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薛杲主治醫(yī)師 渭南市華州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科 薛杲 華州薛杲骨傷工作室 2020-02-2 選擇性神經(jīng)根阻滯的概念（SNRB）：在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，利用藥物阻滯且僅阻滯某一特定的神經(jīng)根，既不順著軟組織筋膜，也不因軟組織外腔的彌散，進(jìn)而導(dǎo)致臨近節(jié)段神經(jīng)根的阻滯。 根據(jù)用途分為：治療性SNRB和診斷性DSNRB 治療性適應(yīng)癥主要為下肢根性疼痛：LDH、LSS、FBSS、HZ等。 治療的機(jī)理 1.糖皮質(zhì)激素抗炎作用 2.局麻藥阻斷調(diào)控痛覺傳導(dǎo) 3.改善神經(jīng)血供 4.沖擊稀釋局部炎性介質(zhì) 5.“液體刀”松解尚未穩(wěn)固形成的神經(jīng)根 診斷性選擇性神經(jīng)根阻滯的臨床意義及適應(yīng)癥：臨床疾病癥狀、體征不相吻合，在這種情況下診斷性選擇性神經(jīng)根阻滯是尋找病變神經(jīng)根的可靠手段。 適應(yīng)癥： 1：不典型的腰腿痛 2：影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)不符 3：肌電圖和MRI檢查結(jié)果不確定，或模棱兩可 4：神經(jīng)分布異常，如神經(jīng)根聯(lián)合或分叉變異 5：腰椎術(shù)后不典型腰腿痛 6：移行椎患者 當(dāng)上述情況需要選擇外科治療并需要評(píng)估外科術(shù)前前療效時(shí)，選擇性神經(jīng)根阻滯意義顯著。2020年02月02日
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 大家好，我是來(lái)自于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科的岳建寧醫(yī)生也是禾普疼痛，?？频奶丶s首席專家想跟大家講一下疼痛科的神經(jīng)阻滯，對(duì)于高血壓和糖尿病，有沒有什么不良影響。 疼痛科的神經(jīng)阻滯往往含有少量的激素，那么激素呢，它對(duì)血糖和血壓呢，是有一個(gè)升高的作用的那么有糖尿病和高血壓的患者能不能做疼痛科的神經(jīng)組織呢，答案是肯定的，當(dāng)然要做神經(jīng)組織之前呢，需要把我們的血壓和血糖呢，控制在相對(duì)正常或輕微偏高一點(diǎn)的這種基礎(chǔ)上呢，是可以的，做完治療以后呢，如果有血壓和血糖的輕微升高呢，我們也不用擔(dān)心在治療的療程結(jié)束以后呢，他自然就會(huì)恢復(fù)正常，我們?cè)谒幬锖椭委熒夏?，?huì)稍微的調(diào)整一下就可以了。2019年12月03日1312
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 椎管麻醉藥物注射一直是外科手術(shù)或損傷下肢急性疼痛的首選治療方法。雖然毫無(wú)疑問這些技術(shù)的有效性，但使用周圍神經(jīng)阻滯和留置導(dǎo)管可提供更大的靈活性。需要抗凝或血栓預(yù)防藥物治療的患者可能不適合進(jìn)行椎管內(nèi)手術(shù)。此外，周圍神經(jīng)阻滯不會(huì)出現(xiàn)尿潴留，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)無(wú)力，惡心和嘔吐，瘙癢和呼吸抑制。隨著區(qū)域麻醉領(lǐng)域的不斷發(fā)展，專注于提供優(yōu)先感覺阻滯的技術(shù)有可能從根本上改善疼痛管理，同時(shí)促進(jìn)早期動(dòng)員和康復(fù)。這種方法有對(duì)患者的恢復(fù)更有利。椎管麻醉藥物注射一直是外科手術(shù)或損傷下肢急性疼痛的首選治療方法。雖然毫無(wú)疑問這些技術(shù)的有效性，但使用周圍神經(jīng)阻滯和留置導(dǎo)管可提供更大的靈活性。需要抗凝或血栓預(yù)防藥物治療的患者可能不適合進(jìn)行椎管內(nèi)手術(shù)。