很多2型糖尿病患者在患病的初期，多數(shù)是處于肥胖狀態(tài)，由于血糖未能得到有效控制，或者患者不予重視，或者堅持口服降糖藥物，拒絕使用胰島素，導致體重下降，并出現(xiàn)消瘦的狀態(tài)！此時胰島功能已嚴重損傷，失去治愈糖尿病的時機。若肥胖并且合并2型糖尿病，在體重沒有下降的狀態(tài)下，接受減重代謝手術，往往可以獲得較好的效果，不僅體重可以減到正常水平，治愈肥胖，而且術后短期內(nèi)血糖便可以降到正常水平，大多數(shù)術后患者不再需要使用降糖藥或胰島素，糖尿病得到徹底治愈！具體能否接受手術治療2型糖尿病，還需要咨詢減重代謝外科醫(yī)生進行具體評估。

一次偶然的機會，認識了一名社區(qū)工作者，她很胖，目測40歲左右，有300多斤，為了不傷害她的自尊心，我坐在她的旁邊，小聲說“我是內(nèi)分泌醫(yī)生，專門看減重，如果你需要，我可以幫助你”，“我想做手術，之前在某三甲醫(yī)院住院，因為插管兩次失敗，都到了手術臺上又被推了出來，十一過后，我要去北京做。”她看著我坦然說到?！拔覀冡t(yī)院就可以做減重手術，術前準備和術后評估都是由我來負責，很有經(jīng)驗，你可以考慮一下，來我們醫(yī)院做”我興奮地告訴她?！疤昧耍野炎≡旱牟±龓?，你給我看看，是否還需要檢查別的”，我們約好門診時，她帶著既往住院病歷過來，仔細看過，又做了補充檢查，溝通術前減重20斤左右，然后9月底住院做手術。術前準備開始了:她及其配合，吹氣球，吃飯細嚼慢咽，飯后半小時喝湯，堅持高蛋白減重方案，每天運動一小時，飲食運動打卡，僅僅3周，體重已經(jīng)下降23斤，約定28日來住院，30日手術，一切都很順利，她反而很緊張，手術當天早上7.30我來病房看她，她緊張地想看到了救星，握著我的手，眼睛里閃著光芒:劉大夫，手術是你做嗎？你可以陪我進手術室嗎？要是早點認識你就好了，就不會走那么多彎路了......我輕拭著她的眼淚，“你一會進去就睡覺了，等你醒來時，會第一眼看到我，放心吧，不論是主任還是麻醉醫(yī)生都非常有經(jīng)驗，從此，你的人生就會與眾不同，加油！”，我輕輕地拍了拍她，戀戀不舍地離開了病房......中午時分，得知她已經(jīng)安返病房，我快步走進床旁，她還處于麻醉之中，輕拍著她的臉頰“，我來了，你很好，”她似乎聽見了，睜著大眼睛點了點頭...

【指南與共識】精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022版）中華胃腸外科雜志2022-10-1507:30發(fā)表于北京引用本文：中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（CSMBS）.精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022版）[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(10):841-851.DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20220717-00315.作者：中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（CSMBS）摘要隨著肥胖患病率的增加和減重手術的普及，越來越多需要減重手術的肥胖患者接受了減重手術?！熬珳梳t(yī)學”是新一代的醫(yī)學理念。將“精準醫(yī)學”的理念引入到精準肥胖代謝外科手術中，以期在高精度和高效度標準的要求下，將現(xiàn)代外科學理論和技術與傳統(tǒng)外科方法綜合優(yōu)化與創(chuàng)新，從而實現(xiàn)最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護、最低醫(yī)療耗費和最佳減重效果。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（CSMBS）組織國內(nèi)部分肥胖與代謝外科領域專家，以精準肥胖代謝外科手術中精確術前評估、精準圍手術期管理、精細手術操作以及精良術后管理等4個方面的相關問題為導向，圍繞36個臨床實際問題，在匯總國內(nèi)外文獻證據(jù)基礎上，結合本國國情和臨床經(jīng)驗，制定了《精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022版）》，旨在為我國精準肥胖代謝外科手術的臨床實踐提供指導意見。減重外科在半個世紀的演進中，歷經(jīng)了從開放到腔鏡、從粗放到精細的歷程，逐漸成為一門獨立的學科。隨著減重外科技術的日益成熟，有越來越多的肥胖與代謝病患者接受了減重手術，重新獲得了正常生活。然而，對于肥胖和代謝病患者本身而言，手術操作難度大，手術風險也更大，這就要求更加精細的手術操作。“精準醫(yī)學”作為新一代的醫(yī)學理念，在改善人類健康方面取得了重大進展。在該背景下，將“精準醫(yī)學”的理念引入到精準肥胖代謝外科手術中，以期在高精度和高效度標準的要求下，將現(xiàn)代外科學理論和技術與傳統(tǒng)外科方法的綜合優(yōu)化與創(chuàng)新，以實現(xiàn)最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護、最低醫(yī)療耗費和最佳減重效果[1-3]。但是，精準肥胖代謝外科手術的理念不僅僅局限于手術操作中，更是滲透到術前的精確評估、圍手術期精準管理以及術后精良的管理等方方面面，以對患者進行術前、術中和術后各時期全方位科學的管理。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（ChineseSocietyforMetabolicandBariatricSurgery，CSMBS），以臨床問題為導向，從4個方面共36個臨床實際問題，匯總了國內(nèi)外文獻證據(jù)，使用推薦分級的評估、制定與評價（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法，通過分析證據(jù)，按照GRADE推薦強度分級，形成推薦意見，討論制定了《精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022版）》。評價證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級見表1。一精確的術前評估1.多維度指標衡量肥胖程度：肥胖是一種由遺傳、環(huán)境和代謝等因素共同引起的慢性疾病。國際上，通常根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）評估肥胖程度，如BMI25.0~29.9kg/m2為超重，30.0~34.9kg/m2為輕度肥胖，35.0~39.9kg/m2為重度肥胖，40.0~49.9kg/m2為病態(tài)肥胖，≥50kg/m2為超級肥胖。臨床上，根據(jù)肥胖的病因不同，分為原發(fā)性肥胖和繼發(fā)性肥胖；根據(jù)脂肪分布的不同，分為中心型肥胖和外周型肥胖；根據(jù)肥胖并發(fā)的相關疾病，分為代謝正常型肥胖和代謝異常型肥胖。此外，有研究還將肥胖分為代謝健康型肥胖、高代謝型肥胖-高尿酸亞型、高代謝型肥胖-高胰島素亞型和低代謝型肥胖這4種亞型[4]。因而，單一依靠BMI分類并不能準確反映肥胖的復雜性和異質(zhì)性，有必要采用包括腰圍、臀圍、腰臀比、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積含量和肥胖合并癥的數(shù)量等多項指標，對肥胖進行更精細的分類。這種細化的分類可以提供更精確的診斷，并使個性化的預防以及精準地選擇早期治療方式成為可能。2.