年Ⅲ期EACH研究首次證實FOLFOX全身化療方案在肝癌治療中的有效性和安全性，并獲批用于晚期肝癌的治療。2014年中山大學腫瘤防治中心趙明教授團隊基于EACH研究率先探索將FOLFOX方案用于肝癌HAIC治療的臨床安全性和技術可行性，并初步證實該方案療效較好且安全性高。2021年全球首個將HAIC-FOLFOX與標準治療索拉非尼進行頭對頭比較的Ⅲ期研究FOHAIC-1取得陽性結果，HAIC-FOLFOX無論是療效還是安全性上均明顯優(yōu)于索拉非尼。盡管HAIC的發(fā)展已有30多年歷史，但HAIC-FOLFOX方案在國內普及應用時間尚短，在適應證、操作規(guī)范、劑量選擇等方面尚存在不同的認識，缺乏統(tǒng)一規(guī)范。即使已有Ⅲ期臨床研究證實HAIC-FOLFOX顯著優(yōu)于索拉非尼，但自2017年以來，免疫治療成為晚期肝癌的又一重大突破。目前晚期肝癌的一線首選治療為靶免聯(lián)合治療（如阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼等）。HAIC-FOLFOX與靶免治療的療效比較仍需進一步研究。因此，美國肝病研究協(xié)會（AASLD）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）、歐洲肝病學會（EASL）、亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）肝癌指南和巴塞羅那肝癌分期診療指南均未將HAIC作為晚期肝癌的治療推薦。然而在亞洲，尤其是在日本和韓國，HAIC已作為一種有效的治療手段用于中晚期肝癌并寫入指南。日本肝病學會（JSH）的肝癌指南將HAIC推薦為伴門靜脈癌栓肝癌患者的標準治療。在韓國肝癌指南中，HAIC被推薦用于無肝外轉移、系統(tǒng)治療失敗或不適合接受系統(tǒng)治療的晚期肝癌患者。在中國《原發(fā)性肝癌診療指南（2022版）》和中國臨床腫瘤學會（CSCO）《原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》中均推薦HAIC-FOLFOX方案作為晚期肝癌患者的可選治療方案之一。TACE和HAIC孰優(yōu)孰劣？TACE和HAIC作為治療肝癌的兩種有效介入手段，究竟孰優(yōu)孰劣尚無定論。一方面，TACE作為一種經(jīng)典的介入治療，歷史悠久，循證醫(yī)學證據(jù)較為充分，已被眾多指南推薦為中期肝癌的標準治療方法，但在部分大肝癌患者中療效并不理想、轉化成功率較低；另一方面，HAIC在提高局部化療藥物濃度和降低異位栓塞等不良事件方面確實優(yōu)于TACE，但HAIC對比TACE療效的研究多為回顧性研究，即使有大規(guī)模的隨機對照研究，也僅限于特定人群（如大肝癌、合并門靜脈癌栓患者）。2020年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）上石明教授團隊牽頭的III期研究顯示HAIC-FOLFOX對比TACE治療大肝癌（最大腫瘤病灶≥7cm）具有更高的ORR（45.9%vs17.9%）和手術轉化率（23.9%vs11.5%）、更長的總生存期（23.1個月vs16.07個月）和無進展生存期（9.63個月vs5.4個月）。因此，TACE和HAIC各有優(yōu)劣，未來仍需要開展更多研究探索。TACE跟HAIC怎么選？TACE和HAIC對于治療不可切除肝癌都是安全可行的介入治療方法。TACE的適應癥較為廣泛，而HAIC的適應證與TACE治療有較大重疊，兩者之間互為補充。TACE根據(jù)《中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南（2023年版）》，TACE的適應癥為：1）CNLCⅡb、Ⅲa期，肝功能Child-PughA級或B級（7～8分），美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)（ECOGPS）評分0～2分的肝癌，為首選治療推薦；2）預計通過TACE治療能控制肝內腫瘤生長而獲益的CNLCⅢb期肝癌；3）可手術或消融治療，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術、消融治療的CNLCⅠ～Ⅱa期