之前“筱菁醫(yī)生說(shuō)”發(fā)表過(guò)一篇來(lái)自患者的拆板感想，文中作者喊我“劉工”。其實(shí)，正頜醫(yī)生的工作的確跟建筑或者裝修設(shè)計(jì)師有點(diǎn)類似，而正頜手術(shù)也有點(diǎn)像舊屋改造。今天我們就聊聊“改造”那些事兒。每次在門(mén)診給患者術(shù)前定方案，我都會(huì)問(wèn)：你對(duì)面型有什么要求嗎？一般患者對(duì)此會(huì)有三種反應(yīng)：1.打開(kāi)手機(jī)，翻出大量圖片，告訴我TA的喜好；2.拿出自己的照片P圖版本，跟我討論；3.愿意聽(tīng)從醫(yī)生意見(jiàn)，但是不停詢問(wèn)到底適合“微凸”還是“直面”。每到這個(gè)時(shí)候，就覺(jué)得自己是個(gè)建筑或者裝修設(shè)計(jì)師，調(diào)研業(yè)主對(duì)于未來(lái)裝修的需求。每個(gè)甲方都希望自己的“30平”變“兩居室”。今天就跟各位“業(yè)主”聊聊舊屋改造的“不行”與“行”。哪些是改造天花板？舊屋改造有很多天花板。比如房屋的套內(nèi)和套外面積、內(nèi)墻、外墻、承重墻的位置、主體格局、房間朝向、上/下水和電路系統(tǒng)。那設(shè)計(jì)正頜外科手術(shù)的時(shí)候，又有哪些是天花板呢？天花板1、面中長(zhǎng)度醫(yī)學(xué)定義的面中長(zhǎng)度是鼻根點(diǎn)到鼻小柱下點(diǎn)之間的垂直高度。三停五眼中的“三?！本褪侵该嫔稀⒅?、下之間大致相等的比例。鑒于面上可以通過(guò)發(fā)際線或劉海兒修飾，因此面中就成了正頜外科垂直移動(dòng)的參照系。鼻子是面中的“l(fā)andmarker”，因?yàn)槟壳皼](méi)有任何一項(xiàng)整形或醫(yī)美手術(shù)能縮短或延長(zhǎng)鼻子的絕對(duì)長(zhǎng)度，所以鼻子就是“承重墻”。因此通過(guò)正頜手術(shù)縮短“面中”只是美好的愿望。2、面中寬度顴骨、顴弓也是面中結(jié)構(gòu)的重要地標(biāo)，它決定了面中的寬度。它們?cè)诟叨壬吓c鼻子形成呼應(yīng)，可以搭配出不同風(fēng)格的面部結(jié)構(gòu)。鼻子挺，顴骨窄而平，是很“歐美范兒”或者“猶太范兒”；鼻子平，顴骨寬而突，就是特色的“大餅?zāi)槨?。顴骨的“頂流”是顴結(jié)節(jié)，其寬度和高度決定了面部的寬度和高度，此外顴弓根部的寬度也是面寬的重要決定因素。前者可以通過(guò)顴骨內(nèi)推+降低手術(shù)修正，而顴弓根部與中顱窩底相連，改動(dòng)的代價(jià)是“腦殘”，所以顴骨體是“石膏墻”，顴弓根是“承重墻”。顴骨顴弓收得太窄，與顴弓根脫節(jié)，術(shù)后效果就好像一張精致小臉?lè)旁凇暗淄小鄙系内s腳。面中1/3寬度是面下1/3的參照，這里才是正頜外科的重點(diǎn)。正頜外科手術(shù)同時(shí)也可以調(diào)整下頜骨寬度，讓顴骨與下頜骨之間形成自然過(guò)渡。不同的寬窄搭配可以打造如下圖示意的各種臉型效果。無(wú)論什么風(fēng)格，流暢自然的過(guò)渡是關(guān)鍵，否則就會(huì)失去自然天成的趕腳，有一些“做作”。3、人中長(zhǎng)度認(rèn)為正頜手術(shù)能夠改變?nèi)酥虚L(zhǎng)度也是個(gè)美麗的誤會(huì)，事實(shí)上正頜醫(yī)生拿這些“軟組織地標(biāo)”一點(diǎn)辦法也沒(méi)有。