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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 巨大脾臟必須開腹切脾嗎？其實微創(chuàng)腹腔鏡技術的發(fā)展，使得以前必須開腹進行的手術，現(xiàn)在大部分可以腹腔鏡下完成，使得大部分脾亢、脾大的患者可以在微創(chuàng)下完成腹腔鏡切除手術，得以快速、微創(chuàng)下完成，術后疼痛輕、恢復快、快速康復出院。下面以一個病例為例：王X，女性，45歲。主因：“查體發(fā)現(xiàn)脾大半個月”入院?，F(xiàn)病史：患者于半個月前查體行腹部B超發(fā)現(xiàn)脾大，否認咳嗽、咳痰、咽痛、發(fā)熱等不適，自訴刷牙時牙齦易出血，就診當?shù)蒯t(yī)院血液科，完善血常規(guī)提示白細胞減少、血小板減少，接受骨髓穿刺并行骨髓細胞學檢查，提示骨髓增生明顯活躍，進一步完善上腹部增強CT提示“巨脾、門靜脈增寬”，當?shù)蒯t(yī)院診斷為脾功能亢進，建議進一步外科手術治療，遂就診我科門診，以“巨脾、脾功能亢進”收住?；颊咦曰疾∫詠恚駹顟B(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。既往病史：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退半個月，規(guī)律口服優(yōu)甲樂100ug Qd。發(fā)現(xiàn)脂肪肝半個月。否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），肝肋下未觸及，脾緣距左側肋下5cm，質(zhì)韌，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：2019年03月27日腹部B超（外院）脂肪肝；脾大，肋間厚5.5cm，長徑19.0cm。增強CT顯示脾大，正常人脾臟約400g，而該患者的脾臟接近8-10斤，是一個嬰兒的重量。術前診斷區(qū)域性門脈高壓癥（往往是局部胰體尾炎癥、血管病變引起），長期的脾靜脈高壓導致脾臟淤血、脾大、脾亢，脾亢后破壞血小板功能過強，造成血小板大量破壞，血中血小板減少，造成刷牙出血、皮下出血、甚至上消化道出血等等問題。往往只有切除脾臟，才能緩解區(qū)域性門脈高壓癥，減少上消化道出血的發(fā)生。我們?yōu)槠鋵嵤┝宋?chuàng)腹腔鏡脾切除手術。由于是微創(chuàng)腹腔鏡手術，術后疼痛較開腹手術大為減輕，術后第二天順利恢復飲食，下地活動，術后第6天順利出院。脾切除術廣泛應用于脾外傷、脾膿腫、脾腫瘤、脾囊腫、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進等疾病。隨著腹腔鏡外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術已成功得到推廣應用。由于其具有微創(chuàng)傷、痛苦少、恢復快和住院時間短的優(yōu)勢，發(fā)展較快?，F(xiàn)腹腔鏡脾切除術已可應用于絕大多數(shù)需外科手術切除脾臟的疾病，包括血液病、脾臟的良惡性腫瘤、脾囊腫、游離脾及艾滋病脾切除等。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年02月04日
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2019年11月24日2498
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2019年09月10日1981
