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2023年11月18日
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2023年11月17日31
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王嵐主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 產(chǎn)科 一、胎兒血液循環(huán)二、胎兒缺氧時生理及病理表現(xiàn)1、生理表現(xiàn)：2、病理表現(xiàn)：三、特殊胎心監(jiān)護(hù)1.正常胎心監(jiān)測:①穩(wěn)定的基線FHR：110-160次/分；②可靠的變異：6-25次/分；③加速：40分鐘≥2次，胎心加速≥15次/分，持續(xù)＞15秒，＜2分鐘；④沒有減速。2.壓力感受器減速型：在30秒內(nèi)達(dá)到最低點，并立即恢復(fù)到基線FHR，沒有任何延遲。常見于臍帶受壓。3.化學(xué)感受器減速型：胎盤池的氧合減少，子宮收縮將導(dǎo)致氧濃度降低，二氧化碳的積累；導(dǎo)致低O2,高CO2及H+，刺激化學(xué)感受器；子宮肌層松弛，新鮮的含氧血液必須從母體螺旋小動脈進(jìn)入胎盤靜脈竇，逐漸“洗掉”各自化學(xué)感受器中積累的化學(xué)物質(zhì)，胎心恢復(fù)基線。4.“之字形”型：①＞25bpm的不穩(wěn)定上下波動，過度變異；②頻繁的子宮收縮與血液流動的中斷，導(dǎo)致胎兒自主神經(jīng)不穩(wěn)定，臍動脈pH值異常；③持續(xù)＞2分鐘的鋸齒形模式與圍產(chǎn)期不良結(jié)局有關(guān)。5.絨毛膜羊膜炎的“之字形”型：①基線高于上限或基線突然增加＞10%，沒有重復(fù)的變異減速；②胎兒絨毛膜羊膜炎疊加缺氧應(yīng)激將增強(qiáng)胎兒神經(jīng)損傷，導(dǎo)致胎兒神經(jīng)炎癥；并且可能增加胎便吸入綜合癥發(fā)生。6.“雙峰征”型：常出現(xiàn)于第二產(chǎn)程，應(yīng)該非常小心“雙山峰”征，劇烈加速與持續(xù)的子宮收縮同時發(fā)生；基線無法判斷。7.非典型的正弦型或“普爾鯊牙”型：可能是因為自主神經(jīng)不穩(wěn)定；常見于急性胎母輸血綜合征或母體出血致胎兒低血壓。8.亞急性缺氧型：①繼發(fā)于頻繁的子宮收縮，出現(xiàn)短暫性和重復(fù)性氧合減少導(dǎo)致間歇性減速；②如果中間基線FHR和變異性保持正常，不需要任何緊急干預(yù)，尋找原因并改善；③隨著時間的推移，如果反復(fù)和延長，可能導(dǎo)致胎兒酸中毒。9.急性缺氧型:①FHR下降＞30bpm，持續(xù)時間超過3分鐘；②胎兒氧合急劇減少，胎兒會試圖通過突然降低心率并維持3分鐘以上來保護(hù)心肌免受酸中毒，從而導(dǎo)致長時間的減速。10.慢性缺氧型：①缺氧導(dǎo)致胎兒損害，兒茶酚胺介導(dǎo)的基線胎心率增加，以增加胎盤氧合和增加中樞器官灌注；②表現(xiàn)三聯(lián)征；基線升高，重復(fù)的淺減速；變異減少；③胎盤功能減退、羊水過少等，胎兒將無法承受進(jìn)一步的缺氧應(yīng)激。11.終末型：①不穩(wěn)定或“波浪”基線表明心肌能量負(fù)平衡，心肌衰竭；②立即采取措施，減少或停止正在進(jìn)行的子宮活動，盡快分娩。四、產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)及處理（1）特殊異常胎心監(jiān)護(hù)：1.重復(fù)的“嚴(yán)重”變異減速：強(qiáng)直及過頻的宮縮；需警惕子宮破裂。處理：積極尋找原因，排除不可逆原因，抑制過頻的宮縮。2.可恢復(fù)的延長減速：在長時間減速開始之前，有一個穩(wěn)定且正常的基線是之前胎兒健康的重要標(biāo)志；盡管FHR急劇下降，但胎兒大腦仍有足夠的持續(xù)灌注。處理：①改變產(chǎn)婦體位（臍帶受壓或仰臥位低血壓）；②快速靜脈輸液以恢復(fù)產(chǎn)婦血容量和血壓（硬膜外誘發(fā)的產(chǎn)婦低血壓）；③去除宮縮劑和給藥抑制宮縮（前列腺素或催產(chǎn)素引起的子宮張力過高）。3.延長減速前基線降低或變異消失：延長減速的前3分鐘內(nèi)基線降低或變異消失，心率急劇大幅降低，低血壓會迅速導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，胎兒自主神經(jīng)系統(tǒng)抑制或?qū)е绿捍x紊亂。處理：排除隱匿性胎盤早剝、臍帶脫垂或子宮破裂；進(jìn)行緊急分娩以避免缺血缺氧性腦病發(fā)生。4.延長減速最低點低于60次/分：可能會導(dǎo)致急性胎兒心輸出量減少和組織灌注減少，導(dǎo)致無氧代謝迅速發(fā)展為代謝性酸中毒。處理：立即終止妊娠。（2）尋找原因：（3）積極評估：（4）積極處理：（5）抑制宮縮的藥物：（6）延長減速的管理流程：2023年11月10日44
