股骨頭壞死的患者最關(guān)心的一個(gè)問題就是髖關(guān)節(jié)置換能不能用一輩子。而且這個(gè)問題也是大家誤區(qū)特別多的一個(gè)問題。很多患者在跟我交流的時(shí)候都說別的醫(yī)生告訴他人工關(guān)節(jié)只能用10年或者是15年，所以盡量不要做這個(gè)手術(shù)。其實(shí)呢，在當(dāng)下這種認(rèn)知已經(jīng)是嚴(yán)重的知識(shí)滯后了。人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)不同，髖關(guān)節(jié)置換目前來講，已經(jīng)是可以達(dá)到能用一輩子的標(biāo)準(zhǔn)了。為什么可以用一輩子？這是因?yàn)榻?0年以來出現(xiàn)兩種革命性的材料進(jìn)展，第1個(gè)就是高交聯(lián)聚乙烯，第2個(gè)就是陶瓷材料。高交聯(lián)聚乙烯就是一種特殊的塑料，以前我們的髖關(guān)節(jié)所使用的聚乙烯的磨損速度每年大概是200個(gè)微米，而現(xiàn)有的高交聯(lián)超耐磨，聚乙烯的磨損速度已經(jīng)可以下降到每年20個(gè)微米。而陶瓷材料的磨損速度更低，可以達(dá)到3~6個(gè)微米。按照體外實(shí)驗(yàn)的測(cè)算，現(xiàn)在的材料使用的時(shí)間都可以超過50年以上，對(duì)于陶瓷材料來講，甚至可以用到幾百年以上都磨不壞。至于為什么很多醫(yī)生并沒有這樣的知識(shí)表達(dá)，我認(rèn)為可能是關(guān)節(jié)外科專業(yè)過于細(xì)化，很多人對(duì)這種亞?？频男虏牧虾托轮R(shí)還沒有更深入的接觸。時(shí)代的進(jìn)步，無論是患者的知識(shí)還是醫(yī)生的知識(shí)，都需要跟隨著更新與進(jìn)步。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)總體上是非常成功的手術(shù)，絕大多數(shù)人可以用到手術(shù)后20年，其中滿意率可能要達(dá)到90%。但有些人可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后感染、形成血栓、發(fā)生脫位。在手術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)，尤其是前4-6周時(shí)，周圍軟組織、周圍肌肉功能狀態(tài)還沒恢復(fù)正常，可能由于不恰當(dāng)?shù)膭?dòng)作，人工關(guān)節(jié)可能會(huì)發(fā)生脫位。在做一些髖關(guān)節(jié)活動(dòng)如坐小板凳、交叉腿、轉(zhuǎn)身時(shí)、扭轉(zhuǎn)活動(dòng)特別迅速時(shí)，就要特別小心。

髖關(guān)節(jié)術(shù)后根據(jù)不同手術(shù)，穿襪子的訓(xùn)練時(shí)間和時(shí)機(jī)不同。如果是做撞擊綜合征或滑膜切除、截骨，穿襪的時(shí)間都不同，而且其功能會(huì)漸漸恢復(fù)到一定程度，比如髖臼盂唇的縫合1個(gè)月以后，或截骨，骨恢復(fù)較好以后，可以做適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘δ苠憻挼揭欢ǔ潭瓤梢宰龅酱┮m子。對(duì)于髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換的術(shù)后病人，建議在術(shù)后3個(gè)月讓病人練習(xí)穿襪子，這時(shí)慢慢通過一段時(shí)間的訓(xùn)練，可以達(dá)到正常穿襪的程度。但對(duì)于不同的手術(shù)，練習(xí)時(shí)間、方法和進(jìn)度不同，要與手術(shù)大夫做好全面的系統(tǒng)溝通，因?yàn)椴煌中g(shù)會(huì)有不同的訓(xùn)練方法。

股骨頭壞死在需要做手術(shù)的時(shí)候經(jīng)常咨詢的一個(gè)問題，就是他這個(gè)手術(shù)做下來以后，醫(yī)保能給報(bào)銷嗎？首先告訴大家的是，醫(yī)保是國(guó)家的法定制度，任何一個(gè)參加醫(yī)保的居民都有權(quán)利進(jìn)行報(bào)銷。所以不存在不給報(bào)銷的情況，也沒有任何一個(gè)醫(yī)保部門敢于拒保。不過呢，各個(gè)省市的經(jīng)濟(jì)狀況不同，醫(yī)保政策制定的不同，必然決定了其報(bào)銷比例以及報(bào)銷方式的不同。經(jīng)濟(jì)條件好的地方呢，肯定是報(bào)銷的會(huì)多一些，經(jīng)濟(jì)條件差的地方呢，一般報(bào)銷的比例會(huì)低一些。據(jù)我所知，以前在我們這里就醫(yī)的患者，多數(shù)情況下，跨省異地就醫(yī)的報(bào)銷比例，在4成左右，而省內(nèi)異地的患者比例相對(duì)較高，廣州本地的比例就更高了，享受單病種政策報(bào)銷，大概能報(bào)銷六七成。很多患者來到我們這做手術(shù)啊，屬于異地就醫(yī)，至于是能夠聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，還是將病案資料拿回去報(bào)銷。這個(gè)各地醫(yī)保的政策是不一樣的。需要大家去咨詢當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局。

