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康慶林主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 我是顯微外科出身，臨床以前遇到的手指殘缺的病人，我的第一想法就是給病人做再造，不管病人的適應癥如何，也不考慮病人的想法，因為，我覺得既然手指沒有了，當然最好的方法就是足趾移植再造術了。伴隨經(jīng)驗的積累和閱歷的豐富，和病人之間交流的悅來越多，就會發(fā)現(xiàn)，并非再造手術適合所有的手指殘缺病人。因為，這種手術風險大，還要損失一個腳趾，有時供足的損傷甚至大過病人的原發(fā)損傷，病人連說后悔。每逢此時，我總是想，其他的替代方法也許更好。我很早以前就接觸了骨延長技術，但實踐應用的機會很少，一直到幾年前，開始正式涉足這個領域，對大肢體延長做的很多，諸如治療骨不連、骨延長和骨髓炎等等。但是，應用于手外科領域比較晚，一直到去年，我嘗試做了一些手指延長到患者，發(fā)現(xiàn)對某些患者群，本方法具有很多實用和受歡迎的特點。因為這種方法，一不損傷腳趾，第二局部創(chuàng)傷很小，三是手術風險很小。所以，對體力勞動的中年農(nóng)民工兄弟，本方法還是很好的一種方法。如果病人殘指的長度只有近節(jié)，通過延長后，殘指的長度可以增加一倍，完全滿足工作需要，治療周期不超過三個月，那么，這種簡便、實用的技術當然應該大力推廣。骨延長技術挽救手的殘指并非否定手指再造術，事實上，兩者互為補充，各有各的患者群。對年輕、女性、非體力勞動者，以及手指的近側(cè)指間關節(jié)尚存者，或者拇指缺損者，手指再造責無旁貸。而對那些，體力勞動者，已婚男性，全部手指缺失，抽煙厲害者，腳趾有毛病的人，也許，殘指延長有更大的誘惑力。除此之外，手指延長，在某些情況下，換可以為下一步的再造創(chuàng)造條件。所以，在以前的帖子里，我曾經(jīng)說過，Ilizarov（骨延長）技術和顯微外科是治療創(chuàng)傷后遺癥的利器。手指延長的方法比較簡單，關鍵是延長器械，我們一般應用Orthofix的指掌骨外固定支架，單邊式，根據(jù)手指殘留的長度，在決定手指截斷的兩側(cè)安放各兩根釘子，裝上外支架OK，然后截斷延長位置的骨頭。10天后開始延長，每天0.3mm。延長長度滿意后，將各個螺口都擰死，等待延長部位固化。全程約3個月。如果，殘指的長度太短，不足以安放四根固定的Schanz釘，那也不要緊，可以跨關節(jié)固定，一般是掌指關節(jié)，在掌故和指骨各安置兩根釘，然后再將指骨切斷，其近端與掌骨用克氏針固定在一起。延長方法同上。對先天手指缺失的患兒，本方法有時是一種唯一的選擇。骨延長技術為手指殘缺的康復帶來了新的希望。謝絕轉(zhuǎn)載和模仿。以上所有文字謝絕轉(zhuǎn)載，鄙視那些不勞而獲全盤照抄的蛀蟲。2009年03月05日
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楊華清主任醫(yī)師 北京康復醫(yī)院 肢體矯形外科 骨延長手術是治療各種原因造成的肢體不等長的有效方法，由于手術風險大、技術操作復雜而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，嚴重的并發(fā)癥可以導致手術的失敗，因此該手術要求很高，需要有精良的手術器械和高水平的醫(yī)生，才能保證手術成功，取得良好的效果。楊華清矯形骨科骨延長并發(fā)癥：1. 針道感染發(fā)生率偏高，是常見的并發(fā)癥之一，與鋼針多、布局不合理、延長過程中切割皮膚、療程長、鋼針張力丟失等有關。經(jīng)觀察分析針道感染與下列原因有關：①頻繁的針孔消毒；②外因造成針孔處結(jié)痂脫落，創(chuàng)面外露；③長期牽拉造成慢性切割傷（與鋼針直徑有關）；④過量的功能鍛煉；⑤患者抵抗力減弱（如感冒后）。因此術后定時觀察針孔處敷料有無滲血、滲液，定期更換敷料，保持針孔周圍皮膚清潔干燥，酒精消毒針孔時液量不要過多，以防滲入皮下引起組織壞死，削弱局部的抵抗力。如發(fā)現(xiàn)針道周圍紅腫、有異常分泌物，即時加強換藥、停止延長、應用抗生素控制感染。如出現(xiàn)感染嚴重者，鋼針拔除后即可愈合。延長鋼針應盡量使用細鋼針固定。楊華清矯形骨科2. 鋼針松弛與鋼針折斷隨著調(diào)整延長器而肢體不斷延長和功能鍛煉，會發(fā)生鋼針松弛以及應力集中鋼針疲勞而折斷現(xiàn)象。延長鋼針應盡量使用拉張后固定，保持鋼針張力，定期檢查鋼針松緊度。楊華清矯形骨科術中擰緊螺絲應當可靠，鋼針截斷應留有余地，以備松弛再緊。松弛后緊螺絲過程亦應緩慢，逐漸達到與另一交叉鋼針平衡。4. 延長骨端提前礦化融合并不十分常見，產(chǎn)生的主要原因是截骨不全和延長速度過緩。另外脛骨延長腓骨部分切除也十分重要，往往因腓骨的早期融合誘發(fā)脛骨融合。通過臨床觀察，我們認為延長的最佳速度約0.7 mm/d，不宜低于0.33mm/d，若違反此原則延長速度過緩易導致骨端提前礦化融合的并發(fā)癥發(fā)生。楊華清矯形骨科5. 