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王嵐主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 產(chǎn)科 脫發(fā)、白發(fā)、頭發(fā)少、頭發(fā)黃、分叉……這些“頭等大事”，困擾著各個年齡段的朋友們。尤其是各位媽媽，不僅要擔(dān)心自己的頭發(fā)，更是為了寶寶的頭發(fā)操碎了心。你看看自家孩子，是不是頭發(fā)稀稀拉拉，顏色發(fā)黃，甚至還禿了一塊。有的寶媽一看，完了，幾條全中！這可咋辦吶？一問家里長輩，他們都會語重心長地說：沒事！剃掉吧，多剃幾次頭發(fā)就多了。當(dāng)然貼身舉例也是少不了的：你小時候也是頭發(fā)少，我給你剃了幾次，就多了。實際情況是：剃頭發(fā)并不會讓頭發(fā)數(shù)量變多！真正的Boss是?毛！囊！人類頭皮上約有10萬～15萬個毛囊，所以正常情況下有10萬～15萬根頭發(fā)，并不會因為多剃幾次，就能多出幾個毛囊來，多長幾根頭發(fā)。寶寶的頭發(fā)數(shù)量是從胚胎時期就決定了的。頭發(fā)的多少、是否濃密，大多是由遺傳因素決定的?？茖W(xué)的角度講，頭發(fā)只是角質(zhì)蛋白而已，真正長頭發(fā)的地方，還得是毛囊，藏在頭發(fā)的下面。發(fā)量的多少取決于毛囊數(shù)量，剃頭并不能讓毛囊數(shù)量變多，所以并不是頭發(fā)越剃越多，剃發(fā)只會讓頭發(fā)生長得更快一點。到這，你就有疑惑了，那為啥孩子的頭發(fā)剃完之后，看上去確實粗了很多？錯覺！一切都是錯覺！頭發(fā)剃短后，視覺上更接近發(fā)根，看上去會顯得更硬容易給人“更粗、更硬”的假象。發(fā)根部位本來就比較粗，但總體發(fā)量是不變的。其實長頭發(fā)這事兒，和孩子出牙早晚一樣，急不來。別天天著急別人家孩子多一顆牙齒了，別人家孩子咬東西可帶勁了。1歲內(nèi)的寶寶不長頭發(fā)很正常，但這并非預(yù)示著寶寶長大后會頭發(fā)會稀少，只是寶寶的毛囊還沒發(fā)育健全罷了。2歲之后，大部分的寶寶都會長出茂盛的頭發(fā)來，但這和你長一撮就推一次頭沒啥直接關(guān)系。而且，孩子的頭發(fā)會不停地經(jīng)歷生長—脫落—生長—脫落......生長周期是2～6年。那些剃了又長的頭發(fā)，都逃不過被「新發(fā)」擠掉地板上的命運(yùn)。寶寶頭發(fā)少的原因除了上面說的遺傳這個刻在DNA上無法改變的原因外，還有一個生理原因。1.胎毛脫落：寶寶在未出生時身上就會出現(xiàn)胎毛，出生后會出現(xiàn)胎毛脫落的現(xiàn)象，不僅是頭部，手臂、背部等的胎毛均會脫落，甚至在洗澡時都能看見水中浮著掉落的毛發(fā)。2.枕禿：通俗一點說就是后腦勺禿了一圈。出現(xiàn)枕禿的原因主要有二，一是枕部的頭發(fā)在出生8-12周就會開始脫落，是正常的生理現(xiàn)象。二是嬰兒頭部出汗多，汗水刺激皮膚發(fā)癢。你想想，你一到周末就躺著玩手機(jī)，肚皮癢了就一只手在那撓啊撓啊，那皮膚還不得紅啊。同理，嬰兒長期躺臥，就只能用搖頭摩擦來撓癢癢了。而嬰兒頭發(fā)細(xì)軟，這癢癢撓得就自然很廢頭發(fā)，慢慢的后腦勺就禿了。枕禿雖然是正常的生理現(xiàn)象，但如果嬰兒枕禿還伴隨精神狀態(tài)差、易哭鬧、易驚醒等問題要及時就醫(yī)。3.營養(yǎng)缺乏：目前這種情況較少，畢竟像小編這種一周買不了二兩肉的家庭少了。蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鋅等營養(yǎng)素缺乏會導(dǎo)致嬰兒發(fā)量少，但要值得注意的是，營養(yǎng)缺乏通常會影響生長發(fā)育，不能僅憑發(fā)量來判斷嬰兒是否缺乏營養(yǎng)。剃了頭發(fā)帶來的麻煩畢竟孩子還小，對任何東西都充滿好奇，加上好動，你給強(qiáng)制推頭，可能帶頭的后果就是可能會損傷頭皮、損傷毛囊，毛囊損傷后影響頭發(fā)生長。再者，孩子的新陳代謝成人快，出汗多，加上失去了天熱屏障，光禿禿的腦袋豈不是更方便蚊子下嘴？頭上會有疙疙瘩瘩的紅點點。最后一點就是不利于孩子性別意識的建立，小孩子會根據(jù)頭發(fā)的長短來判斷面前這位是哥哥還是妹妹。光禿禿的腦袋再漂亮的小裙子也拯救不了。所以呢，孩子頭發(fā)的生長就是一個順其自然的過程，不用太焦慮。父母頭發(fā)都挺好，那孩子的基本也不會差的。想通過剃發(fā)來增加發(fā)量，不僅沒用還可能對孩子造成傷害，停止拔苗助長吧。來幾組典型的案例：文章來源：重慶市婦幼（重醫(yī)婦兒醫(yī)院）產(chǎn)二科唐歡?陳婭2023年11月10日51
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺共同發(fā)布本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2023年8月第39卷第8期作者姓名：周術(shù)衛(wèi)，王嵐，漆洪波通訊作者：漆洪波作者單位：重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科基金項目：重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項目（2023GGXM005）早產(chǎn)與新生兒病率、死亡率以及巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。