當(dāng)股骨頭壞死的患者進(jìn)入到第3期或者是第4期的時(shí)候，需要做關(guān)節(jié)置換，有一個(gè)問題呢就提上日程，這個(gè)問題就是換一個(gè)人工髖關(guān)節(jié)到底需要多少錢？進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在不同級(jí)別的醫(yī)院，在不同的省市，價(jià)格可能會(huì)有所差別。我先跟大家聲明的是，這種差別不是醫(yī)院的自主行為定價(jià)，而是由各地的物價(jià)局以及醫(yī)院的招標(biāo)情況所決定的。但是總體來講呢，全國(guó)大部分省市這種差別不會(huì)很大。主要差別在于不同等級(jí)的醫(yī)院之間，花費(fèi)是不相同的。關(guān)節(jié)置換的費(fèi)用其實(shí)分兩部分，第1部分就是住院費(fèi)，前面也提到了，住院費(fèi)主要是由物價(jià)局的定價(jià)所決定的，不同級(jí)別的醫(yī)院其收費(fèi)是不相同的，從一兩萬到兩三萬不等。除了這部分費(fèi)用，髖關(guān)節(jié)置換還需要支付人工髖關(guān)節(jié)的商品費(fèi)用，這部分費(fèi)用主要是和材料以及假體設(shè)計(jì)，涂層等多種因素有關(guān)，不同的材料價(jià)格不同，從1萬多到十幾萬的都有。一般來講金屬關(guān)節(jié)是最便宜的，半陶瓷稍貴，全陶瓷關(guān)節(jié)最貴。所以整體的花費(fèi)就由這兩部分費(fèi)用的加和所構(gòu)成。在省級(jí)三甲醫(yī)院總的花費(fèi)區(qū)間應(yīng)該是在從4五萬到十幾萬之間。很多人會(huì)問，價(jià)格這么多，怎么去選關(guān)節(jié)呢？如同其他所有的商品一樣，昂貴的關(guān)節(jié)，性價(jià)比一定不是最高，但是便宜的關(guān)節(jié)一定不是最好的，在這一點(diǎn)上我覺得是不能夠去單純追求性價(jià)比的，因?yàn)楫吘谷斯りP(guān)節(jié)要植入體內(nèi)一輩子。

文章導(dǎo)讀：隨著全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)量的不斷增加，確定哪些是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素變得很有必要。有研究表明麻醉類型的不同可能會(huì)影響接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，但接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者是否也是尚不清楚。因此，今天我們一同來學(xué)習(xí)發(fā)表在《Clinical Orthopaedics and Related Research》雜志的一篇臨床研究，來探究在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊麻麻醉是否比全身麻醉更安全，更有效，為臨床工作提供理論依據(jù)。 聲明：本文翻譯自美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院Jacob M. Wilson MD等人的學(xué)術(shù)論文，因中英文語言表達(dá)習(xí)慣不同，翻譯可能存在偏差，如有疑問請(qǐng)文末留言或參看英文原文?！禖linical Orthopaedics and Related Research》雜志中原文題目及相關(guān)信息摘 要 背景：有研究表明麻醉類型的不同可能會(huì)影響初次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA)的患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，但接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者是否也是如此。本研究通過分析一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)庫和控制混合變量，來探究在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊麻是否能降低患者死亡、再入院、再次手術(shù)、術(shù)后輸血、血栓栓塞、手術(shù)部位感（SSI）和再次插管的發(fā)生率。 方法：美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)-國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫中查詢?cè)诩顾杪樽砘蛉砺樽硐陆邮苋y關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者。首先，根據(jù)幾個(gè)基線特征尋找患者，包括年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)類型和改良虛弱指數(shù)評(píng)分（MFI）。然后，將患者特征和手術(shù)時(shí)間作為一個(gè)控制基線，對(duì)匹配隊(duì)列進(jìn)行了多元線性回歸分析，以比較死亡率、再入院、再手術(shù)、血栓栓塞事件、輸血率、SSI和再插管之間的差異。 結(jié)果：在對(duì)基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間和改良虛弱指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匹配和控制后，發(fā)現(xiàn)接受全身麻醉的患者死亡率(OR 3.72 ；p = 0.013)，再入院(OR 1.49 ；p < 0.001)，再次手術(shù)(OR 1.40；p = 0.002)，血栓栓塞事件(OR 2.57 ；p = 0.003)，SSI (OR 1.32 ；p = 0.046)，術(shù)后輸血(OR 1.57 ；p < 0.001)和計(jì)劃外插管或未能戒掉插管(OR 5.95 ；p = 0.014)都更高。 討論：目前的研究表明，在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊麻可降低多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在可行的情況下(例如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間或手術(shù)計(jì)劃不變)，應(yīng)考慮在全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中使用脊髓麻醉。引 言 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最成功的骨科手術(shù)之一，其手術(shù)量也在逐年上升。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者通常用全身麻醉，但最近的研究結(jié)果表明在接受該手術(shù)的患者中進(jìn)行脊髓麻醉的有效性和安全性更優(yōu)。