-
姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 近年，隨著外科技術(shù)的提高，化療等綜合治療的實(shí)施，骨肉瘤的治愈率（5年生存率）在國內(nèi)目前穩(wěn)定在60-70%，對于原發(fā)初治，沒有轉(zhuǎn)移的兒童青少年骨肉瘤或尤文肉瘤來說，可以達(dá)到90%，腫瘤治好是最為重要的，但隨著骨骼發(fā)育期患兒長期生存，后續(xù)會(huì)出現(xiàn)肢體短縮等問題，也就是手術(shù)部位的骨骼無法繼續(xù)發(fā)育帶來的肢體短縮，雙下肢不等長這一問題。在門診這類患兒逐年增多，下面就簡單介紹一下在腫瘤期治療后，對于肢體不等長治療我們應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行決策和實(shí)施。首先，整體上要判斷患兒處于骨骼發(fā)育狀態(tài)還是接近或骨骼已經(jīng)發(fā)育結(jié)束，如果是前者仍要充分考慮到從就診時(shí)間往后的肢體進(jìn)一步短縮程度，如果已經(jīng)發(fā)育基本結(jié)束，則可以針對目前的短縮程度進(jìn)行糾正。下圖為整個(gè)兒童保肢治療關(guān)于不等長的預(yù)期和方法選擇，左邊黑白色灰度條，年齡越小，面臨的肢體不等長長度越大，治療難度越大，應(yīng)采用不同治療方法這樣避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)無法糾正治療的問題。肢體不等長是兒童保肢術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，上肢的不等長一般對功能影響不大，但是下肢不等長會(huì)嚴(yán)重影響功能。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端是原發(fā)骨腫瘤好發(fā)部位，兩個(gè)部位骺板分別占下肢長度生長的35%和30%，此外還有一些其它因素影響肢體不等長程度，這些因素包括化療，鄰近關(guān)節(jié)骺板受累，肌肉喪失或萎縮，對側(cè)肌肉過度增生。肢體不等長的治療方法包括矯正鞋和外科治療，后者包括可延長假體，骨骺保留，對側(cè)骨骺損毀或骨延長。在制定治療計(jì)劃時(shí)，對于肢體不等長的預(yù)測十分重要，因?yàn)樾枰鶕?jù)不等長程度選擇合適的治療方案。預(yù)測成年后身高常需要綜合多方面預(yù)測結(jié)果，如家庭成員身高，生長圖表等方法。對于超過5-8cm的肢體短縮一般需要肢體延長進(jìn)行糾正，最常用的治療方法是通過外固定架進(jìn)行骨延長，安全延長范圍是受累骨全長的15-25%。使用外架骨進(jìn)行骨延長常見的并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥荆浗M織張力過高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，新生骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架拆除后新生骨青枝骨折。小于2cm的肢體不等長不需要處理，患者一般沒有明顯的臨床癥狀和功能異常，這一范圍內(nèi)的不等長可以通過矯正鞋糾正，對于＜1cm不等長可以通過正常鞋增加內(nèi)增高實(shí)現(xiàn)，＞1cm不等長需要在鞋跟處增高。2-5cm的不等長一般伴有步態(tài)異常，可以通過矯正鞋或?qū)?cè)骺阻滯進(jìn)行糾正，但骺阻滯需要在準(zhǔn)確的時(shí)間進(jìn)行，這樣可以避免矯正不夠或過早阻滯。一般情況下身高的65%來自下肢骨骼發(fā)育，股骨遠(yuǎn)端（39%）平均每年生長9mm，脛骨上端（28%），平均每年生長6mm。大于5cm的不等長一般需要手術(shù)治療。在這個(gè)范圍內(nèi)的肢體不等長，可以通過健側(cè)腿的生長調(diào)控減少不等長進(jìn)一步加重，最常用的方法是經(jīng)皮骺阻滯。對于＞5-8cm的肢體短縮一般采用短縮側(cè)肢體延長的方法進(jìn)行糾正，最常用的延長方法是通過外固定架進(jìn)行，一般為單邊外架或環(huán)形圈架。