對有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦使用糖皮質(zhì)激素已被證明可以有效降低新生兒死亡率，減少呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)不成熟引起的并發(fā)癥［1-2］，是產(chǎn)前最有價值的干預(yù)措施之一。然而，一些研究表明，產(chǎn)前暴露于糖皮質(zhì)激素可使正常胎兒環(huán)境遭到破壞引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育改變，可能與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育障礙、精神障礙、行為障礙以及高血壓、糖尿病等慢性疾病之間存在關(guān)聯(lián)［3-4］。因此，必須謹(jǐn)慎使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素（antenatalcorticosteroid，ACS）。2023年1月歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會首次發(fā)布了《早產(chǎn)風(fēng)險孕婦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南（2023）》［5］，旨在幫助產(chǎn)科醫(yī)生為早產(chǎn)孕婦提供最佳的糖皮質(zhì)激素治療方案。本文將對該指南給出的7個方面建議進(jìn)行解讀。?01使用ACS孕周及時機(jī)?1.1妊娠24+0～33+6周預(yù)計未來7d內(nèi)會發(fā)生早產(chǎn)的孕婦????應(yīng)給予ACS（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。解讀：多項隨機(jī)對照試驗證明了ACS在降低新生兒病率和死亡率方面的益處。2020年一項CochraneMeta分析評估了30項隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)與安慰劑或未治療相比，妊娠34周前使用ACS可降低約20%的圍產(chǎn)期和新生兒期死亡率，降低約30%的新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）發(fā)生率，并可能降低腦室內(nèi)出血（intraventricularhaemorrhage，IVH）及兒童期神經(jīng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險，并且對產(chǎn)婦結(jié)局（如產(chǎn)后敗血癥、子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦死亡）沒有顯著影響［1］。1.2在ACS給藥后7d內(nèi)分娩的新生兒獲益最大????即將早產(chǎn)的孕婦，即使只能給予單劑量ACS，也會改善胎兒神經(jīng)發(fā)育（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：多項研究表明，使用首劑ACS后1～7d分娩的新生兒獲益最顯著，間隔時間太短藥效發(fā)揮不夠充分，間隔時間太長藥效下降［6］。觀察性研究報道，即使胎兒在ACS給藥后6h內(nèi)分娩，新生兒死亡率和IVH/腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricularleukomalacia，PVL）也會有所改善，當(dāng)超過7d時，作用會降低［7］。Meta分析也表明，34孕周前早產(chǎn)風(fēng)險高的孕婦，接受完全或不完全療程的ACS均可改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局［8］。因此，對于即將早產(chǎn)不能接受全療程ACS的孕婦，也建議使用單劑量。若情況允許，最好在分娩前1～7d給予ACS以獲得最大療效，但臨床實踐中往往難以準(zhǔn)確預(yù)測何時分娩，特別是對于自發(fā)性早產(chǎn)的孕婦，只有20%～40%的孕婦在接受ACS治療后7d內(nèi)分娩［6］。?02ACS用法用量ACS給藥均為肌肉注射，方案有3種：（1）倍他米松：每次12mg，每24h1次，共2次。（2）地塞米松：每次6mg，每12h1次，共4次。（3）地塞米松：每次12mg，每24h1次，共2次（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。2次“全”劑量的給藥被稱為1個“ACS療程”。解讀：肌肉注射倍他米松（每次12mg，每24h1次，共2次）和地塞米松（每次6mg，每12h1次，共4次）是目前應(yīng)用最廣泛的ACS給藥方案［9］。大多數(shù)倍他米松試驗中使用的制劑是由倍他米松磷酸鈉（短效型）與醋酸倍他米松（長效型）等量混合制成［10］，但這種倍他米松復(fù)合制劑尚未在我國臨床中廣泛使用。