下肢不等長(zhǎng)（LLD）即長(zhǎng)短腿，被用于描述雙下肢長(zhǎng)度不一，可分為結(jié)構(gòu)性長(zhǎng)短腿和功能性長(zhǎng)短腿。結(jié)構(gòu)性長(zhǎng)短腿：是指由于遺傳、生長(zhǎng)發(fā)育、傷病等因素導(dǎo)致下肢骨骼構(gòu)造上的短縮，是一種固定的骨畸形，股骨、脛骨或兩者均有長(zhǎng)度差異。功能性長(zhǎng)短腿：又稱為直觀下肢不等長(zhǎng)，患者表現(xiàn)為一側(cè)下肢較短，但下肢骨骼長(zhǎng)度實(shí)際上是一致的，通常是由肌無(wú)力、骨盆扭轉(zhuǎn)、足部或踝部僵硬導(dǎo)致的。常見(jiàn)病因結(jié)構(gòu)性下肢不等長(zhǎng)：骨骼生長(zhǎng)功能障礙骨折脊髓灰質(zhì)炎脊髓炎青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎派爾特斯病膝關(guān)節(jié)融合術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能性下肢不等長(zhǎng)：?jiǎn)蝹?cè)過(guò)度旋前或旋后骨盆傾斜髖關(guān)節(jié)錯(cuò)位肌肉失衡神經(jīng)系統(tǒng)損傷(腦癱/中風(fēng))先天性異常診斷方法CT掃描：能準(zhǔn)確提供股骨和脛骨的測(cè)量值，是目前診斷下肢不等長(zhǎng)最準(zhǔn)確的方法。X線檢查：能顯示人體代償下肢不等長(zhǎng)情況，但準(zhǔn)確性低于CT掃描。3.皮尺測(cè)量：為最常見(jiàn)的臨床手段，該方法使用皮尺從髂前上棘測(cè)量到內(nèi)踝的長(zhǎng)度；較為方便快捷4.NAS法測(cè)量：先交替推壓骨盆,盡可能去掉代償性不等長(zhǎng)，再比較雙腿內(nèi)踝差距。與皮尺測(cè)量法相比，NAS法更加準(zhǔn)確、可靠。影響長(zhǎng)腿側(cè)影響:腰椎前凸骨盆旋后髂棘抬升膝部屈曲距下關(guān)節(jié)旋前短腿側(cè)影響:骨盆傾斜骨盆前傾腰椎側(cè)凸膝反張踝部跖屈足部旋后下肢不等長(zhǎng)治療長(zhǎng)短腿的治療方法需根據(jù)具體病因與差異程度進(jìn)行選擇，可選擇配制矯形鞋墊和足跟墊；尤其青少年時(shí)期，對(duì)于下肢不等長(zhǎng)的治療多采用保守治療方案：如補(bǔ)高鞋墊，以糾正身體平衡為主，預(yù)防和矯正可能出現(xiàn)的骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎。常規(guī)結(jié)構(gòu)性下肢不等長(zhǎng)差值不超過(guò)3cm可以使用矯正鞋墊來(lái)進(jìn)行矯正；超過(guò)3cm由于鞋子空間的限制多選擇墊高鞋底；若超過(guò)5cm可行外科手術(shù)治療，如骨骺生長(zhǎng)阻止術(shù)，短肢延長(zhǎng)術(shù)和長(zhǎng)肢縮短術(shù)等。功能性長(zhǎng)短腿需查明病因并對(duì)癥治療。

治療前患者，女，35歲，小兒麻痹后遺癥，影響患兒的生活、生長(zhǎng)和發(fā)育成熟，不僅造成小兒身體畸形還為小兒生活自理、學(xué)習(xí)以及進(jìn)入社會(huì)造成了嚴(yán)重障礙，使患兒的身心各方面都受到了打擊。治療后治療后180天延長(zhǎng)后功能情況如圖治療后90天延長(zhǎng)中治療后0天行左脛骨延長(zhǎng)，脛骨上段矯形，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

臨床工作中，經(jīng)常有患者詢問(wèn)骨與組織是否可以再生的問(wèn)題，我們很肯定的告訴他，可以再生，而且再生潛力超乎一般人的想象。我們可以通過(guò)骨延長(zhǎng)技術(shù)達(dá)到骨與組織的再生。骨延長(zhǎng)定義：即牽張成骨，就是將骨質(zhì)切開(kāi)，保留軟組織和血供，采用特制的牽引裝置固定兩端，應(yīng)用張力應(yīng)力生物學(xué)原理逐步施加拉力將骨段緩慢牽拉，不斷刺激機(jī)體組織，激發(fā)人體組織再生潛能，使截骨間隙形成新骨，達(dá)到骨再生的目的。??骨延長(zhǎng)適應(yīng)證：骨延長(zhǎng)術(shù)適應(yīng)證為先天畸形、外傷、腫瘤、感染等原因所致的骨缺損或肢體不等長(zhǎng)，以及因疾病引起的肢體畸形。???骨延長(zhǎng)手術(shù)是治療各種原因造成的肢體不等長(zhǎng)的有效方法。該方法效果好，現(xiàn)已成為延長(zhǎng)四肢長(zhǎng)骨及修復(fù)節(jié)段性骨缺損的有效手段，尤其是傳統(tǒng)方法難以施治的各種伴軟組織缺陷的多發(fā)畸形，為現(xiàn)代矯形外科的發(fā)展注入了新的活力。楊華清矯形骨科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展骨再生、骨延長(zhǎng)、骨矯形與馬蹄畸形足矯正等微創(chuàng)手術(shù)，治療如雙下肢不等長(zhǎng)、馬蹄內(nèi)翻足、骨不連、膝內(nèi)翻、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥及畸形足與腿骨復(fù)合畸形等矯形，取得了理想的治療效果，達(dá)到國(guó)內(nèi)權(quán)威領(lǐng)先水平。

