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郭加麗主治醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 醫(yī)生，我剛剛拍了胸部CT，這孩子還能要嗎？」這樣的疑問(wèn)是不是經(jīng)常會(huì)在門(mén)診遇到，尤其是新冠疫情開(kāi)始之后，那么到底怎么回答你了解嗎？隨著影像學(xué)的發(fā)展，各類(lèi)急慢性疾病的診斷準(zhǔn)確率得到了明顯的提高。鑒于輻射的考慮，超聲和MRI平掃是妊娠期孕婦和醫(yī)生的主要選擇。但是并不是所有疾病都能夠通過(guò)超聲和MRI平掃來(lái)進(jìn)行明確診斷，如果孕期疾病需要做，或者在未知妊娠的情況下，進(jìn)行了X射線或者CT的檢查，到底該怎么辦？1妊娠期應(yīng)用輻射性影像學(xué)檢查可能會(huì)有什么后果？2021年歐洲的研究[2]認(rèn)為，妊娠期使用輻射性影像學(xué)可能導(dǎo)致的后果包括短期確定性風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。短期確定性風(fēng)險(xiǎn)包括產(chǎn)前死亡和器官發(fā)生期間的細(xì)胞死亡ーー導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩、畸形和神經(jīng)系統(tǒng)影響（小頭畸形、智力或發(fā)展遲緩）。每種影響的風(fēng)險(xiǎn)取決于暴露時(shí)的胎齡，每種影響的風(fēng)險(xiǎn)取決于暴露時(shí)的胎齡（圖1），以及胎兒的暴露劑量。圖1不同時(shí)期不同影響的風(fēng)險(xiǎn)（圖源：文獻(xiàn)）所有顯著智商降低和嚴(yán)重精神發(fā)育阻滯的觀察結(jié)果都與胎兒的500mGy以上劑量和高劑量率有關(guān)。在暴露劑量低于100mGy時(shí)，通常來(lái)說(shuō)是比較安全的。長(zhǎng)期隨機(jī)影響包括遺傳風(fēng)險(xiǎn)以及癌癥風(fēng)險(xiǎn)的增加（包括成人及兒童）。而相比較癌癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，遺傳風(fēng)險(xiǎn)是很低的。2020年中華圍產(chǎn)學(xué)會(huì)在《妊娠期應(yīng)用輻射性影像學(xué)檢查的專家建議》[1]中提出導(dǎo)致不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)大小和程度取決于暴露的孕周及暴露的劑量（表1），這篇建議中提出的是臨床上，造成胎兒不良結(jié)局的最低輻射暴露劑量通常為50～200mGy，造成出生后嚴(yán)重智力障礙的最低暴露劑量是610mGy表1不同孕周不同暴露劑量所發(fā)生的不同影響（圖源：根據(jù)文獻(xiàn)制作）2不同的影像學(xué)檢查的胎兒暴露劑量分別是多少？在不同輻射性影像學(xué)檢查中，胎兒的暴露劑量差異很大（圖2）。圖2輻射性影像學(xué)中，胎兒的不同暴露劑量（圖源：根據(jù)文獻(xiàn)制作）該圖顯示了X射線、CT和一些介入操作的平均暴露劑量。劑量隨著胎齡、母親的體質(zhì)和圖像采集參數(shù)而變化，第一條虛線代表100mGy水平，這被認(rèn)為是器官發(fā)生過(guò)程中短期決定性影響的閾值，而第二條虛線代表10mGy水平，是必須開(kāi)始考慮癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加的劑量水平。其中最高劑量來(lái)自盆腔和腹部的CT檢查以及一些介入。而X射線對(duì)于胎兒暴露的劑量是非常低的。3進(jìn)行了輻射性檢查后，需要終止妊娠嗎？就和藥物毒性一樣，拋開(kāi)劑量談毒性，都是耍流氓！1無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的研究，單次輻射性影像學(xué)都不足以超過(guò)100mGy，因此不推薦作為終止妊娠的醫(yī)療指征。