此外，周圍神經(jīng)阻滯不會(huì)出現(xiàn)尿潴留，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)無(wú)力，惡心和嘔吐，瘙癢和呼吸抑制。隨著區(qū)域麻醉領(lǐng)域的不斷發(fā)展，專注于提供優(yōu)先感覺阻滯的技術(shù)有可能從根本上改善疼痛管理，同時(shí)促進(jìn)早期動(dòng)員和康復(fù)。這種方法有對(duì)患者的恢復(fù)更有利。股神經(jīng)阻滯是一種快速，容易的神經(jīng)阻滯方法，可以為大腿前部和小腿內(nèi)側(cè)提供麻醉和鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)起源于L2，L3和L4神經(jīng)根的前支的背側(cè)分裂。當(dāng)神經(jīng)從腰肌的外側(cè)邊緣出現(xiàn)時(shí)，它進(jìn)入腹股溝韌帶后側(cè)的大腿，沿著股動(dòng)脈的側(cè)向和稍后的路線行進(jìn)。這是神經(jīng)與股動(dòng)脈的關(guān)系，正好在腹股溝韌帶下方，使得容易定位。該方法甚至可用于院前環(huán)境，以提供快速有效的疼痛管理。股神經(jīng)阻滯可以為大腿前部和膝蓋的手術(shù)或損傷提供可靠，有效的鎮(zhèn)痛。當(dāng)股骨塊與坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合時(shí)，可以為侵入性膝關(guān)節(jié)手術(shù)提供優(yōu)異的麻醉和鎮(zhèn)痛。與腰叢阻滯不同，股骨阻滯不能阻塞閉孔神經(jīng)。因此，盡管存在足夠的股骨阻滯跡象，但病人會(huì)主訴大腿內(nèi)側(cè)疼痛。股神經(jīng)阻滯的改變正變得越來(lái)越流行。在內(nèi)收肌管內(nèi)阻塞股神經(jīng)允許在四頭肌的許多運(yùn)動(dòng)分支已經(jīng)離開神經(jīng)的位置處阻塞。通過(guò)保持肌肉力量，患者具有更好的穩(wěn)定性（更少跌倒）并且能夠更早地走動(dòng)。骶管阻滯麻醉阻塞坐骨神經(jīng)可以非常有效地控制與膝蓋以下的大腿后部和遠(yuǎn)端相關(guān)的術(shù)后和急性疼痛綜合征。坐骨神經(jīng)是體內(nèi)最大的周圍神經(jīng)，其起源周圍的寬度超過(guò)1厘米。它由腰骶叢形成，腰骶叢是腰骶干與前三個(gè)骶神經(jīng)的結(jié)合。骶神經(jīng)叢形成在梨狀肌的前表面上，并產(chǎn)生多個(gè)側(cè)支神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)，其代表其末端。坐骨神經(jīng)離開梨狀肌下方較大的坐骨切跡并繼續(xù)在大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間。隨著它繼續(xù)在大腿后部下行，在內(nèi)收肌大肌后面，它最終分裂形成脛骨和腓總神經(jīng)。與腰叢阻滯類似，骶骨入路應(yīng)視為深部阻滯，因此也應(yīng)遵循適用于椎管內(nèi)手術(shù)的抗凝和血栓預(yù)防規(guī)則。應(yīng)該記住，骨盆的內(nèi)容物正好位于叢的前方，不受控制的出血可能會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。與腰叢阻滯類似，骶骨入路應(yīng)視為“深部”阻滯，因此也應(yīng)遵循適用于椎管內(nèi)手術(shù)的抗凝和血栓預(yù)防規(guī)則。應(yīng)該記住，骨盆的內(nèi)容物正好位于叢的前方，不受控制的出血可能會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。坐骨神經(jīng)阻滯沿著坐骨神經(jīng)的過(guò)程的幾個(gè)位置適合于執(zhí)行周圍神經(jīng)阻滯。阻塞坐骨神經(jīng)與股骨塊的一些變化相結(jié)合，以為涉及髖或膝的手術(shù)提供麻醉和鎮(zhèn)痛。