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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切既是診斷方式也是治療手段，是目前非肌層浸潤(rùn)膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，英文簡(jiǎn)稱(chēng)TURBt，俗稱(chēng)為“電切”。電切是使用電切鏡，通過(guò)患者的尿道進(jìn)入膀胱進(jìn)行手術(shù)，沒(méi)有皮膚可見(jiàn)的傷口。電切鏡是在膀胱鏡基礎(chǔ)上增加了切除環(huán)，通過(guò)高頻電外科發(fā)生器輸送切割電流和凝結(jié)電流?；颊咝枰砺樽砘蛴材ね饴樽砘蜓?。在TURBt手術(shù)時(shí)，醫(yī)生要先進(jìn)行仔細(xì)的膀胱檢查，這也就替代了膀胱鏡的作用，這也就是為什么如果影像檢查高度懷疑腫瘤，可以直接手術(shù)不做局麻膀胱鏡的原因。醫(yī)生要評(píng)估腫瘤大小、部位、數(shù)量，以及兩側(cè)輸尿管口的位置和噴尿情況。確定腫瘤后，進(jìn)行切除，切除范圍至少應(yīng)達(dá)到肌層，這樣可以提供足夠標(biāo)本判斷是否存在肌層浸潤(rùn)，切除邊緣應(yīng)擴(kuò)大到腫瘤外2-3cm范圍，直到肉眼判斷腫瘤已切干凈。手術(shù)以后標(biāo)本要送病理化驗(yàn)，可以得到膀胱癌的診斷，至此，醫(yī)生可以結(jié)合手術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，確定患者時(shí)那種類(lèi)型的膀胱癌，以及膀胱癌的分期和分級(jí)，評(píng)估腫瘤的危險(xiǎn)程度，并對(duì)患者后續(xù)治療進(jìn)行下一步的指導(dǎo)。?什么是“二次電切”有一部分患者在接受電切后被醫(yī)生告知需要過(guò)幾周再做一次電切，往往會(huì)引起患者的疑惑，是不是手術(shù)沒(méi)做干凈？其實(shí)，這是國(guó)內(nèi)外泌尿醫(yī)學(xué)界的規(guī)范做法，稱(chēng)之為“二次電切”，主要原因有兩點(diǎn)。第一，?對(duì)于高危腫瘤，電切術(shù)后腫瘤殘留率很高。高危腫瘤就是那種多發(fā)，高級(jí)別，T1期的腫瘤。研究表明，即使在歐美如Mayo，MDAnderson等世界著名的癌癥中心報(bào)道的數(shù)據(jù)也在26%-51%之間。因此，有必要對(duì)高危的腫瘤進(jìn)行二次電切，徹底消滅殘余腫瘤。第二，?對(duì)于T1期的腫瘤，電切術(shù)后病理有分期不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)。T1期腫瘤就是已經(jīng)侵犯到固有層的腫瘤，這個(gè)在后面的腫瘤分期會(huì)詳細(xì)講到，也就是說(shuō)，部分術(shù)后病理評(píng)判為T(mén)1期的患者事實(shí)上已經(jīng)有肌層浸潤(rùn)了，這比例約為8-11%。尤其是對(duì)于電切標(biāo)本里面沒(méi)有肌層的患者來(lái)說(shuō)，這個(gè)分期不準(zhǔn)確比例更高。如果已經(jīng)是肌層浸潤(rùn)了，還按照非肌層浸潤(rùn)腫瘤進(jìn)行保膀胱治療，會(huì)影響患者生存。因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦有以下情況的患者需要在首次電切后短期內(nèi)接受二次電切，：1）首次電切不充分；2）首次切除標(biāo)本中無(wú)肌層組織；3）T1期腫瘤；二次電切的時(shí)機(jī)通常在首次電切2-6周后進(jìn)行，其目的主要是更準(zhǔn)確分期，減少腫瘤殘留，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。