2但是如果在孕期，尤其是早孕期間，因?yàn)橐恍┎∏樾枰啻芜M(jìn)行輻射性檢查或特殊類(lèi)型的檢查，導(dǎo)致累積的暴露劑量超過(guò)500mGy的話，須告知胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的可能性較大。3若是介于100～500mGy之間的話，國(guó)內(nèi)的專家建議及國(guó)外指南，均建議：充分告知風(fēng)險(xiǎn)，包括近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，參考法律法規(guī)，由孕婦及家屬做決定。4什么情況下可以在妊娠期使用輻射性影像學(xué)？1、要評(píng)估是否診斷受益大于輻射風(fēng)險(xiǎn)，這種可能需要多科室共同討論來(lái)決定是否需要進(jìn)行這類(lèi)的檢查。2、輻射防護(hù)最優(yōu)化。也就是平時(shí)所說(shuō)的ALARA原則。某些疾病在非妊娠女性首選CT，但是妊娠期呢？闌尾炎ーー孕早期和孕中期應(yīng)行超聲檢查和/或MR檢查；肺動(dòng)脈栓塞——在許多國(guó)家，CT是懷孕期間懷疑肺動(dòng)脈栓塞的首選影像學(xué)檢查方法劑量的首選；腎絞痛ーー超聲檢查是首選檢查；外傷——超聲檢查可能足以對(duì)受傷的孕婦進(jìn)行初步影像學(xué)檢查，但若懷疑有嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)行CT檢查；除腹部和盆腔以外的其他部位的急診CT檢查，其風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)。如果病情需要，一定要進(jìn)行輻射性檢查呢？如果一定要進(jìn)行輻射檢查，可以通過(guò)以下措施降低輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)1、增加腹部防護(hù)裝置，防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到5mm鉛當(dāng)量，但需避免影像檢查結(jié)果，從而導(dǎo)致多次檢查；2、減少輻射暴露持續(xù)時(shí)間；3、在保證診療所需的最低劑量的情況下，盡可能降低輻射劑量；4、避免孕早期進(jìn)行該類(lèi)檢查。譬如：在乳腺x線的檢查中，用鉛圍裙包裹住母親的腹部，可以將已經(jīng)很低的輻射劑量減少到約50%[3,4]。但在肺動(dòng)脈造影中，腹部防護(hù)措施只能適度降低胎兒輻射劑量，但可能會(huì)影響自動(dòng)暴露控制，反而會(huì)增加母體和胎兒輻射劑量，所以在保證圖像效果的情況，可以同時(shí)進(jìn)行掃描時(shí)間的縮短。結(jié)語(yǔ)目前，無(wú)論是國(guó)內(nèi)外，婦產(chǎn)科醫(yī)生和放射科醫(yī)生在孕產(chǎn)婦是否可以進(jìn)行輻射性影像學(xué)檢查的研究中，基本上都是相似的認(rèn)知，但是對(duì)于近、遠(yuǎn)期影響，以及閾值的劃分還是存在較大的爭(zhēng)議，還需要后續(xù)更深入的研究。因此，我們現(xiàn)在能夠做到的就是不要過(guò)于懼怕輻射性影像學(xué)檢查，大部分的X射線和CT的檢查，并不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。因此當(dāng)你面對(duì)患者的疑問(wèn)的時(shí)候，可以按照本文綜合孕周、檢查項(xiàng)目、檢查部位等多方面考慮，降低孕婦及家屬的焦慮。作者：餅餅策劃：dongdong插圖：作者題圖：站酷海洛投稿：zhaochen@dxy.cn參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)母胎醫(yī)師專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì),等.?妊娠期應(yīng)用輻射性影像學(xué)檢查的專家建議[J].?中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2020,23(03):145-149.