之前幾項(xiàng)研究表明了接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者與SSI 、住院時(shí)間和再入院相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，但沒有具體涉及麻醉類型。因?yàn)槿y關(guān)節(jié)翻修術(shù)比原發(fā)全髖置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高，所以確定全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者中的麻醉類型變的很重要。 材料與方法 數(shù)據(jù)提?。罕狙芯恐械幕颊哌x自美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)-國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)(ACS-NSQIP)數(shù)據(jù)庫。通過應(yīng)用納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除了3694名患者，最終納入了12360名患者?；颊呤菑臄?shù)據(jù)庫中選擇符合條件的CPT代碼:包括1.翻修THA，兩個(gè)組件；2.翻修THA，僅髖臼組件；3.翻修THA，僅股骨組件。評(píng)估了每個(gè)患者的以下變量:年齡、性別、體重指數(shù)和改良的虛弱指數(shù)評(píng)分(MFI)。為了評(píng)估結(jié)果和并發(fā)癥每位患者術(shù)后30天的并發(fā)癥數(shù)據(jù)。包括死亡率、計(jì)劃外插管和未能停用呼吸機(jī)、血栓栓塞事件(深靜脈血栓形成和肺栓塞)、SSI(深和淺)、術(shù)后輸血、再入院和再次手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：鑒于ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫的性質(zhì)以及無法識(shí)別1.膿毒癥患者進(jìn)行的精確翻修類型；2.移除髖關(guān)節(jié)假體；3.移除假體，有或沒有放置間隔物，此三類不包括在本研究中。排除了在其他麻醉方式下進(jìn)行翻修的患者。此外，還應(yīng)用了以下排除標(biāo)準(zhǔn):患有敗血癥或敗血癥前期的患者、術(shù)前惡性腫瘤、緊急狀態(tài)和數(shù)據(jù)缺失的患者。表1.兩種麻醉類型的研究人群術(shù)前特征統(tǒng)計(jì)分析 研究的統(tǒng)計(jì)分析是使用IBM SPSS第25版，比較脊髓麻醉和全身麻醉下接受手術(shù)的患者的基線特征。使用粗略的精確匹配來匹配患者的多個(gè)患者特異性變量，平衡數(shù)據(jù)并控制統(tǒng)計(jì)上不同術(shù)前變量的混合影響，從而降低模型依賴性。使用粗化精確匹配方法提供的權(quán)重對(duì)匹配組進(jìn)行進(jìn)一步分析。使用控制所有上述基線患者特征、MFI評(píng)分和手術(shù)時(shí)間的模型進(jìn)行多變量回歸分析。結(jié) 果 在控制了患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)(年齡、性別、體重指數(shù))、改良的虛弱指數(shù)和手術(shù)特征等混合變量后，我們發(fā)現(xiàn)全身麻醉可以增加并發(fā)癥的發(fā)生概率。具體來說，與接受脊髓麻醉的患者相比，接受全身麻醉的患者出現(xiàn)以下情況的幾率增加:再入院(OR 1.49 [95%置信區(qū)間1.24至1.80]；p < 0.001)，再次手術(shù)(OR 1.40[95% CI 1.13 ~ 1.73]；p = 0.002)，SSI (OR 1.32 [95% CI 1.01至1.72]；p = 0.046)，未能戒掉插管或再插管(OR 5.95 [95%置信區(qū)間1.43至24.72]；p = 0.014)，輸血(OR 1.57 [95%置信區(qū)間1.39至1.78]；p < 0.001)，血栓栓塞事件(OR 2.57 [95%置信區(qū)間1.37至4.84]；p = 0.003)，死亡率(OR 3.72 [95%置信區(qū)間1.31至10.50]；p = 0.013)(表2)。 對(duì)每個(gè)MFI類別(0，1，2)患者的亞組分析顯示，全身麻醉可以增加虛弱(MFI 2)和不虛弱(MFI 1)患者某些并發(fā)癥的發(fā)生概率。這項(xiàng)分析是針對(duì)再入院、再次手術(shù)、血栓栓塞事件和SSI。具體而言，在MFI評(píng)分為0的患者中，全身麻醉與再入院幾率增加相關(guān)(OR 1.49 [95%置信區(qū)間1.07至2.08]；p = 0.018)，血栓栓塞事件(OR 3.65 [95%置信區(qū)間1.11至11.96]；p = 0.033)，和SSI (OR 1.64 [95%置信區(qū)間1.02至2.62]；p = 0.041)。MFI評(píng)分為1的患者，再次入院的幾率增加(OR 1.32 [95%置信區(qū)間1.02至1.73]；p = 0.038)，血栓栓塞事件(OR 3.04 [95%置信區(qū)間1.20至7.68]；p = 0.019)，再次手術(shù)(OR 1.67[95% CI 1.21 ~ 2.3]；p = 0.002)。最后，虛弱患者(MFI 2)再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR 2.06 [95%置信區(qū)間1.31至3.26]；p = 0.002)。表2.2011-2017年全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中全麻與并發(fā)癥之間的關(guān)系討 論 在全世界范圍內(nèi)，全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的手術(shù)量不斷增加，并發(fā)癥發(fā)生率仍然高于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥。因此，明確導(dǎo)致接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素極為重要，并且研究的重點(diǎn)應(yīng)是降低該類風(fēng)險(xiǎn)。有大量證據(jù)支持進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，脊髓麻醉比全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更低。然而，在接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的患者中，這種關(guān)系并未得到驗(yàn)證。目前的研究是通過收集ACS-NSQIP中的數(shù)據(jù)來探究麻醉類型對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)后的影響，并發(fā)現(xiàn)了與脊髓麻醉相比，全身麻醉更容易發(fā)生術(shù)后多種并發(fā)癥。因此，這項(xiàng)研究表明，在合適的患者中，脊髓麻醉比全身麻醉更適合全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。 這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性，其中大部分在于大型數(shù)據(jù)庫調(diào)查的一般局限性，特別是ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫。首先，ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫除了CPT代碼文件外，不包括任何關(guān)于手術(shù)復(fù)雜性的信息。這就造成了潛在的問題，因?yàn)槭中g(shù)的復(fù)雜性對(duì)大多數(shù)的結(jié)果變量有很大的影響。為了消除這種影響，我們使用粗略的精確匹配對(duì)各組(全身麻醉和脊髓麻醉)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匹配，然后在最終分析中控制基線患者人口統(tǒng)計(jì)變量、CPT代碼和手術(shù)時(shí)間。盡管做出了這些努力，但必須承認(rèn)，仍有多個(gè)不可測(cè)量的變量未得到控制。例如，沒有收集如外科醫(yī)生和該中心的經(jīng)驗(yàn)和容量變量，這些變量會(huì)影響結(jié)果。容量較大的中心，可能有更好的圍手術(shù)期管理和流程，優(yōu)先選擇脊髓麻醉劑，導(dǎo)致觀察到的組間差異麻醉類型并不是唯一變量。Basques等人先前證明了在脊柱麻醉下的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)時(shí)間較短。然而，他們的分析同樣受到無法測(cè)量的混雜因素的限制。在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中，提供者通過預(yù)期手術(shù)時(shí)間進(jìn)行選擇麻醉，這進(jìn)一步偏置了這一分析。 由于ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫是一個(gè)普通的外科數(shù)據(jù)庫，可用的結(jié)果主要是醫(yī)學(xué)性質(zhì)的，覆蓋范圍不足。最后，由于很難在分析中真正區(qū)分麻醉類型，因此使用匹配的隊(duì)列進(jìn)行分析，并控制可用的患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和共病信息，盡最大可能區(qū)分麻醉類型。 盡管有這些限制，這項(xiàng)研究的結(jié)果是重要的，本研究發(fā)現(xiàn)，在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，使用脊髓麻醉比全身麻醉有更少的血栓栓塞事件。盡管先前對(duì)初次髖關(guān)節(jié)置換NSQIP數(shù)據(jù)庫的分析顯示血栓栓塞事件沒有差異，但在該研究中觀察到的血栓栓塞事件有明顯差異——尤其是在全身麻醉組(全身麻醉:全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)1.2%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)0.6%；脊髓麻醉:全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)0.4%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)0.6%)。這種觀察到的差異可能是基線患者差異的結(jié)果，也可能是手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)的結(jié)果。脊麻組血栓栓塞事件發(fā)生率降低的原因有很多，如之前研究已經(jīng)證明脊髓麻醉會(huì)干擾纖維蛋白溶解和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。此外，與全身麻醉相比，脊髓麻醉引起的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較少，血管舒張作用增加外周血流量，從而降低血液稀釋和血液粘度。 本研究結(jié)果還表明，與全身麻醉相比，脊髓麻醉發(fā)生意外插管、SSI和術(shù)后輸血的幾率更低。先前的研究表明，在骨科患者中，特別是接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，全身麻醉可能會(huì)增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率。我們的研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉下還會(huì)增加延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或無計(jì)劃插管的發(fā)生概率。