肥胖相關合并疾病以及精神心理狀態(tài)的評估：肥胖作為一種代謝性的疾病，可導致多種肥胖相關疾病，如糖尿病前期、2型糖尿病、高血壓病、脂肪肝、脂代謝異常、高尿酸血癥、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢綜合征、變形性關節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和心肺功能異常等[5]。此外，隨著對肥胖危害認知的提高，越來越多的證據(jù)表明，肥胖可增加包括結直腸癌、絕經(jīng)后的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌、食管癌、胰腺癌和肝癌等在內(nèi)的諸多癌癥風險[6]。肥胖癥不僅影響患者的身體健康，還會對其心理健康造成危害，導致精神心理疾病的發(fā)生，如抑郁癥、暴食癥和焦慮癥等。一項Meta分析顯示，接受減重手術的肥胖患者中，有23%合并有精神心理疾病，其中最常見的精神心理疾病為抑郁癥，高達19%；其次為暴食癥，占17%[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，減重術后患者抑郁癥和焦慮癥的發(fā)生率相較于術前的發(fā)生率明顯降低[8-9]。這可能歸因于減重改變其身體形象、增強其自尊和自我概念，改善了人際關系等。也可能是減重手術后消化道吸收的變化引起腦腸軸信號的變化所致[7]。重視對肥胖患者精神心理的評估，積極疏導肥胖患者的心理狀態(tài)，幫助其樹立樂觀自信的心態(tài)，使其能積極地配合治療，對其術后恢復及生活質(zhì)量的改善具有重要的意義。因此，對肥胖患者在進行手術干預前，應全面評估肥胖相關的合并疾病以及肥胖患者的精神心理疾病。3.營養(yǎng)狀態(tài)的評估：盡管肥胖是一種營養(yǎng)過剩的表現(xiàn)，但術前維生素和微量元素缺乏在減重手術患者中也很常見，這些缺乏的維生素和微量元素包括維生素B1（29%）、維生素B12（2%~18%）、維生素A（14%）、維生素D（90%~99%）、鋅（24%~28%）、銅（70%），鈣（13.7%）、磷（10.4%）、鐵（9.0%）、鉀（5.7%）、鈉（7.6%）和氯化物（15.6%）等[10-11]。因此，接受減重手術的患者，術前還應進行全面的營養(yǎng)評估，包括上述微量元素和維生素水平的評估。推薦意見1.結合體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積含量和肥胖合并癥的數(shù)量等多維度指標評估肥胖（共識通過率：95.0%，96/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見2.精準評估各種肥胖相關合并癥，包括2型糖尿病、高血壓病、血脂異常、高尿酸血癥、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝、多囊卵巢綜合征等（共識通過率：99.0%，100/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見3.患有已知或懷疑的精神疾病、藥物濫用或依賴而考慮接受減重手術的患者，應進行精神心理疾病的精準評估（共識通過率：99.0%，100/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見4.患者在接受減重手術前應進行全面的營養(yǎng)評估，包括微量元素和維生素水平的評估（共識通過率：96.0%，97/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。二精準的圍手術期管理1.術前減輕體質(zhì)量：超級肥胖患者常合并多種嚴重的肥胖相關疾病，加上手術本身的技術難度較大，使得其手術風險和并發(fā)癥發(fā)生的風險均比一般人群高。有研究顯示，減重手術前減輕體質(zhì)量，有助于降低術后并發(fā)癥的風險[12-14]。然而，術前應該降低多少體質(zhì)量才比較合理，仍然存在爭議。一項芬蘭研究顯示，手術前減重10%的患者比術前減重5%的患者并發(fā)癥發(fā)生率更少，手術時間和住院時間更短，且術后12個月體質(zhì)量會減輕更多[12]。另一項大型的單中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，術前體質(zhì)量減輕5%的患者，術后比體質(zhì)量減輕不到5%的患者體質(zhì)量會減輕更多[15]。綜合考慮，對于超級肥胖患者，應推薦術前降低自身體質(zhì)量的5%。但減重手術患者圍手術期如何降低體質(zhì)量？有研究顯示，術前接受2~4周的低熱量飲食［3347.2~5020.8kJ/d（800~1200kcal/d）］，可以降低12%~27%的肝臟體積和減輕4%~17%的體質(zhì)量[16]。加速康復外科（ERAS）協(xié)會在減重手術圍手術期護理的指南中，也建議減重手術前采用極低［2510.4~3347.2kJ/d（600~800kcal/d）］或低熱量飲食，適當降低體質(zhì)量[17]。手術前降低體質(zhì)量和適當減少內(nèi)臟脂肪、肝臟體積，有助于改善術野，增加手術成功率。對于BMI≥50kg/m2的超級肥胖患者或BMI≥40kg/m2、合并有心肺等臟器功能不全的患者，考慮到圍手術期的風險高于一般的肥胖患者，術前還建議進行專項多學科討論，制定各種應對預防措施。2.防治呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生：阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）是病態(tài)肥胖患者最常見的合并癥之一，接受減重手術的患者中，OSA的患病率為59.9%~93.5%，重度OSA患病率為21%~51%[18]。肥胖合并OSA的患者中，又有17.3%的患者合并有肥胖低通氣綜合征（obesityhypoventilationsyndrome，OHS）[19]。OHS是一種以肥胖（BMI≥30kg/m2）、白天清醒時高碳酸血癥（PaCO2≥45mmHg，1mmHg=0.133kPa）并排除其他引起呼吸不足的疾病為特征的睡眠呼吸障礙疾病[20]。研究顯示，與未合并OSA的肥胖患者比較，合并OSA的肥胖患者手術麻醉風險更高，圍手術期及術后并發(fā)癥發(fā)生風險也更高[21-23]。此外，與OSA患者相比，OHS患者術后呼吸衰竭、心力衰竭、插管時間延長、術后轉重癥監(jiān)護病房（ICU）以及住院時間延長的風險更高[16]。圍手術期使用持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）已被證明能有效減少圍手術期肺部并發(fā)癥，因此是治療OSA最常用的治療方法[24]。對于肥胖合并中重度OSA的患者在接受減重手術前，應接受CPAP或雙水平氣道正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressureventilation，BiPAP）治療。有證據(jù)顯示：CPAP和無創(chuàng)通氣（noninvasiveventilation，NIV）治療對肥胖合并OHS的患者有長期穩(wěn)定的效果[25-26]。因此，對于肥胖合并OHS的患者，接受減重手術前應接受BiPAP或NIV的治療，促使術后盡早改善癥狀。推薦意見5.對于超級肥胖患者，在接受減重手術前至少降低自身體質(zhì)量5%以上，以降低手術風險。術前2~4周采用極低熱量飲食[2510.4~3347.2kJ/d(600~800kcal/d)]或低熱量飲食[3347.2~5020.8kJ/d(800~1200kcal/d)]（共識通過率：89.1%，90/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見6.對于BMI≥50kg/m2或BMI≥40kg/m2合并有心、肺等臟器功能不全的高?；颊?