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20200305-00198[2]MattssonS,Leide-SvegbornS,AnderssonM.X-RAYANDMOLECULARIMAGINGDURINGPREGNANCYANDBREASTFEEDING-WHENSHOULDWEBEWORRIED?RadiatProtDosimetry.2021Oct12;195(3-4):339-348.doi:?10.1093/rpd/ncab041.PMID:33855370;PMCID:PMC8507446.[3]Sechopoulos,I.,Suryanarayanan,S.,Vedantham,S.,D’Orsi,C.J.andKarellas,A.Radiationdosetoorgansandtissuesfrommammography:MonteCarloandphantomstudy.Radiology246,434–443(2008).?[4]Shachar,S.S.,Gallagher,K.,McGuire,K.,Zagar,T.M.,Faso,A.,Muss,H.B.,Sweeting,RandAnders,C.K.Multidisciplinarymanagementofbreastcancerduringpregnancy.Oncologist22,32(2017).2022年03月16日
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陶陶副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 2021年歐洲的研究認(rèn)為，妊娠期使用輻射性影像學(xué)可能導(dǎo)致的后果包括短期確定性風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。短期確定性風(fēng)險(xiǎn)包括產(chǎn)前死亡和器官發(fā)生期間的細(xì)胞死亡ーー導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩、畸形和神經(jīng)系統(tǒng)影響（小頭畸形、智力或發(fā)展遲緩）。每種影響的風(fēng)險(xiǎn)取決于暴露時(shí)的胎齡，每種影響的風(fēng)險(xiǎn)取決于暴露時(shí)的胎齡（圖1），以及胎兒的暴露劑量。所有顯著智商降低和嚴(yán)重精神發(fā)育阻滯的觀察結(jié)果都與胎兒的500mGy以上劑量和高劑量率有關(guān)。在暴露劑量低于100mGy時(shí)，通常來(lái)說(shuō)是比較安全的。長(zhǎng)期隨機(jī)影響包括遺傳風(fēng)險(xiǎn)以及癌癥風(fēng)險(xiǎn)的增加（包括成人及兒童）。而相比較癌癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，遺傳風(fēng)險(xiǎn)是很低的2020年中華圍產(chǎn)學(xué)會(huì)在《妊娠期應(yīng)用輻射性影像學(xué)檢查的專家建議》中提出導(dǎo)致不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)大小和程度取決于暴露的孕周及暴露的劑量（表1），這篇建議中提出的是臨床上，造成胎兒不良結(jié)局的最低輻射暴露劑量通常為50～200mGy，造成出生后嚴(yán)重智力障礙的最低暴露劑量是610mGy不同的影像學(xué)檢查的胎兒暴露劑量分別是多少？在不同輻射性影像學(xué)檢查中，胎兒的暴露劑量差異很大（圖2）。該圖顯示了X射線、CT和一些介入操作的平均暴露劑量。劑量隨著胎齡、母親的體質(zhì)和圖像采集參數(shù)而變化，第一條虛線代表100mGy水平，這被認(rèn)為是器官發(fā)生過(guò)程中短期決定性影響的閾值，而第二條虛線代表10mGy水平，是必須開(kāi)始考慮癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加的劑量水平。其中最高劑量來(lái)自盆腔和腹部的CT檢查以及一些介入。而X射線對(duì)于胎兒暴露的劑量是非常低的。進(jìn)行了輻射性檢查后，需要終止妊娠嗎？