一項網(wǎng)絡(luò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前使用倍他米松和地塞米松在預(yù)防新生兒死亡、神經(jīng)發(fā)育障礙和IVH方面療效相當(dāng)，在預(yù)防絨毛膜羊膜炎、胎兒死亡、產(chǎn)褥期敗血癥和新生兒RDS方面也無統(tǒng)計學(xué)差異。地塞米松比倍他米松更能減少絨毛膜羊膜炎和胎兒死亡，但可能增加產(chǎn)褥期敗血癥和RDS［11］。2022年一項CochraneMeta分析評估了11項試驗，發(fā)現(xiàn)倍他米松與地塞米松對于大多數(shù)嬰兒和早期兒童的結(jié)果無差異，但對于絨毛膜羊膜炎、嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎和兒童視力損害這幾個重要結(jié)果，證據(jù)是不確定的，不排除其中一種藥物有顯著的益處或危害［12］?？傮w而言，關(guān)于不同ACS給藥方案的證據(jù)較少，倍他米松和地塞米松對大多數(shù)母體及胎兒近遠(yuǎn)期結(jié)局影響相似，在某些方面僅存在微小差異，目前尚不足以判斷兩種藥物孰優(yōu)孰劣。尚無有力證據(jù)證實非標(biāo)準(zhǔn)ACS給藥方案的安全性和有效性，如增加藥物劑量［9］、減少藥物劑量［13］、縮短給藥間隔［9］、使用靜脈或口服給藥途徑［10］。03妊娠24周前ACS的使用妊娠22+0～23+6周預(yù)計7d內(nèi)早產(chǎn)的孕婦，綜合家屬意愿后，如果計劃積極的新生兒生命支持，可考慮給予ACS。在這些病例中已觀察到明顯的生存益處，但對短期神經(jīng)和呼吸功能以及長期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚（低/中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。解讀：一項納入了9項高質(zhì)量觀察性研究（13443例）的Meta分析顯示，妊娠22～24周暴露于ACS與死亡率顯著降低和IVH或PVL發(fā)生率降低相關(guān)。在分別分析妊娠22周和23周時，死亡率顯著降低，但I(xiàn)VH或PVL的獲益僅對妊娠23周的新生兒顯著［14］。在另一項對400多例22+0～23+6周出生新生兒的回顧性隊列研究中，接受ACS完整療程和未接受ACS的新生兒存活至出院的比例分別為53.9%和35.5%，矯正胎齡36周時無重大并發(fā)癥生存率分別為26.9%和10.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［15］。不同國家對24孕周以下新生兒的生命支持能力及態(tài)度不同，這直接關(guān)系到活產(chǎn)新生兒的百分比、存活率和長期發(fā)病率。美國一項病例對照研究評估了妊娠22～23周分娩的病例（n=24379），對于妊娠22周、23周即將有分娩風(fēng)險的孕婦，分別有7.7%、9.4%給予了ACS［16］。相比之下，瑞典一項基于全國人口的研究（1009例）報道，64%胎齡22孕周的活產(chǎn)兒和92%胎齡23孕周的活產(chǎn)兒接受了ACS治療［17］。在妊娠22+0～23+6周給予ACS的建議需要與為新生兒出生后提供積極生命支持的決定保持一致，在計劃進(jìn)行積極新生兒救治的情況下才使用ACS，否則不應(yīng)使用。雖然24孕周前給予ACS有益于生存，但對短期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)以及長期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚。即使給予ACS，24孕周前出生的新生兒死亡及幸存兒發(fā)生重大并發(fā)癥的風(fēng)險仍然很高［18］。因此，對于妊娠22+0～23+6周預(yù)計7d內(nèi)分娩的孕婦，在父母、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生充分討論及共同決策后，若計劃進(jìn)行積極的新生兒救治，應(yīng)給予ACS治療。04晚期早產(chǎn)ACS的使用針對晚期早產(chǎn)：（1）妊娠34+0～34+6周之間ACS給藥僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的病例（專家意見）。（2）妊娠35+0～36+6周之間ACS給藥應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)對照試驗。目前的證據(jù)表明，盡管ACS降低了新生兒暫時性呼吸增快（transienttachypneaofthenewborn，TTN）的發(fā)生率，但不會影響RDS的發(fā)生，而且會增加新生兒低血糖的發(fā)生率。目前，缺乏ACS對晚期早產(chǎn)子代長期影響的數(shù)據(jù)（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：晚期早產(chǎn)指妊娠34+0～36+6周的分娩，占早產(chǎn)兒總數(shù)的75%。盡管晚期早產(chǎn)兒的新生兒病率相對較低，但這一群體的總體規(guī)模較大［19］。