延長過程一般將外固定架固定后進(jìn)行截骨，而后以每天1mm速度牽開，一般可以延長所在長骨的15-25%的長度。常見的并發(fā)癥包括釘?shù)阑騻诟腥荆浗M織張力過高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，延長骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥，外架拆除后的新生骨疲勞骨折。一般需要定期復(fù)查降低一些并發(fā)癥的發(fā)生，釘?shù)乐車o(hù)理，外架調(diào)整和功能康復(fù)對于延長手術(shù)的成功和患者延長期間的生活質(zhì)量都十分重要。預(yù)計(jì)肢體不等長＞18-20cm（需要＞3次肢體延長）的患兒，較早的采用截肢或旋轉(zhuǎn)成型可能使患兒受益。對于骨延長來說，骨缺損由新生骨填補(bǔ)，骨延長的基礎(chǔ)是骨折愈合過程中出現(xiàn)的功能性加速重構(gòu)和骨愈合。Ilizarov最先應(yīng)用該技術(shù)，該技術(shù)主要是進(jìn)行皮質(zhì)骨切斷，保留骨外膜和髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。延長一般在截骨后7-14天開始，每天一般可以延長1mm，但是一般需要新生骨達(dá)到負(fù)重強(qiáng)度需要兩倍于延長的時(shí)間。雖然文獻(xiàn)報(bào)道的每厘米延長時(shí)間從8.1天到95天不等，但一般延長估算時(shí)間為每厘米一個(gè)月。骨延長最常見的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?，固定釘斷裂，新生骨骨折，鄰近關(guān)節(jié)脫位，皮膚內(nèi)陷，骨吸收，對線異常。骨骼生長預(yù)測在臨床治療中，由于切除腫瘤需要進(jìn)行骺板的切除，在手術(shù)計(jì)劃時(shí)需要考慮患者年齡，骨骺發(fā)育潛能，以及手術(shù)帶來的生長丟失，綜合考慮以上因素決定重建方式及后續(xù)的肢體不等長的解決方案，進(jìn)行系統(tǒng)性術(shù)前計(jì)劃，所以在兒童保肢手術(shù)治療制定術(shù)前計(jì)劃時(shí)，對于受累骺板生長潛能的預(yù)測十分重要。常用的方法包括Anderson’s生長潛能預(yù)測，Moseley’s生長曲線法和Paley’s系數(shù)表法，國內(nèi)一直缺乏我國兒童骨骼發(fā)育特點(diǎn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，并且惡性腫瘤患兒往往需要接受化療，或放療，這些治療因素對于骺板的生長也會(huì)產(chǎn)生一定影響。在臨床上經(jīng)常進(jìn)行粗略估算，即骺板發(fā)育結(jié)束的年齡分別是男孩16歲，女孩14歲；股骨近端、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、脛骨遠(yuǎn)端分別占下肢發(fā)育的15%、35%、30%、20%；或者按股骨近端骺板、股骨遠(yuǎn)端骺板、脛骨近端骺板和脛骨遠(yuǎn)端骺板每年生長的長度分別為3mm、9mm、6mm和5mm。這些數(shù)據(jù)對于治療方案制定、可延長關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)等都是重要的參考數(shù)據(jù)。目前也可以通過PaleyGrowthApp進(jìn)行生長潛能或肢體不等長預(yù)測。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過核醫(yī)學(xué)骨掃描方法，可以通過骺板濃聚程度判斷骺板生長潛能，有較好的預(yù)測作用。這可能作為由于外傷、感染等原因?qū)е瞒堪鍝p傷，進(jìn)行患者個(gè)體預(yù)測受累骺板生長潛能的有效方法。將病變骺板與健側(cè)同一位置骺板進(jìn)行感興趣區(qū)濃聚比較，進(jìn)行濃聚降低程度比值計(jì)算，定量骨骼發(fā)育受累程度，作為臨床患者個(gè)體某一特定潛在受累骺板生長潛能受影響程度的預(yù)測方法。