01表層手術(shù)（PRK，LASEK等）手術(shù)簡介：去除角膜上皮后切削角膜表層常用于矯正的屈光不正類型：近視，遠視，散光手術(shù)過程：激光或者酒精去除角膜上皮層后再通過準分子激光鑲磨角膜，角膜上皮層需要數(shù)天時間恢復優(yōu)點：手術(shù)簡單易操作，無瓣，對薄角膜患者來說可減少術(shù)后角膜擴張的風險缺點：恢復時間長，術(shù)后舒適感差，并且有角膜haze及瘢痕形成風險02半飛秒手術(shù)簡介：制作角膜瓣后去除部分瓣下角膜組織，再將角膜瓣復位常用于矯正的屈光不正類型：近視，遠視，散光，老視手術(shù)過程：先通過飛秒激光制作一個角膜瓣，打開角膜瓣后通過準分子激光鑲磨角膜，再將角膜瓣復位優(yōu)點：恢復快，術(shù)后舒適度高，并且切除的角膜組織相對較少缺點：可能會出現(xiàn)角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥（如角膜瓣移位等），以及較低的概率出現(xiàn)角膜瓣下感染、角膜擴張等03全飛秒手術(shù)簡介：飛秒激光制作一個角膜基質(zhì)透鏡，再通過一個小切口將基質(zhì)透鏡分離取出常用于矯正的屈光不正類型：近視，散光手術(shù)過程：通過飛秒激光穿透角膜表層，在角膜基質(zhì)層作兩次掃描，制作一個對應度數(shù)的角膜基質(zhì)透鏡，將基質(zhì)透鏡分離后通過一個2-4mm切口取出優(yōu)點：無瓣，術(shù)后干眼程度輕，保留了角膜前彈力層結(jié)構(gòu)，術(shù)后炎癥反應輕、舒適度高缺點：手術(shù)操作要求更高，存在基質(zhì)透鏡破碎、殘留的風險。04有晶體眼人工晶體植入（ICL）手術(shù)簡介：眼內(nèi)植入晶體位于天然晶體前方常用于矯正的屈光不正類型：近視，散光手術(shù)過程：在眼內(nèi)植入一枚對應度數(shù)的人工晶體，位于天然晶體與虹膜之間優(yōu)點：內(nèi)眼手術(shù)，傷口小，恢復快，不破壞角膜結(jié)構(gòu)缺點：有眼內(nèi)炎的風險，可能引起晶體損傷導致白內(nèi)障，術(shù)后高眼壓，術(shù)中損傷角膜內(nèi)皮。05屈光性晶體置換手術(shù)簡介：將天然晶體取出并置換成一枚人工晶體常用于矯正的屈光不正類型：近視，遠視，散光，老視手術(shù)過程：將天然晶體取出后，植入一枚人工晶體放入囊袋內(nèi)，從而達到矯正屈光不正的效果優(yōu)點：可矯正高度屈光不正，同時可有效解決老視的問題缺點：存在眼內(nèi)炎風險，同時用于治療單純的屈光不正仍然存在爭議，尤其是需要權(quán)衡手術(shù)效果與其可能引起的風險（如視網(wǎng)膜脫離等）

在《激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專家共識（2015年）》[1]的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組針對角膜地形圖引導這一特定的個性化激光消融技術(shù)，經(jīng)過集體討論達成本共識。傳統(tǒng)的準分子激光角膜屈光手術(shù)的治療對象為近視、遠視、散光等屈光不正患者，主要根據(jù)屈光度數(shù)參數(shù)，按照Munnerlyn公式設(shè)計激光消融方案。早期傳統(tǒng)的準分子激光角膜屈光手術(shù)包括以準分子激光屈光性角膜消融術(shù)（PRK）為代表的角膜表層屈光手術(shù)以及以準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）為代表的角膜板層屈光手術(shù)。在手術(shù)矯正屈光不正后，有些患者盡管白天的裸眼視力完全正常，但夜間出現(xiàn)眩光、光暈以及暗視力下降等視覺癥狀，嚴重者可影響夜間駕駛或工作，其主要原因是由于激光消融光區(qū)過小導致的術(shù)后球差增加以及光區(qū)偏心導致彗差的顯著增加，同時也與術(shù)前角膜已存在的不規(guī)則形態(tài)有關(guān)[2,3,4]。個性化激光角膜屈光手術(shù)，主要指波陣面像差引導以及角膜地形圖引導的準分子激光角膜屈光手術(shù)。波陣面像差引導的個性化角膜屈光手術(shù)是針對眼球整體的像差，期望通過改變角膜形態(tài)減少眼球整體像差，而獲得清晰的視網(wǎng)膜成像[5]。