什么是膀胱腫瘤的整塊切除實(shí)際上，任何一種技術(shù)不是完美的，存在各種缺陷，TURBt手術(shù)雖然目前是非肌層膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)本身也有不可避免的缺陷，將膀胱腫瘤以零碎的方式切除，這實(shí)質(zhì)上違背了一貫外科手術(shù)切除腫瘤的理論，即應(yīng)盡量將腫瘤整塊切除，以防止腫瘤的殘留或擴(kuò)散。此外，切碎的標(biāo)本也使得以病理醫(yī)生難以辨認(rèn)，往往無(wú)法分辨腫瘤浸潤(rùn)深度，這也就是為什么TURBt手術(shù)總是有分期不準(zhǔn)確的原因之一。因此，近年來(lái)興起了膀胱腫瘤整塊切除技術(shù)（En-Bloc）在傳統(tǒng)電切基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，由腫瘤底部開(kāi)始將腫瘤完整切除。因近年來(lái)能量平臺(tái)技術(shù)進(jìn)步，包括等離子、激光等設(shè)備的運(yùn)用，可以做到更精準(zhǔn)切割，將腫瘤與肌肉層清楚分離。整塊切除的組織更完整，病理判斷更準(zhǔn)確，復(fù)發(fā)率更少。下面的短視頻是上海十院運(yùn)用等離子紐扣電極做的整塊切除，視野清晰，腫瘤切除完整。2022年02月01日
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤患者在做完電切術(shù)后都需要留置尿管，經(jīng)常有患者會(huì)問(wèn)該如何維護(hù)尿管、有哪些注意事項(xiàng)，請(qǐng)看下面的詳細(xì)講解。01 什么是膀胱腫瘤電切？首先，先帶大家了解下膀胱腫瘤電切是什么。膀胱腫瘤由于侵犯深度、數(shù)量等原因，小部分患者需要切除膀胱，大部分患者只需要做一個(gè)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（醫(yī)生們管這個(gè)手術(shù)叫做TURBT，或簡(jiǎn)稱(chēng)BT），就可以把膀胱內(nèi)的腫瘤切除干凈。這個(gè)手術(shù)身上沒(méi)有傷口，術(shù)后配合其他治療（如膀胱灌注等），大部分患者可以獲得不錯(cuò)的療效，因此臨床應(yīng)用非常廣泛。做完手術(shù)后，通常我們需要給患者留置尿管。02 膀胱腫瘤電切術(shù)后為何要帶尿管？很多患者覺(jué)得帶尿管不舒服，想知道為什么一定要帶，其實(shí)，術(shù)后留置尿管主要有以下兩個(gè)原因：1、膀胱腫瘤電切術(shù)后身上雖然看不見(jiàn)傷口，但是膀胱內(nèi)部有傷口，加之切除腫瘤后傷口區(qū)域的膀胱壁較正常膀胱壁要更薄。對(duì)于腫瘤侵犯深度比較深，術(shù)中切除深度比較深、范圍比較大的患者，手術(shù)區(qū)域的膀胱壁在膀胱充盈時(shí)甚至可呈半透明狀。因此，為了讓膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱可以充分有效的休息（不儲(chǔ)存尿液），以避免傷口處膀胱壁張力過(guò)高（輕者出血，重者甚至可以破裂穿孔），患者術(shù)后需要帶尿管，使膀胱內(nèi)的尿液持續(xù)流出，膀胱始終處于空虛狀態(tài)得到休息。2、同時(shí)，由于術(shù)后傷口區(qū)域多少會(huì)有滲血的情況，這些血液在膀胱內(nèi)如果不及時(shí)排出，可凝結(jié)成血塊，堵塞尿道，導(dǎo)致患者無(wú)法排尿，進(jìn)而尿液會(huì)潴留在膀胱內(nèi)使膀胱過(guò)度充盈，甚至使切口撕裂進(jìn)一步誘發(fā)出血。為了方便術(shù)后沖洗膀胱，讓膀胱內(nèi)的血液及時(shí)排出，患者術(shù)后需要帶尿管。03 帶尿管期間有哪些注意事項(xiàng)？