2016年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的大型隨機(jī)對照試驗表明，晚期早產(chǎn)前使用倍他米松可顯著降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，減少肺表面活性物質(zhì)的使用，并且不增加絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險［20］。然而，2022年多中心隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦使用地塞米松與安慰劑，兩組間新生兒死亡、圍產(chǎn)兒死亡、嚴(yán)重RDS、母體細(xì)菌感染的發(fā)生率相似，但地塞米松組新生兒出生時需要復(fù)蘇的較少。目前，還不能排除晚期早產(chǎn)使用ACS臨床獲益的可能性，但需進(jìn)一步研究［21］。多項研究表明，晚期早產(chǎn)前給予ACS會增加新生兒低血糖風(fēng)險［20，22］，其機(jī)制可能為ACS使母體血糖水平升高，過多的葡萄糖穿過胎盤導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，從而導(dǎo)致新生兒低血糖［22］。而新生兒低血糖恰恰是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的獨立危險因素［2］，不過，由世界衛(wèi)生組織（WHO）組織進(jìn)行的多中心、雙臂、平行、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)前使用地塞米松并未顯著增加新生兒低血糖的發(fā)生率［21］。最近的一篇納入30項觀察性研究的Meta分析表明，暴露于ACS的晚期早產(chǎn)兒童發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙可能性增加，但總體證據(jù)質(zhì)量較低［23］。妊娠34周后使用ACS可使新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率略有降低，但死亡率無差異，且新生兒低血糖增加［5］。因此，本指南指出，晚期早產(chǎn)ACS的使用僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的案例或應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)試驗。WHO認(rèn)為，限制34孕周前使用ACS是防止不安全使用的保障［24］。世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會不推薦晚期早產(chǎn)常規(guī)提供ACS［9］，不過昆士蘭臨床指南、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院的指南將妊娠34+6周作為常規(guī)使用ACS的孕周上限［10，25］，并且對于妊娠35+0～36+6周7d內(nèi)行擇期剖宮產(chǎn)或懷疑胎肺不成熟者也可考慮提供單療程ACS［25］。綜上所述，晚期早產(chǎn)ACS的使用存在爭議，在前瞻性研究數(shù)據(jù)獲得之前，謹(jǐn)慎使用ACS。05擇期剖宮產(chǎn)ACS的使用即使行擇期剖宮產(chǎn)，超過37+0周的妊娠也不應(yīng)給予ACS。因為目前的證據(jù)沒有顯示益處，而且長期影響仍然未知（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2018年的CochraneMeta分析表明，在妊娠≥37周計劃性剖宮產(chǎn)前使用ACS可顯著降低RDS、TTN以及因呼吸系統(tǒng)疾病入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的風(fēng)險，但因一些試驗存在可靠性問題而受到質(zhì)疑［26］。作者在2021年對上述CochraneMeta分析進(jìn)行了修正，結(jié)果顯示足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS的獲益不確定，雖然低確定性證據(jù)表明可降低因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥行新生兒特別治療的風(fēng)險，但并未降低RDS、TTN的發(fā)生率及機(jī)械通氣的需求［27］。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS會增加新生兒低血糖的風(fēng)險，而不會影響RDS的發(fā)病率［28］。ACS對足月兒的遠(yuǎn)期影響資料有限。一項回顧性隊列研究對足月分娩的兒童至少隨訪至5歲，發(fā)現(xiàn)暴露于ACS的兒童更有可能處于較低的生長百分位數(shù)，但哮喘、發(fā)育遲緩和注意力缺陷障礙等疾病的診斷率并無差異［29］。另有研究報道，暴露于ACS的足月產(chǎn)兒童遠(yuǎn)期發(fā)生精神障礙和行為障礙的風(fēng)險增加［23］，并且可能對心理發(fā)育和神經(jīng)感覺有遠(yuǎn)期損害［30］?？