關(guān)于全眼球波陣面像差的個性化角膜屈光手術(shù)內(nèi)容不在本共識中討論。人眼高階像差主要來源于角膜，即角膜形態(tài)的不規(guī)則。角膜地形圖引導的個性化激光角膜屈光手術(shù)是針對角膜前表面形態(tài)的不規(guī)則，其主要目的是通過精確對位及擴大有效光學區(qū)，避免或減少手術(shù)源性高階像差的引入以及減少或消除術(shù)前業(yè)已存在的角膜前表面不規(guī)則[6,7]。角膜地形圖引導基于患者個體術(shù)前角膜前表面形態(tài)、Kappa角、角膜橫徑、瞳孔以及虹膜紋理的測量與識別結(jié)果，確保激光消融過程中的精確定位于實時對位，以消除個體的低階像差（近視、遠視及散光）和高階像差（角膜前表面不規(guī)則），達成最優(yōu)化的角膜形態(tài)為目標，在獲得良好裸眼視力的同時，提高術(shù)后的視覺質(zhì)量[8,9]。一、適應證（一）對于以矯正屈光度數(shù)為首要目的而角膜形態(tài)相對規(guī)則的患者，建議矯正屈光度數(shù)范圍[10,11]：1．近視屈光度數(shù)：－9.00D及以下；2．遠視屈光度數(shù)：≤+6.00D；3．散光屈光度數(shù)：≤6.00D。（二）不以矯正屈光度數(shù)為主要目的的特殊患者[12,13,14,15,16]：1．嚴重角膜不規(guī)則散光，如角膜屈光手術(shù)、角膜移植手術(shù)后等，角膜外傷或角膜疾病導致瘢痕愈合，角膜形態(tài)已穩(wěn)定。2．疑似或早期圓錐角膜、角膜屈光手術(shù)后角膜膨隆，須聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)（collagencross-linking，CXL）手術(shù)治療。（三）角膜地形圖檢查結(jié)果可信、重復性好，排除淚膜或其他因素對角膜前表面測量結(jié)果的影響。（四）LASIK術(shù)后角膜最薄點厚度角膜瓣下至少保留250μm以上（建議280μm以上，角膜總厚度至少在400μm以上）；角膜表層屈光手術(shù)后角膜最薄點厚度建議保留360μm以上。二、禁忌證1．屈光度數(shù)超過適應證范圍；2．角膜地形圖檢查結(jié)果不可信、重復性差；角膜形態(tài)不穩(wěn)定；3．術(shù)中不能獲得良好的眼球跟蹤定位；4．預計LASIK術(shù)后角膜最薄點厚度角膜瓣下不足250μm、角膜表層屈光手術(shù)后角膜最薄點厚度不足360μm。三、術(shù)前檢查數(shù)據(jù)傳導和手術(shù)方案設(shè)計（一）術(shù)前檢查1．使用專用角膜地形圖儀檢查：除傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)必要的檢查，尤其精確的顯然驗光之外，還需要使用能與準分子激光治療設(shè)備聯(lián)機的專用角膜地形圖儀，完成用于角膜地形圖引導的專項檢查。不同的準分子激光治療設(shè)備，通常配備指定的角膜地形圖儀，如基于Placido盤投影的角膜地形圖儀、基于Scheimpflug成像的角膜地形圖儀等，能夠獲取角膜前、后表面的形態(tài)數(shù)據(jù)，識別瞳孔的位置及大小，識別角膜頂點（視軸與角膜前表面的交匯點）、虹膜紋理及角膜緣（可見水平方向虹膜直徑）等。通過正確的瞳孔偏移測量及眼球自旋分析，確保激光切削中心的精準定位，這對于矯正散光及高階像差尤為重要。（1）人員與設(shè)備的準備：檢查者應接受過角膜地形圖儀操作使用專業(yè)培訓。檢查前應定期校準角膜地形圖儀，確保設(shè)備工作正常、精確；檢查室保持安靜，光照度恒定，避免陽光或光線直射。被檢者應按規(guī)定停戴角膜接觸鏡，排除明顯的結(jié)膜充血、水腫以及角膜水腫和角膜上皮疾病等；檢查前應避免使用較黏稠的滴眼液或眼膏。（2）檢查流程及注意事項：被檢者取坐位，頜架及頭托固定，調(diào)整頭位，左右移動檢查儀，確保雙眼處在同一水平面。被檢者全身放松，呼吸平穩(wěn)，注視設(shè)備標定的注視燈，按照檢查者的指令做好睜眼固視、閉眼休息的動作。檢查者完成被檢者的基本信息錄入，進入檢測模式后，囑被檢者睜眼固視注視燈，然后操作調(diào)整柄，達到采集圖像清晰、完整、位置正確，完成圖像采集（可以采用自動或手動模式，最好采用自動模式），完成1次檢查后，囑被檢者閉眼休息，然后完成再次檢查。