人中是面下1/3的landmarker，幸運(yùn)的是，整形外科醫(yī)生還是拿它有些辦法的。人中過(guò)長(zhǎng)可以通過(guò)人中縮短手術(shù)緩解。人中過(guò)短就比較被動(dòng)，因?yàn)檠娱L(zhǎng)手術(shù)的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及縮短手術(shù)來(lái)的明顯。不過(guò)近年來(lái)，“短人中”逐漸成為幼態(tài)標(biāo)簽。在由患者票選的“最美嘴唇”結(jié)果中，排名前五的嘴唇有四種都是“短人中露兔子牙”的款式。大部分社交平臺(tái)的明星照片也都是“貝齒微露”的樣子。人年紀(jì)越大，上唇軟組織越松弛下垂，人中就會(huì)變長(zhǎng)，前牙暴露度也就越少。所以，除非到了“牙擦蘇”的地步，露齒多總比露齒少更顯年輕。不知道這個(gè)事實(shí)，是不是能讓那些“松弛狀態(tài)下閉不上嘴”和“因?yàn)槁洱l笑而要做正頜”的患者跟自己和解。正頜手術(shù)的確能夠通過(guò)垂直向的移動(dòng)改變唇齒關(guān)系，但是幅度非常輕微。而且正頜只能整組移動(dòng)牙齒，不能一顆一顆來(lái)。所以像”微笑線”“微笑露齦Xmm”這種細(xì)微訴求，需要通過(guò)牙齒移動(dòng)、嘴唇形態(tài)修飾和肌肉動(dòng)力調(diào)整實(shí)現(xiàn)，屬于裝修后的“裝飾”范疇，不能通過(guò)單純正頜手術(shù)實(shí)現(xiàn)哦！上升或下降的幅度過(guò)大，舌頭會(huì)不適應(yīng)。舌頭與頜骨的位置關(guān)系，就像蝸牛和蝸牛殼的關(guān)系。我還真見(jiàn)過(guò)因?yàn)閼矣捍挂苿?dòng)后，接觸舌根引發(fā)患者不適感或者焦慮的案例。這就好像“殼換了，給蝸牛整不會(huì)了”。在臨床中4mm的垂直向移動(dòng)已經(jīng)算是“大尺度”。但是，唇整形醫(yī)生告訴我人中縮短的設(shè)計(jì)經(jīng)常是7-8mm，所以能夠通過(guò)“軟裝”解決的事兒，咱就不必動(dòng)鋼混結(jié)構(gòu)了吧！因此，人中長(zhǎng)度算是“石膏墻”，可以破局。不過(guò)正頜醫(yī)生破局之前得跟整形醫(yī)生商量好，人家“進(jìn)尺”，我們“得寸”。4、口角高度比人中更難搞的還有“口角”。很多天生“富士山形嘴”的寶寶，不是介意人中短，就是介意口角垂。對(duì)于這一點(diǎn)，正頜外科手術(shù)也幾乎無(wú)能為力。正頜手術(shù)對(duì)“口角低垂”唯一可能的貢獻(xiàn)就是“向前拱把它頂起來(lái)”。也就是牙齒和牙槽突越突，口角能被頂?shù)木驮娇可弦恍Ｋ?，上頜極度后縮的患者，手術(shù)后都能發(fā)現(xiàn)自己的嘴角會(huì)比術(shù)前高一些。但是突嘴與下頜前突為主的患者，術(shù)后多少都會(huì)發(fā)現(xiàn)一些“口角下垂”。25歲以下的患者，軟組織改造改建能力強(qiáng)，嘴唇會(huì)在手術(shù)后自動(dòng)尋找骨性嘴巴的位置（咬頜平面和牙列）。但是年紀(jì)較大的患者，特別是本身就在30-35之間的患者，我們就必須考慮到即將到來(lái)的軟組織松弛和早期衰老對(duì)手術(shù)效果的影響。