對(duì)于下肢遠(yuǎn)端部分急性疼痛的患者，坐骨神經(jīng)阻滯可能就足夠了，因?yàn)槌搜刂鴥?nèi)側(cè)的一小塊皮膚外，它膝蓋以下的下肢提供足夠的麻醉和鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)臨床情況決定不能進(jìn)行坐骨神經(jīng)后路手術(shù)時(shí)，提供者可選擇進(jìn)行前坐骨神經(jīng)阻滯。遠(yuǎn)端坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)沿大腿后部繼續(xù)下行并最終分裂，形成脛骨和腓總神經(jīng)。這種分支通常發(fā)生在腘窩窩中，進(jìn)行遠(yuǎn)端坐骨神經(jīng)阻滯，可以在后膝蓋和遠(yuǎn)端下肢實(shí)現(xiàn)麻醉和鎮(zhèn)痛，同時(shí)保留下肢功能以促進(jìn)早期行走。下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥（CRPS）幾十年來(lái)一直是疼痛管理界爭(zhēng)論不休的主題。這種情況在診斷標(biāo)準(zhǔn)和名稱方面都有所發(fā)展。復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征分為兩種類型，在癥狀和體征方面相同，但根據(jù)促發(fā)性損傷的類型進(jìn)行分類。I型伴隨軟組織損傷而沒有神經(jīng)損傷，II型遵循明確的神經(jīng)損傷。第一階段：疼痛局限于受傷區(qū)域，被描述為恒定，通常是灼熱，中度嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)加劇了疼痛，并伴有感覺過(guò)敏（異常高的敏感性）。存在局部水腫，壓痛和肌肉痙攣。受影響區(qū)域的皮膚溫暖，紅色，干燥。這個(gè)階段可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。第二階段：隨著關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，疼痛逐漸減輕。水腫惡化并擴(kuò)散到近端區(qū)域。皮膚濕潤(rùn)，紫紺，寒冷。受影響區(qū)域的毛發(fā)粗糙。指甲可以變脆并形成脊。萎縮的跡象通常變得更加突出。這個(gè)階段持續(xù)3到6個(gè)月。第三階段：疼痛可能輕微或嚴(yán)重。偶爾會(huì)出現(xiàn)感覺過(guò)敏。這個(gè)階段呈現(xiàn)出顯著的營(yíng)養(yǎng)變化，可能會(huì)發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)的程度。皮膚光滑，有光澤，并且可以呈現(xiàn)蒼白和紫紺。皮膚和肌肉萎縮。皮膚溫度降低。指甲是脆的，脊?fàn)钣袀?cè)拱。頭發(fā)圖案長(zhǎng)而粗糙?；颊邩O度虛弱和運(yùn)動(dòng)受限?？赡艽嬖谇‰斓氖湛s。在所有疑似病例中，通過(guò)治療進(jìn)行早期干預(yù)，并可預(yù)防慢性和難治性疼痛疾病。廣泛推薦采用多學(xué)科方法管理CRPS患者。治療方式應(yīng)包括醫(yī)療和心理干預(yù)，以及物理或職業(yè)治療。主要目標(biāo)是為CRPS患者實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)。迄今為止，沒有用于治療CRPS的藥物或療法已經(jīng)受到確定的對(duì)照臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，CRPS治療沒有金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的方式是交感神經(jīng)阻滯，這仍然是一線治療。緩解可能是由于異常過(guò)度活躍的交感神經(jīng)張力降低，但也可能是由于局部麻醉劑的全身吸收或溢出到鄰近的神經(jīng)纖維。神經(jīng)刺激療法，包括脊髓和周圍神經(jīng)刺激物在內(nèi)，已被證明可以減輕某些CRPS患者的疼痛和癥狀。鞘內(nèi)注射也有效緩解一些患者的癥狀。2019年10月07日6885