須注意：①對于瞼裂較小的被檢者應囑其努力睜眼，必要時檢查者幫助被檢者將上瞼上提或下瞼下拉，但不能壓迫眼球。②對于因淚膜不完整影響成像質(zhì)量的被檢者，可在檢查前點用1滴人工淚液眨眼數(shù)次后再完成檢查；若確因干眼造成的淚膜問題導致測量出現(xiàn)誤差，則應先進行恰當?shù)母裳壑委?，待淚膜恢復正常后再次檢查。③角膜圖像的采集應在術(shù)前相對集中的時間點內(nèi)完成（一般不超過24h），若圖像采集超過3個月仍未手術(shù)，術(shù)前應重新檢查。2．角膜厚度檢查：除常規(guī)測定角膜中央厚度，還應完成直徑范圍約6mm的旁中央角膜厚度檢測，包括上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)4個方位。一般可使用眼前段分析系統(tǒng)進行全角膜厚度測量，若角膜透明度下降，則推薦使用A超角膜測厚儀測量角膜厚度。（二）數(shù)據(jù)傳導合格的角膜地形圖數(shù)據(jù)應符合下述條件。1．可分析數(shù)據(jù)區(qū)域覆蓋至少90%以上的治療區(qū)域；2．所檢測到的瞳孔邊緣清晰可辨，無變形；3．每只眼同一時間點測量所得到的4次以上結(jié)果重復性良好。將合格的角膜地形圖檢查數(shù)據(jù)通過USB閃存盤或?qū)Ｓ脭?shù)據(jù)線，傳入與角膜地形圖儀相匹配的準分子激光角膜屈光手術(shù)設(shè)備。（三）手術(shù)方案的設(shè)計1．數(shù)據(jù)的導入：確定數(shù)據(jù)成功傳入聯(lián)機的準分子激光角膜屈光手術(shù)設(shè)備后，選擇角膜地形圖引導程序，將角膜地形圖數(shù)據(jù)成功導入執(zhí)行界面。若角膜地形圖數(shù)據(jù)中的非球面參數(shù)Q值未在正常的0~-1范圍內(nèi)，則應進行調(diào)整。隨后按照計算機提示補充輸入顯然驗光屈光度數(shù)（球鏡屈光度數(shù)、柱鏡屈光度數(shù)及軸位）、中央及旁中央角膜厚度等相關(guān)信息（不同設(shè)備有不同要求）。在導入界面上可根據(jù)導入圖像及設(shè)備的提示信息，再次篩選出重復性最好、最具代表性的角膜地形圖數(shù)據(jù)，作為角膜地形圖引導治療的依據(jù)，然后進入數(shù)據(jù)調(diào)整界面。根據(jù)設(shè)備的不同，可以有針對性地選擇不同的調(diào)整角膜高階像差的模式，還應考慮使用節(jié)省角膜組織切削深度的優(yōu)化程序。2．球鏡屈光度數(shù)的調(diào)整：目的是補償因角膜地形圖引導在消除角膜不規(guī)則散光時所引入的球鏡屈光度數(shù)的改變，尤其注意在消除正性球差（如擴大光區(qū)）時，會引入負性屈光度數(shù)[17]。3．柱鏡屈光度數(shù)及軸向的調(diào)整：（1）若顯然驗光的散光屈光度數(shù)≥2.00D，其軸向與角膜地形圖測量所得到的散光軸向偏差應<5°。（2）若顯然驗光的散光屈光度數(shù)<1.75D，其軸向與角膜地形圖測量所得到的散光軸向偏差應<10°。（3）顯然驗光的散光屈光度數(shù)與角膜地形圖測量所得到的散光屈光度數(shù)偏差應<0.75D。若與上述3種情況不相吻合，應重新調(diào)整設(shè)計擬矯正的散光屈光度數(shù)及其軸位。因角膜地形圖引導模式修正角膜不規(guī)則形態(tài)（彗差、三葉草等較高階像差）的同時，可改變角膜的散光屈光度數(shù)及軸位，故須進行相應的調(diào)整。對于明顯不規(guī)則的角膜，尤其須注意顯然驗光檢查和角膜地形圖測量的準確性。在顯然驗光矯正視力不良的情況下，首選角膜地形圖的測量結(jié)果，先以矯正角膜的不規(guī)則為目標。4．其他參數(shù)的調(diào)整及相關(guān)注意事項：（1）依據(jù)患者瞳孔、角膜厚度，確定最終有效光學區(qū)直徑，這一操作必須在數(shù)據(jù)調(diào)整前完成，否則將改變數(shù)據(jù)調(diào)整量。（2）可以完成Q值調(diào)整的設(shè)備也應在數(shù)據(jù)調(diào)整前確定合理的Q值，并完成目標Q值的調(diào)整。增加負性Q值絕對值將增加近視屈光度數(shù)的矯正量，反之則降低近視屈光度數(shù)的矯正量。（3）去除屈光度數(shù)（低階像差）后顯示的激光消融形態(tài)，與擬修正的角膜不規(guī)則形態(tài)應完全匹配。