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 正常時脾臟具有清除血細胞包括血小板的功能。脾臟功能亢進時，導致全血細胞減少包括血小板減少，容易導致感染、貧血和出血。因此，臨床上多采用脾切除術以治療脾功能亢進癥，可以達到糾正貧血和出血、預防白細胞減少引起的感染的目的。然而，脾切除術后亦可發(fā)生許多并發(fā)癥，特別時術后早期血小板升高引起的并發(fā)癥值得每一個外科醫(yī)生和病人重視。一、脾切除術后血小板變化規(guī)律脾切除術后2-3天開始升高，7-14天達到高峰，以后逐漸下降，在1-2月恢復正常。說明脾切除術后血小板增高多為一過性，針對這段過度時期進行必要的抗凝治療有助于防止靜脈血栓形成引起嚴重后果。二、脾切除術后血小板升高對機體的危害脾切除術后白細胞、紅細胞和血小板數(shù)量增加，白細胞和紅細胞增多對機體影響不大，但血小板升高導致凝血功能增強，容易引起靜脈血栓形成。重要部位血栓形成可引起嚴重后果甚至危及生命，如：當視網(wǎng)膜靜脈血栓形成容易導致失明，腸系膜上靜脈、門靜脈血栓形成時容易導致腸管廣泛壞死甚至危及生命，下肢深靜脈血栓形成后脫落可能導致肺栓塞導致死亡。因此，脾切除術后應嚴密檢測血小板變化，及時正確地應用抗血小板聚集藥和抗凝藥治療可有效避免血小板增多引起的血栓形成。三、脾切除術后針對血小板變化的處理原則和措施脾切除術后血小板增多容易引起的血栓形成。那么，何時應用抗血小板聚集藥，何時應用抗凝藥呢？給藥維持多長時間？根據(jù)業(yè)界共同采納的原則和措施歸納如下：1、為防止血栓形成，脾切除術后，不用止血藥；并及時糾正貧血，防止骨髓增生速度過快；嚴密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復查一至二次；2、血小板升高不超過400×109/L時，可不用藥物干預，嚴密觀察即可，對于老年人或有心血管疾病的患者可用少許活血化瘀中成藥制劑，如丹參類；3、當血小板上升至400×109/L時，應用抗血小板聚集藥物（如阿司匹林腸溶片50mg,Bid；或潘生丁50mg,Tid）；4、當血小板上升至600×109/L時，可用低分子右旋糖酐或低分子肝素抗凝治療，如低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，Qd；5、當血小板上升至800×109/L時，必須應用低分子肝素抗凝治療，5000單位，皮下注射，Bid;6、停藥指征一般抗凝時間1月（4-5周）左右，至血小板下降至400×109/L時停藥，個別病例可延長治療時間；7、對于既往有心血管疾患者和老年患者，建議長期口服抗血小板聚集藥以防止血栓形成。參考文獻（略）。2019年08月19日9261
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王東主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 脾臟是我們?nèi)梭w的造血器官以及具有一定的免疫功能。 那么脾臟切除之后，主要是從這兩方面對身體會產(chǎn)生一定的影響。 那么，正常情況之下能保留脾臟還是要盡量的保留，特別是青少年要避免做脾臟切除手術。 那么，如果是由于外傷性的脾破裂。 脾臟的腫瘤或者是由于脾靜脈回流障礙而不得不做脾臟切除手術，我們通常需要監(jiān)測。 包括血小板凝血功能，定期的做彩超，以早期發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓，另外呢，在脾臟切除手術之后，有的人還會出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱這些呢，都是我們在做脾臟切除手術之后，需要注意的地方。2019年07月23日2958