對于一些已經(jīng)置換過關(guān)節(jié)的患者，需要根據(jù)之前人工關(guān)節(jié)的情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)人工關(guān)節(jié)情況，骨質(zhì)條件，目前關(guān)節(jié)功能等多方面進(jìn)行評(píng)估，綜合制定方案。對于保肢治療后的肢體不等長治療，要通過詳細(xì)的評(píng)估，充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前面臨的問題，準(zhǔn)確預(yù)估之后可能潛在的進(jìn)一步不等長程度，結(jié)合患者對治療期望等多種因素綜合制定治療方案，需要治療經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉腫瘤治療及相關(guān)骨科技術(shù)（骨延長，人工關(guān)節(jié)等技術(shù)）的醫(yī)院進(jìn)行治療。2022年02月09日
2674
0
21
-
李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 那么這個(gè)第三個(gè)階段就是新生骨的礦化。 每延長一個(gè)厘米，需要40到50天與孩子的營養(yǎng)狀況以及局部的軟組織情況有關(guān)。 營養(yǎng)好局部軟組織條件好的孩子礦化時(shí)間較短，反之則較長，最后拍片顯示新增補(bǔ)接近正常，則可以考慮拆除支架，由于骨骼上呢，劉有伴叮留下的孔再拆除支架以后，為了避免骨折，一般會(huì)用石膏在保護(hù)一個(gè)月。 等拆了石膏以后呢，延長手術(shù)就完成了，當(dāng)然后面還需要配合相應(yīng)的康復(fù)治療。 除了單臂外固定支架以外呢，還有環(huán)形的外固定支架，這個(gè)就是傳統(tǒng)的伊莉薩老夫支架它的優(yōu)點(diǎn)呢，是穩(wěn)定性好，那么缺點(diǎn)呢，是啊，體積較大護(hù)理困難，那么我們現(xiàn)在用的比較多的呢，是這種當(dāng)?shù)氐耐獠慷ㄖ苾r(jià)。 它的優(yōu)勢是操作方便患者舒適性高，但缺點(diǎn)是穩(wěn)定性較差，近幾年來呢，計(jì)算機(jī)輔助的推了外固定支架得到了廣泛的應(yīng)用。 可以借助計(jì)算機(jī)軟件準(zhǔn)確地糾正多個(gè)平面的畸形，但價(jià)格比較昂貴，此外呢，還有誰能延長技術(shù)，像這種Facebook它在歐洲應(yīng)用比較廣泛。 而在美國這種被稱為process的旋律延長系統(tǒng)則應(yīng)用更為廣泛，他們可以避免在外固定支架應(yīng)用過程當(dāng)中出現(xiàn)的問題，但只能糾正肢體短縮，并且呢，價(jià)格非常昂貴。 骨延長2021年06月13日1319
0
10
-
李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 然后呢？我們再用扳手插入固定在支架上的延長器，逆時(shí)針擰動(dòng)扳手。 那么這個(gè)延長器上呢，是有數(shù)字的，每次擰1/4圈，數(shù)字呢，就進(jìn)一。 操作完以后呢，使數(shù)字的刻度與箭頭對齊，一般擰一圈，大約延長一個(gè)毫米。 擰十圈，就是延長一個(gè)厘米。 那么整個(gè)手術(shù)下來到底需要延長幾厘米呢？在手術(shù)之前，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。 大家可以看到，在外固定支架的作用下，山藥逐漸被撐開，玻隙增大，在斷端可以看到有細(xì)絲連著，這個(gè)就像新生的骨細(xì)胞一樣，如果延長速度很快呢，絲就會(huì)斷，會(huì)出現(xiàn)骨不連、骨慢連的情況，而延長速度如果太慢的話呢，骨頭又會(huì)長得很快，導(dǎo)致很快礦化五延長被終止。 所以呢，大家一定要根據(jù)醫(yī)囑來進(jìn)行延長，并且定期隨訪，一般在延長階段，每一到兩周需要復(fù)查一次。 延長達(dá)到預(yù)期長度以后就可以停止延長的。 無論是在延長階段，還是在后來的等待延長骨礦化的這個(gè)階段，每天都需要檢查一下螺釘，你觀察是否有松動(dòng)。 在延長線的頂端插入扳手的那個(gè)孔的邊緣，可以看到一圈數(shù)字在邊上呢，還有個(gè)箭頭，請大家在延長前仔細(xì)觀察。 完成延長以后呢，接下來就是等待新股的化了。 那么這個(gè)第三個(gè)階段就是新生的。2021年06月13日1179