類似地，以前有報(bào)道稱，與脊髓麻醉相比，全身麻醉會(huì)增加SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這也在原發(fā)性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到證實(shí)，但在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中沒有證實(shí)。最后，骨科患者手術(shù)麻醉類型可能會(huì)影響輸血率，包括初次全髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。由于交感神經(jīng)阻滯的結(jié)果，交感神經(jīng)阻滯降低了外周血管阻力、靜脈回流和心輸出量，從而減少手術(shù)失血量。如本研究所觀察到的，脊髓麻醉導(dǎo)致較少的手術(shù)失血，從而轉(zhuǎn)化為較低的輸血率。 全身麻醉會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，如再入院、再次手術(shù)和死亡率。與上面對(duì)血栓栓塞事件的討論類似，我們研究中發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中，全身麻醉組的死亡率遠(yuǎn)高于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(分別為0.71%和0.15% )。應(yīng)該注意的是，盡管本研究中結(jié)果的發(fā)生率較低，但組間的調(diào)整差異較大，這使得這些差異具有重要的臨床意義。 總之，在接受全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者中，脊髓麻醉可降低多種并發(fā)癥的發(fā)生率，包括血栓栓塞事件、SSI、術(shù)后輸血和死亡率。雖然目前的研究不能確定因果關(guān)系，但結(jié)果表明，當(dāng)可行時(shí)(如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間或手術(shù)計(jì)劃不變)，在臨床上沒有其他禁忌的情況下，應(yīng)強(qiáng)烈考慮對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)的患者進(jìn)行脊髓麻醉。

文章導(dǎo)讀：髖關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響青年患者的生活質(zhì)量，目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建成人髖關(guān)節(jié)功能的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但不適用于青少年患者。Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)雖然能夠恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，但并未得到廣泛接受和應(yīng)用。作者研究了一種改良的Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)，利用股骨干截骨和髖部單側(cè)外固定架，矯正青少年髖關(guān)節(jié)功能障礙，得到了令人滿意的臨床效果。有望成為治療青少年髖關(guān)節(jié)功能障礙的首選手術(shù)方式?！禞ournal of Orthopaedic Translation》雜志中文章原文摘 要 髖關(guān)節(jié)作為人體最重要的關(guān)節(jié)之一，出現(xiàn)病變會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。青少年髖關(guān)節(jié)功能障礙是一種極具挑戰(zhàn)性的疾病，先天性髖關(guān)節(jié)畸形、髖關(guān)節(jié)脫位、外傷或股骨頭壞死等疾病均可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙。其癥狀特點(diǎn)是髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、下肢長(zhǎng)度不均、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、Trendelenburg征陽性。 雖然髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以迅速重建髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，消除疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，已經(jīng)成為老年人髖部疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但是由于關(guān)節(jié)植入物的“壽命”有限，年輕患者一生中可能要面對(duì)兩次或兩次以上的關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，因此髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)并不是年輕人的首選。 目前，股骨近端外翻截骨術(shù)已被報(bào)道成功地治療了年輕患者的髖關(guān)節(jié)功能障礙。Ilizarov對(duì)股骨近端外翻截骨術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，避免了下肢長(zhǎng)度不均和下肢力線不好等缺點(diǎn)，這被稱為“Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建截骨術(shù)”。最初的Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建截骨術(shù)采用髖部外固定架比較復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，沒有得到廣泛的接受和應(yīng)用。