近年，隨著外科技術(shù)的提高，化療等綜合治療的實(shí)施，骨肉瘤的治愈率（5年生存率）在國(guó)內(nèi)目前穩(wěn)定在60-70%，對(duì)于原發(fā)初治，沒(méi)有轉(zhuǎn)移的兒童青少年骨肉瘤或尤文肉瘤來(lái)說(shuō)，可以達(dá)到90%，腫瘤治好是最為重要的，但隨著骨骼發(fā)育期患兒長(zhǎng)期生存，后續(xù)會(huì)出現(xiàn)肢體短縮等問(wèn)題，也就是手術(shù)部位的骨骼無(wú)法繼續(xù)發(fā)育帶來(lái)的肢體短縮，雙下肢不等長(zhǎng)這一問(wèn)題。在門(mén)診這類患兒逐年增多，下面就簡(jiǎn)單介紹一下在腫瘤期治療后，對(duì)于肢體不等長(zhǎng)治療我們應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行決策和實(shí)施。首先，整體上要判斷患兒處于骨骼發(fā)育狀態(tài)還是接近或骨骼已經(jīng)發(fā)育結(jié)束，如果是前者仍要充分考慮到從就診時(shí)間往后的肢體進(jìn)一步短縮程度，如果已經(jīng)發(fā)育基本結(jié)束，則可以針對(duì)目前的短縮程度進(jìn)行糾正。下圖為整個(gè)兒童保肢治療關(guān)于不等長(zhǎng)的預(yù)期和方法選擇，左邊黑白色灰度條，年齡越小，面臨的肢體不等長(zhǎng)長(zhǎng)度越大，治療難度越大，應(yīng)采用不同治療方法這樣避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)無(wú)法糾正治療的問(wèn)題。肢體不等長(zhǎng)是兒童保肢術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，上肢的不等長(zhǎng)一般對(duì)功能影響不大，但是下肢不等長(zhǎng)會(huì)嚴(yán)重影響功能。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端是原發(fā)骨腫瘤好發(fā)部位，兩個(gè)部位骺板分別占下肢長(zhǎng)度生長(zhǎng)的35%和30%，此外還有一些其它因素影響肢體不等長(zhǎng)程度，這些因素包括化療，鄰近關(guān)節(jié)骺板受累，肌肉喪失或萎縮，對(duì)側(cè)肌肉過(guò)度增生。肢體不等長(zhǎng)的治療方法包括矯正鞋和外科治療，后者包括可延長(zhǎng)假體，骨骺保留，對(duì)側(cè)骨骺損毀或骨延長(zhǎng)。在制定治療計(jì)劃時(shí)，對(duì)于肢體不等長(zhǎng)的預(yù)測(cè)十分重要，因?yàn)樾枰鶕?jù)不等長(zhǎng)程度選擇合適的治療方案。預(yù)測(cè)成年后身高常需要綜合多方面預(yù)測(cè)結(jié)果，如家庭成員身高，生長(zhǎng)圖表等方法。對(duì)于超過(guò)5-8cm的肢體短縮一般需要肢體延長(zhǎng)進(jìn)行糾正，最常用的治療方法是通過(guò)外固定架進(jìn)行骨延長(zhǎng)，安全延長(zhǎng)范圍是受累骨全長(zhǎng)的15-25%。使用外架骨進(jìn)行骨延長(zhǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥?，軟組織張力過(guò)高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，新生骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架拆除后新生骨青枝骨折。小于2cm的肢體不等長(zhǎng)不需要處理，患者一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀和功能異常，這一范圍內(nèi)的不等長(zhǎng)可以通過(guò)矯正鞋糾正，對(duì)于＜1cm不等長(zhǎng)可以通過(guò)正常鞋增加內(nèi)增高實(shí)現(xiàn)，＞1cm不等長(zhǎng)需要在鞋跟處增高。