紤]到足月兒RDS的患病率低，ACS的長期影響未知，本指南指出，即使在擇期剖宮產(chǎn)前，足月妊娠也不應(yīng)常規(guī)使用ACS［5］。鑒于ACS對后代長期影響存在不確定性，ACS的使用應(yīng)嚴(yán)格遵守指南。06特殊情況ACS的使用（雙胎、糖尿?。?.1雙胎妊娠ACS給藥的適應(yīng)證和劑量????現(xiàn)有證據(jù)表明，與單胎妊娠一樣，ACS只應(yīng)用于7d內(nèi)分娩風(fēng)險高的雙胎孕婦（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：ACS在多胎妊娠中應(yīng)用的報道不多，有限的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素可改善34孕周前分娩的雙胎妊娠的新生兒結(jié)局，降低新生兒死亡率及呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率［31］。鑒于早產(chǎn)雙胎的嚴(yán)重疾病發(fā)生率似乎與單胎無區(qū)別，因此有理由假設(shè)雙胎與單胎ACS的使用應(yīng)該是相同的。雖然雙胎是早產(chǎn)的高危因素，但沒有證據(jù)表明雙胎妊娠常規(guī)給予ACS有益，和單胎妊娠一樣，在7d內(nèi)分娩風(fēng)險高的雙胎孕婦才應(yīng)使用ACS［10］。然而，雙胎妊娠晚期早產(chǎn)占很大比例，需要強(qiáng)有力的證據(jù)來證明雙胎晚期早產(chǎn)使用ACS的效果。到目前為止，尚無有關(guān)隨機(jī)對照試驗發(fā)表，但一項大型試驗正在韓國進(jìn)行［32］。6.2糖尿病????孕婦糖尿病不是使用ACS的禁忌證（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。解讀：有限的證據(jù)表明，ACS對34孕周前糖尿病的有益作用似乎與非糖尿病人群相似［33］。糖皮質(zhì)激素會引起母體血糖升高，但糖尿病不是使用ACS的禁忌證，不過為了防止嚴(yán)重高血糖，在ACS治療期間及治療后的幾天內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測血糖以調(diào)整胰島素用量［10］。關(guān)于糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)使用ACS的證據(jù)相互矛盾，一方面早產(chǎn)及母體糖尿病雙重增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險，昆士蘭臨床指南及WHO指出，對于糖尿病懷疑胎肺不成熟孕婦，即使超過34孕周也可考慮使用單療程ACS［24-25］；另一方面，母體糖尿病及晚期早產(chǎn)使用ACS會雙重增加新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險，由于晚期早產(chǎn)較不容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，為了防止惡化新生兒低血糖，美國母胎醫(yī)學(xué)會不建議糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)前使用ACS［34］。若糖尿病孕婦分娩后能夠密切監(jiān)測新生兒血糖及頻繁喂養(yǎng)，對于7d內(nèi)晚期早產(chǎn)風(fēng)險高者可考慮給予ACS以促胎肺成熟。最近馬來西亞一項隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，在減少母體高血糖發(fā)作方面，地塞米松每次12mg，每24h1次，共2次給藥方案可能優(yōu)于每次6mg，每12h1次，共4次給藥方案，因為前者在用藥第2天高血糖發(fā)作次數(shù)更少，需要的注射次數(shù)更少，ACS療程完成得更快，但該研究樣本量小及試驗設(shè)計欠合理，需進(jìn)一步研究［35］。07重復(fù)療程ACS的使用如果前一療程已超過7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險，對于34+0孕周以下者，可考慮重復(fù)給予1個療程的ACS（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2022年一篇CochraneMeta分析納入了11項隨機(jī)對照試驗，得出結(jié)論，對于首次ACS療程后超過7d或更長時間仍有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，重復(fù)使用ACS可降低新生兒嚴(yán)重的短期發(fā)病率（包括RDS、嚴(yán)重肺疾?。?，未增加產(chǎn)褥期膿毒癥，2～8歲兒童無主要神經(jīng)發(fā)育障礙、認(rèn)知功能障礙的生存期也無差異［7］。2019年一篇針對重復(fù)ACS給藥試驗、使用個體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析顯示，重復(fù)給予ACS雖然減少了新生兒出生后對呼吸支持的需求，但新生兒出生體重、頭圍低于單療程用藥組［36］。?ACS重復(fù)療程的益處大于風(fēng)險的孕周閾值仍然未知。