注意觀察尿管通暢情況，一旦堵塞，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。為了讓膀胱內(nèi)出血及時(shí)排出，大部分患者會(huì)接水沖洗，家屬可配合護(hù)士，使用熱水加熱沖洗液至體溫溫度，這樣可讓患者更舒適。部分患者帶尿管會(huì)有不適感，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，配合藥物治療。不要拉扯尿管，如力度過(guò)大尿管拉出，可導(dǎo)致嚴(yán)重的尿道撕裂。站立或活動(dòng)時(shí)，尿管需從褲腳處穿出，不得從腰部穿出，要保證尿管最高處也低于會(huì)陰水平。尿管高度過(guò)高，尿液引流不通暢。如可以吃飯喝水的話，建議多喝水，保證一定尿量，沖洗膀胱尿管。04尿管什么時(shí)候拔？“大夫，我能不能早點(diǎn)把尿管拔了？”這是很多患者都會(huì)問(wèn)的問(wèn)題，但影響尿管拔除時(shí)機(jī)的因素比較多，需要根據(jù)不同情況加以判斷。大部分患者，通常在術(shù)后2-3天左右拔除。對(duì)于尿道狹窄的患者，如術(shù)中擴(kuò)張了尿道，可能需術(shù)后1-2周左右拔除。如術(shù)中切除深度比較深，傷口處膀胱壁比較薄，帶尿管時(shí)間也會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)到1周甚至更長(zhǎng)。如術(shù)后出血時(shí)間較長(zhǎng)，為了保證膀胱內(nèi)血液及時(shí)引流出，拔除尿管時(shí)間也會(huì)變長(zhǎng)，需要等到出血情況改善后才可以拔除。對(duì)于部分腫瘤體積小，數(shù)量少，深度淺，創(chuàng)傷小的患者，術(shù)后1-2天即可拔除?？傊褪且痪湓?，配合醫(yī)生的安排就不會(huì)錯(cuò)。05 拔除尿管后還需要注意什么？尿管拔除后，很多患者松了一口氣：“終于不用帶尿管了！”但其實(shí)并不是萬(wàn)事大吉了，還有很多方面需要多加留意：多喝水，勤排尿，相當(dāng)于起到?jīng)_洗膀胱的效果，有助于保持膀胱內(nèi)清潔。有尿意及時(shí)排尿，避免憋尿，以免膀胱內(nèi)傷口張力過(guò)高出血。男性患者不要喝酒，因?yàn)楹染茣?huì)導(dǎo)致前列腺充血，進(jìn)一步造成排尿困難。尿管拔除后，可能出現(xiàn)暫時(shí)的尿頻尿急，不用擔(dān)心，一般1-2天即可恢復(fù)正常。部分患者拔除尿管后，血尿可能會(huì)加重，如出血尿顏色較淡，一般不用擔(dān)心，多喝水多排尿即可。如血尿持續(xù)不緩解，或不斷加重，需門(mén)急診處理。如血尿顏色較深，甚至為鮮血，需立刻就診。少數(shù)患者拔尿管后出現(xiàn)無(wú)法排尿的情況，可能需要重新放尿管。通常見(jiàn)于尿道狹窄、前列腺增生的患者。2020年11月11日2129
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沈文浩副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 泌尿造口是因?yàn)榘螂准膊⌒枳鋈螂浊谐中g(shù)，目前主要用于膀胱癌。手術(shù)時(shí)在腹腔內(nèi)游離一段回腸，然后將兩側(cè)輸尿管連在回腸上，回腸一端被縫合，另一端在腹壁上作一可排尿的造口。手術(shù)后小便不再儲(chǔ)存在膀胱之中再經(jīng)尿道排放出來(lái)，而是經(jīng)造口不斷流出來(lái)。正常泌尿造口的黏膜是紅色的，有光澤，與口腔黏膜顏色一樣，其直徑約2-2.5厘米，突出周?chē)つw約2-3CM，剛作完手術(shù)時(shí)，造口會(huì)因?yàn)樗[而腫大，然后漸漸消腫，一般2-3個(gè)月后其大小基本固定下來(lái)，造口黏膜是沒(méi)有感覺(jué)神經(jīng)的，所以觸摸它沒(méi)有任何感覺(jué)。