因此，需要簡(jiǎn)化外部設(shè)備配置，優(yōu)化手術(shù)方案。作者改良了Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建截骨手術(shù)，用于治療青少年髖關(guān)節(jié)功能障礙。結(jié)果表明，改良的Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)更加簡(jiǎn)單有效，臨床效果讓人滿意。材料與方法 患者：選擇在2012年7月至2018年8月期間，被診斷為髖關(guān)節(jié)功能障礙的青少年患者17例(男5例，女12例)，其中發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位11例，股骨頭壞死6例(左、右或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累)。手術(shù)時(shí)患者年齡10歲至34歲，平均20.6歲，患者的詳細(xì)情況如表1所示。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：明顯的髖部疼痛、跛行步態(tài)和Trendelenburg征陽性；日常生活需要護(hù)理；患者不愿行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者。術(shù)前患者簽知情同意，接受改良的Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建截骨手術(shù)。記錄并比較所有患者術(shù)前和術(shù)后的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和髖關(guān)節(jié)功能(Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分)。表 1 患者基本信息 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前拍攝包括髖部在內(nèi)的下肢全長(zhǎng)X線片。根據(jù)髖關(guān)節(jié)的實(shí)際情況制定個(gè)性化的手術(shù)方案。根據(jù)患側(cè)大腿的長(zhǎng)度和腿圍選擇合適的外固定架，所選外環(huán)的內(nèi)圈邊緣需距皮膚2-3厘米。向患者及其家屬詳細(xì)講解治療計(jì)劃，得到他們的理解和配合。 手術(shù)過程：手術(shù)采用仰臥位，全麻或硬膜外麻醉?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)適當(dāng)抬高，便于操作。在X線片下標(biāo)記第一個(gè)截骨點(diǎn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處在最大內(nèi)收位置時(shí)，在透視下將股骨與坐骨結(jié)節(jié)的交叉點(diǎn)標(biāo)記為近端截骨點(diǎn)。兩枚4.0 mm半螺紋釘在透視下經(jīng)皮插入到近端截骨點(diǎn)(圖A)。然后將預(yù)裝好的環(huán)形三角形外固定器裝入患側(cè)大腿。在標(biāo)記的近端截骨點(diǎn)前外側(cè)做1.5cm切口，用直徑3 mm的鉆頭和多孔截骨導(dǎo)向器橫向切割股骨。近端保持在最大內(nèi)收位，遠(yuǎn)端外展，內(nèi)移至股骨直徑的1/2(圖A和B)。然后將插入的半螺紋釘固定在近端三角形外固定器上(圖B)。在C形臂透視下，股骨遠(yuǎn)端第2截骨點(diǎn)標(biāo)記為：垂直于骨盆水平線的直線與脛骨軸近端軸線的交點(diǎn)(圖C)。然后將一根2.0-2.5 mm的克氏針從股骨髁由外向內(nèi)插入遠(yuǎn)離標(biāo)記的第二個(gè)截骨點(diǎn)，固定在遠(yuǎn)端環(huán)上(圖C)。在環(huán)的每個(gè)面上從外向內(nèi)插入一個(gè)4.0-5.0mm的半螺紋釘。在第二個(gè)截骨點(diǎn)的前外側(cè)做一個(gè)小切口，用多孔導(dǎo)向器切斷股骨。然后將所有的半螺紋釘固定在環(huán)形三角形外固定器上，皮膚分層縫合(圖C)。 對(duì)于髖關(guān)節(jié)僵硬的患者，在股骨頸中部和股骨頸底部行截骨術(shù)，形成一個(gè)小間隙，以解除對(duì)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的限制。這需要在患側(cè)髖關(guān)節(jié)做一個(gè)5 cm的前外側(cè)切口，分離股動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，并將它們向內(nèi)拉，加以保護(hù)。在股骨頸中部截除部分股骨頭，去除股骨頸底部多余的皮質(zhì)或松質(zhì)骨，松解髖關(guān)節(jié)僵硬。股骨頭保留在髖臼內(nèi)，不要破壞髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理包括使用消炎止痛藥物、針孔護(hù)理、理療、功能鍛煉等。術(shù)后患者抬高并保持屈膝30°。鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練。在疼痛得到控制后開始使用助行器、拐杖進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的負(fù)重練習(xí)。術(shù)后1周股骨開始以0.25 mm/12h的速度生長(zhǎng)，生長(zhǎng)1周后拍X線片監(jiān)測(cè)骨折端情況，調(diào)整生長(zhǎng)速度，外側(cè)比內(nèi)側(cè)快0.5~0.7 mm/12h。這期間每2周拍片一次，監(jiān)測(cè)骨痂形成，一旦雙下肢長(zhǎng)度相等，力線良好，骨搬移就可以停止了(圖D)。接下來患者應(yīng)加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐步練習(xí)拄拐杖獨(dú)立行走。然后每2個(gè)月拍一次X線片，直到第一個(gè)截骨點(diǎn)愈合。然后逐漸降低外固定架的剛度，直至完全取下外固定架。