大型隊列研究表明，在妊娠29周以前開始的重復(fù)療程ACS的益處可能大于風(fēng)險［37-40］。昆士蘭臨床指南指出，32+6孕周前給予重復(fù)療程的ACS可能最有效，但不建議常規(guī)安排重復(fù)療程［25］。本指南、昆士蘭臨床指南及WHO建議在妊娠34+0孕周以下的妊娠中可考慮重復(fù)1療程ACS，條件是前一療程已超過7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險［5，24-25］。08總結(jié)本指南基于最新證據(jù)提供了最佳使用ACS的建議，可促進(jìn)ACS的及時給藥提供最大價值，并避免ACS的不必要使用以減少風(fēng)險。目前證據(jù)支持妊娠22+0～33+6周7d內(nèi)有早產(chǎn)高風(fēng)險的孕婦使用單療程ACS。尚無證據(jù)支持晚期早產(chǎn)、早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)常規(guī)使用ACS。ACS的給藥方案多年來一直未改變，特殊群體（如多胎妊娠、糖尿?。┘爸貜?fù)療程ACS使用的有效性與安全性尚未得到有效證實。因此，關(guān)于最佳使用ACS的許多問題仍需進(jìn)一步探索。參考文獻(xiàn)（略）2023年11月08日165
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 妊娠期的惡心嘔吐并不需要忍字當(dāng)頭，婦產(chǎn)科醫(yī)生還是有很多方法能緩解這些癥狀。一、含姜制劑如姜味棒棒糖、姜茶、用姜或姜糖汁做的食物或飲品等。廣而告之，嶗山可樂可以喝！??！二、輕度惡心嘔吐患者常用藥物治療一線治療維生素B6：劑量10-25mg，口服，每6-8小時1次；最大劑量為200mg/d。多西拉敏-維生素B6：維生素B6/多西拉敏復(fù)合制劑目前國內(nèi)尚未上市，是FDA認(rèn)證并推薦為一線用藥。劑量：睡前服用2片緩釋片（每片含有10mg多西拉敏和10mg維生素B6）。嚴(yán)重患者可增加至1日4片（早晨1片、下午1片，睡前2片）。二線治療抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）：如多西拉敏-維生素B6使用無效，先停用再開始使用另一種抗組胺藥作為二線藥物如茶苯海明和苯海拉明。苯海拉明：25-50mg，口服，每4-6小時1次；或按需要每4-6小時靜脈給予10-50mg。茶苯海明：25-50mg，口服，每4-6小時1次；或按需要靜脈給予50mg，輸注大于20min；或或每4-6小時經(jīng)直腸給予50-100mg茶苯海明。多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺：5-10mg/次，口服/靜脈/肌肉注射，每6-8小時1次。最好在餐前30min和睡前給藥。異丙嗪：口服12.5-25mg，每4小時1次?；蚣∪庾⑸洹＝蛊は伦⑸?，避免靜脈給藥。丙氯拉嗪：按需，5-10mg，每6小時口服、靜脈或肌肉給藥。三線治療5羥色胺受體拮抗劑：昂丹司瓊：按需每8小時口服或靜注4mg昂丹司瓊，必要時加量，但每劑不超過8mg，靜脈滴注大于15min。孕齡＜10周者，最好先嘗試聯(lián)用上述2種口服藥物，無效再開始口服昂丹司瓊。ACOG推薦，對于孕齡＜10周者，若上文的藥物未能緩解癥狀，則應(yīng)與患者討論根據(jù)具體情況權(quán)衡昂丹司瓊治療惡心和嘔吐的利弊，因為該藥可能小幅增加唇腭裂和室間隔缺損的風(fēng)險。同時對孕婦有潛在嚴(yán)重心律失常風(fēng)險。三、嘔吐導(dǎo)致低血容量時的治療同時補(bǔ)液及靜脈止吐治療（藥物同上述輕度惡心嘔吐使用的藥物），補(bǔ)液3000ml左右，維持尿量≥1000ml，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡異常，靜脈加入維生素B1預(yù)防Wernicke腦病。糖皮質(zhì)激素：僅在難治性病例中短暫加用該藥物，同時繼續(xù)原有的止吐藥物方案，3日內(nèi)無改善停藥。孕10周前使用糖皮質(zhì)激素與胎兒發(fā)生唇腭裂的風(fēng)險輕微升高有關(guān)；不過該關(guān)聯(lián)仍有爭議?？傊焉锲诘膼盒膰I吐并不可怕，積極面對，生活方式及飲食調(diào)整，如果出現(xiàn)孕吐嚴(yán)重需要立即就醫(yī)，千萬別忽視，在醫(yī)生指導(dǎo)下藥物治療。改變飲食:少食多餐，避免空腹和飽腹。不吃辛辣、有異味、高脂肪、酸性和過甜的食物，改吃蛋白質(zhì)含量高、咸、低脂防、清淡或干燥的食物。應(yīng)在進(jìn)食國體食物之前或之后至少30分鐘進(jìn)食流質(zhì)食物。孕婦更易耐受冷的、透明的、含二氧化碳或酸味的液體。進(jìn)食后避免躺下。避免誘因:一些誘發(fā)惡心眠吐的因素包括房間不通風(fēng)、刺激氣味(如香水、化學(xué)品、煙味等)、熱、潮濕、噪音、視覺或軀體運(yùn)動以及胃刺激物如咖啡、鐵劑)。2023年10月16日186