就和藥物毒性一樣，拋開(kāi)劑量談毒性，都是耍流氓1.無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的研究，單次輻射性影像學(xué)都不足以超過(guò)100mGy，因此不推薦作為終止妊娠的醫(yī)療指征。2.但是如果在孕期，尤其是早孕期間，因?yàn)橐恍┎∏樾枰?，多次進(jìn)行輻射性檢查或特殊類(lèi)型的檢查，導(dǎo)致累積的暴露劑量超過(guò)500mGy的話，須告知胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的可能性較大。2022年03月15日1081
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 正常情況下母親和胎兒的血液循環(huán)是相對(duì)隔離，互不相通的，但是在妊娠和分娩過(guò)程中，少量的胎兒血液還是有可能進(jìn)入母親的血液循環(huán)的。除了分娩過(guò)程以外，在以下一些情況下，胎兒血液也有可能進(jìn)入母親的體內(nèi)：例如羊膜腔穿刺，絨毛膜活檢，妊娠期出血，臀位的外倒轉(zhuǎn)，妊娠期腹部的沖擊傷等。不僅僅是足月妊娠會(huì)導(dǎo)致Rh陰性母親的致敏，如果胚胎是Rh陽(yáng)性的話，即使是發(fā)生了自然流產(chǎn)，宮外孕，或者是進(jìn)行了人工流產(chǎn)，母親體內(nèi)依然有可能產(chǎn)生Rh抗體。2022年03月14日297
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 制訂Rh陰性妊娠的臨床指南；制訂Rh陰性妊娠的門(mén)診和住院診療流程，要包括胎兒醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、輸血科、麻醉科、母體醫(yī)學(xué)、新生兒科的內(nèi)容；把每一位Rh陰性孕婦作為高危妊娠進(jìn)行管理，并在門(mén)診和住院病例上粘貼明顯的標(biāo)志；孕期進(jìn)行Rh抗體的篩查與監(jiān)測(cè)；有指證時(shí)注射Rh免疫球蛋白R(shí)hoGAM；孕期早點(diǎn)確認(rèn)宮內(nèi)胎兒的Rh血型，可以采用羊膜腔穿刺的方法，但是現(xiàn)在更多的是采用母親外周血無(wú)創(chuàng)胎兒DNA（NIPT）檢測(cè)來(lái)確認(rèn)胎兒的Rh血型；定期進(jìn)行胎兒大腦中動(dòng)脈血流的監(jiān)測(cè)，來(lái)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)溶血的程度；定期進(jìn)行超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)胎兒水腫的程度；必要時(shí)胎兒宮內(nèi)輸血；孕期定期采集Rh陰性孕婦自己的血并儲(chǔ)存，分娩時(shí)進(jìn)行回輸；產(chǎn)后出血時(shí)可以收集血液進(jìn)行血液的自體回輸；在沒(méi)有Rh陰性血的情況下，有非同型輸血（Rh陽(yáng)性血的輸血）Protocol；與血庫(kù)有密切的聯(lián)系，可以快速響應(yīng)及時(shí)拿到Rh陰性血；與當(dāng)?shù)氐耐赓Y診所聯(lián)系，必要時(shí)可以及時(shí)拿到RhoGAM；出生后新生兒Rh血型的快速檢測(cè)，在一婦嬰我們的要求是新生兒血型鑒定在2小時(shí)內(nèi)完成，因?yàn)榉置湟院?，RhoGAM在72小時(shí)內(nèi)注射是有效的。如果在數(shù)小時(shí)內(nèi)就可以完成新生兒的血型鑒定，新生兒是Rh陰性的話，就可以不必注射RhoGAM，減少寶貴的RhoGAM不必要的浪費(fèi)。Rh陰性血孕婦的管理考驗(yàn)的是醫(yī)院的綜合管理能力，是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的能力，是快速反應(yīng)的能力，是胎兒醫(yī)學(xué)的學(xué)科深度。2022年03月14日593
