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劉軍廷主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診外科（創(chuàng)傷中心） 肢體延長(zhǎng)和重建適應(yīng)癥 關(guān)于肢體延長(zhǎng)和重建是什么？哪些患者需要該項(xiàng)技術(shù)？圍手術(shù)期應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？如何獲得更好的恢復(fù)，本文將文獻(xiàn)和典型病例進(jìn)行健康宣教，希望對(duì)你有更專業(yè)的指導(dǎo)和幫助，最大程度恢復(fù)肢體功能，避免并發(fā)癥，擁有更好的療效?；驹鞩lizarov技術(shù)牽張成骨率（0.5-1毫米/天）節(jié)奏（通常每天毫米/ 4次）;低能量截骨術(shù)，保留骨膜和骨髓組織;沒(méi)有初始分離或骨端移位;潛伏期;干骺端截骨水平優(yōu)于骨干穩(wěn)定的固定肢體延長(zhǎng)的進(jìn)步（Innovation and update）肢體對(duì)線藝術(shù)：恢復(fù)肢體負(fù)重軸線（The art of alignment）和關(guān)節(jié)走行方向角（Joint angle）平衡（ Balance ）軟骨修復(fù)技術(shù)關(guān)節(jié)牽張術(shù)軟組織松解術(shù)內(nèi)和外固定器械改進(jìn) 手術(shù)適應(yīng)癥上肢和下肢不等長(zhǎng)下肢、上肢畸形膝和踝骨關(guān)節(jié)炎第四跖骨短縮足拇外翻畸形創(chuàng)傷性、脊髓系綜合征術(shù)后馬蹄足先天性股骨發(fā)育不良或缺損身材矮小、侏儒癥軟骨發(fā)育不全腓側(cè)列發(fā)育不全、橈側(cè)列發(fā)育不全長(zhǎng)骨和關(guān)節(jié)感染骨不連和畸形愈合手術(shù)前（Beforesurgery）門診預(yù)約和完善檢查溝通治療方案開具住院通知單，住院安排手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)費(fèi)用和醫(yī)保額外的醫(yī)療檢查：影像資料重建和3d打印手術(shù)相關(guān)：–監(jiān)護(hù)人/法定代表人–保持聯(lián)系，確保可以通知到住院和隨訪–手術(shù)前禁食–避免某些藥物治療–輸血–術(shù)前康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手術(shù)后（After surgery）疼痛管理康復(fù)鍛煉自制合適衣服、鞋子和生活護(hù)理心理干預(yù)和指導(dǎo)家人和監(jiān)護(hù)人的健康宣教針道護(hù)理圍手術(shù)期特別提醒疼痛管理策略多模式鎮(zhèn)痛西樂(lè)葆，特耐，鎮(zhèn)痛貼按時(shí)給藥布洛芬懸液布洛芬緩釋膠囊顱痛定片其他，冰敷，抬高患肢，固定傷肢，解開敷料和避免壓迫，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，正確功能鍛煉矯形處方明白原理：有效溝通和理解因人而異單邊支架：配有延長(zhǎng)—短縮螺栓。螺栓中間為內(nèi)六角形,L形扳手插入其中可以旋轉(zhuǎn)延長(zhǎng)—短縮螺栓，使它延長(zhǎng)或短縮。每日順箭頭方向旋轉(zhuǎn)一圈相當(dāng)于延長(zhǎng)1毫米（1mm）：0.75-1mm環(huán)形支架：講懂原理，3-4根桿，讓家屬再講一次，畫圖和標(biāo)識(shí)六軸支架促進(jìn)骨的愈合（Bone healing）服用維生素C、維D鈣咀嚼片和骨化三醇膠囊避免某些藥物，如激素避免吸煙肢體縱向的負(fù)重和模擬負(fù)重衣服和褲子（Do it yourself）側(cè)邊開口（布帶、拉鏈、魔術(shù)貼、夾子）喇叭褲（側(cè)方三角型）內(nèi)褲（魔術(shù)貼和扣子）外固定支架蓋（灰塵、寵物、外出、保暖）鞋子（爬行墊修剪、橡膠底，與外固定固定）早期規(guī)范康復(fù)（Rehabilitation）早期部分負(fù)重完全負(fù)重避免跟腱攣縮避免關(guān)節(jié)僵硬維持肢體肌肉力量具體方法閱讀好大夫健康宣教文章。飲食（Diet）1.