2-5cm的不等長(zhǎng)一般伴有步態(tài)異常，可以通過(guò)矯正鞋或?qū)?cè)骺阻滯進(jìn)行糾正，但骺阻滯需要在準(zhǔn)確的時(shí)間進(jìn)行，這樣可以避免矯正不夠或過(guò)早阻滯。一般情況下身高的65%來(lái)自下肢骨骼發(fā)育，股骨遠(yuǎn)端（39%）平均每年生長(zhǎng)9mm，脛骨上端（28%），平均每年生長(zhǎng)6mm。大于5cm的不等長(zhǎng)一般需要手術(shù)治療。在這個(gè)范圍內(nèi)的肢體不等長(zhǎng)，可以通過(guò)健側(cè)腿的生長(zhǎng)調(diào)控減少不等長(zhǎng)進(jìn)一步加重，最常用的方法是經(jīng)皮骺阻滯。對(duì)于＞5-8cm的肢體短縮一般采用短縮側(cè)肢體延長(zhǎng)的方法進(jìn)行糾正，最常用的延長(zhǎng)方法是通過(guò)外固定架進(jìn)行，一般為單邊外架或環(huán)形圈架。延長(zhǎng)過(guò)程一般將外固定架固定后進(jìn)行截骨，而后以每天1mm速度牽開(kāi)，一般可以延長(zhǎng)所在長(zhǎng)骨的15-25%的長(zhǎng)度。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括釘?shù)阑騻诟腥荆浗M織張力過(guò)高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，延長(zhǎng)骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥，外架拆除后的新生骨疲勞骨折。一般需要定期復(fù)查降低一些并發(fā)癥的發(fā)生，釘?shù)乐車(chē)o(hù)理，外架調(diào)整和功能康復(fù)對(duì)于延長(zhǎng)手術(shù)的成功和患者延長(zhǎng)期間的生活質(zhì)量都十分重要。預(yù)計(jì)肢體不等長(zhǎng)＞18-20cm（需要＞3次肢體延長(zhǎng)）的患兒，較早的采用截肢或旋轉(zhuǎn)成型可能使患兒受益。對(duì)于骨延長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，骨缺損由新生骨填補(bǔ)，骨延長(zhǎng)的基礎(chǔ)是骨折愈合過(guò)程中出現(xiàn)的功能性加速重構(gòu)和骨愈合。Ilizarov最先應(yīng)用該技術(shù)，該技術(shù)主要是進(jìn)行皮質(zhì)骨切斷，保留骨外膜和髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。延長(zhǎng)一般在截骨后7-14天開(kāi)始，每天一般可以延長(zhǎng)1mm，但是一般需要新生骨達(dá)到負(fù)重強(qiáng)度需要兩倍于延長(zhǎng)的時(shí)間。雖然文獻(xiàn)報(bào)道的每厘米延長(zhǎng)時(shí)間從8.1天到95天不等，但一般延長(zhǎng)估算時(shí)間為每厘米一個(gè)月。骨延長(zhǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?，固定釘斷裂，新生骨骨折，鄰近關(guān)節(jié)脫位，皮膚內(nèi)陷，骨吸收，對(duì)線異常。骨骼生長(zhǎng)預(yù)測(cè)在臨床治療中，由于切除腫瘤需要進(jìn)行骺板的切除，在手術(shù)計(jì)劃時(shí)需要考慮患者年齡，骨骺發(fā)育潛能，以及手術(shù)帶來(lái)的生長(zhǎng)丟失，綜合考慮以上因素決定重建方式及后續(xù)的肢體不等長(zhǎng)的解決方案，進(jìn)行系統(tǒng)性術(shù)前計(jì)劃，所以在兒童保肢手術(shù)治療制定術(shù)前計(jì)劃時(shí)，對(duì)于受累骺板生長(zhǎng)潛能的預(yù)測(cè)十分重要。常用的方法包括Anderson’s生長(zhǎng)潛能預(yù)測(cè)，Moseley’s生長(zhǎng)曲線法和Paley’s系數(shù)表法，國(guó)內(nèi)一直缺乏我國(guó)兒童骨骼發(fā)育特點(diǎn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，并且惡性腫瘤患兒往往需要接受化療，或放療，這些治療因素對(duì)于骺板的生長(zhǎng)也會(huì)產(chǎn)生一定影響。在臨床上經(jīng)常進(jìn)行粗略估算，即骺板發(fā)育結(jié)束的年齡分別是男孩16歲，女孩14歲；股骨近端、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端分別占下肢發(fā)育的15%、35%、30%、20%；或者按股骨近端骺板、股骨遠(yuǎn)端骺板、脛骨近端骺板和脛骨遠(yuǎn)端骺板每年生長(zhǎng)的長(zhǎng)度分別為3mm、9mm、6mm和5mm。