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敬懷波副主任醫(yī)師 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 介入科 目前，我國(guó)批準(zhǔn)可于妊娠期間接種的疫苗僅限于類(lèi)毒素和滅活疫苗，如百日咳、破傷風(fēng)、白喉、脊髓灰質(zhì)炎、狂犬病和季節(jié)性流感疫苗等。迄今應(yīng)用這些非活體病毒疫苗進(jìn)行免疫接種，均未顯示會(huì)增加妊娠期和哺乳期女性的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于妊娠期和哺乳期女性應(yīng)優(yōu)先使用何種非活體ＣＯＶＩＤ－１９疫苗的證據(jù)不足；依據(jù)疫苗的可及性，滅活疫苗、蛋白亞單位疫苗均可應(yīng)用，而對(duì)于ｍＲＮＡ疫苗、載體疫苗的應(yīng)用，依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的疫苗接種規(guī)范暫不推薦。對(duì)于有備孕計(jì)劃的女性，不必僅因接種新冠病毒疫苗而延遲懷孕計(jì)劃；如果在接種后懷孕或在未知懷孕的情況下接種了疫苗，基于對(duì)上述疫苗安全性的理解，不推薦僅因接種新冠病毒疫苗而終止妊娠，建議做好孕期檢查和隨訪。2022年03月05日320
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屈鳳主任護(hù)師 勝利油田中心醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 含乳是指嬰兒含住母親乳房的動(dòng)作，正確的含乳是母乳喂養(yǎng)成功的保證。幾乎一切母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題都是由于含乳姿勢(shì)不對(duì)導(dǎo)致的。正確含乳的原則：嬰兒含住乳暈，而不是乳頭。母親和嬰兒身體相貼，嬰兒鼻尖對(duì)著乳頭，嘴巴張得最大時(shí)，含住大部分乳暈。含乳姿勢(shì)正確的話，母親乳頭不疼，嬰兒鼻尖可能碰到乳房，但鼻孔不會(huì)擋住，呼吸不受影響。正確含乳的要點(diǎn)1.嘴張得很大，含住乳暈吸吮，而不是乳頭。2.上下唇向外翻，能看到嬰兒的唇紅。3.舌頭呈勺狀環(huán)繞乳暈。4.面頰鼓起呈圓形。5.嬰兒下頜貼在母親的乳房上。6.慢而深地吸吮，能看見(jiàn)或聽(tīng)到吞咽。嬰兒含乳吸吮時(shí)，注意母親的感受。如果母親很舒服，表明嬰兒含乳良好；如果母親感覺(jué)不舒服或疼痛，表明嬰兒含乳不良。2022年03月05日3803
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 藥代動(dòng)力學(xué)：分子量345.42道爾頓，口服后，經(jīng)小腸吸收，1小時(shí)內(nèi)起效，0.5～3.5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)24小時(shí)以上，且易透過(guò)胎盤(pán)。通常單劑量生物利用度約35%，多劑量生物利用度增至約60%，血漿蛋白結(jié)合率為95%～96%，血漿半衰期為0.5～1小時(shí)。藥物與哺乳的關(guān)系Uptodate顯示，雖然奧美拉唑可由在母乳中排出。但相對(duì)而言嬰兒經(jīng)母乳獲得的劑量是0.2%～0.43%，計(jì)算時(shí)使用平均最高的母乳濃度進(jìn)行測(cè)定和比較，嬰兒的治療劑量為0.7～1.5毫克/公斤/天，遠(yuǎn)小于新生兒及嬰幼兒指導(dǎo)用量（3至＜5公斤：每日2.5毫克；5公斤至10公斤：每日5毫克；10公斤至20公斤：每日10毫克；≥20公斤：20毫克每日一次）。使用最高的平均母乳中藥物濃度（20.03微克/升），估計(jì)每日嬰兒劑量通過(guò)母乳是0.003毫克/公斤/天。產(chǎn)婦口服奧美拉唑20毫克/日后3小時(shí)，母乳中藥物濃度達(dá)到峰值。同時(shí)，有研究表示，母乳喂養(yǎng)的嬰兒其胃的酸性環(huán)境可能使任何攝入的奧美拉唑失去活性。