蛋白質(zhì) Protein豆制品 soy products肉類 Meat；雞和鴨 Poultry海鮮類和魚類 Seafood 雞蛋 Egg安素營(yíng)養(yǎng)粉2.補(bǔ)鈣和維生素D3低脂脫脂牛奶，酸奶和奶酪每天600-1000毫克的鈣是骨骼健康的合理目標(biāo)。維生素D與鈣協(xié)同促進(jìn)骨骼健康，因?yàn)樗梢詭椭覀兊纳眢w吸收和利用鈣。太陽(yáng)是維生素D的最佳來(lái)源維D鈣咀嚼片和骨化醇膠囊密固達(dá)3、維生素C.維生素C擁有抗氧化特性，因此是我們身體免疫功能的一個(gè)組成部分，特別是會(huì)愈合。它可以中和促進(jìn)疾病的自由基的作用。維生素C也有助于膠原蛋白的合成，這是修復(fù)肌腱，韌帶和治愈其他手術(shù)傷口所必需的。維生素C在手術(shù)后每天推薦的補(bǔ)貼是500毫克橘子，草莓，獼猴桃和檸檬;和蔬菜，包括西蘭花，青椒4. 鋅，這種礦物質(zhì)主要存在于動(dòng)物性食物中5、Omega 36、纖維類手術(shù)后服用止痛藥可能會(huì)導(dǎo)致消化問(wèn)題，如便秘。因?yàn)檫@種富含纖維的食物以及大量的水可以具有緩瀉作用，可以幫助便秘。在這種情況下，水果和果汁被認(rèn)為是最有效的。推薦：香蕉、紅薯葉針道護(hù)理（Pin tract care）目標(biāo)：術(shù)后針道和肌肉、關(guān)節(jié)相鄰處，應(yīng)給以紗布和棉墊固定，壓緊皮膚和軟組織，避免皮膚、肌肉和釘?shù)阑瑒?dòng)，造成滲液。住院期間醫(yī)護(hù)人員給以針道外用“今福生”進(jìn)行外用，促進(jìn)針道口形成結(jié)痂。KISS（keep it simple with saline）一詞以提醒其他醫(yī)生注意盡可能減少對(duì)針道處皮膚的刺激。教會(huì)患者在家用從醫(yī)院或藥店購(gòu)置的無(wú)菌棉簽沾有涼白開水清理針道。意思是將水燒開，變涼，用棉簽清洗。告知患者一個(gè)棉球（簽）只能清潔一處針道。毫無(wú)疑問(wèn)地針桿和外固定架連桿也要保持清潔。固定：針與其周圍皮膚、軟組織活動(dòng)界面。應(yīng)該用無(wú)菌敷料包扎固定，直至固定針周圍有纖維包裹。消毒紗條可以自行制作寬2-3布條（高壓鍋蒸汽煮30分），進(jìn)行包扎固定。淋?。阂坏┽樋讻](méi)有滲出物，可以不再使用敷料。當(dāng)傷口愈合且無(wú)針道感染征象時(shí)，可讓患者進(jìn)行淋浴。關(guān)于淋浴，早期可以登錄淘寶購(gòu)買大塑料袋或淋浴袋，后期等針道周邊出現(xiàn)黃色結(jié)痂后，可以淋浴，淋浴后，再次清洗，記??！使用紗布包裹之前，應(yīng)始終讓這些部位風(fēng)干10-30分鐘（干燥）關(guān)于釘?shù)栏腥荆╬in infection），并不是每個(gè)病人或每一根釘都會(huì)，記得干燥、固定非常重要！目的是對(duì)皮膚施加輕微的中等壓力，以最小化針和皮膚之間的運(yùn)動(dòng)，并減少刺激和感染的可能性?？紤]可疑感染，這些敷料應(yīng)該每天更換。有以下幾種癥狀和體征考慮是感染：1、針道位置周圍的皮膚和軟組織柔軟度，不再像以前柔軟。2、關(guān)節(jié)周邊針道有少許琥珀色或淡黃色的滲夜屬于正常的。但如果疼痛加重，滲液明顯增多，伴有局部區(qū)域發(fā)紅，但不是疤痕形成的紅色或紫色。3、有異味。4、發(fā)熱，體溫高于38.5度。此時(shí)，建議減少肢體活動(dòng)，口服頭孢類二代抗生素治療，首先頭孢呋辛酯，必要時(shí)靜脈治療。典型病例：骨缺損和骨感染病例典型病例2：脛骨畸形矯形手術(shù)2019年02月23日
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李旭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 小兒骨科 外固定支架主要用于不適合使用內(nèi)固定，需要使用外固定，需要進(jìn)行肢體延長(zhǎng)等（如：肢體不等長(zhǎng)需要延長(zhǎng)、污染的開放性骨折、肘內(nèi)翻、尺骨連續(xù)癥、孟氏骨折、難治性（復(fù)雜大齡）的馬蹄內(nèi)翻足、嚴(yán)重的骨盆骨折等）這一類疾病的小朋友中。外固定支架一般分為以下兩種：Orthofix外固定支架和Ilizarov外固定架135編輯器Orthofix外固定支架Orthofix外固定支架主要適用于Ⅱ或Ⅲ度開放性骨折損傷；骨折伴肢體嚴(yán)重?zé)齻?