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楊旭副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 前不久的女足世界杯，中國(guó)女足止步16強(qiáng)，而我們的當(dāng)家球星王霜確因?yàn)闋顟B(tài)起伏引起來(lái)不小的爭(zhēng)議，誰(shuí)能想到她能上場(chǎng)比賽都是靠打封閉呢？賽場(chǎng)上有這樣一群體育運(yùn)動(dòng)員，他們的傷病本應(yīng)該讓他們無(wú)法出現(xiàn)在球場(chǎng)上，但是通過(guò)“打封閉”的方式，他們可以為了球隊(duì)去強(qiáng)行燃燒自己的生命。比如我們的男足。在NBA中也不乏帶傷上場(chǎng)的硬漢。比如：特雷西-麥克格雷迪那么“打封閉”到底是什么？所謂的“打封閉”，就是向傷病部位注射主要成分是潑尼松龍和普魯卡因混合的溶液?？梢跃徑馇騿T傷病部位的炎癥，暫時(shí)忘掉疼痛?！按蚍忾]”可以看作神經(jīng)阻滯療法的一種，神經(jīng)阻滯是疼痛治療的基本手段，通過(guò)注射藥物等阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)來(lái)抑制疼痛，同時(shí)起到抗炎、改善血液循環(huán)等作用。那么什么是神經(jīng)阻滯治療手術(shù)？我們來(lái)了解一下神經(jīng)阻滯治療的“前世今生”最早的神經(jīng)阻滯起源于蘇俄十月革命時(shí)期，當(dāng)年帝國(guó)主義國(guó)家的武裝干涉與內(nèi)部反動(dòng)派的叛亂對(duì)蘇維埃政權(quán)造成了極大的軍事壓力。為了減少部隊(duì)減員、緩解士兵痛苦，醫(yī)生亞歷山大-瓦西里耶夫-維什涅夫斯基（Alexander Vasilyevich Vishnevsky）發(fā)明了“普魯卡因封閉療法（procaine block therapy）”。普魯卡因是一種局部麻醉藥，能夠穿透神經(jīng)細(xì)胞膜阻斷鈉離子通道，使神經(jīng)細(xì)胞喪失興奮性和傳導(dǎo)性，“封閉”痛感的傳遞，起到抑制疼痛的效果。在革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，“普魯卡因封閉療法”取得了明顯的效果，很好的保持了蘇俄軍隊(duì)的戰(zhàn)斗力。新中國(guó)建立后，“普魯卡因封閉療法”也開始在我國(guó)大面積推廣。當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療水平較低，歐美國(guó)家又對(duì)我國(guó)進(jìn)行嚴(yán)格封鎖。因此在治療腰腿疼痛、扭傷拉傷時(shí)，很多時(shí)候只能采用這種方式來(lái)抑制痛苦，“打封閉”也在特殊時(shí)代背景下成為一個(gè)中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)名詞。如今“打封閉”的內(nèi)涵則大大擴(kuò)展，一般是將人工皮質(zhì)類固醇（地塞米松、強(qiáng)的松等）與麻醉藥（鹽酸普魯卡因等）混合之后，注射到病變區(qū)域。能夠快速的起到消炎止痛、松弛患處肌肉的作用，在減輕患者痛苦的同時(shí)，也可以起到一定的治療作用。醫(yī)生邊打封閉邊做手術(shù)那么什么時(shí)候可以“打封閉”呢？作為一種醫(yī)療手段，“打封閉”的適用范圍自然有限制。1、局部疼痛適合打封閉。比如一個(gè)點(diǎn)的疼痛，才能采用打封閉治療。同時(shí)局部這個(gè)點(diǎn)比較明確，能夠摸到的壓痛點(diǎn)。2、只有滿足軟組織損傷和無(wú)菌性炎癥兩大條件，才適用“打封閉”。例如肩周炎、關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)中的扭傷、拉傷等；骨折、割傷等則不適用。一些較深的位置，例如脊椎小關(guān)節(jié)，不便于注射給藥，同樣難以“打封閉”治療。3、關(guān)節(jié)腔打封閉屬于特殊情況，因?yàn)檎麄€(gè)關(guān)節(jié)腔都能受到藥物的作用，效果好。但對(duì)平常老百姓不建議，畢竟打封閉不能做為一個(gè)長(zhǎng)期的治療方法。