，進行專項術前的多學科討論（共識通過率：98.0%，99/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見7.中重度OSA患者接受減重手術前，推薦予以CPAP或BiPAP治療，術后盡早恢復（共識通過率：98.0%，99/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見8.OHS患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的風險較高，術前使用CPAP或NIV，術后可盡早恢復（共識通過率：100%，101/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。三精細的手術操作肥胖與代謝病患者行減重手術時，操作本身就較為困難，加上手術在腹腔鏡下完成，主要依靠切割吻合器和鏡下縫合打結等技術完成手術。此外，每個減重手術患者都可能要面臨手術后復胖、代謝病復發(fā)或出現(xiàn)其他并發(fā)癥而產(chǎn)生的二次或多次修正手術，這就更加需要精準的手術操作。精準肥胖與代謝病手術理念以精準解剖下的標準術式為核心，包括手術適應證的精準把握、手術方式的精準選擇以及手術操作的精準規(guī)范。1.手術適應證的精準把握：精準肥胖代謝外科手術首先要求減重外科醫(yī)師遵循最新的減重手術指南，嚴格把握手術適應證，對患者的生理和病理特征進行準確把握，合理選擇手術病例。對于未達減重手術適應證的患者，建議優(yōu)先進行非手術干預；對適合行手術治療的肥胖患者，要充分考量疾病的共性與個體的差異，根據(jù)患者的BMI水平、患者自身選擇的手術方式、醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗與專業(yè)技術水平、以及患者的個體化治療目標等情況，科學合理地制定出最適合患者的手術方式。對于特殊患者，如青少年、老年人、精神心理學疾病患者或修正手術等，在治療方法存在爭議時，還應根據(jù)相關循證醫(yī)學證據(jù)和MDT團隊共同決定治療方案。對于那些超手術適應證或禁忌證、手術意愿強烈的患者，應與患者及其家屬進行充分的溝通交流，通過多學科討論再決定治療方案。2.手術方式的精準選擇：絕大多數(shù)合并代謝綜合征的肥胖患者可以選擇行袖狀胃切除術[27]。手術過程中游離胃底時，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。減重手術中是否進行食管裂孔疝修補術仍然存在爭議。國際袖狀胃切除術專家共識報道，83%的減重外科醫(yī)生建議術中積極鑒別食管裂孔疝，如果存在食管裂孔疝，82%的外科醫(yī)生建議術中同時進行食管裂孔疝修補[28]。先前的薈萃分析表明，袖狀胃切除術聯(lián)合食管裂孔疝修補術或胃底折疊術，對胃食管反流癥狀的緩解和食管炎的改善有積極作用[29-30]。因此，袖狀胃切除手術前，如果合并有胃食管反流癥狀或食管炎A級，或術中發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝，推薦進行食管裂孔修補或同時施行胃底折疊術。盡管很多的臨床研究表明，袖狀胃切除術和胃旁路術的減重效果相當[31-32]。但對于以下患者，建議優(yōu)先選擇胃旁路術：（1）合并有中重度胃食管反流病，尤其是在應用抑酸劑后癥狀不緩解或緩解不明顯者；（2）合并有2型糖尿病，尤其是病史較長、或胰島功能較差的肥胖癥患者；（3）以治療2型糖尿病為首要目的的患者；（4）超級肥胖患者。有胃癌前期病變的患者，或者有胃癌家族史的病例，則應慎重選擇胃旁路術。3.手術操作的精準規(guī)范：精準肥胖代謝外科手術操作應注重高精度和高效度地規(guī)劃，應以微創(chuàng)、可視和可控為標準化要求，將最新科學理論證據(jù)與技術進行綜合優(yōu)化，以實現(xiàn)最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護、最低醫(yī)療耗費、最少發(fā)生并發(fā)癥和最佳治療效果為理想目標。具體要把握精準肥胖與代謝外科手術操作的總體原則：（1）不過度追求手術時間；（2）不過分追求穿刺孔數(shù)目；（3）盡量使用可吸收手術材料；（4）盡量不切斷大的血管、要徹底止血；（5）涉及胃腸道重建的手術，注意吻合口血供及張力；（6）術者保持心情愉快、身體心理狀態(tài)良好；（7）盡可能選擇高清的腹腔鏡系統(tǒng)和完善的儀器設備。術后不常規(guī)放置引流管，但可根據(jù)術中情況放置引流管。一項納入了142631例患者的觀察性研究顯示，減重手術后常規(guī)放置腹腔引流管沒有為患者帶來益處，反而增加了并發(fā)癥發(fā)生率[33]。另外兩項隨機對照試驗也報道，常規(guī)放置腹腔引流管和不放置腹腔引流管，其并發(fā)癥發(fā)生率相同，但常規(guī)放置腹腔引流管組術后疼痛更明顯[34-35]。因此，應根據(jù)術中情況盡可能不放置或少放置引流管，以減少不必要的組織損傷，達到術后快速的康復。推薦意見9.減重手術適應證應遵循最新的減重手術指南，嚴格把握手術適應證，未達減重手術適應證的患者，優(yōu)先建議進行非手術干預（共識通過率：98.0%，99/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見10.手術方式的選擇應根據(jù)相關的減重指南，患者自身的情況，患者的選擇，減重醫(yī)師的專業(yè)技術以及患者的個體化治療目標（共識通過率：99.0%，100/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。推薦意見11.對于特殊患者，如低齡、高齡、精神心理學疾病和修正手術等，治療方法存在爭議時，應根據(jù)相關循證醫(yī)學證據(jù)和MDT團隊共同決定治療方案（共識通過率：97.0%，98/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。推薦意見12.超手術適應證或禁忌證的患者，進行MDT討論決定治療方案（共識通過率：92.1%，93/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。推薦意見13.術前有胃食管反流癥狀、輕度食管炎、術中發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝，應常規(guī)進行食管裂孔修補或胃底折疊術（共識通過率：94.0%，95/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見14.建議優(yōu)先選擇胃旁路術患者的適應證：（1）合并有中重度胃食管反流病，尤其是在應用抑酸劑后癥狀不緩解或者緩解不明顯者；（2）合并有2型糖尿病，尤其是病史較長、或胰島功能較差的肥胖患者；（3）以治療2型糖尿病為首要目的的患者；（4）超級肥胖患者（共識通過率：91.1%，92/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見15.精準肥胖代謝外科手術把握總體原則：（1）不過度追求手術時間；（2）不過分追求穿刺孔數(shù)目；（3）盡量使用可吸收手術材料；（4）盡量不切斷大的血管、要徹底止血；（5）涉及胃腸道重建的手術，注意吻合口血供及張力；（6）術者保持心情愉快、身體心理狀態(tài)良好；（7）盡可能選擇高清的腹腔鏡系統(tǒng)/完善的儀器設備（共識通過率：93.1%，94/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。推薦意見16.術后不常規(guī)放置引流管，但可根據(jù)術中情況放置引流管（共識通過率：83.2%，84/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。