很多患者在手術(shù)前，都會(huì)糾結(jié)手術(shù)方式的選擇。是做全飛秒呢還是半飛秒？稍微認(rèn)真一些的同學(xué)們都會(huì)在術(shù)前做一些功課，或多或少了解了一些關(guān)于近視手術(shù)的知識(shí)。其中，可能最讓他們難以抉擇的就是——全飛秒沒有角膜瓣，但是不能個(gè)性化。半飛秒可以個(gè)性化，但是卻有角膜瓣。雖說(shuō)可以個(gè)性化能夠讓手術(shù)更加得精準(zhǔn)，視覺質(zhì)量更好，但是角膜瓣的存在總是讓患者心有余悸。因?yàn)閺乃麄儷@取的知識(shí)中，角膜瓣移位、上皮植入、角膜瓣碎裂、紐扣瓣、不全瓣、游離瓣甚至角膜瓣溶解等角膜瓣的并發(fā)癥讓他們談“瓣”色變。從而不愿選擇半飛秒手術(shù)。那么，是否角膜瓣的并發(fā)癥就是一個(gè)嚴(yán)重的手術(shù)隱患呢？或者說(shuō)，做完半飛秒之后，就一定會(huì)發(fā)生角膜瓣的問題嗎？作為一名有屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)二十余年的醫(yī)生，做過角膜機(jī)械板層刀的LASIK手術(shù)，也經(jīng)歷了屈光手術(shù)的變革，進(jìn)入了飛秒時(shí)代，采用飛秒激光制瓣來(lái)做LASIK手術(shù)。我非常理解這個(gè)問題以及患者的擔(dān)憂。實(shí)際上，患者的對(duì)角膜瓣的恐懼，主要是來(lái)自曾經(jīng)的角膜機(jī)械板層刀制瓣時(shí)代，那時(shí)候的LASIK需要制作一個(gè)均勻的角膜瓣，除了機(jī)械刀，別無(wú)它法。因此，也就造就了林林總總的機(jī)械板層刀制造商，比如著名的法國(guó)Moria平推機(jī)械板層刀，Hanstone的旋轉(zhuǎn)機(jī)械板層刀等等。而所謂的角膜瓣并發(fā)癥，就是當(dāng)時(shí)板層刀時(shí)代的獨(dú)有特征。板層刀要么通過氣體驅(qū)動(dòng)，要么通過電機(jī)驅(qū)動(dòng)，板層刀片快速地旋轉(zhuǎn)或者左右震動(dòng)，從而起到切割角膜的作用。而這個(gè)過程，由于機(jī)械故障以及患者配合問題，很有可能出現(xiàn)手術(shù)中小意外，導(dǎo)致例如角膜瓣碎裂、紐扣瓣、不全瓣、游離瓣等等術(shù)中并發(fā)癥，而一旦發(fā)生，手術(shù)就必須停止，推遲手術(shù)。這對(duì)于那些打算術(shù)后馬上體檢，要求迅速恢復(fù)正常視力的患者來(lái)說(shuō)，是無(wú)法接受的。如果這個(gè)過程順利完成，那還有一個(gè)問題，那就是角膜瓣移位。機(jī)械板層刀制作的角膜瓣更容易發(fā)生移位，原因在于角膜瓣交界面平滑、瓣較厚，板厚度不均勻，以及角膜瓣邊緣為銳角。這幾個(gè)因素導(dǎo)致術(shù)后的角膜瓣在受到外力，如揉眼、擠眼以及碰撞時(shí)發(fā)生移位，從而導(dǎo)致視力下降。而由于這種冷切割導(dǎo)致的界面光滑，導(dǎo)致了愈合后瓣和基質(zhì)床愈合不是很緊密，從而可以輕松掀開。因此經(jīng)常有人說(shuō)，哪怕做了十年的機(jī)械板層刀LASIK手術(shù)，其角膜瓣也可以輕松掀開，此話不假。但是這一切，在飛秒激光問世以后，就徹底改變了。飛秒時(shí)代的來(lái)臨，代表著無(wú)刀時(shí)代踏入歷史舞臺(tái)，長(zhǎng)江后浪拍前浪，將機(jī)械板層刀拍在了沙灘上。飛秒激光制瓣，精準(zhǔn)、均勻、能夠制作垂直甚至內(nèi)嵌的角膜瓣邊緣，克服了諸多角膜機(jī)械板層刀的弊病。飛秒激光制瓣，相比機(jī)械板層刀動(dòng)輒130微米的角膜瓣，甚至可以制作90微米的超薄瓣。同時(shí)，飛秒激光將制瓣誤差從機(jī)械板層刀的±25微米減少到了±5微米。由于飛秒激光可以設(shè)計(jì)手術(shù)參數(shù)，從而將角膜瓣的邊緣設(shè)計(jì)為任意角度，比如類似刀切的30度，或者垂直于角膜面的90度，或者甚至可以將角膜瓣嵌入基質(zhì)床的120度。這樣以來(lái)，制作好的角膜瓣自帶封閉和固定功能，從而大大增強(qiáng)了角膜瓣的穩(wěn)定性。尤其是飛秒激光能否切開角膜瓣的原理，是通過精確聚焦的飛秒激光進(jìn)行微爆破角膜組織，形成層間氣泡，從而將角膜撐開。