肝癌；4）巨塊型肝癌，腫瘤占全肝臟體積的比例<70%；5）門靜脈主干未完全阻塞或雖完全阻塞但存在豐富門靜脈代償性側支血管或通過放置門靜脈支架后復通門靜脈血流的肝癌；6）腫瘤破裂出血或肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血的肝癌；7）存在外科術后復發(fā)的中高危因素[腫瘤直徑>5cm、腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下血管或膽管癌栓、姑息性手術、術后AFP和/或PIVKA-Ⅱ等腫瘤標志物未降至正常范圍等]的肝癌；8）手術切除、肝移植、消融等治療后復發(fā)，且肝功能、ECOGPS評分0～2分的肝癌；9）初始不可切除，但可接受術前轉化或降期治療后為手術切除、肝臟移植、消融創(chuàng)造機會的肝癌；10）預計肝移植等待期超過6個月，可采用TACE橋接治療的肝癌。HAIC根據(jù)《肝動脈灌注化療治療肝細胞癌中國專家共識（2021版）》，HAIC的適應癥為：肝功能分級為Child-PughA級或B級且PS評分為0～2分的下列腫瘤情況：1）CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期患者；2）因各種原因無法手術的CNLCⅠb期和Ⅱa期患者；3）肝癌切除術后高危復發(fā)患者，可考慮行輔助性HAIC預防復發(fā)。4）實際上，TACE具有更廣泛的臨床應用價值。但相對于傳統(tǒng)的TACE，HAIC具有以下優(yōu)勢：5）不良反應發(fā)生率較低，適應證更廣：HAIC不用任何栓塞劑，可以杜絕栓塞綜合征及異位栓塞等不良事件的發(fā)生，具有更好的安全性，減少栓塞所致的不良反應；同時對于合并門靜脈主干癌栓、動靜脈瘺的病人，HAIC也同樣適用；6）對后續(xù)手術操作影響小：HAIC通常不會造成腫瘤與鄰近器官如膈肌、膽囊、胃腸等的粘連，減少后續(xù)手術的操作困難及出血風險；7）易操作，易普及：HAIC多數(shù)只需置管于肝右動脈或肝左動脈，超選要求較低，在各級別醫(yī)院都可按照統(tǒng)一標準執(zhí)行；8）對巨大肝癌的客觀有效率和手術轉化率更高。TACE聯(lián)合HAIC在以下情況時，可以優(yōu)先考慮TACE治療或者TACE聯(lián)合HAIC治療：1）腫瘤負荷小，比如腫瘤最大徑+腫瘤數(shù)目＜6，TACE通常能夠獲得良好療效；2）腫瘤數(shù)目多且位于肝臟不同葉；3）腫瘤血供來源于多條動脈，可考慮對非主要供血動脈行TACE，置管于主要供血動脈行HAIC；4）多次HAIC后大部分腫瘤壞死，殘留部分活性腫瘤；5）腫瘤血供異常豐富，可先行部分栓塞（不完全去血管化），再聯(lián)合HAIC?？偨Y肝癌的研究永不止步，在如今TACE和HAIC之爭尚無定論時，TACE和/或HAIC聯(lián)合靶免治療又掀起了下一波熱潮，目前已有相關研究正在開展，具體的聯(lián)合方案、序貫順序、劑量選擇以及最適人群等均需要深入探索。參考文獻[1]?原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）[J].?臨床肝膽病雜志,?2022,?38（02）:?288-303.[2]ReigM,FornerA,RimolaJ,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol.2022Mar;76(3):681-693.[3]陳敏山，元云飛，郭榮平，等．肝動脈灌注化療在肝癌轉化治療中的應用——中山大學腫瘤防治中心的經(jīng)驗總結[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）,2021,13(3):?70-76.[4]中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南（2023年版）[J].中華醫(yī)學雜志,2023,103(34):2674-2694.[5]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.肝動脈灌注化療治療肝細胞癌中國專家共識（2021版）[J].中華消化外科雜志,2021,20（7）:754-759.內容來源：丁香園腫瘤時間