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 臨床上常常見到脾腫大，其發(fā)生機制為細胞浸潤（炎性細胞、嗜酸性粒細胞、白血病細胞、腫瘤細胞）、脾靜脈回流受阻（充血性脾腫大）、髓外造血（骨髓增生性脾腫大）、組織細胞增生、脾臟纖維組織增生、脂類沉積（脂質(zhì)代謝障礙）、脾臟腫瘤和囊腫等引起的脾臟體積增大。脾腫大原因復雜，有時很難明確到底是什么原因引起的。那么，脾腫大怎樣處理呢？發(fā)現(xiàn)脾腫大就一定要切除脾臟嗎？一句話回答：是否切脾取決于脾腫大給機體造成了什么危害。脾臟腫大可給機體造成哪些危害呢？首先是原發(fā)病的危害，如門靜脈高壓引起的充血性脾腫大，原發(fā)病如肝炎后肝硬化、肝豆狀核變性等；其次是脾臟腫大可以壓迫周圍組織器官引起不同程度的壓迫癥狀，如壓迫胃、結腸引起腹脹、便秘等；第三，脾臟腫大常常引起脾功能亢進（血細胞破壞加速），導致全血細胞減少，出現(xiàn)貧血、出血、反復感染；第四，外傷性和病理性脾破裂；第五，脾臟腫瘤對機體的損耗。脾腫大的危害是由其基礎疾病決定的，需要治療其原發(fā)疾病，而不是切除脾臟；只有當脾臟腫大對身體造成嚴重繼發(fā)性危害時方可切除脾臟。1、哪些情況下的脾腫大需行脾切除術（脾切除適應證）？脾切除術的目的：消除或改善脾功能亢進、解除器官壓迫、去除脾臟腫瘤、防止脾破裂、診斷性脾切除及其他規(guī)范性手術加行脾切除。脾腫大行脾切除術的指征有：（1）伴脾功能亢進的脾腫大：脾腫大伴原發(fā)性脾功能亢進癥或繼發(fā)性脾功能亢進（門靜脈高壓、血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、脂質(zhì)代謝障礙性疾病、慢性感染等各種原因引起）；（2）脾臟腫大顯著（巨脾），出現(xiàn)嚴重的壓迫癥狀（慢性白血病、骨髓纖維化）；（3）腫瘤性脾腫大；（4）造血系統(tǒng)疾病伴脾功能亢進和脾臟腫大①去除破壞紅細胞的場所：遺傳性球形紅細胞增多癥、球蛋白生成障礙性貧血、再生障礙性貧血、地中海貧血；②減少自身抗體生成：自身免疫性溶血、特發(fā)性血小板減少性紫癜；③改善血象和壓迫癥狀：白血病、淋巴瘤；（5）其他規(guī)范性手術附加脾切除：門靜脈高壓癥性脾腫大，需行脾切除、賁門周圍血管離斷術；腫瘤根治性手術附加脾切除，如胃癌、胰體尾癌附加脾切除；（6）脾臟病變性質(zhì)不明，為明確病理性質(zhì)而行脾切除。2、哪些情況下的脾臟腫大不能切除脾臟（脾切除禁忌證）？對機體沒有危害的脾腫大，或者脾切除后對機體損害更大者，不能行脾切除術。（1）脾腫大原因不明，但對機體也無明顯危害者，應定期觀察；（2）脾腫大原因明確，但脾腫大本身不危害人體，如心力衰竭；（3）急性感染性脾腫大，應治療原發(fā)病，脾腫大會逐漸好轉；（4）骨髓增生性脾腫大伴血小板偏高者，切脾后會引起肝臟迅速增大、門靜脈血栓形成，視為手術禁忌證；（5）有外科手術禁忌證：嚴重凝血機制障礙、嚴重心肺疾患不能耐受手術等。由于失去脾臟的患者對莢膜菌(例如流感嗜血桿菌、肺炎球菌)所致全身感染易感性較高，脾切除的適應證必須嚴格控制，特別是抵抗力低下的老年及小兒患者要嚴格限制脾切除的適應證。張繼紅醫(yī)生提示：脾腫大原因疾病復雜多樣，有的疾病不及時治療可能威脅生命安全。查體發(fā)現(xiàn)脾腫大的患者，應早期到專科進行咨詢和檢查，明確脾腫大的原因或/和危害，在醫(yī)生指導下制定隨訪或手術方案，以免延誤疾病的診治。2019年07月19日7114