Pubmed中有研究報(bào)道，曾有一41歲女性在妊娠晚期選擇口服奧美拉唑，沒(méi)有明顯的不利胎兒影響，同時(shí)其選擇在母乳喂養(yǎng)時(shí)繼續(xù)服用奧美拉唑治療(20毫克/天)。經(jīng)檢測(cè)，在母乳中，最高的奧美拉唑濃度(58nM,3h后)小于峰值血清濃度的7%(950nMat4h)，表示最小分泌量。E-lactancia上奧美拉唑的評(píng)級(jí)為VeryLowrisk，即風(fēng)險(xiǎn)非常低，哺乳期可用，對(duì)母乳喂養(yǎng)和嬰兒沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。其稱，藥物的高血漿蛋白結(jié)合率使其在乳汁中排泄不顯著，且哺乳期媽媽使用該藥物治療，沒(méi)有觀察到對(duì)其寶寶有副作用。奧美拉唑在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，須包裹在腸溶衣膠囊中，因此任何小劑量形式藥物進(jìn)入嬰兒胃部后活性很容易被破壞?？偨Y(jié)：奧美拉唑，是一個(gè)分子量345.42道爾頓，血漿蛋白結(jié)合率較高（95%～96%），有很明顯的首過(guò)效應(yīng)，RID值＜10%的堿性藥物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)分析，其不易進(jìn)入乳汁，且在臨床上可用于新生兒應(yīng)激性潰瘍的治療。同時(shí)，其哺乳期安全用藥分級(jí)屬于L2級(jí)，因此對(duì)于哺乳期媽媽來(lái)說(shuō)奧美拉唑是一個(gè)哺乳期風(fēng)險(xiǎn)比較低的藥物，可在哺乳期使用，且不影響正常哺乳。2022年03月04日694
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 從瓶喂轉(zhuǎn)親喂的過(guò)程，可以大致分成四個(gè)階段：一、重新建立與媽媽的連結(jié)有些寶寶一出生就和母親分離（如需住進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的早產(chǎn)兒），由于環(huán)境的限制，這些寶寶在進(jìn)食的同時(shí)無(wú)法和媽媽產(chǎn)生足夠的連接。以新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中的寶寶為例，由于喝奶時(shí)無(wú)法得到足夠的眼神注視、豐富的肢體接觸、以及合適的喂食工具（如適合的奶瓶奶嘴），這些寶寶較難和媽媽產(chǎn)生連結(jié)與依附。因此，可以先讓寶寶與媽媽從充滿愛(ài)的交流開(kāi)始，包括：把寶寶環(huán)抱在媽媽的手臂中喂食時(shí)將寶寶抱起多提供讓寶寶舒適的撫觸和寶寶接觸時(shí)給予穩(wěn)定的眼神接觸以及選用適當(dāng)?shù)哪唐磕套欤ū苊夤嗍常。┊?dāng)寶寶逐漸建立起與媽媽的連結(jié)與依附后，可以開(kāi)始準(zhǔn)備親喂啰！二、能夠從乳房上進(jìn)食有些寶寶因?yàn)樯砩系囊蛩囟鵁o(wú)法順利親喂，常見(jiàn)問(wèn)題包括：口腔動(dòng)作功能不足、活動(dòng)能力受限（肌力或肌張力問(wèn)題）以及舌/唇系帶問(wèn)題。若有上述問(wèn)題，建議尋求相關(guān)專業(yè)人員協(xié)助，評(píng)估問(wèn)題后提供適當(dāng)介入，改善寶寶進(jìn)食功能。另一方面，媽媽也可能因?yàn)槿狈ψ銐蛑С?、患有情緒相關(guān)問(wèn)題或疾病（如產(chǎn)后憂郁、曾遭受性侵、或有性別不安等問(wèn)題）、以及因疾病用藥等原因無(wú)法親喂。若有以上困擾，建議媽媽可多方面尋求支持（如伴侶、家人、專業(yè)人員或小區(qū)支持團(tuán)體等），或至母嬰親善的醫(yī)療院所接受進(jìn)一步的醫(yī)療照護(hù)，在自身狀況及哺乳需求間取得平衡。三、轉(zhuǎn)親喂的準(zhǔn)備花時(shí)間陪伴與準(zhǔn)備，且非常關(guān)鍵的一個(gè)階段。此階段的重點(diǎn)為「讓瓶喂更像親喂」以及「增加親喂的接受度」。