文章三：巨脾微創(chuàng)術后護理與復查一、術后的護理小貼士1、病人術后當日全身麻醉完全清醒后，可在床上自行翻身及協(xié)助解小便。2、術后一天后，可進少量流質(zhì)飲食(米湯、清稀飯等，忌牛奶，忌含糖高的飲料)。進食后病人如無不適，可繼續(xù)進食流質(zhì)飲食。待出現(xiàn)肛門排氣后可進食半流質(zhì)和普通飲食，忌辛辣刺激食物、忌高脂肪、膽固醇食物，忌不易消化高蛋白飲食。 3、早期下床活動以刺激腸蠕動恢復，亦可以防止血栓形成和褥瘡的發(fā)生。這是很多患者有疑問的一點。很多患者因為擔心術后傷口裂開、傷口疼痛而不敢下床運動，其實，早期適量活動對于術后恢復幫助很大，有利于消化功能的恢復，還對于防止下肢深靜脈血栓形成，防止長時間臥床形成褥瘡有積極作用，糖尿病患者應該尤其注意這些問題。二、術后復查 下圖是一例腹腔鏡巨脾切除患者術后的情況。可以看出，患者腹部切口較小，優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術?；颊咦栽V感覺良好，既往的壓迫癥狀和貧血心慌癥狀明顯改善。 下圖：術后切口 術后復查的主要內(nèi)容與常見并發(fā)癥；（1）術后出院后可在半個月左右復查血常規(guī)、凝血等，注意血細胞情況；必要時復查腹部B超，觀察術后恢復情況。（2）常見并發(fā)癥： 1、術后出血：多在術后24-48小時發(fā)生。術中注意嚴格止血，可有效預防。 2、感染：常見有膈下感染、盆腔感染等。主要癥狀為高熱腹痛等。術中嚴格止血，術后置管有效引流可有效預防。 3、血栓形成：常見有門靜脈血栓、腸系膜靜脈血栓、視網(wǎng)膜動脈血栓等。故術后應及早觀察血常規(guī)的各項指標，在血小板計數(shù)超過正常值的同時要觀察發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀體征的變化，術后3、6、9天分別行門靜脈彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈或脾靜脈有血栓形成時，及時用尿激酶溶栓、肝素鈉抗凝治療，必要時，口服祛聚藥物阿司匹林3個月，都可減少血栓形成的可能。 4、嬰幼兒患者可能會出現(xiàn)OPSI(脾切除術后兇險性感染)。此病多由于肺炎球菌引起，起病隱匿。故小兒術后出現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)高熱、頭痛惡心、嘔吐腹瀉等應及早就醫(yī)，早期應用大劑量抗生素治療。專家簡介孫星上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、教授、博士生導師，國家自然科學基金評審專家。擅長復雜肝膽胰脾腫瘤的手術治療、原位肝臟移植術和膽道重建術等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術，及復雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進步獎一等獎、2007年度中國教育部高等學?？茖W技術進步獎一等獎。2009~2013年連續(xù)獲得國家自然科學基金三項，國際交流項目一項。目前承擔國家級課題4項、上海市級課題兩項，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時間：周一、周四上午（市一南院）。

文章二：微創(chuàng)也能摘巨脾（接上文）我和張阿姨分析，她患有血吸蟲性肝硬化、門脈高壓癥，脾臟因為慢性瘀血而腫大，最終引起重度貧血，而且脾臟下端已經(jīng)低于臍水平，屬于最為嚴重的3度腫大。張阿姨很慶幸不是腫瘤，稍微松了口氣，但又追著問：該怎么治療呢？我建議她接受脾臟切除手術。但看她的反應，好像對手術有些排斥。“只想用藥、不肯手術”的情況，我在不少患者中都遇到過。有些情況下，脾臟腫大可以保守治療。但有時，必須手術。