拆除外固定架后仍需用支架保護(hù)肢體2~3個(gè)月，拄拐杖行走，以防跌倒和再次骨折。定期隨訪檢查，記錄患肢外觀、X線片及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS24.0軟件(IBMCorp.，Armonk，NY，USA)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，p值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果 所有患者手術(shù)耐受性良好，平均出血量120ml(40-200 ml)。隨訪12~87個(gè)月，平均64.3個(gè)月。末次隨訪時(shí)，所有患者截骨近端和股骨生長(zhǎng)處均獲得愈合，下肢外形和功能良好，無髖部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無限制。跛行步態(tài)明顯改善，Trendelenburg征均為陰性。使用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)--根據(jù)疼痛、功能狀態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)畸形來評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，總分為100分。本研究中，優(yōu)7例(90-100分)，良8例(80-89分)，一般2例(70-79分)，無一例“差”(低于70分)。平均Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前為45.92±19.41分，術(shù)后為87.16±5.31分(P<0.01)。 術(shù)后4名患者出現(xiàn)了針道感染，通過針道護(hù)理和口服抗生素，治療比較成功。隨訪期間發(fā)現(xiàn)有8例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，除2例在局麻下通過手法松解外，其余均在理療師的輔助下進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2例患者因意外跌落，取下了外固定架，股骨生長(zhǎng)處發(fā)生了骨折。均在石膏固定3個(gè)月內(nèi)愈合。無固定裝置失效、膝關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)麻痹、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。討 論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建髖關(guān)節(jié)功能最常用、最有效的治療方法，但是由于存在著如潛在的植入物感染、假體松動(dòng)，關(guān)節(jié)假體“壽命”有限等缺點(diǎn)，因此關(guān)節(jié)置換手術(shù)并不是年輕患者首選的治療方法。 傳統(tǒng)的股骨粗隆外展截骨術(shù)能為骨盆提供有效支撐，減輕關(guān)節(jié)疼痛，但會(huì)造成嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外翻和肢體短縮畸形，而通過持續(xù)的生物力學(xué)刺激來促進(jìn)組織再生已成為了另一種選擇。20世紀(jì)70年代，Ilizarov博士對(duì)粗隆外展截骨術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，將股骨粗隆外展截骨術(shù)與股骨干中段截骨術(shù)相結(jié)合。Ilizarov髖關(guān)節(jié)手術(shù)既矯正了膝關(guān)節(jié)外翻畸形，又恢復(fù)了下肢力線和長(zhǎng)度。該微創(chuàng)截骨技術(shù)的使用進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了截骨部位延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。人們還將Ilizarov改良髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)稱為骨盆支撐截骨術(shù)(PSO)。 Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)是利用髖關(guān)節(jié)內(nèi)收將骨盆支撐點(diǎn)內(nèi)移。當(dāng)股骨近端內(nèi)收時(shí)，大粗隆將移動(dòng)到遠(yuǎn)端和外側(cè)，從而增加外展肌的張力，以維持髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡。股骨近端外展截骨術(shù)的基本原理是通過外翻截骨術(shù)和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收消除特倫德倫堡步態(tài)，這是在髖關(guān)節(jié)極度內(nèi)收的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。該截骨術(shù)最大限度地使股骨近端外展，將大粗隆向遠(yuǎn)端和外側(cè)移動(dòng)，形成杠桿力系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，增加外展肌的張力，從而保持良好的動(dòng)態(tài)平衡。理想的股骨近端截骨點(diǎn)應(yīng)該是在髖臼或恥骨橫斷的下緣。截骨點(diǎn)越靠近中段，股骨近端支撐點(diǎn)越靠近骨盆重力線，進(jìn)一步增強(qiáng)了杠桿力效應(yīng)。同時(shí)，為了糾正股骨近端外展截骨術(shù)引起的肢體縮短，采用股骨中段二次截骨術(shù)延長(zhǎng)患肢，以恢復(fù)股骨力線和長(zhǎng)度。鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。 股骨近端截骨術(shù)是用全長(zhǎng)克氏針固定在半環(huán)上的，這需要熟練操作以避免對(duì)坐骨神經(jīng)和血管造成損傷[圖E]。