打了封閉有什么副作用？是治療，還是自殘？打封閉有比較明顯的副作用，尤其是打在肌腱部分的封閉會(huì)造成肌腱斷裂等。國(guó)際上有過(guò)相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，給實(shí)驗(yàn)鼠的肌腱上打上封閉（激素），45分鐘后，就可以發(fā)現(xiàn)肌腱原來(lái)排列整齊的纖維出現(xiàn)斷裂壞死的情況，時(shí)間長(zhǎng)了就更明顯。打在人身上的激素一樣會(huì)有這樣的副作用，所以不太建議病人采用封閉治療。但是，很多運(yùn)動(dòng)員“打封閉”的初衷與普通人完全不同。普通人“打封閉”的目的主要是消炎治療；但競(jìng)技體育中，麻醉止痛很多時(shí)候反而是打封閉的第一要?jiǎng)?wù)。很多球員都曾經(jīng)在關(guān)鍵比賽前“打封閉”，以求帶傷上陣。比如2019年1月7日，中國(guó)男足迎來(lái)了阿聯(lián)酋亞洲杯首場(chǎng)比賽，最終中國(guó)隊(duì)在先丟一球的情況下下半場(chǎng)連扳兩球逆轉(zhuǎn)戰(zhàn)局。勝利的喜悅固然值得球迷驕傲，但中國(guó)隊(duì)的主力前鋒武磊卻在本場(chǎng)比賽第81分鐘被對(duì)方球員鏟倒導(dǎo)致左肩直接墜地，這下直接讓武磊賽后被診斷為左肩鎖關(guān)節(jié)脫位。就當(dāng)球迷們認(rèn)為武磊本屆亞洲杯之旅就此結(jié)束時(shí)，國(guó)足主力前鋒在第二場(chǎng)小組賽中居然再次出現(xiàn)在首發(fā)名單之中，不僅如此，他還憑借著自己的優(yōu)秀表現(xiàn)在本場(chǎng)比賽中梅開二度幫助中國(guó)隊(duì)3:0戰(zhàn)勝菲律賓鎖定出線。武磊的重傷復(fù)出被不少球迷大呼“不可思議”，但相信了解實(shí)情的朋友們可不會(huì)這么興奮：在第一場(chǎng)比賽受到重傷之后，武磊為了繼續(xù)幫助國(guó)足出戰(zhàn)不惜在第而場(chǎng)比賽開戰(zhàn)之前選擇接受打封閉。“打封閉”——打開就關(guān)不上的潘多拉魔盒對(duì)于很多運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，一旦選擇了“打封閉”，很可能要以剩下的職業(yè)生涯為代價(jià)。我們回到之前提到的麥迪，他的最后輝煌停留在了2008年。那個(gè)賽季伊始麥迪就堅(jiān)持帶著膝傷出場(chǎng)。季后賽首輪面對(duì)爵士，麥迪傾盡所有。第六戰(zhàn)之前，麥迪因?yàn)橄ドw積水疼痛難舍，選擇打封閉繼續(xù)出戰(zhàn)。從那之后，飽受傷病困擾的麥迪，再也沒能恢復(fù)往日的強(qiáng)勢(shì)。在生涯晚年幾經(jīng)周折，最終黯然退役。而足壇依靠打封閉強(qiáng)行上場(chǎng)比賽的球員數(shù)不勝數(shù)，像卡卡、羅伊斯這樣的超級(jí)巨星在其職業(yè)生涯的傷病期或多或少都經(jīng)歷過(guò)“打封閉”治療，但人們也普遍認(rèn)為正是因?yàn)樗麄冊(cè)诼殬I(yè)生涯中過(guò)多使用打封閉治療導(dǎo)致了最后的“玻璃人”體質(zhì)。為什么？1、因?yàn)橥锤斜幌魅跎踔料倪\(yùn)動(dòng)員可以像平時(shí)一樣比賽，但他們受傷的身體實(shí)際上難以承受比賽中的對(duì)抗。已經(jīng)受傷的部位再度發(fā)力，或者遭遇碰撞、沖擊，無(wú)疑會(huì)使傷病更加惡化。甚至藥物會(huì)擴(kuò)展到其他部位，影響大腦對(duì)其他部位狀態(tài)的感知，增加受傷的風(fēng)險(xiǎn)。2、研究人員發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行過(guò)封閉注射的運(yùn)動(dòng)員的跟腱明顯差于未經(jīng)歷過(guò)“打封閉”的運(yùn)動(dòng)員。糖皮質(zhì)激素雖可以起到消炎作用，但也會(huì)抑制毛細(xì)血管生成，導(dǎo)致跟腱缺血、變性，“打封閉”反而會(huì)讓運(yùn)動(dòng)員的跟腱更易于斷裂。