一、哪些脾臟腫大需要手術并非所有脾臟腫大均需手術切除，具有手術指征的有：（1）肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓癥如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者；（2）脾臟原發(fā)性腫瘤；（3）脾臟囊腫；（4）脾功能亢進性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、先天性溶血性貧血、原發(fā)性脾性中性白細胞減少癥、原發(fā)性全血球減少癥、后天性溶血性貧血等。脾臟腫大的患者時，首先應結合自身的癥狀及其體征，積極尋找原發(fā)病，治療上應針對原發(fā)病治療。常用的保守治療有：少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的東西，比如辣椒、蒜、大蔥等，不要喝酒,晚上不要吃得太飽,飲食以清淡為主.并配合中醫(yī)積極治療；平時多做舒緩的運動,盡量少做劇烈運動。以下情況下應放棄保守治療，積極準備手術治療：脾大顯著，有壓迫癥狀;出現(xiàn)嚴重溶血性貧血;粒細胞嚴重降低且常發(fā)生感染;血小板顯著減少，或伴有出血表現(xiàn)等。張阿姨顯然具有手術指征，而且她的脾臟腫大為最高級別，一旦腹部受到跌撞等外傷，極易脾破裂引起致命性大出血，更應積極手術治療。我理解張阿姨的顧慮：脾臟這么大，腹部切口一定很長。自己年紀大，身體瘦弱，能受得了這么大的手術嘛？有了微創(chuàng)技術后，像張阿姨等老年患者，以及對疤痕有擔心的年輕患者就不用擔心了。因為微創(chuàng)就能摘巨脾，且疤痕小，術中出血量、術后死亡率都比傳統(tǒng)開腹手術有顯著的降低。二、脾臟切除術的創(chuàng)傷到底會多大經(jīng)典的脾臟切除術會取左上腹肋緣下斜切口或上腹正中切口，逐層入腹后在直視下游離并切除脾臟。由于切口長、創(chuàng)面大，患者所受創(chuàng)傷較大，因而術后恢復慢。正因如此，目前腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術已引入到脾臟切除術中并漸成熟。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術相比，腹腔鏡下脾臟切除術具有顯著的優(yōu)點：（1）手術切口小、美觀，切口感染及切口疝發(fā)生率極低，幾乎不會出血，也不用輸血；（2）腹腔鏡下視野開闊清晰，具有經(jīng)腹手術不具有的視野。而且術野放大，操作因此清晰明了，可最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結腸脾曲等脾周重要器官；（3）腹腔鏡可抵達脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶較經(jīng)腹手術簡單易行，加之僅需處理進出脾門的動靜脈血管，使得腹腔鏡脾臟切除術的操作較經(jīng)腹手術更加便捷；（4）手術后疼痛輕，利于早期活動，一般術后一兩天就能下床了，這有利于促進術后胃腸功能恢復，因此患者可提早飲食；（5）沒有經(jīng)腹手術后大切口所致疼痛的影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，因此該微創(chuàng)手術尤其適用于高齡體弱患者；（6）住院時間顯著縮短。經(jīng)我微創(chuàng)治療的巨脾患者，一般就是3-5天的住院周期，遠遠少于原先開腹治療。聽了我的介紹，張阿姨的憂慮徹底打消了，很快接受了微創(chuàng)的腹腔鏡下巨脾切除術。手術切口果真很小，術后疼痛輕微，體力和胃口恢復極快，不久便康復出院。身體里“隱蔽炸彈”這樣順利地解除掉，張阿姨和親屬們都松了一口氣。當然，不是所有的脾臟腫大都可以通過微創(chuàng)的方式切除。少部分門脈高壓癥、巨脾患者，因脾周圍側支循環(huán)血管數(shù)量增多、靜脈曲張以及靜脈血管壁菲薄易撕破等原因，加上巨脾使腹腔內(nèi)操作空間狹小，易在腹腔鏡脾臟切除術操作中損傷怒張的靜脈，導致大出血。這部分患者可能會中轉經(jīng)腹手術。