瓶喂的寶寶在轉(zhuǎn)親喂過(guò)程中，無(wú)法適應(yīng)的原因可能包括：瓶喂能較不費(fèi)力地獲得流速快的奶水瓶喂時(shí)使用較窄口徑的奶嘴，使得寶寶沒(méi)有張大嘴巴進(jìn)食的習(xí)慣使用質(zhì)地較硬挺的奶嘴，不需用口腔塑形期待吸吮后能馬上得到奶水讓瓶喂更像親喂為了減少瓶喂轉(zhuǎn)親喂的落差，我們可以「讓瓶喂更像親喂」：1、在瓶喂的同時(shí)進(jìn)行肌膚接觸：媽媽裸上身，將奶瓶放在與乳房等高的位置進(jìn)行喂食。2、采用嬰兒主導(dǎo)式喂食：選擇小孔洞、流速慢的奶嘴，奶瓶以水平的方式進(jìn)行喂食。3、等待寶寶張大嘴后再將奶嘴放入口中：可先用奶嘴在寶寶人中或嘴唇做刺激，等寶寶嘴巴張大、舌頭出現(xiàn)動(dòng)作時(shí)，再將奶嘴放入寶寶口中。如同親喂時(shí)，等寶寶嘴巴張大時(shí)再協(xié)助含上乳房。4、使用根部形狀較寬的奶嘴，鼓勵(lì)寶寶瓶喂時(shí)嘴巴張大。5、延遲奶水的給予：寶寶前幾口吸吮時(shí)，不急著將奶水送給寶寶，可將奶瓶斜放（奶水不進(jìn)到奶嘴中），待寶寶吸了幾口之后再把奶瓶擺成水平。這個(gè)步驟目的為，模仿親喂寶寶頭幾口吸吮誘發(fā)排乳反射的過(guò)程。6、輪流使用左右手抱寶寶瓶喂：親喂的寶寶能吃兩邊的乳房，因此瓶喂時(shí)，也要讓寶寶習(xí)慣在不同方向進(jìn)食。增加寶寶對(duì)親喂的接受度增加親喂接受度的四個(gè)關(guān)鍵為：重新喚醒親喂的本能創(chuàng)造和乳房的正向連接使用瓶喂以外的替代喂食方式在乳房上提供流量1、重新喚醒親喂的本能：研究發(fā)現(xiàn)，和主要照顧者親密的身體接觸會(huì)讓兒童表現(xiàn)出早期的行為模式，因此，可以嘗試?yán)酶鞣N親密接觸的方式喚醒嬰兒的親喂本能，包括：肌膚接觸、安全共眠、共浴、嬰兒按摩等。2、創(chuàng)造和乳房的正向連結(jié)：讓寶寶在乳房/胸部附近進(jìn)行喜歡的活動(dòng)，如進(jìn)食、玩耍、洗澡、按摩等，讓寶寶更喜歡待在乳房的位置。3、和寶寶溝通：把寶寶當(dāng)成大人一樣溝通，縱使寶寶無(wú)法理解文句的意義，也能透過(guò)交流或語(yǔ)氣感知大人的意圖。此外，對(duì)寶寶說(shuō)話也有安定媽媽的效果。4、替代喂食：杯喂（較適用于進(jìn)食量少的狀況下）、手指喂食。5、乳房上提供流量：可在練習(xí)親喂的同時(shí)使用哺乳輔助器，讓寶寶愿意停留在乳房上較長(zhǎng)時(shí)間。6、提醒讀者，若有使用替代喂食或哺乳輔助器的必要性，務(wù)必在執(zhí)行前尋求醫(yī)師或泌乳顧問(wèn)的協(xié)助。四、提供親喂這個(gè)階段的關(guān)鍵在于「讓親喂更像瓶喂」以及「準(zhǔn)備親喂的環(huán)境」。讓親喂更像瓶喂立即增強(qiáng)：在親喂前先手?jǐn)D乳，誘發(fā)排乳反射；親喂的同時(shí)在乳房上滴額外的乳汁或配方奶；使用哺乳輔助器。協(xié)助乳房/頭塑形：使用「三明治法」協(xié)助含乳及乳房塑形；在親喂前先以機(jī)器或手?jǐn)D數(shù)分鐘，讓乳頭較突出可能較有利于含乳；特殊情況下可考慮使用乳頭罩（需同時(shí)考慮移除乳頭罩的計(jì)劃）。增強(qiáng)流速：親喂時(shí)在乳房上加壓，增加乳汁流速；以主導(dǎo)式方式瓶喂少許后再上乳房親喂；親喂時(shí)以喂食管或哺乳輔助器額外提供乳汁。準(zhǔn)備親喂的環(huán)境1、選擇讓寶寶較平靜的空間與環(huán)境2、迎合寶寶的喜好：選擇心情較平靜的時(shí)間，選擇寶寶喜歡的親喂姿勢(shì)3、持續(xù)和寶寶說(shuō)話4、持續(xù)執(zhí)行和寶寶的親密接觸（肌膚接觸、安全共眠與共浴等）5、不要在過(guò)于饑餓的時(shí)候才親喂：了解饑餓信號(hào)、親喂前先瓶喂少量?以上要點(diǎn)都有助于協(xié)助瓶喂寶寶轉(zhuǎn)親喂。然而，每個(gè)寶寶都是獨(dú)一無(wú)二的個(gè)體，不一定都照著同樣的進(jìn)度前進(jìn)。因此，在練習(xí)親喂的同時(shí)，別忘了觀察寶寶的反應(yīng)，耐心的陪伴寶寶練習(xí)，并多給寶寶鼓勵(lì)與正向回饋。遇到瓶頸或關(guān)卡的時(shí)候，別忘了適時(shí)地尋求協(xié)助與支持，相信每對(duì)母嬰終能找到雙方都接受且享受的親喂時(shí)光。?2022年03月04日3877