因此，相對(duì)于機(jī)械刀的冷切割，這個(gè)類似于熱切割，整個(gè)層間界面均勻但并非異常光滑，也就是說(shuō)當(dāng)角膜瓣和基質(zhì)床貼合時(shí)，有一定的摩擦力，從而讓愈合更加緊密。針對(duì)患者說(shuō)的LASIK角膜瓣能夠輕松掀開的問題，我曾經(jīng)在我的二次掀瓣增效手術(shù)中去嘗試掀開角膜瓣。機(jī)械板層刀的角膜瓣，瓣邊緣清晰可見，可以輕松起瓣，稍微用力可以分開。但是如果是飛秒激光制作的角膜瓣，超過一年以后，我甚至在顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)瓣邊緣，發(fā)現(xiàn)都發(fā)現(xiàn)不了，還如何去嘗試掀開呢？最終的處理辦法是讓患者重新下臺(tái)坐在裂隙燈顯微鏡前再次仔細(xì)檢查，在隱約可見的瓣邊緣上做好標(biāo)記，然后在重新上手術(shù)臺(tái)進(jìn)行掀瓣操作，而在分離的時(shí)候，異常困難，角膜瓣和基質(zhì)床黏連緊密，就像分開一張粘在玻璃上的透明膠帶。因此，飛秒激光制瓣的LASIK，也就是你們口中的半飛秒，并不是以訛傳訛中的掉在地上的葡萄皮兒。綜上，半飛秒所謂的角膜瓣并發(fā)癥問題，在如今的飛秒時(shí)代，已經(jīng)幾乎消失了。而把飛秒其相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，卻是全飛秒所不具備的，比如可以個(gè)性化設(shè)計(jì)，能夠地形圖引導(dǎo)，更大的光學(xué)區(qū)，更精準(zhǔn)的kappa角調(diào)整，更廣的手術(shù)適應(yīng)證，更優(yōu)的視覺質(zhì)量，更快速的視力恢復(fù)等等。角膜瓣并不是夢(mèng)魘，LASIK手術(shù)則是近視手術(shù)立竿見影的保證。

2022年春，一位心事重重的中年母親帶著一位十七、八歲的女兒走進(jìn)了我的診室，我一看她女兒戴著厚厚的眼鏡就知道又是一位超高度近視眼患者。這位母親急急忙忙地拿出一大疊厚厚的病歷資料告訴我，“李院長(zhǎng)，我女兒今年只有17歲，可是1歲時(shí)就在同仁醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)生說(shuō)有800度近視，為了控制她近視眼，跑遍了大半個(gè)中國(guó)，一直聽醫(yī)生的話戴眼鏡，還做過后鞏膜加固術(shù)，可是沒有什么用，不僅近視眼沒有控制住，現(xiàn)在已經(jīng)2000多度了，而且去年左眼底還出了血，引起視力明顯下降。我們也不知道該怎么辦，經(jīng)過網(wǎng)上了解到李院長(zhǎng)成功做過5例3000度的超高度近視眼手術(shù)，所以我們一家人就把女兒最后的希望都寄托在您身上，希望您能夠幫忙解決我女兒的眼睛問題?！蔽乙宦犓畠?歲時(shí)就有800度近視著實(shí)嚇了我一跳！因?yàn)槌^900甚至是1000度的超高度近視眼我見過太多了，但是1歲就有800度近視還是頭一次遇到。職業(yè)的好奇心驅(qū)使我繼續(xù)了解這個(gè)特殊的案例。我翻開她厚厚的病歷資料發(fā)現(xiàn)，她出生后1歲時(shí)雙眼800近視眼，3歲時(shí)雙眼1700近視眼，4歲時(shí)雙眼1850近視眼，5歲時(shí)雙眼2000近視眼，6歲時(shí)雙眼2300近視眼，同年在東北一家醫(yī)院先后行后鞏膜加固術(shù)···手術(shù)以后近視繼續(xù)進(jìn)展，17歲時(shí)雙眼近視達(dá)到了2600度，同時(shí)左眼發(fā)生黃斑出血引起視力嚴(yán)重下降。正如她母親所言，從孩子1歲到17歲，他們也從南到北看遍了大半個(gè)中國(guó)，就是沒有醫(yī)院和醫(yī)生能夠解決她女兒的眼睛問題。我檢查發(fā)現(xiàn)，患者雙眼裸眼視力根本看不清楚視力表上最大的子母，只有0.02的視力，矯正視力:右眼=0.7+（-26.00DS/-1.00x60°），左眼=0.5（-25.5.00DS/-1.00DCx180°）（實(shí)際上生活之中不能戴這么高的近視眼鏡），雙眼眼軸：右眼35.45mm，左眼35.06mm，雙眼前節(jié)（-），瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射（+），晶狀體透明，玻璃體輕度混濁，眼底視盤界清，盤周大片狀脈絡(luò)膜萎縮弧，黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光消失，視網(wǎng)膜呈豹紋狀，周邊可見變性區(qū)，視網(wǎng)膜平伏。