為了盡可能避免這類情況，我采用手輔助下腹腔鏡脾臟切除術：在腹壁上另開一個可容一只手的切口，伸進一只手引導腹腔鏡器械，可以更加精確的處理脾臟周圍粘連和曲張的大血管，從而降低中轉經(jīng)腹手術的可能性。即使多開了這樣一個口，創(chuàng)口仍明顯小于開腹手術。 上圖：腹腔鏡手術切脾 上圖：腹腔鏡手術切下的脾 上圖：腹腔鏡手術后切口大小專家簡介孫星上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、教授、博士生導師，國家自然科學基金評審專家。擅長復雜肝膽胰脾腫瘤的手術治療、原位肝臟移植術和膽道重建術等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術，及復雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進步獎一等獎、2007年度中國教育部高等學?？茖W技術進步獎一等獎。2009~2013年連續(xù)獲得國家自然科學基金三項，國際交流項目一項。目前承擔國家級課題4項、上海市級課題兩項，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時間：周一、周四上午（市一南院）。

與脾相關的疾病包括某些造血系統(tǒng)疾病、感染性疾病、充血性脾腫大、脾外傷、脾占位性病變及畸形血管病變等。長期的臨床實踐表明，治療上述疾病的有效治療方法為脾切除術。傳統(tǒng)的開腹脾切除術腹部切口長、住院時間長、術后并發(fā)癥多。自從1991 年國外首先完成了首例成人腹腔鏡脾切除術以后, 國內(nèi)也陸續(xù)開展了此項技術。臨床資料表明腹腔鏡脾切除術是安全可行的，具有手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、生理功能干擾少、術后恢復快、住院時間短及傷口美觀等優(yōu)點。目前腹腔鏡脾切除術已經(jīng)成為腹部外科最常見的腹腔鏡實質(zhì)臟器手術之一。腹腔鏡脾切除術的優(yōu)點1、 腹腔鏡是真正的微創(chuàng)治療方法，創(chuàng)傷極小。2、 腹壁戳孔取代開腹手術，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經(jīng)的損傷，術后不會出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經(jīng)切斷引起相應皮膚麻木，避免了腹腔內(nèi)粘連。3、 在腹部戳孔四個，消除了腹部切口瘢痕對患者心理上的恐懼，尤為受到女性患者的歡迎。4、 腹腔鏡手術對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，術中止血徹底，出血極少，手術結束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術后腸功能恢復快，可較早進食，又大大減少了術后腸粘連的因素。5、 術后可早期下床，睡眠姿勢不限，隨意翻身，大大減輕了家屬陪伴護理的強度。6、 術后恢復快，并發(fā)癥明顯減少，因而大大降低了住院費用。腹腔鏡脾切除術的適應證1. 與脾功能亢進有關的血液病包括特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血、溶血性貧血、慢性粒細胞性白血病、淋巴瘤及骨髓異常增生綜合征等2. 脾臟良性腫瘤包括脾囊腫、脾血管瘤等。3. 外傷性脾破裂患者生命體征穩(wěn)定，估計出血量不大者。4. 肝硬化門脈高壓癥較輕，無明顯食管胃底靜脈曲張，合并脾功能亢進者。5. 感染性脾臟疾病如脾膿腫、脾結核等，估計腹腔炎癥不重，粘連較輕者。6. 其它脾臟疾病如游走脾等。