（4）與單純矯正屈光度數(shù)相比，額外修正角膜不規(guī)則會增加激光的切削深度。（5）當角膜形態(tài)明顯不規(guī)則、難以獲得準確的顯然驗光結(jié)果時，可單純采用角膜地形圖引導激光消融，獲得相對規(guī)則的角膜形態(tài)（矯正球鏡和柱鏡屈光度數(shù)設(shè)定為0）。四、術(shù)中注意事項角膜地形圖引導的個性化角膜屈光手術(shù)可采用角膜表層切削手術(shù)方式，即角膜表層屈光手術(shù)，如PRK、經(jīng)上皮準分子激光角膜屈光性切削術(shù)（Trans-PRK）、乙醇法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）等；也可采用角膜板層屈光手術(shù)，如LASIK、飛秒激光輔助LASIK等。術(shù)中需根據(jù)瞳孔大小和形態(tài)、虹膜紋理識別、角膜緣識別等完成最基本的角膜定位，自動調(diào)整Kappa角。為確保手術(shù)定位的準確性，術(shù)前不應使用影響瞳孔大小的藥物，并在激光掃描時調(diào)整手術(shù)顯微鏡及室內(nèi)照明光線，保持瞳孔大小與檢查時相匹配，瞳孔大小的不一致，也會導致瞳孔中心移位。對于不能完成術(shù)中眼球跟蹤定位的患者，不應采用角膜地形圖引導的方式進行手術(shù)。1．角膜板層屈光手術(shù)可選擇掀瓣前或掀瓣后完成眼球的跟蹤定位。盡量去除可能引起定位偏差的所有因素，包括頭位、眼位注視、術(shù)中與術(shù)前檢查的瞳孔大小偏差；消除瞳孔緣及角膜鞏膜緣區(qū)的不透明氣泡層、前房氣泡等對跟蹤定位的干擾。若偏差較大或無法完成跟蹤定位，應尋找原因，進行適當調(diào)整，再重新定位校準。掀瓣后應盡快完成定位校準，避免角膜基質(zhì)床暴露時間過長，導致基質(zhì)床干燥引起激光消融誤差。2．在激光掃描過程中，需持續(xù)密切關(guān)注患者頭位、眼位、瞳孔大小及眼球跟蹤狀況，隨時調(diào)整。五、術(shù)后處理按準分子激光角膜屈光手術(shù)后常規(guī)使用藥物及復查。待角膜形態(tài)穩(wěn)定后（建議至少等待3個月），顯然驗光確認屈光度數(shù)，行角膜地形圖、角膜厚度（包括角膜瓣下厚度）等檢查，評估是否需要或適合再次手術(shù)矯正殘留屈光度數(shù)及角膜不規(guī)則。

有一些外地患者來找我做手術(shù)，但是堅持要做SMART全激光TPRK，其實我是不建議的。原因如下：1.Smart手術(shù)看似手術(shù)簡單，沒有角膜瓣，但是由于屬于表層手術(shù)，創(chuàng)傷較大，恢復較慢，因此所需要留在本地的時間較長；2.由于表層手術(shù)恢復較慢的特點，因此其恢復具有較大的不確定性，即使角膜上皮正常愈合以及恢復正常視力，也需要10天左右。如果遇到特殊情況，比如上皮愈合延遲或者早期haze發(fā)生，那么就會嚴重影響正?；謴蜁r間以及正常視力恢復，導致醫(yī)患雙方無法達到預期期望值，降低滿意率；3.SMART全激光TPRK方式預測性較飛秒SBK低，原因在于飛秒SBK手術(shù)效果的醫(yī)生可控因素可以占到90%，唯一不可控的10%就是患者的術(shù)中配合，而SMART方式醫(yī)生可控因素可能只有50%，剩余的50%則是患者的術(shù)中術(shù)后的依從性：比如術(shù)中配合、術(shù)后規(guī)范用藥、術(shù)后定期復查、術(shù)后長期佩戴墨鏡避免紫外線等等；這些問題都是醫(yī)生無法控制的，但也往往是患者術(shù)后恢復不佳的主要原因；4.SMART術(shù)后激素用藥比飛秒SBK要長2個半月左右，長期使用激素眼藥水可能會導致眼壓升高，如果不能按時隨訪或者失訪又可能導致眼壓升高，嚴重者會誘發(fā)青光眼，除了視力下降，還會導致不可逆的視神經(jīng)病變；5.如果一旦發(fā)生術(shù)后視力恢復不佳以及haze，其后續(xù)的復查以及相關(guān)問題就不是一兩次就可以解決的了；6.我的個性化飛秒SBK已經(jīng)解決了外地患者所謂的顧慮：比如角膜瓣移位，術(shù)后不能劇烈運動以及安全等問題，這種手術(shù)方式能夠最大程度避免角膜瓣移位，術(shù)后不疼，同時達到最佳的視覺效果，因此，完全沒有必要擔心和顧慮。