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王小芳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 孕婦由于體內(nèi)激素的變化，或者飲食習(xí)慣的改變，在孕期往往會(huì)出現(xiàn)牙齦感染等口腔疾病，牙疼看起來(lái)是小事，但由于孕期不能隨便用藥，對(duì)孕婦卻十分危險(xiǎn)，不僅會(huì)影響身體健康，甚至?xí)绊懙教旱陌踩Ｑ芯繑?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，患有牙齒疾病的孕婦早產(chǎn)率是正常孕婦的6倍，生出低體重兒要比正常孕婦高20%。一、孕婦牙疼會(huì)產(chǎn)生哪些影響呢？1、口腔細(xì)菌導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)孕婦牙疼大部分都是因?yàn)榭谇焕锏募?xì)菌引起的，導(dǎo)致口腔內(nèi)微生態(tài)環(huán)境出現(xiàn)問(wèn)題，牙齦感染的細(xì)菌會(huì)通過(guò)孕婦的血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入到胎盤(pán)內(nèi)，進(jìn)而影響胎兒的發(fā)育。因此，在懷孕前，建議備孕媽媽先做口腔檢查，如果在孕期出現(xiàn)了口腔疾病，會(huì)給胎兒的健康發(fā)育帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。2、消化問(wèn)題影響胎兒發(fā)育在孕期，由于胎兒的全部營(yíng)養(yǎng)都來(lái)自母體，所以母體的營(yíng)養(yǎng)成分是直接影響到胎兒健康發(fā)育的關(guān)鍵。如果孕婦牙齦出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)直接影響到進(jìn)食和胃口，進(jìn)而影響自身的消化和吸收導(dǎo)致影響不良。3、孕婦拔牙易刺激流產(chǎn)如果孕婦牙齒問(wèn)題需要拔牙治療，拔牙屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，刺激性極大，容易出現(xiàn)早產(chǎn)，甚至流產(chǎn)的情況。二、孕婦如何做好牙齒防護(hù)呢？1、做好口腔清潔孕婦要養(yǎng)成有規(guī)律的口腔清潔習(xí)慣，飯后漱口，尤其在吃過(guò)甜食或粘性食物后，尤其是那些還在經(jīng)歷孕吐的孕婦，倒流的胃酸會(huì)傷害到牙齒，所以更需要及時(shí)漱口。孕婦由于身體原因，更要堅(jiān)持早晚科學(xué)刷牙，建議采用巴氏刷牙法，另外，在刷牙的時(shí)候，也要刷一下舌苔，這樣也能對(duì)口腔細(xì)菌進(jìn)行對(duì)抗，保持口氣的清新。2、選用軟毛牙刷據(jù)統(tǒng)計(jì)，懷孕的婦女牙齦炎發(fā)生率約50%，因此，要選用軟毛牙刷，減少刷牙對(duì)牙齦的傷害，尤其是那些牙齦比較敏感或懷孕前就有牙齦炎的孕婦，在刷牙時(shí)更要注意技巧，避免用力過(guò)度而容易傷害到牙齦。另外，牙線是清潔牙齒間隙很好的工具，當(dāng)孕婦在辦公室或者外出不方便刷牙時(shí)，可隨時(shí)清潔牙齒。3、多吃富含維生素C的食物孕婦平時(shí)可以多吃一些富含維生素C的食品，維生素C能讓牙齒質(zhì)地更加堅(jiān)固，同時(shí)還能減少牙齦出血的概率；既能保護(hù)孕媽的牙齒，還有助于寶寶牙齒的生長(zhǎng)?？傊?，在孕期出現(xiàn)牙齒疾病并不是只咬牙挺住那么簡(jiǎn)單，所以在備孕期間，最好對(duì)自己的牙齒做一次全方面的檢查，及時(shí)治療，這樣能大大降低在孕期牙齒出現(xiàn)問(wèn)題的幾率；在懷孕期間，孕媽一定要保護(hù)好自己的牙齒，避免給自己和寶寶帶來(lái)麻煩。2022年02月24日444
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