這些檢查結(jié)果符合早期超高度近視眼的改變。根據(jù)她女兒的診療經(jīng)過，我給她媽媽分析，部分眼科醫(yī)生推崇治療超高度近視眼的后鞏膜加固術(shù)對(duì)她女兒沒有效果（這個(gè)方法對(duì)控制近視眼發(fā)展是否真有效果，請(qǐng)參考李文生教授眼科疑難雜癥微信公眾號(hào)“66愛眼日”專題一：后鞏膜加固術(shù)真的能夠控制近視的進(jìn)展嗎？）。常規(guī)的角膜激光手術(shù)和晶體植入手術(shù)又不適合她女兒，因?yàn)槎葦?shù)太高了，唯一的選擇只能是考慮行透明晶狀體置換手術(shù)來(lái)降低近視度數(shù)，但是這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，尤其是手術(shù)以后可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；而且做了透明晶狀體置換手術(shù)以后看近會(huì)困難（當(dāng)然她現(xiàn)在看近也需要拿到眼前才能看，學(xué)習(xí)和生活也是不方便的），需要戴老花鏡；再者，這個(gè)手術(shù)本身也不能控制近視的進(jìn)一步進(jìn)展，將來(lái)還是有可能再變成近視眼。因此，這個(gè)手術(shù)絕大多數(shù)眼科醫(yī)生即使是像你女兒這樣看遠(yuǎn)、看近都不清楚的情況下（甚至是一直生活在黑暗之中）也不會(huì)冒風(fēng)險(xiǎn)給你女兒做手術(shù)，有很大的爭(zhēng)議；反過來(lái)說(shuō)，如果我給你女兒做這個(gè)手術(shù)的話，就是不出現(xiàn)任何并發(fā)癥的情況下，大多數(shù)眼科專家會(huì)認(rèn)為我亂搞（因?yàn)樗麄儾恢莱叨冉曆劭梢允中g(shù)治療），萬(wàn)一出現(xiàn)并發(fā)癥，只要你們一告我，我就百分之百倒霉，等著吃官司賠償吧。事實(shí)上，后來(lái)我給她女兒做了透明晶狀體置換手術(shù)以后一位眼科醫(yī)生確實(shí)質(zhì)疑我的醫(yī)德有問題，他說(shuō)我做這個(gè)手術(shù)就是為了錢。而他即使是讓這樣的患者一直生活在黑暗之中也不會(huì)考慮做手術(shù)，因?yàn)樗J(rèn)為沒有必要、沒有根據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)太大等。當(dāng)然，這些都是后來(lái)發(fā)生的事情，屬于后話。我考慮到以上這些因素以后，再加上她女兒只有17歲，就是下定決心做透明晶狀體置換手術(shù)也需要等到18歲以上。所以，我最后建議她們還是再到北京、廣州和上海的各個(gè)大醫(yī)院看看，聽聽其他專家的意見肯定有好處！想不到，她媽媽斬釘截鐵地告訴我，這些地方的大醫(yī)院她女兒從小看到大，沒有一點(diǎn)效果，我就是她們最后的希望，希望我能夠給她女兒做透明晶狀體置換手術(shù)，雖然現(xiàn)在她女兒沒有18歲，但是過了暑假就有18歲了，到時(shí)候還會(huì)來(lái)找我。想不到一轉(zhuǎn)眼就到了暑假，她們母女二人如期而至，告訴我這段時(shí)間以來(lái)她們也了解了透明晶狀體置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并且表示愿意承擔(dān)所有的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一定要我給她女兒盡快安排手術(shù)。既然她們這么堅(jiān)持，職業(yè)的本能再次促使我決定不顧一切救這個(gè)我見過年齡最小、近視度數(shù)最高的超高度近視眼。我告訴她們，像她這樣的情況，如果能夠裝多功能人工晶狀體應(yīng)該是最好的選擇，這樣手術(shù)以后她看遠(yuǎn)、看近基本上都是清楚的，可惜檢查以后發(fā)現(xiàn)由于她的度數(shù)太高，不僅沒有適合的多功能人工晶狀體，而且連常規(guī)的單焦點(diǎn)人工晶狀體也不適合她，必須要花3個(gè)月甚至半年的時(shí)間到國(guó)外原產(chǎn)地去定做，這樣就應(yīng)該是要到下一年的寒假才能給她做這個(gè)手術(shù)啦。