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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 1985年由Ramamurhtg、winnie首先提出，進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯前提是對所有適用于進(jìn)行神經(jīng)阻滯的病人，進(jìn)行診斷上所必要的詳細(xì)病歷記錄、查體、臨床病理檢查、放射線學(xué)檢查，若能做心理學(xué)評介和MMPI則更好。用上述的方法也難以確定疼痛原因時，可考慮進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯。適應(yīng)證 差異性硬膜外/蛛膜下阻滯(Differental epidural/spinal blockade)則只適用于部分疼痛病人的診斷，例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局部位的疼痛。 方法 1蛛膜下阻滯：硬膜外較蛛膜下阻滯效果出現(xiàn)得緩慢且其效果的結(jié)果不準(zhǔn)。在施行此法時必須于急救準(zhǔn)備齊全的情況下(監(jiān)測、靜脈開通、氣道通暢器具等)進(jìn)行。 2連續(xù)蛛網(wǎng)膜下阻滯，連續(xù)法的優(yōu)點是不必將穿刺針留置于體內(nèi)維持長久側(cè)臥位。在選用單次蛛膜下阻滯時，穿刺針須留在體內(nèi)，維持側(cè)臥位的情況下進(jìn)行檢查。在選用單次蛛膜下阻滯效果出現(xiàn)得緩慢且其效果的結(jié)果不準(zhǔn)。在施行此法時必須急救準(zhǔn)備齊全的情況下(監(jiān)測、靜脈開通、氣道通暢器具等)進(jìn)行，為使病人不知道注射的什么藥，注射器的樣子、大小必須相同。在注入藥物前、注入后5min，用針作感覺實驗，用皮膚溫度探針測溫，并且用交感性電流反應(yīng)(sympathogalvanic response )來檢查交感神經(jīng)功能狀態(tài)。首次注入安慰劑(placebo)，即對照劑，一般用0.9%生理鹽水。如果依次獲得止痛效果，則評價病人為"安慰劑反應(yīng)者"，但這并不完全否認(rèn)器質(zhì)性病變，理由是器質(zhì)性病變所致的疼病人中，約30~35%具有安慰劑效果，當(dāng)然安慰劑效應(yīng)是一過性的。若獲長期止痛效果者，則屬于心理性疼痛的可能性很大。用低濃度局麻藥進(jìn)行疼痛部位交感神經(jīng)阻滯狀態(tài)。蛛膜下阻滯選用0.25%普魯卡因硬膜外膜滯選用0.5%利多卡因。用針劃皮確認(rèn)感覺消失后疼痛消失，則可斷定這是體神經(jīng)由來性疼痛，治療可選用末梢神經(jīng)阻滯。感覺神經(jīng)阻滯也得不到止痛效果時，可再次注入高濃度局麻藥，蛛膜下阻滯選用1%或更高濃度的普魯卡因，硬膜外阻滯選用2%利多卡因，依次完全阻斷運動神經(jīng)。如果用此法可獲止痛效果，3末梢神經(jīng)阻滯; 軀體神經(jīng)來源疼痛，宜選用末梢神經(jīng)阻滯。如果軀體神經(jīng)雖被完全阻滯也得不到止痛效果，可認(rèn)為疼痛原因位于比阻滯部位更高的中樞側(cè)，此時末梢神經(jīng)阻滯、末梢部手術(shù)均為無效。用上述方法達(dá)不到止痛效果，常見于中樞神經(jīng)障礙、大腦化(Encephalization)、假病、心理性疼痛。差異性蛛膜下/硬膜外阻滯的合并癥有：頭痛、腰痛、出血(硬膜外血腫)、交感神經(jīng)阻滯所致的血壓下降。因此，在做此法前事先向病人告知。臨床應(yīng)用診斷性神經(jīng)阻滯可用于任何部位的疼痛，即其應(yīng)用范圍較差異性蛛膜下/硬膜外阻滯更廣，特別是可以選擇性地只阻滯交感神經(jīng)，又能預(yù)測以診斷性神經(jīng)阻滯可不可以達(dá)到永續(xù)性地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)路而獲止痛。擇疼痛起源最有可能的部位。如當(dāng)與交感神經(jīng)有關(guān)的面部疼痛時可用星狀神經(jīng)節(jié)止痛。若與體神經(jīng)有關(guān)的三叉神經(jīng)痛時，可選用半月神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)分支阻滯來止痛。1首次的診斷性神經(jīng)阻滯的藥物為安慰劑0.9%生理鹽水，若出現(xiàn)止痛效果而不能完全否認(rèn)有器質(zhì)性病變，但是有器質(zhì)性病因的很多病人，其效果是短暫的，而用安慰劑阻滯后長期有效時，則可認(rèn)為是心理性疼痛。用安慰劑獲止痛效果后，下一步要作交感神經(jīng)阻滯。例如，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能選擇性地阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經(jīng)，而不能阻斷體神經(jīng)。