患者羅女士，1年前體檢發(fā)現(xiàn)脾囊腫大小約6.8×4.5×4.0cm，當時患者未感覺到不適，未行治療。近兩月來自覺左上腹發(fā)脹，幾天前復查B超發(fā)現(xiàn)脾囊腫長至18×10×5.0cm大小。隨即羅女士住入醫(yī)院普外科，經(jīng)過醫(yī)生討論，建議行腹腔鏡脾切除術。3天后羅女士順利施行了腹腔鏡脾切除術，術后病情平穩(wěn)，恢復良好，術后5天順利出院脾切除術是治療脾外傷、脾腫瘤、門靜脈高壓癥、血吸蟲病、以及血液系統(tǒng)疾病的常用手術。傳統(tǒng)手術切除脾臟具有暴露困難，手術切口長創(chuàng)傷大，出血多、并發(fā)癥多，術后恢復慢和患者痛苦大等缺點。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，國外許多醫(yī)師嘗試用腹腔鏡技術切除脾臟。1991年，Delaitre首先報道了腹腔鏡脾切除術治療血小板減少性紫癜。“腹腔鏡脾切除術”是腹腔鏡外科中高難度手術之一，要求手術者腹腔鏡技術熟練。腹腔鏡脾切除基本方法是在臍部置入腹腔鏡、建立CO2氣腹,然后在腹壁做3個小切口，置入器械進行操作。通常先用超聲刀游離脾臟周圍的韌帶，最后用直線切割吻合器離斷脾臟血管。切除的脾臟裝入標本袋中，手助或剪碎后經(jīng)臍部擴大的切口取出。腹腔鏡微創(chuàng)手術克服了開腹手術的缺點，具有創(chuàng)傷小，美容效果好，傷口并發(fā)癥少，對病人免疫功能影響小，術后病人康復快、疼痛輕，下地活動早，住院時間短等優(yōu)點。腹腔鏡脾切除主要用于治療（1）血液系統(tǒng)疾病，如遺傳性球形紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜( ITP) 、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、霍奇金病, β地中海貧血等 。（2）脾臟良性占位病變。如脾錯構瘤、脾巨大或多發(fā)性囊腫等。（3）脾外傷。對于腹部外傷病人, 腹腔鏡探查脾粉碎性破裂,無法保脾者,可行脾切除術。血液病和良性腫瘤的脾臟多屬于正常大小，熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師切除這些脾臟多無困難。門靜脈高壓癥和血吸蟲性肝硬化時，脾臟巨大，常規(guī)腹腔鏡技術切除出血較多、風險較大。這時可以采用手助的技術切除脾臟，又稱之為HALS (hand-assisted laparoscopic splenectomy)。其基本方法是在腹部做一個7厘米左右切口，置入手助裝置（一種防止漏氣的裝置，通常用LapaDisk），術者將非優(yōu)勢手（通常是左手）經(jīng)這個裝置置入腹腔協(xié)助手術。有了這只手的幫助，手術安全性大為提高，手術時間明顯縮短。本文系王遠醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

由于脾門結構與胰體尾部解剖位置毗鄰，更因傳統(tǒng)觀念對脾臟功能認識的不足, 外科醫(yī)生在施行胰體尾切除術（distal pancreatectomy，DP）時往往聯(lián)合脾臟切除。1988年Warshaw 【1】首次報道了對胰腺外傷的病人實施保留脾臟的胰體尾切除術（spleen-preserving distal pancreatectomy，SpDP）后，引起了外科界的極大關注并逐漸為人所接受。到目前為止，保留脾臟的胰體尾切除術分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP，其中前者保留脾血管的SpDP由于對手術技術要求相對較低，容易被掌握，已被廣泛采用，尤其是應用在腹腔鏡手術中。本研究回顧性分析了13例接受切除皮血管的SpDP患者術后胃鏡和CT檢查情況及其他臨床資料，探討該術式術后胃脾區(qū)血流情況的變化和該術式的遠期安全性。1 方法1.1 一般資料2005年7月至2010年3月間于我院接受切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術11例，男女比為3:8，平均年齡為50.7±11.6歲，11例術前腫瘤標記物均在正常范圍以內(nèi)，影像學檢查均考慮良性可能，所有患者術前檢查無慢性肝病病史和胃切除病史。