一轉(zhuǎn)眼就到了下一年的寒假。2023年1月4日和11日，我分別給她左眼和右眼做了透明晶狀體置換+帶散光人工晶體植入手術(shù)，為了讓她手術(shù)以后看近清楚，左眼保留460度近視，右眼保留437度近視，手術(shù)均順利完成。手術(shù)以后1月12日復(fù)查，裸眼視力：右眼0.4，左眼0.12，戴400度眼鏡：右眼恢復(fù)到0.7+，左眼恢復(fù)到0.4，患者及家屬非常滿意！半個(gè)月以后，甚為令大家吃驚的是我們最不希望發(fā)生的事情還是來(lái)了。患者突然感覺右眼前視物遮擋3天。我檢查發(fā)現(xiàn)右眼外側(cè)（顳側(cè)）見視網(wǎng)膜小裂孔及視網(wǎng)膜脫離，并于1月29日給她的右眼做了玻璃體手術(shù)+硅油注入術(shù)。手術(shù)以后約半年的7月5日我又取除了右眼硅油，取油手術(shù)后的8月29日來(lái)復(fù)查，視網(wǎng)膜平復(fù)，右眼戴375度近視眼鏡和左眼戴475度近視眼鏡矯正視力均達(dá)到了0.5，患者及家屬滿意！我和她媽媽一樣祈禱這是她今生今世最后一次眼睛手術(shù)。作為一名眼科醫(yī)生，我未曾看到過，也沒有想到過1歲就會(huì)有800度近視。這個(gè)1歲800度近視，18歲竄到2600度近視的真實(shí)案例，這個(gè)難目前看來(lái)是了了，但是我衷心希望的是一勞永逸地了了。

患者提問：??目前兩只眼分別近視度數(shù)900度，散光100度。角膜只有498和505。某協(xié)和的大夫說(shuō)可以做薄瓣半飛秒、同仁大夫說(shuō)半飛或者ICL、上海五官醫(yī)院大夫說(shuō)只能ICL。給我信息差別非常大。所以從效果和風(fēng)險(xiǎn)上來(lái)說(shuō)，想聽聽您的意見。您對(duì)于手術(shù)方案，有什么建議嗎？北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心陳曉勇主任醫(yī)師回復(fù)：我理解您面臨的困惑，不同醫(yī)生給出的建議可能會(huì)有所不同，這取決于他們的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。從您的描述來(lái)看，由于您的角膜厚度較薄，ICL可能是一個(gè)更安全的選擇。角膜激光手術(shù)后的回退可能性會(huì)比較大，術(shù)后角膜的生物力學(xué)會(huì)下降很多，會(huì)有角膜擴(kuò)張甚至圓錐角膜的可能。你再查一下暗瞳，暗瞳大的話，薄瓣半飛秒、小光區(qū)術(shù)后眩光會(huì)非常重。參考文章：解密角膜厚度：近視手術(shù)的“關(guān)鍵鑰匙”與“安全盾牌”患者提問：隨著年齡的增長(zhǎng)，眼部肌肉松弛，晶體植入會(huì)不會(huì)移位？晶體切口是激光還是手術(shù)刀？晶體會(huì)不會(huì)改變眼壓？感染的風(fēng)險(xiǎn)多大？植入一次晶體，是終身使用嗎？現(xiàn)在ICL技術(shù)成熟嗎？之前看很多宣傳，都是全飛做不了的做半飛，半飛做不了才晶體，把晶體放在了最后。所以在臨床上，風(fēng)險(xiǎn)是不是最差的？檢查后，如果可以植入晶體，晶體制作，需要等多久才能手術(shù)？北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心陳曉勇主任醫(yī)師回復(fù)：??您的問題有點(diǎn)多，但也能理解作為一個(gè)病人的困惑，以下是答復(fù)：1.晶體移位：隨著年齡的增長(zhǎng)，眼部結(jié)構(gòu)確實(shí)會(huì)發(fā)生變化，但現(xiàn)代的人工晶體設(shè)計(jì)和植入技術(shù)使得晶體移位的風(fēng)險(xiǎn)很低，主要在術(shù)后一周以內(nèi)，一周以后幾乎沒有，除非重度外傷。大多數(shù)人工晶體都有固定機(jī)制，幫助它們穩(wěn)定在眼內(nèi)。2.晶體切口：ICL晶體的切口可以由激光（如飛秒激光）或手術(shù)刀完成。激光切口更為精確，但選擇哪種方法取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備。我個(gè)人選用手術(shù)刀，效果一樣，也能省下飛秒激光萬(wàn)元以上的費(fèi)用。