此外，大腿近端的半環(huán)結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后不適和護(hù)理困難[圖D]。作者改良Ilizarov[圖C和D]，使近端的單臂框架和遠(yuǎn)端的環(huán)狀框架通過弧形連接桿連接，髖關(guān)節(jié)重建術(shù)用雙桿單臂和遠(yuǎn)端環(huán)狀框架取代了經(jīng)典的半環(huán)，形成一個(gè)三角形[圖1]。這種結(jié)構(gòu)雖然簡(jiǎn)單，但確保了外框的穩(wěn)定性，也增加了患者的舒適性，便于術(shù)后的功能鍛煉。股骨近端和中段用兩根大直徑半螺紋釘固定，插釘方向由外向內(nèi)，避免了對(duì)血管和神經(jīng)的損傷，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序。而且這種新的手術(shù)方式可以有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正髖關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。 大多醫(yī)生依據(jù)早期的經(jīng)驗(yàn)，試圖在手術(shù)中糾正下肢力線，然后進(jìn)行骨搬移恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，這種方法并不容易，而且缺點(diǎn)明顯。首先，它大大增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中C臂的使用頻率。第二，在第二個(gè)截骨部位矯正力線時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致骨骼排列不齊，矯正不當(dāng)并干擾截骨部位的血液供應(yīng)，從而影響以后的骨形成。因此，我們認(rèn)為在手術(shù)中立即糾正力線可能弊大于利。 本研究是一項(xiàng)回顧性研究，未設(shè)對(duì)照組，青少年髖關(guān)節(jié)功能障礙病例并不常見，在患者有限的情況下進(jìn)行“對(duì)照”研究是比較困難的。另外從倫理學(xué)的角度來看，改良經(jīng)典的Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)的目的是為了減少患者的并發(fā)癥和痛苦，因此也沒有必要用常規(guī)的手術(shù)方法來設(shè)立一個(gè)“對(duì)照組”。17例(平均隨訪64.3個(gè)月)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，雙下肢等長(zhǎng)，效果令人滿意。最后，由于改良Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)涉及骨盆支撐手術(shù)、外固定架和骨搬移術(shù)，手術(shù)應(yīng)由精通外固定架或Ilizarov方法的外科醫(yī)生進(jìn)行，以避免不必要的并發(fā)癥，確保理想的臨床效果。結(jié) 論 綜上所述，對(duì)于不適合行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的青少年髖關(guān)節(jié)功能障礙患者，改良的Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，本研究的所有患者在隨訪期間均對(duì)髖關(guān)節(jié)的外觀和功能感到滿意。該手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、簡(jiǎn)單，與傳統(tǒng)骨盆支撐手術(shù)相比，并發(fā)癥少，有望成為治療青少年髖關(guān)節(jié)功能障礙的首選手術(shù)方式。

【醫(yī)療科普】髖關(guān)節(jié)置換人工假體種類那么多，到底應(yīng)該怎么選?全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指一種類似于人體骨骼的假體，它可以代替因疾病或損傷而受傷的關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)面，緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正假體畸形，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能?，F(xiàn)在越來越多的應(yīng)用于臨床。對(duì)于即將行髖關(guān)節(jié)置換的病人，或者是之后有打算行髖關(guān)節(jié)置換的病人，有一個(gè)非常重要的時(shí)刻就是髖關(guān)節(jié)假體的選擇。人工關(guān)節(jié)材料的種類目前患者的髖關(guān)節(jié)置換植入物假體常用材料主要是:金屬材料、聚乙烯材料、陶瓷材料。金屬材料：以其良好的力學(xué)性能、易加工性和可靠性在人工關(guān)節(jié)材料中被廣泛應(yīng)用，常用來制作結(jié)構(gòu)復(fù)雜和必須承受很大力量的人工關(guān)節(jié)。

髖關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨，再加上整體宏觀結(jié)構(gòu)形成活動(dòng)關(guān)節(jié)。而當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)病變、軟骨磨損、骨磨骨時(shí)，就會(huì)有相應(yīng)疼痛，需要通過關(guān)節(jié)置換來解決問題。而關(guān)節(jié)置換針對(duì)的是終末期疾病，而造成終末期疾病的原因很多，當(dāng)疼痛持續(xù)加重，而且有明確誘發(fā)因素，通過普通吃藥不能夠完全緩解時(shí)，可能要到專業(yè)機(jī)構(gòu)請(qǐng)專門的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，判斷到底需不需要做關(guān)節(jié)置換。請(qǐng)專業(yè)人士明確指引，可能是更好的選擇。