1.2 手術方法采用上腹部正中切口或左肋緣下斜切口進腹，于胃網(wǎng)膜血管弓外切開胃結腸韌帶，進入網(wǎng)膜囊，將胃向上牽拉，充分暴露胰腺體尾部，探查病灶范圍及其與胰腺和周圍臟器的關系，常規(guī)術中冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)，術中注意保護胃網(wǎng)膜右動靜脈和胃網(wǎng)膜左動靜脈主干及其吻合支。在胰腺下方打開后腹膜，將胰腺后方與腹后壁游離，在病灶右側約2 cm左右處斷胰以及胰腺后方脾動靜脈，并使胰腺斷面呈魚口狀，結扎主胰管后胰腺斷面行褥式縫合。在脾動脈發(fā)出胃后動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈前將其結扎切斷，將離斷的血管連同胰體尾整塊切除。密切觀察脾臟色澤、觸摸上述動脈搏動，確認無明顯脾臟梗塞后，放置引流，關腹結束手術。1.3 觀察對象 患者術后第1年每3個月，第2年以后每6個月復查有無嘔血黑便癥狀，必要時檢查大便常規(guī)評估有無消化道出血，術后第3個月、12個月做上腹部CT增強掃描和纖維胃鏡檢查觀察脾臟形態(tài)血供、胃周以及胃壁食管粘膜下血管情況。CT脾臟增大的診斷標準為相比術前脾臟體積增大20%以上，靜脈曲張診斷標準為增強CT顯示胃食管或周圍靜脈直徑大于5mm。纖維胃鏡診斷粘膜下靜脈曲張標準是發(fā)現(xiàn)蚯蚓狀或成團的胃食管粘膜下隆起。2 結果在這11例切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術中，全組手術耗時平均為2.8±0.4小時、術中失血量平均為404.5±101.1mL。無術中輸血病例。術后病理報告11例均為良性，其中漿液性囊腺瘤3例，粘液性囊腺瘤3例，導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤2例，無功能內(nèi)分泌腫瘤1例，胰島細胞瘤1例，慢性胰腺炎1例。術后發(fā)生并發(fā)癥2例，均為胰漏，經(jīng)保守治療后好轉出院，全組未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。全組術后住院天數(shù)平均16.1±6.9天。全組無死亡病例。出院前11例均用多普勒彩超檢查脾臟血供，未見明顯脾梗征象。術后隨訪37.4±17.7月，最短隨訪時間12個月，腫瘤患者未見明顯腫瘤復發(fā)轉移征象。術后3個月時增強CT檢查發(fā)現(xiàn)4例（36.4%）患者出現(xiàn)脾臟腫大，3例（27.3%）出現(xiàn)胃周靜脈曲張，1例（9.1%）出現(xiàn)胃粘膜下靜脈曲張，其中同時出現(xiàn)脾臟腫大和胃周靜脈曲張2例（其中1例為同時出現(xiàn)脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張）。術后12個月時復查增強CT，4例脾臟腫大患者中，1例脾臟腫大緩解，另外3例基本保持穩(wěn)定，無新發(fā)脾臟腫大病例；3例胃周靜脈曲張CT檢查結果顯示靜脈曲張情況穩(wěn)定無進展，無新發(fā)胃周靜脈曲張；胃粘膜下靜脈曲張患者CT檢查結果顯示脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張情況穩(wěn)定無明顯進展。3個月時胃鏡檢查顯示1例患者胃壁靜脈曲張（與CT檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下靜脈曲張為同一患者），12個月時胃鏡檢查顯示胃壁靜脈曲張無進展。全組病例CT和胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)食管及食管周圍靜脈曲張，隨訪期間，無患者出現(xiàn)嘔血黑便等上消化道出血癥狀。3 討論 脾臟雖不是生命必需的器官，但是其對維持人體正常血細胞水平和免疫功能等有重要的作用，隨著對其了解的深入，越來越多的外科醫(yī)生在行胰體尾切除時開始嘗試保留脾臟。