在下診斷之前，首先確認(rèn)疼痛部位的交感神經(jīng)阻滯是否已成功。為此查看皮膚溫是否上升，交感神經(jīng)電反應(yīng)是否消失，還應(yīng)確認(rèn)感覺并未被阻滯。如果交感神經(jīng)阻滯后獲止痛效果，則應(yīng)反復(fù)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯，依此改善疼痛達(dá)止痛目的。2若用交感神經(jīng)阻滯達(dá)不到除痛時，可阻滯該疼痛部位的體神經(jīng)。例如，用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不能消除手部疼痛，則可選用臂叢神經(jīng)阻滯或相應(yīng)的若部位末梢神經(jīng)阻滯，如此做在很多情況下疼痛會被消失。選用體神經(jīng)阻滯為好，然而某些病例的疼痛機(jī)理卻很復(fù)雜，與交感神經(jīng)和體神經(jīng)均有關(guān)。如果交感神經(jīng)阻滯和體神經(jīng)阻滯均很完善，但疼痛依然不消失，則表示疼痛病因在中樞側(cè)。用神經(jīng)阻滯不能消除疼痛的病態(tài)有：中樞神經(jīng)病變、大腦化假性病、心理性因素等，可采用神經(jīng)阻滯療法，而手術(shù)則難以消除疼痛。2019年08月18日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 胸長神經(jīng)阻滯(Long Thoracic Nerve Block)胸長神經(jīng)由C5、C6、C7神經(jīng)根前支所構(gòu)成，管理前鋸肌的運動。前鋸肌的痙攣可用胸長神經(jīng)阻滯來治療。上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞胸長神經(jīng)由頸5～7神經(jīng)根出椎間孔后合成，肩胛背神經(jīng)常常與起源于頸5神經(jīng)根的胸長神經(jīng)支合干，合成后一起在中斜角肌內(nèi)穿入斜行向下，穿出中斜角肌后肩胛背神經(jīng)與其分開，走行過程中未穿過前中斜角肌間隙、繼續(xù)下行與頸6發(fā)出的胸長神經(jīng)支的神經(jīng)支合干后下行，在鎖骨水平與頸7發(fā)出的胸長神經(jīng)支合干后緊貼胸壁繼續(xù)下行，走行過程中未穿過胸小肌間隙及肋鎖間隙，于腋窩內(nèi)側(cè)壁的前鋸肌表面下行支配前鋸肌。前鋸肌位于胸廓的外上方稍后，具有多個起點。起于胸前部肋骨2～8肋，分為上、中、下3部分，其中上部分，附著在第1、2肋骨上止于肩胛骨脊椎緣全長，肌纖維近于橫行；中部，附著在第3、4肋骨上；下部附著在第4～8肋骨上，有7～11個肌齒，肌纖維方向以肩胛骨下角為中心向前呈放射狀排列，因此前鋸肌的作用是在前推運動中牽拉肩胛向外遠(yuǎn)離脊柱，并使其緊貼胸壁。易卡壓部位：胸長神經(jīng)起源于C5-7神經(jīng)根，由于胸長神經(jīng)穿過中斜角肌(在C5起點)的腱性纖維組織，因此當(dāng)中斜角肌勞損、無菌性炎癥或肌肉痙攣時可導(dǎo)致起源于C5神經(jīng)根的胸長神經(jīng)支卡壓。由于肩胛背神經(jīng)和起源于C5神經(jīng)根的胸長神經(jīng)在起始部常合成干，所以兩者可一同在干處被卡壓。胸長神經(jīng)-前鋸肌異常同時伴有同肌節(jié)支配區(qū)神經(jīng)電生理檢測異常，考慮為神經(jīng)根部病變；胸長神經(jīng)一前鋸肌未見異常。但是，伴有不同神經(jīng)支配區(qū)神經(jīng)電生理檢測異?？筛鶕?jù)神經(jīng)分布判斷周圍神經(jīng)卡壓的存在，僅胸長神經(jīng)．前鋸肌異常，其他同一肌節(jié)支配區(qū)未見異常者，為單一胸長神經(jīng)卡壓。由于胸長神經(jīng)穿過中斜角肌的腱性纖維組織，因此當(dāng)中斜角肌因各種原因?qū)е聞趽p、腱性纖維組織異常增生、無菌性炎癥或肌肉痙攣時可導(dǎo)致胸長神經(jīng)卡壓的可能。胸長神經(jīng)-前鋸肌的神經(jīng)肌電圖檢測對確定神經(jīng)根性頸椎病患者具有十分重要的價值。胸長神經(jīng)阻滯適應(yīng)證：前鋸肌痙攣所致的腋窩下方、側(cè)胸壁疼痛治療。措施1、阻滯前詳細(xì)詢問病歷，與其它原因所致的疼痛進(jìn)行鑒別。檢查：用翼狀肩胛試驗觀察前鋸肌(Serratus anterior muscle)肌力，所謂翼狀肩胛是指在前鋸肌麻痹時，讓被檢者作推動墻壁動作，此時患側(cè)肩骨向后方突出。這種翼狀肩胛，在用上肢推動墻壁動作時明確地出現(xiàn)。為排除沒有肋骨骨折，事先做胸部X線拍片。2、操作：不墊枕頭，仰臥，抬頭部顯露胸鎖乳突肌，使之容易觸知。用檢指觸知胸乳突肌后緣，放下頭部，松馳頸部肌肉。在胸部隊乳突肌側(cè)方，用食指和中指確診前斜角肌、斜角肌肌溝、中斜角肌。