3.眼壓變化：手術(shù)后，眼壓可能會(huì)暫時(shí)性地發(fā)生變化，但是是短暫的。長(zhǎng)期來(lái)看，ICl人工晶體植入通常不會(huì)導(dǎo)致顯著的眼壓變化。4.感染風(fēng)險(xiǎn)：任何手術(shù)都有感染的風(fēng)險(xiǎn)，但在無(wú)菌條件下進(jìn)行手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)非常低，發(fā)生率在萬(wàn)分之幾。遵循術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和使用抗生素眼藥水可以進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。5.晶體使用壽命：ICL人工晶體是為終身使用而設(shè)計(jì)的。在正常情況下，一旦植入，它們不需要更換。6.ICL技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)相當(dāng)成熟，手術(shù)方法和材料都經(jīng)過了多年的改進(jìn)和優(yōu)化。確實(shí)，很多地方的宣傳將ICL作為最后的選擇，但這主要是基于成本和手術(shù)復(fù)雜性的考慮。全飛秒和半飛秒LASIK手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、恢復(fù)快，而ICL手術(shù)則需要在眼內(nèi)植入鏡片，手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜，尤其對(duì)于一直習(xí)慣做角膜激光手術(shù)的醫(yī)生。而對(duì)于習(xí)慣做內(nèi)眼手術(shù)的醫(yī)生，實(shí)際上ICL手術(shù)比角膜激光手術(shù)更簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)更小。與任何手術(shù)一樣，ICL手術(shù)也有其風(fēng)險(xiǎn)，如感染、眼內(nèi)壓增高、晶體渾濁等。但在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生手中，這些風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)很低。7、全飛秒/半飛秒激光手術(shù)不需要預(yù)約，第一天檢查、著急的話第二天就可以手術(shù)。ICL晶體不一樣，因?yàn)樾枰A(yù)定晶體，所以不好說(shuō)，散光大的、甚至需要等待三個(gè)月左右。（參考文章：一口氣了解：高度近視眼選擇ICL手術(shù)的常見疑問）病情描述:醫(yī)生您好我做完ticl術(shù)后20天炫光嚴(yán)重會(huì)消失嗎還是只能適應(yīng)呢北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心陳曉勇主任醫(yī)師回復(fù)：?近視手術(shù)后的眩光是不可避免的，但對(duì)于大多數(shù)患者，手術(shù)后的眩光是暫時(shí)的，并且會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸減少或消失。請(qǐng)保持耐心，慢慢適應(yīng)吧。下面是一篇關(guān)于眩光的科普文章，雖然主要解釋角膜激光手術(shù)后的眩光，但原理和對(duì)策相似，也希望對(duì)你有幫助。角膜屈光手術(shù)后眩光的主要成因與對(duì)策：暗瞳、年齡和近視度數(shù)（https://mp.weixin.qq.com/s/c4es4ov2RIly-MD4e4fF9w）

全飛秒手術(shù)比較貴，是不是比半飛秒手術(shù)好？因?yàn)槿w秒手術(shù)是半飛秒之后出現(xiàn)的，并且價(jià)格也比較貴，所以很多人就認(rèn)為全飛秒肯定比半飛秒好。我的答案是要分情況分析，因?yàn)槊糠N手術(shù)都有它獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和它不可避免的缺點(diǎn)，全飛秒手術(shù)比半飛秒手術(shù)優(yōu)勢(shì)的地方主要有兩點(diǎn)：