根據(jù)是否保留脾血管，SpDP可分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP。相對后者，前者手術技巧要求較低、難度較小，手術耗時少，更易于掌握，尤其適用脾靜脈與胰腺有粘連、分離困難的患者。盡管早期部分文獻【2，3】報道，保留脾臟會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院時間，但是近年來隨著該術式的推廣和相關報道的增多，不少文獻顯示SpDP不僅是安全的，而且相比傳統(tǒng)DP有一定優(yōu)勢。首先，由于脾臟在人體免疫系統(tǒng)中扮演重要的作用，因此保留脾臟在一定程度上可降低胰體尾切除術后患者感染的發(fā)生。Shoup M等【4】及Carrère N等【5】等均通過研究發(fā)現(xiàn)SpDP相比傳統(tǒng)DP可顯著降低術后感染性并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥等的發(fā)生率。其次，保留脾臟能較好的維持血液中血細胞水平，如血小板，可較好的避免術后高凝狀態(tài)帶來的一系列血栓并發(fā)癥。Kimura W等【6】發(fā)現(xiàn)，SpDP的術后血小板計數(shù)要顯著低于傳統(tǒng)DP術。 不足的是上述研究都集中目光于SpDP的短期并發(fā)癥及安全性，而SpDP手術目前主要應用于治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤患者，該系列疾病多有良好預后，對于這類患者如何評價手術的遠期并發(fā)癥同樣具有重要的意義。Miura F【7、8】首先發(fā)現(xiàn)切除脾血管的SpDP術后可出現(xiàn)以胃周、胃壁靜脈曲張及脾大為表現(xiàn)的一組遠期并發(fā)癥，他們觀察了10例行切除脾動靜脈的SpDP術后的患者(隨訪時間平均92個月)，通過CT掃描及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃周血管曲張7例（70％)，粘膜下血管曲張2例(20％)，其中l(wèi)例發(fā)生上消化道出血，由此他們對該術式的安全性提出質(zhì)疑。這是一組類似區(qū)域性門靜脈高壓的癥狀，其發(fā)生基礎應該是由于脾臟本身存在的脾動靜脈和胃網(wǎng)膜左動靜脈及胃短動靜脈雙重循環(huán)系統(tǒng)中脾動靜脈被切除后，相對細小的胃網(wǎng)膜左動靜脈及胃短動靜脈內(nèi)血流量增加、代償擔負起整個脾臟血液循環(huán)的重任，這個應該是機體自身代償?shù)慕Y果。所不同的是，臨床常見的區(qū)域性門靜脈高壓多是由于胰腺炎癥或腫瘤造成脾靜脈堵塞引起，而脾動脈多是通暢。因此切除脾血管的SpDP術后其脾動脈已切除的情況下仍然發(fā)生的確切機制尚不清楚，有待進一步研究。Marn等【9】比較區(qū)域性門靜脈高壓和肝硬化性門靜脈高壓患者后發(fā)現(xiàn)，區(qū)域性門靜脈高壓患者發(fā)生靜脈曲張者均局限于胃短靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。本研究的結果亦顯示，11例中行切除脾血管的SpDP術后3個月時，3例（27.3%）出現(xiàn)胃周靜脈曲張，1例（9.1%）出現(xiàn)胃粘膜下靜脈曲張，無食管及食管周圍靜脈曲張發(fā)生。Tien YW等【10】對37例的切除脾血管的SpDP術后患者隨訪后，發(fā)現(xiàn)術后6月時胃周靜脈曲張11例（29.7%）、脾大12例（32.4%）、胃粘膜下靜脈曲張3例（8.1%），亦無食管及食管周圍靜脈曲張發(fā)生。這些數(shù)據(jù)與筆者報道的數(shù)據(jù)均低于術后Miura F等的報道。胃粘膜下靜脈曲張最嚴重的結果是可能曲張靜脈破裂導致嚴重的上消化道出血，進而威脅生命。Miura等即是因為這個原因才質(zhì)疑切除脾靜脈的SpDP手術的安全性。