0
3
-
李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 斷定固定在需要延長的骨骼上，接下來就要進(jìn)行截骨。在真實(shí)的手術(shù)中，我們需要用鋸子或鑿子把骨骼鋸開，這里呢，我用手術(shù)刀把山藥切斷就可以了。 那么大家可以看到。 山藥呢？ 啊，已經(jīng)斷開了，一般在第一階段的手術(shù)到這里就結(jié)束了。 接下來呢，就要開始第二階段骨延長階段，一般這個(gè)呢，由家長在家里給孩子進(jìn)行操作，單臂外固定支架呢，一般在術(shù)后十天開始延長，那么環(huán)形外固定支架則在術(shù)后第五天呢，開始進(jìn)行延長。 骨延長開時(shí)，我們先用扳手松開其中一個(gè)固定釘夾的螺釘，這個(gè)螺釘呢，在支架的轄。 完成這一操作以后呢，同時(shí)要檢查另外一個(gè)丁家的螺釘是否固定的保護(hù)。 然后呢？我們再用扳手插入固定在支架上的延長器，逆時(shí)針擰動(dòng)扳手。 那么這個(gè)延長器上呢，是有數(shù)字的，每次擰1/4圈，數(shù)字呢，就進(jìn)一。 操作完以后呢，使數(shù)字的刻度與箭頭對齊，一般擰一圈，大約延長一個(gè)毫。 擰十圈，就是延長一個(gè)厘米。 那么整個(gè)手術(shù)下來到底需要延長幾厘米呢？在手術(shù)之前，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。 大家可以看到，在外固定支架的作用下，山藥逐漸被撐開，玻隙增大，在斷端可以看到有細(xì)絲連著，這個(gè)就像新生的骨細(xì)胞一樣，如2021年06月13日1276
1
6
-
李玉嬋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 大家好，我是上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科的李玉嬋，那么今天我想通過這個(gè)小視頻跟大家簡單介紹一下古延長到底是怎么一回事，那么在臨床工作當(dāng)中呢，有很多患者需要通過。 古延長來治療他們的畸形，那么對于古延長到底是怎么一回事??？我想很多家長并不理解，那么今天這個(gè)小視頻主要是想跟大家進(jìn)行一個(gè)初步的解釋，那么讓大家對古鹽場有一個(gè)初步的了解。 那么接下來呢，我們先來看一下哪些患者呢，需要進(jìn)行骨延長手術(shù)，那么骨延長的適應(yīng)癥呢，主要包括。 由于各種原因，包括先天性的骨骼發(fā)育畸形，或者是創(chuàng)傷炎癥導(dǎo)致的骨痛。 生L畸形。 由于這些原因所導(dǎo)致的肢體短縮以及彎曲畸形。 嗯，肢體不等長的治療方法呢，主要包括以下這幾種，這個(gè)主要是取決于肢體不等長的幅度，那么小于兩厘米以內(nèi)的肢體不等長呢，我們可以通過，嗯，補(bǔ)高鞋墊或者骨后暫時(shí)性的組織來進(jìn)行治療，那么大于五厘米的話呢，我們一般需要進(jìn)行肢體延長，而15到30厘米的大幅度的短縮呢，往往需要分階段分次進(jìn)行骨延長處。 那么所謂的肢體延長呢，主要是通過截骨手術(shù)截?cái)喙趋?，然后再使用金屬的這個(gè)器具來進(jìn)行牽拉骨骼，使骨骼延長，恢復(fù)肢體的長度。 那說到肢體延長呢2021年06月13日974
0
6
-