近年來近視的發(fā)病人數(shù)大幅增加，上海地區(qū)，18歲以上成年人中，近視患者數(shù)已大于非近視人數(shù)。有一些愛美的姑娘和喜歡體育運動的小伙子都有摘掉眼鏡的愿望，目前又有各種各樣的近視手術(shù)方式，那么近視手術(shù)有那些風險？近視手術(shù)是否安全？那種手術(shù)方式更安全？我作為一位在上海三甲醫(yī)院眼科臨床工作了三十年，開展近視手術(shù)二十余年的老醫(yī)生，覺得有必要和大家談?wù)劷暿中g(shù)的安全性。首先回答一下“近視手術(shù)有沒有風險?”這個問題，答案是肯定的，近視手術(shù)和其他眼科手術(shù)一樣，是有風險的，不同的手術(shù)方式面臨著不同的手術(shù)風險。近視矯正手術(shù)目前主流的有兩大類：1.角膜激光類，包括全飛秒激光（smile手術(shù)，學名：飛秒激光輔助小切口角膜基質(zhì)透鏡取出除術(shù)），半飛秒激光（FS-LASIK手術(shù)，可認為是LASIK手術(shù)的飛秒激光進階版）以及淺層基質(zhì)準分子激光切削手術(shù)（包括：PRK、Trans-PRK又叫全激光手術(shù)、SMART、LASEK、Epi-LASIK等）。角膜激光類手術(shù)是通過削平角膜來矯正近視的，近視度數(shù)越高，消去的角膜就越多，制作的光學區(qū)越大（光學區(qū)大有眩光小、視覺質(zhì)量好的優(yōu)點），去掉的角膜也越多。2.晶體植入類：目前主要是ICL手術(shù)，在眼球內(nèi)植入一片類似于隱形眼鏡一樣“眼內(nèi)鏡”。角膜激光類手術(shù)，最令人擔心、也是最嚴重的可能并發(fā)癥是圓錐角膜，雖然在我院的臨床實踐中發(fā)生率很低，但圓錐角膜一旦發(fā)生，角膜散光會大大增加，同時出現(xiàn)不規(guī)則散光，角膜中央呈錐型隆起，最嚴重的需要進行角膜移植手術(shù)。如何避免術(shù)后圓錐角膜的發(fā)生，最重要的是通過系統(tǒng)的術(shù)前檢查和醫(yī)生對檢查結(jié)果細致準確的評判，尤其是對術(shù)前角膜地形圖報告的分析、研判：角膜地形圖機器自帶的自動診斷分析系統(tǒng)的錯誤率較高，這就需要有經(jīng)驗的主v刀醫(yī)生在術(shù)前對角膜地形圖進行仔細的分析研讀。如果把有圓錐角膜風險的患者誤判為能安全手術(shù)的，那術(shù)后圓錐角膜發(fā)生的概率大大增加；反過來，如果把能安全手術(shù)的患者誤判為不能激光手術(shù)的，那患者在誤判誘導下可能會選擇手術(shù)費用更高的ICL手術(shù)，同時還需經(jīng)歷更高的眼內(nèi)手術(shù)風險。那么，哪些人容易發(fā)生圓錐角膜？從年齡上講越年輕的患者術(shù)后發(fā)生圓錐角膜的概率越高；從度數(shù)上講，度數(shù)越高切削的角膜量越大，發(fā)生圓錐角膜的概率越高。所以在手術(shù)設(shè)計上，不能一味的要求大光區(qū)，首先要把手術(shù)安全放在第一位，留有足夠的安全角膜厚度。從角膜形態(tài)識別上講，要精準識別，在盡量避免有圓錐角膜趨勢的患者進行手術(shù)的同時，也避免過高的假陽性（正常的誤判為異常）誤判。角膜激光類手術(shù)另外常見的風險有：1.切削偏心。輕度的切削偏心，一般不會引起散光增加、矯正視力不佳、視物不清等情況；重度的切削偏心會引起明顯的散光，而且矯正無效，視力不佳。產(chǎn)生的原因有：（1）半飛秒、準分子激光手術(shù)：患者注視配合不好，機器自動跟蹤系統(tǒng)不佳，手術(shù)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗等。（2）全飛秒手術(shù)：患者注視配合不好，Kappa角偏大和手術(shù)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗等。2.術(shù)后干眼：角膜手術(shù)后發(fā)生干眼的比例很高，但手術(shù)造成的干眼往往不嚴重，但還是要避免一下幾種情況：有干燥綜合征的患者不能進行手術(shù)；有紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的患者不建議手術(shù)；有明顯干眼的患者，要先治療干眼，干眼緩解后再考慮手術(shù)。3.眩光：眩光會影響夜間的視力，嚴重的會影響夜間駕駛。