雖然本研究和Tien YW等的報道均未發(fā)現(xiàn)患者術后出現(xiàn)上消化道出血的情況，但是不能對該可能并發(fā)癥放松警惕。同時考慮到胃周靜脈曲張可能進展成胃粘膜下靜脈曲張的可能性【11】，對于術后隨訪發(fā)現(xiàn)有胃周或胃粘膜下靜脈曲張的患者，應定期復查增強CT和胃鏡，觀察曲張靜脈的情況，如有病情進展，則應延長隨訪期限、密切觀察。雖然本研究中3個月時， 3例出現(xiàn)胃周靜脈曲張，僅1例出現(xiàn)胃黏膜下靜脈曲張，且術后12個月復查情況與術后3個月時基本相同保持穩(wěn)定，且隨訪期間均未發(fā)生上消化道出血，但筆者認為對于這些患者應該術后長期定期隨訪，警惕曲張靜脈破裂出血的發(fā)生。4 結論綜上所述，切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術是可能引起術后脾胃區(qū)血流情況的改變，如脾臟腫大、胃周及胃粘膜下靜脈曲張，但無證據(jù)證實上消化道出血是其遠期并發(fā)癥，因此，該術式安全可行。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 脾臟囊腫江陰市人民醫(yī)院肝膽外科劉雙海： 一、隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除術開展的越來越多，下列脾臟疾病都可以用腹腔鏡手術進行：1.脾臟的良性腫瘤，如：脾臟囊腫、脾臟血管瘤、脾臟膿腫、脾臟囊腺瘤、脾臟淋巴水樣囊腫等；2.血液系統(tǒng)疾病，需要進行脾臟切除，脾切除后將改善貧血、血小板減少引起的淤斑出血等癥狀；3.肝硬化引起的脾臟腫大及脾功能亢進，對于一些相對不是非常巨大的脾臟是可行的；4.部分脾臟惡性腫瘤，其他部位沒有轉移的脾臟惡性腫瘤，手術不必進行大范圍清掃，如：脾臟淋巴瘤等；二、腹腔鏡脾切除的優(yōu)點：開腹手術切口非常大，而腹腔鏡手術只有幾個小洞（有時為了保全脾臟標本的完整性，需要切一個小切口將脾臟完整拿出來，但切口較開腹手術還是小得多），不但術后恢復快，而且腹壁疤痕很小。腹腔鏡脾切除術相對于開腹手術是一種微創(chuàng)手術。

門靜脈高壓癥是慢性肝炎、肝硬化的必經(jīng)之路。由于肝臟硬化，血液流入肝臟受阻，導致了門靜脈系統(tǒng)壓力升高。從而引起脾臟增大、腹水和食道胃底靜脈擴張，稱之為門靜脈高壓癥。由于脾臟很大，破壞了血細胞，就引起白細胞和血小板明顯減少。這種病最可怕的是食道胃底靜脈曲張破裂出血，這是本病致命的并發(fā)癥。門靜脈高壓癥的治療分為內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療是用各種藥物保護肝臟、清除病毒。外科治療則是針對可能、或者已經(jīng)出現(xiàn)的食道靜脈曲張破裂出血。同時由于切除了脾臟，白細胞和血小板術后都能恢復正常。脾切除+斷流手術是中國治療門靜脈高壓癥最常用的手術方式。多數(shù)醫(yī)生是用傳統(tǒng)的手術方式，即開腹切除巨大的脾臟，然后再做斷流手術。這種手術需要很長的L型切口，創(chuàng)傷很大，出血較多，手術后并發(fā)癥發(fā)生機會也較多。腹腔鏡脾切除與斷流手術是相對創(chuàng)傷較小的手術技術。由于在腹腔鏡引導、大屏幕直視下用特殊的器械進行操作，手術可以做的非常精細。手術中間出血很少。由于采用了“手助”的技術，術者將一只手經(jīng)過一個特殊裝置伸入腹腔協(xié)助操作，保證了手術的安全。由于切口很小，手術后恢復很快，引流出血量很少，少有脾切除后的“脾熱”。術后并發(fā)癥也少得多。當然，腹腔鏡手術是相對微創(chuàng)的技術，也是手術。也要求患者基本情況可以耐受手術，肝功能基本正常。腹水不多，凝血功能還可以。這樣才能保證術后順利的恢復。