因此“保守后退，積極前徙”一直是我在口周年輕化和骨性結(jié)構(gòu)之間尋找平衡的關(guān)鍵策略。我會(huì)告訴患者按照骨頭測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該后退7mm，但是為了讓你看起來(lái)更年輕，我就打算后退4或5mm，征求你們的理解和接受。當(dāng)然，對(duì)于明顯下垂的口角，我也會(huì)提前安利“口角上提手術(shù)”或者“面部年輕化手術(shù)”，并且根據(jù)患者在未來(lái)是否能夠接納這些手術(shù)，酌情確定我的“改造方案”。5、下巴頦的肉肉“雙下巴”也是非常令人頭疼的問(wèn)題之一。很多下頜前突的患者在要求下頜骨盡量后退，盡量去縮短面部的時(shí)候，完全不把醫(yī)生提示的“術(shù)后雙下巴，輪廓感不清晰”當(dāng)回事兒，并且立下Flag“大夫你就把骨相做好就行了，雙下巴我可以接受吸脂手術(shù)或者自行減肥”。事實(shí)上，術(shù)前承諾我減肥20-30斤的患者，術(shù)后體重增加了這個(gè)數(shù)字??咱就是說(shuō)，雙下巴可不都是脂肪哦！我在給本科生上課的時(shí)候，介紹口底結(jié)構(gòu)的常規(guī)話術(shù)是這樣的：口底由下頜舌骨肌、頦舌骨肌構(gòu)成。口底內(nèi)容包括舌體、下頜下腺、舌下腺、以及些許血管神經(jīng)。通俗點(diǎn)兒說(shuō)，口底就像是“吊床”。如果兩棵樹(shù)離得更近了，吊床的弧度就更大了，甚至“觸及地面”。口底內(nèi)容的容積在正頜醫(yī)生看來(lái)就是“下水道”和“電路”，老舊房屋下水道年久失修，電路老化，絕對(duì)禁不住需要大流量的水電家具或設(shè)備。吸脂手術(shù)大家就別指望了，頦下脂肪大部分位于口底間隙內(nèi)，也就是頸闊肌甚至下頜舌骨肌深面，通過(guò)淺層脂肪的抽吸是難以減容的。那舊屋改造能干什么？如果這也不行，那也不行，顯得我們?cè)O(shè)計(jì)師也太過(guò)“無(wú)能”。在門(mén)診遇到糾結(jié)的患者，我經(jīng)常會(huì)說(shuō)：如果你打算做一件事兒，那就多想想收益，不要先計(jì)較風(fēng)險(xiǎn)，這是“風(fēng)投思維”。不過(guò)醫(yī)生在設(shè)計(jì)正頜手術(shù)的時(shí)候，還是會(huì)盡可能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的事情發(fā)生，這是典型的“風(fēng)控思維”。畢竟舊屋的原創(chuàng)設(shè)計(jì)師可是“老天爺”，我們修改它老人家的作品還是要心存敬畏的。正頜手術(shù)中，我們可以在與先天條件博弈的時(shí)候利用巧思去博得一些機(jī)會(huì)。就好像設(shè)計(jì)師合理利用空間，增大使用面積或者讓房間的觀感更為寬敞、舒適。這些巧思沒(méi)有確定的規(guī)則，一般都是醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、患者面形特征以及正頜手術(shù)中頜骨移動(dòng)帶來(lái)的即刻變化進(jìn)行的“藝術(shù)創(chuàng)作”。這些操作更加“風(fēng)格化”，也是不同醫(yī)生之間差異的主要體現(xiàn)?！敖M織拉動(dòng)”是基本的思路。