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 脾血管瘤是最常見的脾臟良性腫瘤，約占脾臟原發(fā)良性腫瘤的50%?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)，生長較慢，病理上分為海綿狀血管瘤、毛細血管瘤和混合血管瘤，形態(tài)上分為結節(jié)型和彌漫型。一般沒有臨床癥狀，或出現(xiàn)左上腹疼痛、腫塊、DIC等，大的腫塊有破裂出血的可能。由于脾血管瘤無特異癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)脾血管瘤主要依靠B超、CT和MRI等影像學檢查，確診脾血管瘤有賴于病理檢查。脾血管瘤可發(fā)生栓塞、感染、纖維化、鈣化等繼發(fā)病變，且可發(fā)生自發(fā)性破裂出血等嚴重并發(fā)癥，大于4.0cm的脾血管瘤更易發(fā)生自發(fā)性破裂或在外力作用下破裂。因此，脾血管瘤應在臨床上引起高度重視。然而，目前對脾血管瘤的手術指征及手術時機存在很大爭議，尚無公認標準。張繼紅醫(yī)生認為，脾血管瘤是否需要手術治療應綜合考慮血管瘤的大小、數(shù)量、部位、有無癥狀和并發(fā)癥風險。對無癥狀、直徑小于4.0cm特別是小于3.0cm、影像學診斷明確的脾血管瘤，建議每3-6月隨訪觀察一次。理論上，直徑超過4.0cm脾血管瘤都應積極進行手術治療。綜合目前已發(fā)表文獻的觀點，總結脾血管瘤的手術指征如下：（1）直徑大于10cm近脾包膜或突出于脾包膜的脾血管瘤，或近期迅速增大，癥狀明顯的脾血管瘤，為絕對手術指征。一旦發(fā)現(xiàn)，盡快手術。（2）有以下情況之一者具有手術指征，建議限期手術。①直徑大于4.0cm脾血管瘤，由于容易發(fā)生自發(fā)性破裂或在外界因素的影響下破裂，可能導致致命大出血；②較大或多發(fā)脾血管瘤引起血小板和紅細胞減少，或出現(xiàn)消耗性凝血功能障礙者；③影像學檢查良惡性難辨的脾血管瘤或存在嚴重心理負擔者。手術方式應根據(jù)不同情況施行脾切除或脾部分切除術，腹腔鏡脾切除為首選手術方案。2019年07月15日9158
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 脾囊腫不是真性腫瘤，而是脾組織瘤樣囊性病變。臨床上可分為寄生蟲性囊腫和非寄生蟲性囊腫。寄生蟲性脾囊腫由寄生蟲引起，通常是包蟲病在脾臟的表現(xiàn)，常見于中青年。寄生蟲性脾囊腫應該按照寄生蟲病的治療原則治療。本文所述脾囊腫為非寄生蟲性脾囊腫。非寄生蟲性脾囊腫又有真性脾囊腫和假性脾囊腫之分，以青少年多見。真性脾囊腫由發(fā)育異常引起，囊壁由上皮細胞構成；假性脾囊腫常由外傷引起，囊壁無內(nèi)皮細胞被覆。小的囊腫可無臨床癥狀，常在體檢時行B超檢查發(fā)現(xiàn)；但囊腫較大壓迫和刺激鄰近臟器時，表現(xiàn)為鄰近器官受壓癥狀，如惡心、腹脹、便秘、左上腹疼痛不適（有時可放射至右肩部或左腰部）等。較小的脾囊腫一般不致于引起壓迫癥狀和并發(fā)癥，可以定期觀察；較大的脾囊腫除有壓迫癥狀外，尚有發(fā)生囊內(nèi)感染、出血和破裂的風險，應行手術治療。至于脾囊腫多大應行手術治療？目前尚無金標準。一般觀點：直徑大于5.0cm的脾囊腫建議手術治療。積極觀點：直徑大于2.0cm的脾囊腫就應手術治療。保守觀點：直徑5.0-10.0cm有無癥狀者手術治療，無癥狀者隨訪觀察；大于10.0cm的脾囊腫有無癥狀都應手術治療。張繼紅醫(yī)生認為：因為正常脾臟的厚度不超過4.0cm，理論上直徑超過4.0cm的脾囊腫如果位于脾實質(zhì)內(nèi)就有可能在外力作用下引起脾破裂，危及生命。因此，5.0cm以上或有癥狀的脾囊腫推薦手術治療。手術方式：根據(jù)囊腫發(fā)生部位不同，可行脾囊腫開窗引流（位于脾周邊）、脾部分切除（位于脾上、下極）或全脾切除術（位于脾門或脾體中間）。由于脾臟機體最大的免疫器官，手術應在保證生命安全的前提下盡可能保留部分脾臟或切脾后自體脾組織移植。為實現(xiàn)微創(chuàng)目的，建議選擇腹腔鏡脾囊腫開窗引流、脾部分切除或全脾切除術。2019年07月15日6062
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