付東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 什么是肢體不等長(LLD)？不足2cm的微小肢體長度差異存在于正常且無癥狀的人群?；颊邔LD的耐受能力和代償反應(yīng)不同。兒童往往比成人的耐受能力和代償反應(yīng)更好。然而，這不僅僅是美觀問題，因?yàn)檫€可能影響功能。短腿步態(tài)增加能量消耗，使某些其他關(guān)節(jié)負(fù)荷過重，導(dǎo)致早期發(fā)生關(guān)節(jié)炎性變化，還可能導(dǎo)致背痛。肢體長度差異的原因是什么？這種情況的原因有很多?？赡苁窍忍煨约膊。◤某錾痛嬖冢鏒DH、PFFD、偏側(cè)肥大；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。桓腥?；炎癥因素或甚至由腫瘤/發(fā)育不良導(dǎo)致。因此，重要的是在集中治療LLD之前，排除其中一些，或在必要時(shí)進(jìn)行治療。如何診斷肢體長度差異？肢體長度差異＜2cm通?？梢圆还芩?，或者穿增高鞋或鞋墊。肢體長度差異＞2cm需要治療。因此，確定具體長度差異很重要。如何治療下肢長度差異？LLD的處理取決于差異的大小或預(yù)計(jì)大小，對患者及關(guān)節(jié)的影響。一般情況下，差異＜2cm可不予處理，或者穿增高鞋或鞋墊。2-5cm的差異可能獲益于縮短較長肢體(通過骨切割)，或早期融合生長板。這些手術(shù)比延長較短肢體更可預(yù)測，而且并發(fā)癥更少。超過5厘米的差異可能需要延長較短肢體，聯(lián)合或不聯(lián)合縮短較長肢體。這可以通過使用外置環(huán)形固定器或內(nèi)置髓內(nèi)延長釘來實(shí)現(xiàn)。這些手術(shù)在技術(shù)上要求更高，結(jié)果也不太可預(yù)測。雖然在美觀上更容易被接受，但這些手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥更多，如針道感染、肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)問題。因此，LLD的治療必須根據(jù)患者的病情和需要進(jìn)行調(diào)整。2021年06月08日1415
0
0
-
郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 一邊腿長一邊腿短是指長短腿。如果肢體長度相差不超過2cm，通過人體自行調(diào)節(jié)，可以得到比較好的代償；如果超過2cm，需要通過手術(shù)方法介入，或者增加墊高鞋，使其在行走負(fù)重時(shí)不擺動(dòng)。如果通過這個(gè)方法不能得到很好矯正，可以通過肢體延長方法來使肢體不等長問題得到徹底解決。若為比較嚴(yán)重的肢體不等長，比如超過10cm，手術(shù)相對比較復(fù)雜，需要通過股骨和脛骨，也就是小腿和大腿延長。這種延長可以同期進(jìn)行，也可以分期進(jìn)行，分別延長大腿和小腿的股骨和脛骨。對于嚴(yán)重的肢體不等長，可以通過手術(shù)解決，拍雙下肢全長片子，確認(rèn)長多少，短多少。對于短者，判斷短的部位主要集中在股骨還是脛骨。如果集中在股骨，通過股骨延長解決下肢不等長問題；如果是小腿，通過脛骨延長來解決下肢不等長問題；超過10cm以上的畸形、短縮，通過大腿和小腿同時(shí)延長矯正腿畸形。大腿和小腿同時(shí)延長能延長10cm以上，根據(jù)腿長短進(jìn)行適當(dāng)延長，能使患者肢體不等長得到很好的矯正，技術(shù)上沒有困難。如果伴有其它畸形，通過這種延長也能得到適當(dāng)矯正。2021年05月27日956
1
1
-
2020年06月28日1443
0
4
-
2020年06月02日4855
0
1
-
2020年01月18日3212
0
3
骨延長相關(guān)科普號(hào)
姬濤醫(yī)生的科普號(hào)
姬濤 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
骨腫瘤科
6869粉絲31.6萬閱讀
王劍寧醫(yī)生的科普號(hào)
王劍寧 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院
口腔頜面外科
1385粉絲103.1萬閱讀
尚林醫(yī)生的科普號(hào)
尚林 副主任醫(yī)師
鄭州市骨科醫(yī)院
足踝外科
1468粉絲22.1萬閱讀