這些數(shù)據(jù)對(duì)于治療方案制定、可延長(zhǎng)關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)等都是重要的參考數(shù)據(jù)。目前也可以通過(guò)PaleyGrowthApp進(jìn)行生長(zhǎng)潛能或肢體不等長(zhǎng)預(yù)測(cè)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)核醫(yī)學(xué)骨掃描方法，可以通過(guò)骺板濃聚程度判斷骺板生長(zhǎng)潛能，有較好的預(yù)測(cè)作用。這可能作為由于外傷、感染等原因?qū)е瞒堪鍝p傷，進(jìn)行患者個(gè)體預(yù)測(cè)受累骺板生長(zhǎng)潛能的有效方法。將病變骺板與健側(cè)同一位置骺板進(jìn)行感興趣區(qū)濃聚比較，進(jìn)行濃聚降低程度比值計(jì)算，定量骨骼發(fā)育受累程度，作為臨床患者個(gè)體某一特定潛在受累骺板生長(zhǎng)潛能受影響程度的預(yù)測(cè)方法。對(duì)于一些已經(jīng)置換過(guò)關(guān)節(jié)的患者，需要根據(jù)之前人工關(guān)節(jié)的情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)人工關(guān)節(jié)情況，骨質(zhì)條件，目前關(guān)節(jié)功能等多方面進(jìn)行評(píng)估，綜合制定方案。對(duì)于保肢治療后的肢體不等長(zhǎng)治療，要通過(guò)詳細(xì)的評(píng)估，充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前面臨的問(wèn)題，準(zhǔn)確預(yù)估之后可能潛在的進(jìn)一步不等長(zhǎng)程度，結(jié)合患者對(duì)治療期望等多種因素綜合制定治療方案，需要治療經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉腫瘤治療及相關(guān)骨科技術(shù)（骨延長(zhǎng)，人工關(guān)節(jié)等技術(shù)）的醫(yī)院進(jìn)行治療。

什么是肢體不等長(zhǎng)(LLD)？不足2cm的微小肢體長(zhǎng)度差異存在于正常且無(wú)癥狀的人群。患者對(duì)LLD的耐受能力和代償反應(yīng)不同。兒童往往比成人的耐受能力和代償反應(yīng)更好。然而，這不僅僅是美觀問(wèn)題，因?yàn)檫€可能影響功能。短腿步態(tài)增加能量消耗，使某些其他關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致早期發(fā)生關(guān)節(jié)炎性變化，還可能導(dǎo)致背痛。肢體長(zhǎng)度差異的原因是什么？這種情況的原因有很多?？赡苁窍忍煨约膊。◤某錾痛嬖冢?，如DDH、PFFD、偏側(cè)肥大；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；感染；炎癥因素或甚至由腫瘤/發(fā)育不良導(dǎo)致。因此，重要的是在集中治療LLD之前，排除其中一些，或在必要時(shí)進(jìn)行治療。如何診斷肢體長(zhǎng)度差異？肢體長(zhǎng)度差異＜2cm通?？梢圆还芩蛘叽┰龈咝蛐瑝|。肢體長(zhǎng)度差異＞2cm需要治療。因此，確定具體長(zhǎng)度差異很重要。如何治療下肢長(zhǎng)度差異？LLD的處理取決于差異的大小或預(yù)計(jì)大小，對(duì)患者及關(guān)節(jié)的影響。一般情況下，差異＜2cm可不予處理，或者穿增高鞋或鞋墊。2-5cm的差異可能獲益于縮短較長(zhǎng)肢體(通過(guò)骨切割)，或早期融合生長(zhǎng)板。這些手術(shù)比延長(zhǎng)較短肢體更可預(yù)測(cè)，而且并發(fā)癥更少。超過(guò)5厘米的差異可能需要延長(zhǎng)較短肢體，聯(lián)合或不聯(lián)合縮短較長(zhǎng)肢體。這可以通過(guò)使用外置環(huán)形固定器或內(nèi)置髓內(nèi)延長(zhǎng)釘來(lái)實(shí)現(xiàn)。這些手術(shù)在技術(shù)上要求更高，結(jié)果也不太可預(yù)測(cè)。雖然在美觀上更容易被接受，但這些手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥更多，如針道感染、肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)問(wèn)題。因此，LLD的治療必須根據(jù)患者的病情和需要進(jìn)行調(diào)整。