腹腔鏡袖狀胃切除術：因其操作簡便、學習曲線短、并發(fā)癥少、減重和緩解肥胖代謝相關合并癥效果好而成為目前最常用的減重手術方式。精準腹腔鏡袖狀胃切除術的具體操作可參考《腹腔鏡袖狀胃切除術操作指南（2018版）》[36]。需要關注的是，切割胃前常規(guī)采用胃校正管（Bougie）作為引導，但目前還沒有對Bougie管的大小達成共識。相關的系統(tǒng)綜述和Meta分析結果顯示，袖狀胃過程中使用更細直徑的Bougie管作為引導在減輕體質(zhì)量方面更有效，而且不會增加整體并發(fā)癥、胃漏或胃食管反流的風險[37]。但也有研究顯示，Bougie管的大小與袖狀胃手術惡心嘔吐引起的脫水癥狀這一并發(fā)癥相關[38]。根據(jù)專家的推薦，建議采用32~40Fr胃管作為袖狀胃切割胃的支撐管。在開始制作袖狀胃中，需要考慮的另一個重要步驟是需要保留的胃竇大小，以維持正常的胃排空。國際袖狀胃切除術專家共識中建議：距離幽門2~6cm作為切割起始點較合適[28]。切割胃底時，由于食管胃結合處右側和前部由胃左動脈和膈下動脈分支供應，左側和后部由脾動脈底支、胃后動脈和膈支供應[39]?？拷麳is角的食管-胃交界處，這個“關鍵區(qū)域”需要非常謹慎，因為過度離斷血管造成缺血會增加胃漏的機會。因此，制作袖狀胃的最后一槍建議距離His角0.5~1.0cm，保證安全距離[28]。制作完袖狀胃后，是否對切緣進行縫合加固，仍有爭議。一項納入30項研究4881例患者的Meta分析結果顯示，袖狀胃切緣加固與不加固在胃漏、總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面差異沒有統(tǒng)計學意義[40]。然而，在Choi等[41]分析了1345例患者后發(fā)現(xiàn)，加固袖狀胃切緣可降低胃漏和切緣出血的機會。另一項納入88項研究8920例患者的系統(tǒng)綜述也發(fā)現(xiàn)，縫合加固胃切緣可以降低胃漏的發(fā)生率[41]?？傮w上，加固切緣比不加固切緣在預防胃漏和出血方面具有優(yōu)勢。國際袖狀胃的相關專家共識中也建議加固胃切緣[28]。制作完袖狀胃后，《腹腔鏡袖狀胃切除術操作指南（2018版）》還推薦常規(guī)進行大網(wǎng)膜復位，盡可能地恢復其解剖位置，以減少術后袖狀胃扭轉和向胸腔移位的發(fā)生[36]。推薦意見17.切割胃前以32~40Fr胃管作為引導（共識通過率：98.0%，99/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見18.腔鏡切割吻合器制作袖狀胃時，將距離幽門2~6cm作為切割起始點（共識通過率：97.0%，98/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見19.切割槍靠近賁門時須離食管胃結合部一定距離，即距離His角0.5~1.0cm（共識通過率：97.0%，98/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見20.制作袖狀胃后利用可吸收線連續(xù)漿肌層縫合包埋或者全層縫合等方式加固胃大彎切割線，減少術后遲發(fā)性出血和漏的發(fā)生（共識通過率：94.0%，95/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見21.常規(guī)進行大網(wǎng)膜復位，盡可能恢復其解剖位置，減少術后袖狀胃扭轉和向胸腔移位的發(fā)生（共識通過率：74.2%，75/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。腹腔鏡胃旁路術：是最早開展的減重手術之一，能穩(wěn)定有效地減輕體質(zhì)量和緩解肥胖相關合并癥，被認為是減重手術中的金標準術式。精準腹腔鏡胃旁路術的具體操作可參考《腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術規(guī)范化手術操作指南（2019版）》[43]。需要關注的是，胃旁路手術第一個關鍵點就是胃小囊的制作。既往的系統(tǒng)綜述顯示，胃小囊的大小與手術后的減重效果相關，大多數(shù)研究報道的胃小囊容積大小為10~30ml，引導胃校正管為36~40Fr[44]。因此，將制作胃小囊過程中建議采用36~40Fr胃校正管作為引導，同時將胃小囊體積控制在10~30ml。胃旁路手術另一個關鍵點就是膽胰袢、Roux袢和共同袢的長度。一項隨訪5年的前瞻性隨機研究對照，結果顯示，與膽胰袢為70cm的胃旁路術相比，膽胰袢為120cm的胃旁路術并不能實現(xiàn)更大的體質(zhì)量減輕或共病緩解，反而會增加維生素B12、維生素A和葉酸的缺乏風險[45]。另一項對671例超級肥胖患者行胃旁路術的10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與膽胰袢為60cm（Roux袢150cm）的胃旁路術相比，膽胰袢為200cm（Roux袢150cm）的胃旁路術更能顯著減輕體質(zhì)量，更好地解決肥胖相關的合并癥，減少體質(zhì)量反彈的發(fā)生[46]。Zorrilla-Nunez等[47]的系統(tǒng)綜述納入的研究中，膽胰袢長度多為50~100cm，其結果顯示，膽胰袢長度在緩解肥胖相關合并癥中發(fā)揮重要作用。專家們普遍認為，保留50~100cm的膽胰支較為合理。Roux袢的長度可參考《腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術規(guī)范化手術操作指南（2019版）》中建議的長度[43]。值得一提的是，人體小腸長度存在差異，Roux袢的長度可根據(jù)總的小腸長度進行調(diào)整。根據(jù)既往文獻報道，小腸長度為380~1050cm[48]。小腸長度與糖化血紅蛋白（HbA1c）和隨機血糖存在正相關的關系[49]。胃旁路手術過程，測量小腸總長度，通過小腸總長度調(diào)整Roux袢長度，可能會獲得更好的效果。需要未來進一步的研究提供循證證據(jù)。胃旁路手術涉及吻合口的重建，包括胃空腸吻合和腸腸吻合。其中胃-空腸吻合口直徑大小建議控制在1.0~1.5cm（可根據(jù)不同型號吻合器和切割的實際距離調(diào)整）。小腸與小腸側側吻合口直徑建議控制在4~6cm[43]。同時，吻合口的重建過程中應注意吻合口的張力，根據(jù)手術醫(yī)生的習慣和患者的個體情況，胃空腸吻合可采用結腸前或結腸后的方式。胃旁路手術過程還可能人為地造成橫結腸小腸系膜裂孔、小腸系膜裂孔和Peterson孔，導致潛在內(nèi)疝的發(fā)生。根據(jù)文獻報道，胃旁路手術內(nèi)疝的發(fā)生率為2.5%~4.5%[50-51]。大量研究表明，關閉異常的缺損可大幅度降低內(nèi)疝的發(fā)生[52-54]。因此，胃旁路手術過程應常規(guī)關閉小腸系膜裂孔、橫結腸小腸系膜裂孔和Peterson孔，防止內(nèi)疝的發(fā)生。最后，完成胃旁路手術后，建議常規(guī)關閉12mm套管穿刺孔，防止Trocar疝發(fā)生。推薦意見22.胃小囊體積控制在10~30ml，制作過程以36~40Fr胃校正管作為引導（共識通過率：96.0%，97/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見23.測量Treitz韌帶起始至遠側50~100cm處離斷小腸，制作膽胰支（共識通過率：80.2%，81/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見24.術中推薦測量小腸總長度，通過小腸總長度調(diào)整Roux袢長度（共識通過率：78.2%，79/101；證據(jù)等級：D；推薦強度：強）。推薦意見25.小腸與小腸側側吻合口直徑控制在4~6cm，胃空腸吻合口直徑控制在1.0~1.5cm（共識通過率：95.0%，96/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。