延遲愈合和骨不連傳統(tǒng)方法延長速度為1～1.5mm／d，通過臨床觀察，我們認為延長的最佳速度約0.7 mm/d，最高限度不宜超過1mm/d，若違反此原則延長速度過快易導致骨延遲愈合，甚至骨不連并發(fā)癥發(fā)生。楊華清矯形骨科6. 軸向偏移截骨后牢固穩(wěn)定的外固定和熟練的解剖知識是延長中保持軸向防止成角的基本條件。截骨處肌力不等和單環(huán)固定不穩(wěn)以及截骨位置是軸向偏移的主要因素。脛骨近端趨向外翻前凸，脛骨遠端易發(fā)生內(nèi)翻前凸。了解上述基本知識可以克服或降低成角畸形的發(fā)生。因此預防其發(fā)生更為重要。術前預計成角方向，術中傾斜5~10度置延長器，通過延長既可保證良好的軸線，術后在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)肢體偏移、成角、扭轉(zhuǎn)、不勻稱等情況，隨時調(diào)整延長器。楊華清矯形骨科7. 肌肉攣縮與關節(jié)功能障礙在小腿延長后肌腱被動拉長，置入的外固定釘限制了肌肉的收縮，超過了其可伸展調(diào)節(jié)范圍，因此限制了膝、踝關節(jié)的活動。Ilizarov等已用證據(jù)表明，在一定的速度和頻率進行牽張的條件下，肌肉組織具有再生功能；但如果超過一定的限度則會導致肌肉組織再生失控發(fā)生攣縮，結(jié)果肌肉攣縮關節(jié)屈伸受限甚至僵直。在脛腓骨延長整個過程中為了避免膝和踝關節(jié)功能障礙和肌肉攣縮的發(fā)生，治療過程中，需要對患者進行功能鍛煉指導，具體包括：①常規(guī)負荷運動是維持關節(jié)正常功能、保持內(nèi)環(huán)境所必需的。在肢體延長過程中，加強關節(jié)主動和被動屈伸活動功能鍛煉；同時，肢體活動時產(chǎn)生的間歇性應力刺激有促進骨愈合作用。在牽伸延長期間應鼓勵患者進行關節(jié)活動，配合肌肉的等長收縮等，輔以肌肉按摩及關節(jié)的被動活動（CPM機），以促進血液循環(huán)，保持肌力和關節(jié)的正常活動度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。②輔助磁療及促進骨折愈合的藥物治療，加速截骨端愈合，盡早去除骨延長器。③脛腓骨延長，特別是大幅度延長過程中，患者膝與踝關節(jié)活動度下降，但通過功能鍛煉，關節(jié)功能均可達到較大改善或恢復。鍛煉要循序漸進，每日活動3～4次，每次10～20分鐘，不可快速猛烈。楊華清矯形骨科8. 神經(jīng)血管損傷在延長術的早期，術后2周內(nèi)用薄枕將患腿略抬高，密切觀察患肢遠端的血運和足趾的感覺、運動及傷口引流等情況，便于發(fā)現(xiàn)肢體的神經(jīng)、血管的損傷，自術后第7天開始，每天扭動延長器上的撐開螺桿，使之延長0.67～1.0mm，延長的速度視病人耐受情況而定。嚴密觀察，避免因過度牽拉導致肢體血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙。楊華清矯形骨科在延長術的中后期，由于神經(jīng)血管的延長慢于骨的延長而受到牽張，如果處理不當，容易出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。在治療中，密切觀察患肢的皮膚感覺、關節(jié)活動、動脈搏動及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施，如足青紫、蒼白、腫脹可判斷為血管危象，去除肢體有無壓迫、包扎過緊等外部因素，報告醫(yī)生給與擴容、抬高患肢、理療、按摩，嚴重時切開減壓。如足趾主動活動喪失、劇痛、麻木、感覺異?？膳袛酁樯窠?jīng)危象，去除肢體有無壓迫、包扎過緊等外部因素，仍無改善應該考慮到予以減慢延長速度等，如仍未見好轉(zhuǎn)，則停止延長，甚至適當?shù)亩炭s。通?？梢缘玫骄徑?，但如果血管神經(jīng)已有撕裂則需要探查修補。還有一種情況也要注意就是防止穿入鋼針時對血管神經(jīng)的直接損傷。我們認為延長中后期適當增加延長次數(shù)，6～8次/日，有利于預防血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。楊華清矯形骨科小結(jié)骨延長（肢體延長）手術復雜，術后并發(fā)癥較多，對手術及康復要求高，為了減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后嚴密觀察肢體感覺、運動、血液循環(huán)，準確進行肢體延長，指導功能鍛煉，加強并發(fā)癥的觀察、預防及治療，是提高肢體延長質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。楊華清矯形骨科(轉(zhuǎn)載者請注明出處矯形骨科楊華清論文節(jié)選 發(fā)表者:首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院矯形骨科楊華清)2008年06月15日16631
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