造口處會(huì)有腸粘液分泌，注意及時(shí)清理，一防止黏液堵塞造口。造口袋更換時(shí)首先要清潔造口周?chē)つw，并且徹底擦干，根據(jù)造口的大小裁減造口袋粘膠的中心，一般比造口大1-1.5CM即可，關(guān)閉造口袋底部排放閥，撕去粘膠保護(hù)紙，將造口底盤(pán)緊密貼在造口周?chē)つw上，然后連接造口袋。取下底盤(pán)時(shí)，一手按住皮膚，一手漫漫剝離，切不可強(qiáng)硬撕離以免造成皮膚損傷。造口袋可用清水沖洗，造口袋存儲(chǔ)在室溫干爽環(huán)境，不能將造口用品放在高溫潮濕環(huán)境里，不能在陽(yáng)光直射下放置，不能放在冰箱等低溫設(shè)施內(nèi)保存，不宜長(zhǎng)期存放。造口患者應(yīng)避免穿緊身衣褲，以免壓迫磨擦造口，影響血液循環(huán)。平時(shí)應(yīng)多喝水，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素C，減少感染概率，萵筍在尿液中會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的臭味，應(yīng)盡量避免。攜帶造口患者可以洗澡，洗澡時(shí)可有造口袋覆蓋造口或拿開(kāi)口袋，以淋浴方式來(lái)清洗身體及造口，注意不要用力擦造口或碰撞造口，中性肥皂不會(huì)刺激造口，也不會(huì)流入造口。為防止造口疝，應(yīng)避免腹壓增加的舉動(dòng)，如提重物，劇烈咳嗽或經(jīng)常用力排大便等。避免造口處撞擊，以免損傷。本文系沈文浩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月30日5948
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張心如副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 83歲的老李因血尿經(jīng)檢查診斷為膀胱腫瘤，醫(yī)生建議老李接受根治性全膀胱切除手術(shù)，咋聽(tīng)到“生癌”的消息，已讓老李五雷轟頂，其后又聽(tīng)到要把膀胱切除的建議，更讓老李無(wú)法接受---如果沒(méi)有膀胱，小便將無(wú)時(shí)無(wú)刻從體內(nèi)流出來(lái)，不但今后要每天守著尿袋，時(shí)時(shí)提防尿液漏出，更是無(wú)法洗澡擦身，不能出門(mén)走親訪友，身上散發(fā)的“尿騷臭”一定會(huì)讓人退避三舍。老李所需接受的根治性全膀胱切除術(shù)是治療一些多發(fā)，反復(fù)發(fā)作以及轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性大的膀胱腫瘤的手術(shù)方法，手術(shù)需切除患者的全部膀胱，還包括男性的前列腺，精囊及女性的部分陰道壁，由于膀胱是人體中的儲(chǔ)尿排尿器官，因此膀胱被切除之后必須要在手術(shù)中重新建立引流尿液到體外的途徑。目前臨床采用的全膀胱切除后尿液引流途徑有很多，大致可分為外引流及內(nèi)引流兩類(lèi)。外引流即直接將尿液引流至體外，通過(guò)體外尿液收集裝置持續(xù)收集尿液，最常用的有兩種方法：輸尿管皮膚造瘺法和回腸輸出道法。前者直接將輸尿管由后腹壁轉(zhuǎn)移至前腹壁，通過(guò)前腹壁的造口，將腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)過(guò)輸尿管直接引流到體外；后者則先要切取一段小腸，然后將輸尿管連接到這段小腸的一端，隨后將小腸的另一端由前腹壁引出，腎臟產(chǎn)生的尿液需經(jīng)過(guò)輸尿管，小腸，再流出體外，雖然回腸輸出道較復(fù)雜，還需切取一段額外的小腸，但不容易出現(xiàn)輸尿管皮膚造瘺中常見(jiàn)的輸尿管無(wú)法拉出腹壁，皮膚造瘺口攣縮，逆行腎盂感染等并發(fā)癥。