將附上神經(jīng)刺激器的22G、3cm長的阻滯針，對中斜角肌長軸相平行地刺入皮膚。穿刺點在C6水平緊靠上方、環(huán)狀軟骨水平。由助手確認(rèn)并觀察神經(jīng)刺激器刺激所致的收縮最大的位置上，固定穿刺針，行抽吸試驗，注入5ml局麻藥(如1%利多卡因或0.5%布比卡因)。3、為評估涉及運動機(jī)能的阻滯效果，檢查阻滯后前鋸肌肌力。當(dāng)肌力減弱時可見到肩鉀骨內(nèi)側(cè)面突出于被側(cè)正中方向的翼狀肩胛和肩下垂(Shoulder drop)，不能進(jìn)行90度以上的上肢外展。如果用肌電圖檢查時，由于前鋸肌的神經(jīng)支配被阻斷，確認(rèn)功能消失。還讓病人緩慢進(jìn)行伸展運動，可見不發(fā)生痙攣。如果仍無鎮(zhèn)痛效果，可再次進(jìn)行阻滯或查找其他可能的原因。合并癥：鄰近神經(jīng)被阻滯，例如，頸淺叢阻滯、肩胛背神經(jīng)(支配棱形肌、肩胛鋸肌)阻滯，局麻藥反應(yīng)等。2019年08月18日2596
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樊肖沖主任醫(yī)師 鄭大一附院 疼痛科 （簡單回憶病例）某女，86歲，以“頭痛頭暈伴嘔吐1周”為主訴入院，入住消化內(nèi)科后，糾正低鉀等相關(guān)水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡后，癥狀無改善，仍不能進(jìn)食，坐起頭暈，不能下地，予脂肪乳、氨基酸等支持治療，患者1月前曾患帶狀皰疹，經(jīng)皮膚科會診后（皰疹已褪，僅留局部疼痛伴觸痛過敏），建議請?zhí)弁纯茣\。疼痛科會診示：患者左額頂（左三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)）可見皰疹遺留色素沉著，VAS7分。初步診斷為：皰疹后三叉神經(jīng)痛，伴自主神經(jīng)癥狀。轉(zhuǎn)疼痛科治療后，予加巴噴丁等藥物治療，即行眶上神經(jīng)阻滯治療。治療后當(dāng)日疼痛減輕，VAS1分，頭暈癥狀減輕，轉(zhuǎn)入第二日患者即可進(jìn)食，停脂肪乳、氨基酸等支持治療，逐漸開始下地活動。1周后疼痛較前有所恢復(fù)，VAS4分，患者家屬要求行三叉神經(jīng)微創(chuàng)治療。鑒于患者自身體質(zhì)及前述神經(jīng)阻滯治療效果佳，科內(nèi)討論后行經(jīng)皮穿刺眶上孔無水乙醇注射治療，治療后原疼痛區(qū)疼痛減輕，VAS1分。1周后疼痛未加重，VAS0~1分，可進(jìn)食，未見頭暈嘔吐癥狀，患者出院。神經(jīng)阻滯是直接在神經(jīng)干、神經(jīng)叢、腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)周圍或附近注入藥物或物理刺激而阻斷神經(jīng)信號傳導(dǎo)。神經(jīng)阻滯療法（nerveblocktherapy）利用神經(jīng)阻滯方法達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疾病。神經(jīng)阻滯療法的特點：效果確切、見效快、相對安全、無胃腸道副作用。為疼痛科醫(yī)生治療的法寶。神經(jīng)阻滯療法的作用機(jī)制：1、阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路阻滯感覺、交感神經(jīng)，直接阻斷軀體疼痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神 經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到緩解疼痛的作用。2、阻斷疼痛的惡性循環(huán)神經(jīng)阻滯不僅在作用時間內(nèi)阻斷了疼痛刺激，解除障礙部位的肌 肉痙攣和血管收縮，取得及時止痛的效果，而且通過改善機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，因而能有效地阻斷疼痛的惡性循環(huán)而得到更長時間的鎮(zhèn)痛效果。3、改善血液循環(huán)通過阻滯交感神經(jīng)，使其支配區(qū)的血管擴(kuò)張，血流增加，水腫減輕，緩 解內(nèi)臟和血管性疼痛，緩解交感神經(jīng)緊張狀態(tài)。4、抗炎作用交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流量增加---內(nèi)因性抗生素增加---發(fā)揮抗炎作用。 （內(nèi)因性抗生素由白細(xì)胞內(nèi)的微小蛋白，它在循環(huán)不好時不能發(fā)揮作用）。 適應(yīng)證：范圍廣泛，包括急性痛、慢性非癌性痛、癌痛、非疼痛性疾?。婕’d攣、眩暈等），鎮(zhèn)痛效果迅速、確切。2014年03月14日2289
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