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 宮縮要如何識別？ 就是說對于我們的患者的話，呃，尤其有子宮內(nèi)膜異郁癥的患者啊，她整個孕期啊，都會出現(xiàn)頻繁的子宮張力，靜脈收縮啊，其實我覺得這些就是導(dǎo)致我們患者失敗的一個主要原因啊，那我們就是懷孕以后呢，我們就要注意，出現(xiàn)了這些癥狀的時候，我們要及時去找大夫，首先呢，假如說我們呃出現(xiàn)了啊，就是說腰酸，月經(jīng)管啊排就是排尿多，這泌末增多，下腹墜脹，針扎感，往大腿放散啊，有的人會有做性夢，還有的人說哎，胳膊腿伸直啊，睡覺的時候胳膊腿就想伸直啊，伸懶腰啊，其實這也是啊，這個就是像我們達(dá)到性高潮之前，有人胳膊腿伸直這種狀態(tài)，所這也要注意啊，另一方面肛門墜脹感呀，呃，大便有最近的感覺呀，陰道這種墜脹牽拉，還有人說這個會陰就是說，呃，就是陰道那發(fā)緊啊，這些都是。 就跟宮縮有關(guān)系的，另一方面胃腸道的一些癥狀也會引起宮縮，那胃腸道的一些癥狀是有胃腸脹氣呀，啊，放屁多呀，啊，完了我們便秘呀，或者呃大便不成形啊，拉肚子呀，這些完了，另一方面的話，呃，陰道出血，即使沒有這些癥狀的話，陰道出血啊，它也是體現(xiàn)了我們有子宮張力，靜脈收縮啊，這些的話是我們整個孕期都要注意的，所以我覺得我注意這些要積極的，呃提前2023年10月12日86
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陳軍主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 產(chǎn)科 蚊香，蚊香液或者是片，殺蟲劑和樟腦丸等等物品當(dāng)中，它含有一些化學(xué)成分，如果孕婦長時間暴露在這些物質(zhì)當(dāng)中，可能會對胎兒造成不良的影響。例如，蚊香和樟腦丸中的揮發(fā)性的有機(jī)物會刺激呼吸道和眼睛，引起頭暈，惡心等不適的癥狀。殺蟲劑中的有毒成分呢，則可能通過胎盤進(jìn)入胎兒的體內(nèi)，導(dǎo)致畸形或者是流產(chǎn)。放油精，花露水等止癢的藥品也含有一些化學(xué)成分，如薄荷油啊，桉葉油啊等等，如果孕婦使用過量或者是長期使用，就有可能對寶寶產(chǎn)生負(fù)面的影響。因此，孕婦在使用這些藥品的時候應(yīng)該謹(jǐn)慎，并遵循醫(yī)生的建議。2023年10月06日40
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 抑制宮縮的三個途徑，那么一為癥的人呢，我們就會出現(xiàn)呃頻繁的子宮張力靜攣收縮，有可能我們的失敗就在于這兒，對不對，那我們說呢，這個宮縮三個途徑，一個是那個催，這一個是就是雌激素高引起的催短素效應(yīng)明輕的宮縮，這是一條路，你現(xiàn)在的雌激素是我看你上次查的是一一千四，這不比較高一些，那我們可能就會引起這個催元素的通路，對不對，那催元素的通路的話，我們就用阿克西班啊，假如說我胃腸道，胃腸脹氣呀，我我排氣多呀，我便秘，我拉肚子，就是胃腸道，胃腸道的話，主要是前列腺素增多引起來的，那這個前列腺素的話，那那間粉三分，那我們就是對于子宮內(nèi)膜異位癥的人的話，我們可能我們還會有炎癥，免疫炎癥引起來的，那我們可能真的有免疫炎癥的時候，我們也有可能會用，呃，就是說蛋白呀，還有那個，呃，腫瘤壞死抑制劑啊，是這種啊，所以我覺得我我今天考慮的。 啊，我覺得你的雌激素高，我們先用這個阿杜西班嗯，來抑制它好不好？完了我們還要把這個益生菌好好吃了，把我們的胃腸道弄好了，因為我膽囊結(jié)石的話，那我們的膽汁代謝一經(jīng)是不好，那我們還要把雄腔量膽酸吃上，我們就把一些能夠抑制宮縮的這些東西都都給我能好了啊，啊所以說對于胃腸道這個問題2023年09月23日69
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 嗯，32周羊水指數(shù)十點八，這個是屬于正常的，嗯，32周應(yīng)該按照它那個就是這個這個羊水的那個曲線來說，應(yīng)該是32周的羊水是最最。 最涼水量應(yīng)該是相對屬于是最大的，然后之后就開始走下坡路了，越來越少了啊，但是嗯，要說咱們一般說偏少是指的是小于八，然后五到八之間屬于偏少，你要說十的話，應(yīng)該屬于，或者你非得要說少，就是屬于正常范圍內(nèi)偏少了，但是沒有什么意義，因為羊水它是個動態(tài)變化的，它是胎盤胎膜產(chǎn)生的，然后這個。 這個孩子吞咽之后再尿出來的，那孩子憋泡尿和這個撒了剛?cè)鲆慌菽?，他羊水量都會有一些動態(tài)變化的啊，所以我們其實單次看羊水，比如說如果比如小于八針少了的話，那你就是一般人建議過一天或者兩天再復(fù)查，那也可能他這個他那個羊水量就上來了，羊水量要上來了的話就沒有問題，這是他一個動態(tài)波動，嗯，如果要是比如今天八，明天五，后天三這種越來越少，這個是提示這個胎兒的胎盤的這個功能是有減退了，那胎兒就有缺氧的這個風(fēng)險是增加了，咱們監(jiān)測羊水量，一個是怕它，呃，就是看他胎盤功能是不是開始走下坡啊，有異常啊這種，那這種就有可能造成羊水分泌的這個少嘛，然后還有一個就是羊水少了之后，怕它有比如造成臍帶受壓呀2023年09月21日41
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