患者老年男性，乙肝肝硬化脾亢門脈高壓多年，近期發(fā)現(xiàn)肝癌。ct可見右肝癌并門脈高壓。造影右肝可見腫瘤染色，脾動脈稍增粗。行tace及脾動脈主干彈簧圈栓塞后再次造影右肝腫瘤未見染色，脾動脈遠端血流減少。行脾微波消融糾正脾亢。行肝癌微波消融治療。右肝腫瘤完全滅活，脾臟可見片狀壞死灶，脾臟明顯縮小。再次造影右肝腫瘤未見染色，脾動脈中段部分閉塞，脾臟血流減少。點評：對于小肝癌合并門脈高壓脾功能亢進，我們推薦采取脾動脈主干彈簧圈栓塞限流降低門脈壓力，聯(lián)合內鏡下套扎避免消化道出血，然后行脾微波消融糾正脾功能亢進，同時tace聯(lián)合微波消融滅活肝腫瘤的方案，同時治療肝癌及門脈高壓，相信這個方案未來會被主流接納成為首選方案。

患者肝癌16年，多次復發(fā)，經(jīng)歷兩次外科手術，多次介入及消融治療，近期腫瘤再次復發(fā)，腫瘤位于膈頂部，行碘油栓塞后微波消融治療。膈頂肝癌呈低密度。碘油栓塞后腫瘤碘油沉積滿意。微波消融針在CT引導下穿刺腫瘤并進行消融治療。微波消融針在CT引導下穿刺腫瘤并進行消融治療。消融完畢拔除微波消融針再次掃描可見消融范圍覆蓋腫瘤。消融完畢拔除微波消融針再次掃描可見消融范圍覆蓋腫瘤。點評：膈頂肝癌消融難度大，一度被視為消融禁忌癥，也有同道提出人工胸水輔助等消融方案。其實如果病灶碘油沉積滿意，在Ct引導下采取傾斜穿刺技術，一般可以準確穿刺病灶并進行消融治療。

肝癌患者取仰臥位，穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，以超滑導絲做引導，將5FRH管選擇插入腹腔干動脈，高壓注射器，設置5，15，600，做腹腔干動脈DSA檢查,以明確肝總動脈分支情況。然后超選擇肝總動脈，設置3，15，300，做肝總動脈DSA檢查，包括肝動脈期、實質期和靜脈期。明確腫瘤的大小、數(shù)目、分布和供血情況后,微導管超選擇插管至腫瘤供血動脈內，設置2，6，600（或3，8，600）造影，先灌注：使用洛鉑40mg（4支）或奧沙利鉑100mg(2支)+氟尿嘧啶1g（4支）和100ml鹽水混合，用50ml注射器緩慢推注數(shù)分鐘，后栓塞：將碘油10ml與表柔比星，也稱表阿霉素40mg（4支），表柔比星用5ml利多卡因（2％的利多卡因注射液100mg,5ml）溶解，1：2和碘油混合充分混合成“油包水”乳劑（使用三通混合，跟配硬化劑類似），在透視下經(jīng)導管緩慢注入栓塞，直至腫瘤輪廓顯影。碘化油的用量根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目和血供豐富程度，單次劑量一般不超過20ml?？勺芳用髂z海綿（如直徑560-710um，1/6瓶）、PVA顆粒等，提高腫瘤壞死率和栓塞療效（對于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿等栓塞顆粒栓塞肝動脈主干，避免血流沖刷使碘化油廓清）。1月后復查CT、肝功能和甲胎蛋白，評估病灶碘油沉積情況。若影像學檢查顯示肝癌病灶內的碘油沉積濃密、癌灶組織壞死并且沒有增大和新的癌灶，可以暫時不繼續(xù)TACE，否則可酌情進行下一次的TACE治療，肝癌患者TACE一般需要2-3次，一般不超過5次。肝癌破裂出血要求迅速止血，只進行栓塞，將碘油20ml與表柔比星30mg混懸液栓塞。肝血管瘤造影可發(fā)現(xiàn)肝臟動脈及分支壓迫位移，出現(xiàn)“抱球狀”改變，而病實質內，結節(jié)狀染色，如“樹上掛果樣”改變，且此結節(jié)狀染色改變持續(xù)時間較長。10ml碘化油配10mg平陽霉素（1：1配），治療肝血管瘤，一月后復查CT。文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調整

介入治療聯(lián)合靶向抗癌藥可以使超標準的晚期肝癌降期后再換肝。在這里分享一個病例5年前，陳先生突然出現(xiàn)上腹痛，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝臟上長了一個12cm的較大肝癌，旁邊還有幾個小腫瘤，同時腫瘤還侵犯了肝臟大血管，被診斷為肝癌晚期（CNLCⅢa）。陳先生這種情況自然生存期通常只有3~5個月。陳先生這種情況超出了肝移植的手術標準。醫(yī)生評估陳先生的病情后，建議他接受介入治療和靶向抗癌藥治療。陳先生擔心靶向抗癌藥的副作用，先接受了2次介入治療，腫瘤大面積壞死。2個月后復查發(fā)現(xiàn)腫瘤有進展，再次做介入治療，并開始服用靶向抗癌藥。1個月后復查CT發(fā)現(xiàn)肝腫瘤無明顯活性。醫(yī)生評估后建議陳先換肝。陳先生接受了肝移植手術，術后順利康復。至今，接受手術已5年多，陳先生未出現(xiàn)肝腫瘤復發(fā)，肝功能正常，工作生活如常。陳先生感激醫(yī)生給了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放棄，介入治療聯(lián)合靶向藥可能使晚期肝癌降期，從而接受肝移植。

肝癌MDT討論后，一例肝癌肝內轉移伴有斜方肌轉移的IIIB患者，經(jīng)過TACE聯(lián)合HAIC聯(lián)合貝伐珠單抗聯(lián)合PD1治療后，肝內外轉移灶消失，肝內大病灶縮小。轉化為IB期，完成了由不可切除晚期肝癌轉化為早期可切除肝癌！[勝利]