內(nèi)引流則需要以部分消化道作為尿液儲(chǔ)器，將尿液通過(guò)消化道經(jīng)體內(nèi)途徑排除體外。內(nèi)引流又有很多方式，最早的內(nèi)引流方式是“尿糞合流”，即將尿液直接引流到腸道中，通過(guò)腸道來(lái)儲(chǔ)存尿液，最后患者以排便的方式經(jīng)肛門(mén)排出尿液，但這種方法因存在較多并發(fā)癥現(xiàn)在已基本被淘汰?，F(xiàn)在最流行的內(nèi)引流方式有兩種：一種是新膀胱，先切取一段較長(zhǎng)的消化道（大概是回腸輸出道中切取腸段的4-5倍）將其折疊重塑成球形，作為儲(chǔ)尿囊或“人造膀胱”，隨后將輸尿管及尿道分別與此儲(chǔ)尿囊連接，這種方式可以使患者在全膀胱切除后仍然保持生理排尿方式，但由于有較高尿道內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，因此這類(lèi)手術(shù)對(duì)患者的選擇較嚴(yán)格，另外由于腸壁的收縮力遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于膀胱的收縮力，新膀胱重建后還存在尿液排空不完全導(dǎo)致腎臟功能損害以及尿失禁等并發(fā)癥；還有一種可控內(nèi)引流尿液方式稱(chēng)為腹壁可控尿流改道，與新膀胱最大區(qū)別在于腸道儲(chǔ)尿囊并不與尿道連接，而是通過(guò)闌尾或另一段經(jīng)剪裁后較細(xì)的腸管，將儲(chǔ)尿囊與腹壁或臍孔相連，平時(shí)腎臟產(chǎn)生的尿液儲(chǔ)存在儲(chǔ)尿囊中，不會(huì)從腹壁漏出，而患者需定時(shí)（通常為2-3小時(shí)）經(jīng)臍孔或腹壁的造口插入導(dǎo)管，引流“人造膀胱”內(nèi)的尿液?？梢?jiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)為接受全膀胱切除的患者設(shè)計(jì)了很多替代的方法，雖然這些方法差異較大，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，但每位患者只能接受其中的一種方法，通常泌尿外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的疾病狀態(tài)，生活方式，伴隨疾病等選擇一種最適合患者的手術(shù)方式，有時(shí)手術(shù)前醫(yī)生還會(huì)征求患者的意見(jiàn)，確定最終的尿液引流手段。經(jīng)過(guò)醫(yī)生耐心細(xì)致地講解和釋疑，老李冷靜了下來(lái)，考慮到已經(jīng)年過(guò)80，不適合再承受長(zhǎng)段消化道切除的手術(shù)打擊，最終老李接受了回腸輸出道的外引流方式。雖然手術(shù)后老李必須時(shí)刻在下腹部貼著尿袋，但一段時(shí)間下來(lái)，老李還是適應(yīng)了這種集尿方式，并戲稱(chēng)“與小便池脫離了關(guān)系，再也不用找公共廁所了?！逼鋵?shí)經(jīng)過(guò)多年的改進(jìn)與發(fā)展，現(xiàn)今用于尿液外引流的一次性集尿袋與皮膚貼合緊密，只要尿袋沒(méi)有滲漏，就絕不會(huì)有尿液外漏，也不會(huì)散發(fā)“尿騷臭”，而且膠水對(duì)皮膚的刺激極小，極少造成皮膚過(guò)敏或炎癥，同時(shí)效果持久恒定，一般一個(gè)尿袋可持續(xù)使用一周，甚至患者戴著尿袋洗淋浴也不會(huì)影響它的使用壽命。如今老李已經(jīng)順利渡過(guò)了與尿袋的“磨合期”， 身邊的尿袋并沒(méi)有給他增添太多的麻煩與煩惱，老李依舊與手術(shù)前一樣，享受著晚年的幸福生活。2009年04月27日78675
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