眩光的發(fā)生理論上和暗瞳大小有關(guān)，但暗瞳的測量受環(huán)境、情緒影響較大，不同時間、不同情況下測量，數(shù)值相差較大。我們觀察下來，術(shù)后眩光和治療的度數(shù)相關(guān)性更強，近視度數(shù)越高，術(shù)后眩光越明顯，術(shù)后影響夜間駕駛的概率越高，尤其是近視加散光超過800度的患者。4.術(shù)后回退：中低度近視術(shù)后發(fā)生回退的概率較小，高度近視，尤其800度以上近視，術(shù)后發(fā)生回退概率較高，回退幅度大多在原度數(shù)的25%以內(nèi)。ICL手術(shù)可能出現(xiàn)的風險：ICL屬于眼內(nèi)手術(shù)，眼內(nèi)手術(shù)風險總體上說比激光類眼表手術(shù)高。主要的風險有：1.眼內(nèi)感染：眼內(nèi)感染發(fā)生率極低，一旦發(fā)生，可能是毀滅性的。從患者的角度，避免的方法有：有麥粒腫、急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎等患者應避免手術(shù)，術(shù)前1周以上開始不用假睫毛、眼部不化妝、不戴隱性眼鏡、清潔睫毛根部，按要求使用清潔結(jié)膜囊的眼藥水。可要求雙眼分期手術(shù)，自己麻煩一些，但更安全。2.鏡片大小不合適：選擇的鏡片直徑過大，術(shù)后表現(xiàn)為拱高過高，術(shù)后前房淺，容易眼壓增高、角膜內(nèi)皮減少，需再次手術(shù)更換鏡片。3.術(shù)后眼壓增高：術(shù)后早期一過性眼壓增高，經(jīng)過前房放液、降眼壓藥物使用等眼壓會恢復正常，這個不用過于擔心。有極少數(shù)患者眼壓在術(shù)后晚期慢性增高，這中情況是需要手術(shù)把植入的鏡片取出的。4.術(shù)后白內(nèi)障：植入眼內(nèi)的鏡片可能會對眼內(nèi)自身的晶狀體代謝產(chǎn)生一定影響，在5至10年以后可能會造成白內(nèi)障，由于新一代鏡片V4C，有中央孔設(shè)計，對房水循環(huán)影響小，造成白內(nèi)障的概率比沒有中央孔的鏡片會明顯降低。2021年V4C鏡片84眼7年的隨訪報告（LuisFernández-Vega-Cueto），沒有發(fā)現(xiàn)一例由于眼內(nèi)鏡片導致的白內(nèi)障及眼內(nèi)的并發(fā)癥。目前筆者尚未看到有10年以上的臨床應用隨訪報告，眼內(nèi)鏡片的安全性尚需更長時間的臨床觀察驗證。因為近視手術(shù)對象多數(shù)是在年輕的、健康眼，而且多數(shù)是雙眼手術(shù)，因此手術(shù)的安全性尤為重要。從醫(yī)生的角度來說，有責任向患者交代手術(shù)存在的潛在風險，嚴格把握手術(shù)適應癥，如果適合手術(shù)，推薦合適的手術(shù)方式給患者。避免經(jīng)濟利益的誘導，一切從患者利益出發(fā)。從患者角度來說，要清晰的了解手術(shù)可能存在的風險，選擇靠譜的醫(yī)院、靠譜的醫(yī)生，拒絕忽悠。在手術(shù)方式選擇上，從度數(shù)上講，800度以下近視，如果角膜足夠厚、形態(tài)正常，首選考慮角膜激光類手術(shù)；1000度以上首選考慮晶體植入類手術(shù)；800-1000度兩類手術(shù)各有優(yōu)缺點，可綜合考慮。

現(xiàn)在很多朋友都有近視，都想擺脫掉眼鏡，近視手術(shù)相關(guān)話題經(jīng)常登上微博熱搜。目前主流的近視矯正手術(shù)的方式分為兩類：①角膜屈光手術(shù)，顧名思義是在角膜上進行切削的手術(shù)，對角膜的形態(tài)與角膜厚度有一定要求；②ICL晶體植入手術(shù)，更看重眼內(nèi)空間（前房深度）以及角膜內(nèi)皮健康狀況。如果同時滿足角膜屈光手術(shù)和ICL手術(shù)要求，應該怎么選擇呢？下面我們將從近視度數(shù)、安全性、視覺質(zhì)量、術(shù)后干眼概率等方面做出比較，選擇困難癥的小伙伴一定要看到最后。通常來說，ICL晶體植入手術(shù)可以矯正1000度以上（一般要求不超過1800度）的中高度近視，而角膜屈光手術(shù)最多只能矯正到1200度近視，全飛秒還要求聯(lián)合光度≤1000度[1,2]?？吹缴厦娴亩葦?shù)范圍，有的朋友可能會誤以為ICL晶體植入手術(shù)更適合（超）高度近視人群，其實也不絕對，近年來的研究表明ICL手術(shù)矯正中低度近視同樣安全有效[3]，對于角膜形態(tài)不佳、角膜過薄、對視覺質(zhì)量要求特殊以及其他角膜屈光手術(shù)禁忌的中低度近視患者，ICL手術(shù)仍然是一個合適的選擇。