很多患者因為肝硬化、脾大脾功能亢進或血液系統(tǒng)疾病而不得不切除脾臟。但術后經(jīng)常出現(xiàn)的脾熱，卻常常會延緩病人的恢復、延長病人的住院時間、增加病人的花費等。這深深困擾著脾切除患者和臨床醫(yī)務者。那么，脾熱究竟是怎么回事呢？脾切除術后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術后常見的并發(fā)癥。與一般腹部手術后l周內(nèi)創(chuàng)傷性反應發(fā)熱不同，脾熱持續(xù)時間長，一般2～3周，長的可達數(shù)月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達39℃，血中白細胞常常較高波動不穩(wěn)。對這些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見術后并發(fā)癥，這類患者習慣上稱為脾熱。那么，常見導致脾熱有哪些因素呢？(1)脾窩積血、積液或感染。由于術后脾窩局部遺留有較大間隙、門靜脈壓增高、低蛋白血癥等原因?？芍乱后w滲出；肝功能損害引起的凝血機制障礙、脾功能亢進帶來的血小板減少及門靜脈壓升高等均可致滲血、出血。積血、積液被吸收后可產(chǎn)生發(fā)熱。(2)術中胰尾損傷。在解剖學上胰腺與脾臟關系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門；脾動脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門段。脾門段血管繼續(xù)分支進入脾臟，30％距脾門0．6～2 cm分支，70％距脾門2.1～6 em分支。在緊靠脾門處用手指觸知一個間隙，即二級脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術后胰漏，這被認為是術后脾熱的主要原因之一，尤其是傳統(tǒng)脾切除術，即集束脾蒂結扎法，在處理脾蒂通常使用3把脾蒂鉗直接鉗夾，忽視了二級脾蒂間隙的存在；而“分束脾蒂結扎法”處理脾蒂時可很大程度上避免損傷胰尾，防止胰漏，從而減輕了脾熱。(3)門脾靜脈血栓形成后發(fā)生血栓性靜脈炎可有發(fā)熱。(4)脾屬免疫器官。脾切除后因為以下三個方面原因可導致發(fā)熱：一、脾臟的解毒、過濾、分解異性蛋白的作用短期不能被其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代替，機體的免疫防護和自身穩(wěn)定功能下降，處理和清除大分子物質(zhì)和抗原能力下降，導致一些致熱性物質(zhì)（尤其是內(nèi)源性致熱源，主要通過淋巴因子刺激大單核細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱引起發(fā)熱）不能有效而完全的滅活和排除，可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞， 使體溫調(diào)定點升高，體溫上升。二、肝臟Kupffer細胞的數(shù)苗和吞噬功能下降，使來自腸道的含有微生物和食物抗原的血液不能被肝臟清除，刺激了免疫系統(tǒng)而發(fā)熱，且與肝功能分級顯著相關。三、機體形成特殊抗體及清除特殊抗原物質(zhì)的能力下降，免疫球蛋白減少，補體、調(diào)理素及吞噬作用激素的產(chǎn)生均發(fā)生障礙， 機體對感染的防衛(wèi)能力降低， 使機體不能有效的滅活和清除內(nèi)源性致熱源， 后者作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點升高， 體溫上升。所以，應用抗生素常效果不佳。(5)肝血灌注壓下將產(chǎn)生肝細胞功能變化致熱等。如果出現(xiàn)了脾熱，一般應用抗生素的療效會很有限。如果查血常規(guī)沒有明顯的感染跡象，應果斷停用抗生素，只需要應用非甾體類藥物或激素退燒即可。一般2-3周后，脾熱會逐漸減輕、消失?？梢钥闯銎峋哂幸韵绿匦裕阂弧⒊掷m(xù)性、波動性。二、排除性：即排除各種感染因素。三、自愈性：?？勺孕芯徑猓c抗生素應用無關。四、模糊性：即原因常不明確，常和脾窩滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下、肝功能異常等因素有關。