推薦意見26.結腸后吻合胃腸吻合，減少吻合口張力（共識通過率：52.5%，53/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：弱）。推薦意見27.常規(guī)關閉小腸系膜裂孔、橫結腸小腸系膜裂孔和Peterson孔，防止內(nèi)疝的發(fā)生（共識通過率：94.0%，95/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見28.常規(guī)關閉12mm套管穿刺孔，防止Trocar疝發(fā)生（共識通過率：81.2%，82/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。四精良的術后管理ERAS的理念應用于減重與代謝外科領域已得到了普遍的共識，有助于提升減重患者滿意度、降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速病房周轉以及改善衛(wèi)生經(jīng)濟學指標[17,55]。對于減重手術患者，應實施適當?shù)膰中g期ERAS原則，有助于患者達到快速康復的效果。專家的推薦意見是：（1）術后第1周，清流飲食。即術后第1天，少量飲水，總量300~600ml，每次5~10ml；術后第2天，增加飲水量，總量為600~1000ml，每次10~15ml；術后第3天，飲水量可達1000~1500ml；此后，建議保證飲水量≥2000ml。（2）術后第2周，無渣全流。（3）術后第3~4周，半流飲食，以細軟、清淡易消化食物為主。（4）術后第1~2個月，軟食為主。（5）術后第3個月起，低脂普食。減重手術后，由于攝食和（或）吸收減少，可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良。葉酸、維生素B12、維生素D、維生素A、維生素E和維生素K以及微量礦物質(zhì)鋅、銅和硒等缺乏在減重手術后非常常見，加上很多肥胖患者在術前就已經(jīng)出現(xiàn)了一定程度的營養(yǎng)素缺乏。因此減重手術后，應重視其營養(yǎng)生化等指標的監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)相關營養(yǎng)素的缺乏，并進行維生素和礦物質(zhì)的補充[56-58]。蛋白質(zhì)缺乏也是減重手術后常見的并發(fā)癥。根據(jù)相關的文獻記載，減重手術后低蛋白血癥的總體發(fā)生率為2.0%[59]。減重手術后的蛋白質(zhì)缺乏主要發(fā)生于吸收不良型手術，這類手術其共通道的長度、營養(yǎng)轉運時間以及消化道和共通道絨毛的數(shù)量發(fā)生了變化，容易造成蛋白質(zhì)吸收不良。蛋白質(zhì)缺乏也可以在限制性手術中，如袖狀胃切除術，主要是因為攝入不足以及胃蛋白酶和鹽酸的可用性下降所導致蛋白質(zhì)的消化受阻[60]。此外，對富含蛋白質(zhì)的食物不耐受、厭食、長時間嘔吐、腹瀉、抑郁、害怕體質(zhì)量反彈、酗酒或濫用藥物及社會經(jīng)濟地位低也容易引起蛋白質(zhì)的缺乏。減重手術后重視蛋白質(zhì)補充，每天至少攝入蛋白質(zhì)60~80g或1.5~2.1g/kg理想體質(zhì)量（對應BMI為25kg/m2）[57,61]。吻合口潰瘍是胃旁路手術后常見的并發(fā)癥。據(jù)報道，胃旁路術后有0.6%~25.0%的患者會出現(xiàn)吻合口潰瘍[62]。手術后預防性使用質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI），特別是在使用時間超過1個月時，可顯著減少吻合口潰瘍[63]。因而，建議胃旁路手術患者服用PPI藥物至少30d。目前，沒有足夠的證據(jù)證明袖狀胃術后是否應使用PPI藥物?？紤]到袖狀胃手術胃食管反流病發(fā)生風險增加[64]。建議袖狀胃手術后也應常規(guī)預防性使用PPI藥物。減重手術后另外一個需要關注的并發(fā)癥就是膽石癥，根據(jù)文獻報道，減重手術后有癥狀性膽石癥的發(fā)病率為7%~15%[65]。另外，有2.9%~10.6%的減重手術患者術后需要行膽囊切除術[66-67]。術后服用熊去氧膽酸可有效預防膽石癥的形成。有5項隨機對照試驗包括了616例患者研究報告顯示，術前無膽結石的患者術后使用熊去氧膽酸后，可顯著降低膽結石的發(fā)生率[68-72]。對于服用熊去氧膽酸的劑量和服用的時間，仍存在爭議。相關的系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，術后500~600mg熊去氧膽酸每天1次、或250~300mg每天2次，持續(xù)6個月，可降低術后相關膽結石發(fā)生的風險[73]。精準的肥胖與代謝病手術還應強調(diào)術后長期隨訪的重要性。要求每個中心建立數(shù)據(jù)庫，準確記錄患者的病史、生化檢查結果和影像學資料，并定期復查。有助于實現(xiàn)長期營養(yǎng)及健康監(jiān)測，督促其加強自我管理，糾正其不良的飲食習慣，以便促進保證長期穩(wěn)定的減重效果。推薦意見29.接受減重手術的患者應實施適當?shù)膰中g期ERAS原則（共識通過率：97.0%，98/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見30.術后1周清流飲食：具體術后第1天，少量飲水，總量300~600ml，每次5~10ml；術后第2天，增加飲水量，總量600~1000ml，每次10~15ml；術后第3天，飲水量可達1000~1500ml；此后，保證飲水量建議≥2000ml（共識通過率：91.1%，92/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。推薦意見31.術后第2周無渣全流，術后第3~4周，半流飲食，以細軟、清淡易消化食物為主；術后第1~2個月，軟食為主；術后第3月起，低脂普食（共識通過率：94.0%，95/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。推薦意見32.術后重視蛋白質(zhì)補充，每天蛋白質(zhì)攝入至少60~80g，或1.5~2.1g/kg理想體質(zhì)量（對應BMI為25或23kg/m2）（共識通過率：98.0%，99/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見33.減重手術后應重視營養(yǎng)生化監(jiān)測，常規(guī)補充維生素和礦物質(zhì)是必要的（共識通過率：91.1%，92/101；證據(jù)等級：A；推薦強度：強）。推薦意見34.減重手術后應服用PPI藥物至少30d（共識通過率：85.1%，86/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。推薦意見35.減重手術后膽結石風險增加，建議術后使用熊去氧膽酸(500mg/d)至少6個月，以預防膽結石形成（共識通過率：66.3%，67/101；證據(jù)等級：B；推薦強度：弱）。推薦意見36.建立中心的臨床數(shù)據(jù)庫，應包括患者的病史、生化檢查結果和影像學資料，定期復查，以便實現(xiàn)長期營養(yǎng)及健康監(jiān)測，督促其加強自我管理，糾正其不良的飲食習慣（共識通過率：97.0%，98/101；證據(jù)等級：C；推薦強度：強）。精準肥胖代謝外科手術是一種先進的減重與代謝外科理念和技術體系，通過精準的術前評估、精準的圍手術期管理、精密手術規(guī)劃、精細手術操作和精良術后管理及隨訪，實現(xiàn)“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護、最低醫(yī)療耗費和最佳減重效果”的理想目標。