；骨折后需要進(jìn)一步交腿皮瓣、游離皮瓣和其他重建過(guò)程；骨折后有嚴(yán)重骨缺損或需維持肢體長(zhǎng)度；肢體延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)融合；骨折后有或懷疑骨折不愈合等情況。Orthofix外固定支架的術(shù)后護(hù)理：1. 患兒術(shù)后返回病房，讓孩子處于平臥位，抬高患肢15~20cm，用軟墊墊起，足跟部懸空，以促進(jìn)靜脈及淋巴回流，防止或減輕孩子患肢腫脹。2.定時(shí)觀察患肢端的血液循環(huán)情況，包括皮膚顏色、溫度、感覺、動(dòng)脈博動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、手足活動(dòng)情況；定時(shí)觀察患肢有無(wú)偏移、成角、扭轉(zhuǎn)、不勻稱等；定時(shí)檢查螺帽、螺桿有無(wú)松動(dòng)；每天用0.5%碘伏消毒針眼處2~3次，局部紅腫處可涂2%碘酊；保持切口敷料清潔、干燥、密切觀察針眼處有無(wú)滲液紅腫。功能鍛煉1.術(shù)后第1周：麻醉完全清醒后即可指導(dǎo)患兒進(jìn)行患側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)的屈曲和背伸活動(dòng)，鼓勵(lì)患兒活動(dòng)雙上肢及健側(cè)下肢蹬床。術(shù)后第二天指導(dǎo)患兒進(jìn)行大腿、小腿肌肉等長(zhǎng)收縮，讓患兒伸直患肢并繃緊足尖，肌肉收縮3~5秒后放松，反復(fù)練習(xí)數(shù)十次，3~4次/天2.術(shù)后2~4周：現(xiàn)在床邊做膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，再逐漸下床活動(dòng)。正確的行走方法為：患肢先行、重心前移；單拐行走時(shí)，拐的支撐與患肢要一致。3.術(shù)后5~6周：?jiǎn)瓮戎饾u負(fù)重，待X片顯示骨折完全愈合后，可棄拐行走。Ilizarov外固定架Ilizarov外固定架主要用于治療兒童下肢畸形，矯正肢體畸形或肢體延長(zhǎng)；促進(jìn)骨生長(zhǎng)和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)。Ilizarov外固定架的術(shù)后護(hù)理：1.觀察患肢的皮膚感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況，并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。2.觀察患肢有無(wú)偏移、成角、扭轉(zhuǎn)、不勻稱等。3.觀察針眼處有無(wú)滲液、紅腫。4.讓患兒處于仰臥，抬高患肢30°，置于準(zhǔn)備好的枕墊上，以便于靜脈回流、減輕腫脹；足跟部懸空，預(yù)防骨突處壓瘡。操作要點(diǎn)：1.定期檢查螺帽、螺桿有無(wú)松動(dòng)，鋼板張力是否降低。檢查鋼針?biāo)删o度，保持鋼針張力，保持針道清潔、干燥。2.每天用0.5%碘伏消毒針眼處2~3次，局部紅腫處可涂2%碘酊。3.術(shù)后7天開始延長(zhǎng)肢體，每日1mm，分4次完成。延長(zhǎng)過(guò)程中，協(xié)助醫(yī)生每2周拍片1次，復(fù)查骨端的愈合情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)速度，確保每日1mm的延長(zhǎng)。功能鍛煉1.每日做膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)2次，以免引起膝關(guān)節(jié)屈曲和足馬蹄畸形，并用繃帶套住患肢足部，讓患兒經(jīng)常牽拉繃帶帶動(dòng)足背伸活動(dòng)，防止跟腱攣縮。2.術(shù)后1周內(nèi)在床上進(jìn)行功能鍛煉。開始鍛煉時(shí)間稍短，5~10分鐘/次，2~3次/天，以后逐漸增加鍛煉的時(shí)間及次數(shù)。3.術(shù)后第2周起扶持患兒下床帶支架下地負(fù)重站立，并逐漸鍛煉帶支架行走。注意事項(xiàng)為避免足部或前足下垂，應(yīng)穿著特制鞋子或者綁上木板。本文系李旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月13日10904
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