如果對(duì)韌帶部位“打封閉”的話，糖皮質(zhì)激素還可能導(dǎo)致組織降解，破壞韌帶組織結(jié)構(gòu)。因此對(duì)很多運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，“打封閉”并不是治療，也無(wú)法保護(hù)自身，反而是一次透支自己、違背生理規(guī)律的自殘。現(xiàn)在的運(yùn)動(dòng)員都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到打封閉有眾多的副作用，而且運(yùn)動(dòng)隊(duì)也不要求打封閉，都是采用合理的保守治療。比如NBA2017年的西部決賽，保羅就曾經(jīng)非常認(rèn)真考慮過(guò)打封閉出戰(zhàn)系列賽的第七場(chǎng)。但是為了自己的職業(yè)生涯考慮，保羅最終選擇相信隊(duì)友安心療傷。因此，打封閉并不是我們臨床治療疼痛的第一選擇，也不能作為常規(guī)治療手段，只有在特殊情況下，經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生合理評(píng)估，才能給患者使用封閉治療。而且，治療效果還跟醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。在此也提示大家，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，切不可輕易打封閉，需要到正規(guī)的?？漆t(yī)院盡早就醫(yī)。2019年09月07日7271
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 1985年由Ramamurhtg、winnie首先提出，進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯前提是對(duì)所有適用于進(jìn)行神經(jīng)阻滯的病人，進(jìn)行診斷上所必要的詳細(xì)病歷記錄、查體、臨床病理檢查、放射線學(xué)檢查，若能做心理學(xué)評(píng)介和MMPI則更好。用上述的方法也難以確定疼痛原因時(shí)，可考慮進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯。適應(yīng)證 差異性硬膜外/蛛膜下阻滯(Differental epidural/spinal blockade)則只適用于部分疼痛病人的診斷，例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局部位的疼痛。 方法 1蛛膜下阻滯：硬膜外較蛛膜下阻滯效果出現(xiàn)得緩慢且其效果的結(jié)果不準(zhǔn)。在施行此法時(shí)必須于急救準(zhǔn)備齊全的情況下(監(jiān)測(cè)、靜脈開通、氣道通暢器具等)進(jìn)行。 2連續(xù)蛛網(wǎng)膜下阻滯，連續(xù)法的優(yōu)點(diǎn)是不必將穿刺針留置于體內(nèi)維持長(zhǎng)久側(cè)臥位。在選用單次蛛膜下阻滯時(shí)，穿刺針須留在體內(nèi)，維持側(cè)臥位的情況下進(jìn)行檢查。在選用單次蛛膜下阻滯效果出現(xiàn)得緩慢且其效果的結(jié)果不準(zhǔn)。在施行此法時(shí)必須急救準(zhǔn)備齊全的情況下(監(jiān)測(cè)、靜脈開通、氣道通暢器具等)進(jìn)行，為使病人不知道注射的什么藥，注射器的樣子、大小必須相同。在注入藥物前、注入后5min，用針作感覺實(shí)驗(yàn)，用皮膚溫度探針測(cè)溫，并且用交感性電流反應(yīng)(sympathogalvanic response )來(lái)檢查交感神經(jīng)功能狀態(tài)。首次注入安慰劑(placebo)，即對(duì)照劑，一般用0.9%生理鹽水。如果依次獲得止痛效果，則評(píng)價(jià)病人為"安慰劑反應(yīng)者"，但這并不完全否認(rèn)器質(zhì)性病變，理由是器質(zhì)性病變所致的疼病人中，約30~35%具有安慰劑效果，當(dāng)然安慰劑效應(yīng)是一過(guò)性的。若獲長(zhǎng)期止痛效果者，則屬于心理性疼痛的可能性很大。