盡管減重外科有很多的問題有待進一步研究解決，但相信隨著基礎和臨床研究的不斷深入，精準肥胖代謝外科手術的理論內(nèi)涵將會更加豐富和完善，有望成為引領減重外科發(fā)展的主導理論體系?！毒珳史逝执x外科手術中國專家共識（2022版）》編審組專家名單顧問：董家鴻（清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院）組長：王存川（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、朱曬紅（中南大學湘雅三醫(yī)院）、劉金鋼（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）、程中（四川大學華西醫(yī)院）、梁輝（江蘇省人民醫(yī)院）專家組成員（按姓氏拼音首字母排名）：艾克拜爾·艾力（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、白日星（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、蔡智鋒（福建省莆田市第一醫(yī)院）、曹李（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心）、陳建新（莆田學院附屬醫(yī)院）、陳濤（四川大學華西醫(yī)院）、陳文輝（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、陳億（四川大學華西醫(yī)院）、陳政（長沙市第一醫(yī)院）、程中（四川大學華西醫(yī)院）、崔東暉（河北滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院）、丁明星（長春嘉和外科醫(yī)院）、董光龍（解放軍總醫(yī)院）、董志勇（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、顧巖（復旦大學附屬華東醫(yī)院）、關炳生（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、管蔚（江蘇省人民醫(yī)院）、郭?。ㄆ翁飳W院附屬醫(yī)院）、郭文兵（洛陽市中醫(yī)院）、韓建立（山西白求恩醫(yī)院）、韓曉東（上海市第六人民醫(yī)院）、賀彥宇（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院）、胡海軍（深圳市人民醫(yī)院）、胡侃（江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院）、胡瑞翔（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、花榮（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、黃彩興（深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院）、黃永生（遵義市第一人民醫(yī)院）、黃勇（暨南大學附屬第五醫(yī)院）、黃勇平（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院）、賈犇黎（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）、姜舒文（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、李會齊（西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院）、李良輝（廈門大學附屬中山醫(yī)院）、李士軍（武漢大學人民醫(yī)院）、李瀅旭（云南曲靖市第二人民醫(yī)院）、李宇（青島大學附屬醫(yī)院）、厲周（南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院）、梁輝（江蘇省人民醫(yī)院）、林士波（江蘇省人民醫(yī)院）、劉安文（深圳市第二人民醫(yī)院）、劉金鋼（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）、劉金生（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院）、劉少壯（山東大學齊魯醫(yī)院）、劉洋（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、劉逸（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、劉昭暉（廈門大學附屬第一醫(yī)院）、羅玉政（重慶市第九人民醫(yī)院）、毛忠琦（蘇州大學附屬第一醫(yī)院）、孟化（首都醫(yī)科大學北京中日友好醫(yī)院）、莫崖冰（湖南婁底市中心醫(yī)院）、上官昌盛（湖北荊門市第二人民醫(yī)院）、沈奇?zhèn)ィ◤偷┐髮W附屬華山醫(yī)院）、宋建（河南周口港區(qū)醫(yī)院）、宋京海（北京醫(yī)院）、宋茂民（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、蘇曉文（廣東高州市人民醫(yī)院）、孫世波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、孫振青（青島大學附屬醫(yī)院）、王兵（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）、王超珺（廈門大學附屬第一醫(yī)院）、王存川（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、王曉鵬（甘肅省人民醫(yī)院）、王勇（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）、韋建寶（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院）、文文（成都市第七人民醫(yī)院）、文正榮（云南楚雄州人民醫(yī)院）、吳邊（云南省第一人民醫(yī)院）、吳立勝（安徽省立醫(yī)院）、吳淼（四川宜賓市第三人民醫(yī)院）、夏澤鋒（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、邢東（甘肅省張掖市第二人民醫(yī)院）、徐東升（哈爾濱市第一醫(yī)院）、徐強（北京協(xié)和醫(yī)院）、閆文貌（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、楊景哥（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、楊剛（甘肅張掖市第二人民醫(yī)院）、楊華（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、楊華武（成都市第三人民醫(yī)院）、楊清波［遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院］、楊威（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、楊曉波（四川宜賓市第二人民醫(yī)院）、楊雁靈（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）、姚立彬（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、尹劍輝（昆明市第一人民醫(yī)院）、于治彬（吉林市人民醫(yī)院）、俞永濤（寧夏醫(yī)科大學總院）、張貴祥（四川大學華西醫(yī)院）、張景斌（廈門大學附屬第一醫(yī)院）、張能維（北京世紀壇醫(yī)院）、張鵬（首都醫(yī)科大學北京友誼醫(yī)院）、張鵬（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、張松海（河南科技大學第一附屬醫(yī)院）、張向文（大連市中心醫(yī)院）、張小冠（廣東大朗醫(yī)院）、趙象文（廣東中山市小欖人民醫(yī)院）、支永發(fā)（青海紅十字醫(yī)院）、朱江帆（上海第十人民院）、朱孝成（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、朱曬紅（中南大學湘雅三醫(yī)院）、朱利勇（中南大學湘雅三醫(yī)院）執(zhí)筆：陳文輝（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、董志勇（暨南大學附屬第一醫(yī)院）、張鵬（首都醫(yī)科大學北京友誼醫(yī)院）、朱利勇（中南大學湘雅三醫(yī)院）、陳億（四川大學華西醫(yī)院）、王勇（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）利益沖突本文所有專家組成員均聲明不存在利益沖突滑動閱讀參考文獻[1]王存川,董志勇.