一個普普通通的肝癌常規(guī)TACE病人做了兩個多小時，光射線吃了59分鐘還多！是技不如人嗎？對一個介入老手來說應該不是！這個病人是多處外生性生長的肝癌，出現(xiàn)了不少異位供血動脈（各位看看有幾條？），本身血管又變異（各位審審有幾處？），稍不注意就會造成異位栓塞，輕則膽囊、皮膚壞死，重則截癱！術中造影時病人都感覺到腰部以下發(fā)熱、發(fā)麻，邊做手術邊問病人的感覺，你又如何避開這些雷區(qū)呢？所以，介入手術也不是像個別人認為的那么簡單！想著學個兩三個月就去做了，那純粹是對病人的不負責任，對醫(yī)學技術的褻瀆，對醫(yī)學誓言的踐踏！相反，認真做好每一臺手術，苦心鉆研自己的專業(yè)，跟兄弟科室搞好合作，為每一個找你的病人提供最佳的診療方案，不斷豐富、提高自己的技術和水平，才是每個醫(yī)者應該做的！

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，早期癥狀一般不明顯，等有癥狀再來醫(yī)院就診時，通常都是中晚期，大部分患者都失去了外科切除的機會，這個時候，介入肝動脈化療栓塞（TACE）成為了控制肝癌的最常用手段。在歐美國家，對于腫瘤數(shù)目大于3個，或者腫瘤有兩個但其中一個大于3cm的肝細胞癌患者，如果沒有血管侵犯和遠處轉移，根據(jù)BCLC分期系統(tǒng)屬于中期肝癌，即BCLCB期。對于BCLCB期肝癌，歐洲肝臟研究協(xié)會、歐洲腫瘤醫(yī)學會、美國肝病學會、亞太肝臟研究學會等多個國際權威學術機構均推薦將TACE作為一線標準治療方案。而在我們國家，根據(jù)中國臨床腫瘤學會CSCO2020原發(fā)性肝癌診療指南，對于腫瘤數(shù)目≥4個，不論腫瘤大小，無血管侵犯、肝外轉移的患者，TACE也被列為一級專家推薦。而外科手術切除作為一級專家推薦僅適用于腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可術中同步消融處理切除范圍外的病灶者。因為大量的證據(jù)和研究已經(jīng)表明：對于IIb期肝癌病人，在多數(shù)情況下手術切除療效并不優(yōu)于TACE等非手術治療。如果腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，因此也推薦手術切除，但需更為謹慎的術前評估。也就是說IIb期肝癌在選擇進行手術切除時應謹慎謹慎再謹慎，不然即使手術切除了術后短期內復發(fā)率非常高。手術切除后還是推薦要聯(lián)合介入、中藥等預防手術復發(fā)。什么是介入TACE治療呢？我們知道，人體的各個器官，都需要血液提供營養(yǎng)，而肝癌也同樣需要血液來提供營養(yǎng)。肝癌介入TACE治療的核心原理，就是通過給肝癌提供營養(yǎng)的血管直接注入藥物到癌細胞，然后堵塞營養(yǎng)血管，在殺滅癌細胞的同時，讓癌細胞沒有營養(yǎng)。如果注射的藥物是碘化油，其可以包裹化療藥物。將碘化油和化療藥物混懸液通過腫瘤供血血管注入到腫瘤內后，不僅具有阻斷腫瘤營養(yǎng)血管的作用，化療藥物還可以在腫瘤內緩慢持續(xù)釋放，從而殺傷腫瘤，達到局部化療的效果。以上就是肝癌的介入TACE治療科普內容，如您還有疑問，歡迎在下方留言。

患者肝癌術后肝內腫瘤復發(fā)并肺轉移，轉移灶包繞胸主動脈。手術及消融治療均難度較大，怎么辦？采取CT引導下植入碘125放射粒子，雖然也存在一定的難度，但是對于技術熟練的醫(yī)生而言，這個已經(jīng)不算太難的手術。術后患者無不適，安返病房。肝內復發(fā)灶采取微波消融治療。術后復查腫瘤完全滅活。點評：對于多數(shù)相對安全部位的腫瘤可以采取消融治療，輕松做到局部根治。對于所謂高危部位的病灶，如果消融確實會面臨巨大的風險，可以選擇粒子植入治療，多數(shù)患者仍然可以獲得滿意的治療效果?？梢韵谧龅骄植扛蔚牟≡畈灰税蚜Ｗ又踩胱鳛槭走x，巨大病灶姑息治療也可以選擇消融為主，粒子作為補充的方式，而盡量不要植入大量的粒子。