難分伯仲打算做近視手術(shù)的朋友們最關(guān)心的，就是手術(shù)的有效性和安全性。一項2020年的全飛秒與ICL晶體植入術(shù)后1年隨訪結(jié)果體現(xiàn)：（1）兩者表現(xiàn)出及其接近的安全性指數(shù)（分別為1.13±0.13和1.11±0.15）和療效指數(shù)（分別是1.05±0.14和1.06±0.15）；（2）隨訪期間均無危及視力的并發(fā)癥；（3）而且在隨訪中，也沒有患者報告眩光或光暈影響日常生活。[4]從另一項2019年發(fā)布的關(guān)于兩類手術(shù)術(shù)后5年的隨訪結(jié)果來看[5,6]，兩者的長期有效性、安全性也都得到了相應證實。不過，個別超高度近視患者本身是病理性近視的可能較大，術(shù)后可能會因為病理性眼軸增長帶來度數(shù)變化。這部分不可預測性和手術(shù)本身關(guān)系不大。ICL★★★★★角膜屈光手術(shù)★★★★無論是角膜屈光手術(shù)還是ICL晶體植入手術(shù)，術(shù)后角膜切口及組織的修復一般都要經(jīng)過3-6個月。在恢復期間，有的人會出現(xiàn)輕微畏光、眩光等，這些都是正?，F(xiàn)象。不過，ICL手術(shù)只需在角膜緣制作一個微小切口，與需要切削角膜的屈光手術(shù)方式相比避免了術(shù)后愈合反應侵擾中央角膜。同時，ICL手術(shù)引起更少的高階像差及眼內(nèi)散射改變，因此ICL術(shù)后早期畏光、眩光等反應的程度可能會更輕微，視覺質(zhì)量也會比角膜屈光手術(shù)更好一些。[4,7,8]ICL：★角膜屈光手術(shù)：★★對于白領(lǐng)人群來說，做近視手術(shù)前還有一個擔心的問題，就是手術(shù)會不會引起或加重干眼呢？角膜屈光手術(shù)的過程中，部分角膜神經(jīng)纖維的切斷會造成淚腺-眼表系統(tǒng)受影響，導致分泌淚液出現(xiàn)不同程度的變化，可能會引起干眼。而ICL晶體植入手術(shù)對角膜神經(jīng)纖維破壞更少，理論上幾乎不會引起干眼癥狀。研究也顯示，ICL晶體植入術(shù)后干眼較角膜屈光手術(shù)更輕。[9]不過對于近視手術(shù)干眼的問題，大家也不用太過擔憂，大部分角膜屈光手術(shù)引起的干眼都會在術(shù)后6個月后慢慢消失。[10]ICL：有！角膜屈光手術(shù)：也許有？先告訴大家，“后悔”的情況是極少出現(xiàn)的。不過有的人總是會忍不住設(shè)想：萬一因為過度用眼導致視力下降，那還有機會做第二次近視手術(shù)嗎？ICL晶體植入手術(shù)還真有“后悔”的選項，ICL最大特點之一就在于它不削薄角膜，屬于加法手術(shù)，因而它有可逆性。ICL晶體是通過在角膜緣3-5mm微小切口注射植入，同樣可通過這個微小的切口取出。做完ICL手術(shù)不會影響將來的眼部屈光手術(shù)，比如二次近視手術(shù)、屈光性白內(nèi)障手術(shù)等。但角膜屈光手術(shù)就不一樣了，由于角膜被削薄，角膜的生物力學及角膜曲率都會被改變，萬一又近視了，能不能做二次手術(shù)還要看剩余角膜厚度的情況。[11]同時滿足ICL和角膜屈光手術(shù)條件時，如果你更期待術(shù)后早期更佳的視覺質(zhì)量、更少的早期干眼反應或者為將來在眼部做其他屈光手術(shù)做考慮，那么ICL晶體植入手術(shù)可能是更好的近視矯正術(shù)式選擇。參考文獻：[1]《激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專家共識（2015年）》[2]《中國有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)專家共識（2019）》[3]PackerM.TheImplantableCollamerLenswithacentralport:reviewoftheliterature[J].ClinicalOphthalmology,2018,Volume12:2427-2438.