精準肥胖外科[J/CD].中華肥胖與代謝病電子雜志,2016,2(1):1-6.DOI:10.3877//cma.j.issn.2095-9605.2016.01.001.[2]王存川,高志光.精準醫(yī)學在肥胖與代謝病手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(1):27-30.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.01.006.[3]董家鴻.精準肝臟外科的現(xiàn)代理念與臨床實踐[J].中華消化外科雜志,2012,11(1):8-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2012.01.004.[4]LinZ,FengW,LiuY,etal.Machinelearningtoidentifymetabolicsubtypesofobesity:amulti-centerstudy[J].FrontEndocrinol(Lausanne),2021,12:713592.DOI:10.3389/fendo.2021.713592.[5]BlüherM.Obesity:globalepidemiologyandpathogenesis[J].NatRevEndocrinol,2019,15(5):288-298.DOI:10.1038/s41574-019-0176-8.[6]SungH,SiegelRL,TorreLA,etal.Globalpatternsinexcessbodyweightandtheassociatedcancerburden[J].CACancerJClin,2019,69(2):88-112.DOI:10.3322/caac.21499.[7]DawesAJ,Maggard-GibbonsM,MaherAR,etal.Mentalhealthconditionsamongpatientsseekingandundergoingbariatricsurgery:ameta-analysis[J].JAMA,2016,315(2):150-163.DOI:10.1001/jama.2015.18118.[8]KalarchianMA,KingWC,DevlinMJ,etal.Psychiatricdisordersandweightchangeinaprospectivestudyofbariatricsurgerypatients:a3-yearfollow-up[J].PsychosomMed,2016,78(3):373-381.DOI:10.1097/PSY.0000000000000277.[9]LierH?,BiringerE,StubhaugB,etal.Prevalenceofpsychiatricdisordersbeforeand1yearafterbariatricsurgery:theroleofshameinmaintenanceofpsychiatricdisordersinpatientsundergoingbariatricsurgery[J].NordJPsychiatry,2013,67(2):89-96.DOI:10.3109/08039488.2012.684703.[10]ParrottJ,FrankL,RabenaR,etal.Americansocietyformetabolicandbariatricsurgeryintegratedhealthnutritionalguidelinesforthesurgicalweightlosspatient2016update:micronutrients[J].SurgObesRelatDis,2017,13(5):727-741.DOI:10.1016/j.soard.2016.12.018.[11]WangC,GuanB,YangW,etal.PrevalenceofelectrolyteandnutritionaldeficienciesinChinesebariatricsurgerycandidates[J].SurgObesRelatDis,2016,12(3):629-634.DOI:10.1016/j.soard.2015.12.009.[12]GiordanoS,VictorzonM.Theimpactofpreoperativeweightlossbeforelaparoscopicgastricbypass[J].ObesSurg,2014,24(5):669-674.DOI:10.1007/s11695-013-1165-y.[13]VanNieuwenhoveY,DambrauskasZ,Campillo-SotoA,etal.Preoperativeverylow-caloriedietandoperativeoutcomeafterlaparoscopicgastricbypass:arandomizedmulticenterstudy[J].ArchSurg,2011,146(11):1300-1305.DOI:10.1001/archsurg.2011.273.[14]BenottiPN,StillCD,WoodGC,etal.Preoperativeweightlossbeforebariatricsurgery[J].ArchSurg,2009,144(12):1150-1155.DOI:10.1001/archsurg.2009.209.[15]EsquivelMM,AzaguryD.Preoperativeweightlossbeforebariatricsurgery-thedebatecontinues[J].JAMANetwOpen,2020,3(5):e204994.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2020.4994.[16]KawR,BhatejaP,PazYMarH,etal.Postoperativecomplicationsinpatientswithunrecognizedobesityhypoventilationsyndromeundergoingelectivenoncardiacsurgery[J].Chest,2016,149(1):84-91.DOI:10.1378/chest.14-3216.[17]StenbergE,DosReisFalc?oLF,O‘KaneM,etal.Guidelinesforperioperativecareinbariatricsurgery:enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)societyrecommendations:a2021update[J].WorldJSurg,2022,46(4):729-751.DOI:10.1007/s00268-021-06394-9.