用低濃度局麻藥進(jìn)行疼痛部位交感神經(jīng)阻滯狀態(tài)。蛛膜下阻滯選用0.25%普魯卡因硬膜外膜滯選用0.5%利多卡因。用針劃皮確認(rèn)感覺消失后疼痛消失，則可斷定這是體神經(jīng)由來(lái)性疼痛，治療可選用末梢神經(jīng)阻滯。感覺神經(jīng)阻滯也得不到止痛效果時(shí)，可再次注入高濃度局麻藥，蛛膜下阻滯選用1%或更高濃度的普魯卡因，硬膜外阻滯選用2%利多卡因，依次完全阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。如果用此法可獲止痛效果，3末梢神經(jīng)阻滯; 軀體神經(jīng)來(lái)源疼痛，宜選用末梢神經(jīng)阻滯。如果軀體神經(jīng)雖被完全阻滯也得不到止痛效果，可認(rèn)為疼痛原因位于比阻滯部位更高的中樞側(cè)，此時(shí)末梢神經(jīng)阻滯、末梢部手術(shù)均為無(wú)效。用上述方法達(dá)不到止痛效果，常見于中樞神經(jīng)障礙、大腦化(Encephalization)、假病、心理性疼痛。差異性蛛膜下/硬膜外阻滯的合并癥有：頭痛、腰痛、出血(硬膜外血腫)、交感神經(jīng)阻滯所致的血壓下降。因此，在做此法前事先向病人告知。臨床應(yīng)用診斷性神經(jīng)阻滯可用于任何部位的疼痛，即其應(yīng)用范圍較差異性蛛膜下/硬膜外阻滯更廣，特別是可以選擇性地只阻滯交感神經(jīng)，又能預(yù)測(cè)以診斷性神經(jīng)阻滯可不可以達(dá)到永續(xù)性地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)路而獲止痛。擇疼痛起源最有可能的部位。如當(dāng)與交感神經(jīng)有關(guān)的面部疼痛時(shí)可用星狀神經(jīng)節(jié)止痛。若與體神經(jīng)有關(guān)的三叉神經(jīng)痛時(shí)，可選用半月神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)分支阻滯來(lái)止痛。1首次的診斷性神經(jīng)阻滯的藥物為安慰劑0.9%生理鹽水，若出現(xiàn)止痛效果而不能完全否認(rèn)有器質(zhì)性病變，但是有器質(zhì)性病因的很多病人，其效果是短暫的，而用安慰劑阻滯后長(zhǎng)期有效時(shí)，則可認(rèn)為是心理性疼痛。用安慰劑獲止痛效果后，下一步要作交感神經(jīng)阻滯。例如，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能選擇性地阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經(jīng)，而不能阻斷體神經(jīng)。在下診斷之前，首先確認(rèn)疼痛部位的交感神經(jīng)阻滯是否已成功。為此查看皮膚溫是否上升，交感神經(jīng)電反應(yīng)是否消失，還應(yīng)確認(rèn)感覺并未被阻滯。如果交感神經(jīng)阻滯后獲止痛效果，則應(yīng)反復(fù)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯，依此改善疼痛達(dá)止痛目的。2若用交感神經(jīng)阻滯達(dá)不到除痛時(shí)，可阻滯該疼痛部位的體神經(jīng)。例如，用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不能消除手部疼痛，則可選用臂叢神經(jīng)阻滯或相應(yīng)的若部位末梢神經(jīng)阻滯，如此做在很多情況下疼痛會(huì)被消失。選用體神經(jīng)阻滯為好，然而某些病例的疼痛機(jī)理卻很復(fù)雜，與交感神經(jīng)和體神經(jīng)均有關(guān)。如果交感神經(jīng)阻滯和體神經(jīng)阻滯均很完善，但疼痛依然不消失，則表示疼痛病因在中樞側(cè)。用神經(jīng)阻滯不能消除疼痛的病態(tài)有：中樞神經(jīng)病變、大腦化假性病、心理性因素等，可采用神經(jīng)阻滯療法，而手術(shù)則難以消除疼痛。2019年08月18日3144
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