[4]LinglingNiu,etal.One-yearvisualoutcomesandopticalqualityoffemtosecondlasersmallincisionlenticuleextractionandVisianImplantableCollamerLens(ICLV4c)implantationforhighmyopia.ActaOphthalmol.2020Sep;98(6):e662-e667.doi:10.1111/aos.14344.[5]iM,LiM,ChenY,MiaoH,YangD,NiK&ZhouX(2019):Five-yearresultsofsmallincisionlenticuleextraction(SMILE)andfemtosecondlaserlasik(FS-LASIK)formyopia.ActaOphthalmol97:e373–e380.[6]Five-yearoutcomesofEVOimplantablecollamerlensimplantationforthecorrectionofhighmyopiaandsuperhighmyopia[J].EyeandVision,2021,8(1):1-8.[7]IgarashiA,KamiyaK,ShimizuK&KomatsuM(2009):Visualperformanceafterimplantablecollamerlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopia.AmJOphthalmol148:164170.e1.[8]ChenX,GuoL,HanT,WuL,WangX&ZhouX(2019):Contralateraleyecomparisonofthelong-termvisualqualityandstabilitybetweenimplantablecollamerlensandlaserrefractivesurgeryformyopia.ActaOphthalmol97:e471–e478.[9]SriGanesh,etal.Matchedpopulationcomparisonofvisualoutcomesandpatientsatisfactionbetween3modalitiesforthecorrectionoflowtomoderatemyopicastigmatism.ClinOphthalmol.2017Jul3;11:1253-1263.doi:10.2147/OPTH.S127101.[10]《中國角膜屈光手術(shù)圍手術(shù)期干眼診療專家共識（2021年）》[11]SoGoto,NaoyukiMaeda.CornealTopographyforIntraocularLensSelectioninRefractiveCataractSurgery.Ophthalmology.2021Nov;128(11):e142-e152.doi:10.1016/j.ophtha.2020.11.016.

1993年，STAARSurgical（美國加利福尼亞州蒙羅維亞）發(fā)布了他們的后房pIOL。該公司創(chuàng)造了一種稱為Collamer的生物相容性材料，它是聚合物和膠原蛋白的混合物，其目的是使鏡片更輕、親水，并能更好地交換氣體和營養(yǎng)物質(zhì)。這種專利材料由60%的聚甲基丙烯酸羥甲酯(HEMA)、水(36%)、二苯甲酮(3.8%)和0.2%的豬膠原蛋白組成。[1]ICL的特殊材質(zhì)致使其在眼內(nèi)非常安靜，極少出現(xiàn)眼內(nèi)反應，極罕見排異。某些特殊人群不適合選擇，有如下免疫系統(tǒng)疾病的患者：風濕、類風濕、強制性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、未分化結(jié)締組織病等等全身?。惶悄虿∥唇?jīng)嚴格控制血糖；這類人群免疫反應增強，易致更強的炎癥反應：經(jīng)嚴格術(shù)前病史排查、詳細術(shù)前檢查，罕見眼內(nèi)炎癥反應及排異反應，如出現(xiàn)眼內(nèi)反應，及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生，必要時取出眼內(nèi)ICL，眼睛恢復以往情況。[1]LovisoloCF,ReinsteinDZ.Phakicintraocularlenses.SurvOphthalmol.2005;50(6):549-587.