[18]LooGH,RajanR,MohdTamilA,etal.PrevalenceofobstructivesleepapneainanAsianbariatricpopulation:anunderdiagnoseddilemma[J].SurgObesRelatDis,2020,16(6):778-783.DOI:10.1016/j.soard.2020.02.003.[19]ChenW,GuoJ,LiangY,etal.Obesityhypoventilationsyndromeinbariatricsurgerypatients:anunderestimateddisease[J].SurgObesRelatDis,2022,18(7):894-901.DOI:10.1016/j.soard.2022.02.017.[20]Mokhle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袖狀胃切除術即胃部手術的一種，針對的是減重手術，胃切除之后像香蕉胃、管形胃。袖狀胃切除手術目前國內(nèi)開展普遍，占減重手術的80%以上。袖狀胃切除術相對比較安全，也十分有效，效果欠佳的患者遠期還比較容易進行修正手術。若先做胃轉流術后有問題，再做另外一個術式就很困難。目前選擇切口的方式有多種，較美觀的有對稱三孔袖狀胃手術和單孔袖狀胃手術。但選擇上還是有一定要求的。從醫(yī)生的角度來說，多孔方式因為從不同的角度進入到操作視野，三角形的手術操作最符合外科醫(yī)生習慣，對于重度肥胖患者大網(wǎng)膜及肝臟對手術的干擾是比較大的，因此多孔操作對于術野的暴露是比較好的，操作起來更加穩(wěn)妥和安全。手術時間普遍較短，也就是麻醉時間也會比較短。而單孔袖狀胃手術并不是比多孔袖狀胃要微創(chuàng)，在腹腔內(nèi)的操作實際上和多孔的過程是一樣的，而是比多孔傷口外觀上要美觀一些，僅此而已。患者得到的是一個切口的相對美觀，但對于醫(yī)生來說是增加了難度和風險，體重較大的和腹腔內(nèi)有一些粘連的患者，單孔的操作要更費時，操作起來，器械間會經(jīng)常打架，也就是“筷子效應”，差不多所有的有經(jīng)驗的減重科醫(yī)生都可以完成單孔袖狀胃手術，只不過用時稍長，風險和難度稍高一些。所以選擇單孔還是三孔要患者和醫(yī)生共同協(xié)商，如果患者強烈要求單孔，并且身高并不是很高，體重指數(shù)不是特別大，既往沒有腹腔手術史并且肚臍的外形比較深寬的患者是可以進行單孔袖狀胃手術的，如果肚臍很小，體重指數(shù)特別大的患者其實并不適合單孔手術，外形并不一定比三孔好看，而且增加了手術風險。因此患者在進行袖狀胃手術前要對切口的選擇有一個客觀的認識。根據(jù)自己的需求和主刀醫(yī)生進行協(xié)商，制定出一個穩(wěn)妥的切口設計是必要的。

“我雖然是醫(yī)生但對減重手術一直有偏見覺得它是捷徑不是靠自己流汗辛苦減下來的這次住院，完全改變了我的想法就很后悔為什么不早點來”術后第二天這位來自江西、性格爽朗女孩瑩瑩直言“特別恍惚走路上廁所自己就可以輕松做到好像動了一個假手術耶”瑩瑩今年36歲，體重將近214斤BMI指數(shù)高達47.8已屬于病態(tài)性肥胖醫(yī)生高強度的工作性質(zhì)使瑩瑩養(yǎng)成了不規(guī)律的進食習慣她幾乎沒吃過早餐“一到醫(yī)院就跟打仗一樣交班、查房詢問完二三十個病人的情況已過去三個多小時了”中午她點外賣一頓點三四份“剛開始只是希望菜式豐富些犒勞一下辛苦的自己后來不知不覺就又吃多了”下午，瑩瑩習慣會點一份奶茶晚飯過后，還會再吃一頓宵夜“因為胰島素抵抗，晚上會特別餓吃了胃又會難受體重漲到180斤后我完全自暴自棄一年的時間里，我天天吃宵夜胖了30斤”此外，瑩瑩還特別喜歡碳水“餃子配米飯是我的最愛一天不吃米飯會特別難受”同事都叫我‘碳水女王’”去年體檢瑩瑩被查出有2型糖尿病、輕中度肝硬化還有明顯的黑棘皮癥為了降低體重瑩瑩嘗試過吃減肥藥針灸、穴位拍打等方法均已失敗告終對于肥胖帶給生活工作的困擾，她坦言“其實每一個胖子都會自卑大家都說胖子的性格一般都很好那只是ta用自嘲的方式來保護自己我從小到大，都不敢登臺表演連被爸爸拉著去散步都不愿意往人多的地方走”她還表示越來越胖后身邊人都在勸說她減肥自己又沒有毅力堅持下來“我每天會莫名發(fā)火家庭氛圍很差感覺減肥不再是我個人的事情而是整個家庭的事情”在工作上，近半年來瑩瑩白天坐著坐著都能睡著工作效率很低加之醫(yī)生工作責任重大容不得出一點差錯她甚至猶豫過要不要轉行3月，突如其來一場車禍給了瑩瑩沉重一擊中午一點，剛下班的她開車離開醫(yī)院拐個彎時突然就撞到路基上“中間我居然睡著了如果不是命大逃過一劫后果根本無法想象”經(jīng)歷過這件事情她決定當下必須做出改變在醫(yī)院醫(yī)生選擇上瑩瑩表示當?shù)蒯t(yī)院也有開展減重手術但由于沒有完整的術后隨訪團隊她聽從眾多醫(yī)生朋友的建議最后選擇了王存川教授團隊入院后瑩瑩對減重手術和自己的身體狀況有一個全新認識“我完全沒想過自己年紀輕輕居然已經(jīng)有肝硬化再不加以干預就徹底扭轉不過來了之前一直以為自己只有胰島素抵抗這次查出來有2型糖尿病入院后才了解到BMI超過35很難靠自己減下來強制鍛煉會對關節(jié)、心肺功能等有很大損傷只能通過外科手術去干預對我來說其實就是一個救命手術了”近日她接受了腹腔鏡袖狀胃切除術手術一切順利對于術后恢復瑩瑩表現(xiàn)出堅定的自我管理決心“我們上有四位老人下有兩個小孩希望恢復身體健康后好好盡孝，培育好下一代還有就是能正常上下班晚上睡個好覺”期待術后回來復查的小美妞能給我們大大的蛻變驚喜奧力給！

王先生今年30歲，身高179cm，體重卻有147kg，BMI高達46.1。肥胖不僅給王先生帶來自卑感，還造成了高血壓、脂肪肝、氣喘、打鼾，睡眠障礙等問題。王先生通過運動、節(jié)食等方式減肥，但每次均反彈。嘗試各種方法無效后，今年3月份，他來到我的門診咨詢減重手術。減重手術，也叫代謝手術，其原理主要是通過外科微創(chuàng)手術對胃腸道進行重新“改造”來實現(xiàn)持久、顯著減重的目的，包括切除部分胃組織、曠置小腸、減少小腸吸收面積等。目前最常用的術式是“腹腔鏡下袖狀胃切除術（LSG）”，即通過把胃大彎側的胃切除一部分，沿胃小彎側制作一個袖狀或管狀胃，利用其容量限制作用和胃的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制達到降低體重、緩解或治療肥胖相關并發(fā)癥的效果，并通過改變胃饑餓素(Ghrelin)的含量來調(diào)控血糖，達到治療2型糖尿病的效果。完善各項術前準備后，普通外科手術團隊于今年3月初為王先生實施了“腹腔鏡下袖狀胃切除術”，手術順利，在保證手術效果的前提下，最大限度減少了手術創(chuàng)傷，術后3天開始進食，術后5天順利出院。出院后王先生繼續(xù)遵醫(yī)囑飲食控制和堅持運動，術后3個月隨訪中，王先生體重較術前下降32kg，打鼾明顯緩解。術后6個月隨訪，體重下降100斤，王先生非常滿意現(xiàn)在的狀態(tài)，表示會繼續(xù)堅持健康的生活方式。減重手術雖然有效但并不是所有肥胖者都適合，還需進行科學篩選，嚴格把關手術指征。BMI是目前臨床判斷超重和肥胖的最常用、簡便的指標。針對單純性肥胖人群，BMI≥37.5，建議積極手術；32.5≤BMI＜37.5，推薦手術。做完減重手術后不代表就一勞永逸了。肖衛(wèi)東教授強調(diào)，手術后的科學管理非常重要，術后的長期隨訪、生活方式的改善和飲食營養(yǎng)管理才是減重成功的重要保證，因此患者在術后要積極配合醫(yī)生，養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒，保持充足睡眠，注意飲食均衡，同時要增加運動時間，減少久坐行為。