比如對(duì)于年齡稍大的患者，下頜后退不可避免地導(dǎo)致口角下垂，囊袋加深，甚至讓木偶紋提早出現(xiàn)。為了避免這些不良效果，我們可以在口角上位做增容處理，拉動(dòng)冗余的軟組織向上移動(dòng)，抵消下沉效應(yīng)。又比如很多骨性III類的患者或多或少存在高位上頜骨發(fā)育不足，也就是存在眶下區(qū)的凹陷甚至顴骨發(fā)育不足，只移動(dòng)低位上頜骨可能造成術(shù)后“猴化”，因此在正頜手術(shù)同時(shí)利用多余的“自體骨材質(zhì)”進(jìn)行面中增容。通過(guò)骨增容制造新的高光點(diǎn)是通過(guò)視覺(jué)效果改善面部結(jié)構(gòu)的基本理念。人的眼睛都是“雙目視覺(jué)成像”，物體在自然光下，高點(diǎn)會(huì)首先反射光線，從而在觀賞者眼中形成“視覺(jué)輪廓”。面部的內(nèi)輪廓高點(diǎn)包括：額鱗、眉弓、顴骨、鼻根、鼻尖、上、下唇珠、頦部等等。它們圍成的區(qū)域就是觀眾能夠感受到的“臉”。當(dāng)然如果不經(jīng)過(guò)修飾，視覺(jué)輪廓和實(shí)際的解剖學(xué)輪廓是重合的。畫(huà)家、攝影師、化妝師都是善用光影的高手，把同樣的理論遷移到注射和整形手術(shù)中，就是時(shí)下流行的注射醫(yī)美項(xiàng)目“內(nèi)輪廓固定”。我們?cè)俅伟堰@個(gè)理念遷移到正頜外科，前文提到的很多“天花板”問(wèn)題其實(shí)都可以通過(guò)內(nèi)輪廓修改而改善。比如我們不做顴骨、顴弓收窄，但是可以通過(guò)制造新的高點(diǎn)讓臉看起來(lái)更窄；我雖然不能真的縮短你的面中，但可以通過(guò)強(qiáng)化它的Z線維度，減少“操場(chǎng)效應(yīng)”而讓面中看起來(lái)更短。在筱菁醫(yī)生看來(lái)，正頜手術(shù)更像是“藝術(shù)創(chuàng)作”，而不是按照?qǐng)D紙扣細(xì)節(jié)的零件裝配。當(dāng)然僅靠鋼混結(jié)構(gòu)的改變效果可能不夠，所以正頜術(shù)后的“軟裝”也很重要?！昂糜?、好看、留有余地”是我對(duì)“舊屋改造”的基本觀點(diǎn)。在電視劇《獵罪圖鑒》里聽(tīng)過(guò)刑偵隊(duì)長(zhǎng)杜城這樣贊美人像畫(huà)師沈翊：“他不僅有三歲畫(huà)老的本事，更能夠透過(guò)人臉看到人心”。“人臉”應(yīng)該是“人心”最好的代言，所以各位甲方小主思索自己想要什么臉型的時(shí)候，請(qǐng)首先跟自己的靈魂對(duì)話?！绑恪笨偨Y(jié)建筑設(shè)計(jì)中，環(huán)境協(xié)調(diào)性是設(shè)計(jì)師關(guān)注要素之一。在正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)中，無(wú)論“微凸”還是“直面”，其實(shí)協(xié)調(diào)合適才是最好的。刻意追求數(shù)值，死摳概念，做出來(lái)的臉型可能沒(méi)有靈魂。

國(guó)人、亞洲人、東方人中較多人有下頜角肥大外擴(kuò)及顴骨顴弓高突的面形特征，有時(shí)顯得面部輪廓粗獷。面部輪廓整形主要是做下頜角截骨整形、顴骨顴弓截骨整形、頦部截骨整形。達(dá)到面型容貌秀美、輪廓柔和瘦小、線條流暢清晰的效果。

下頜前突、反頜畸形、上頜后縮，臨床表現(xiàn)正如人民群眾所說(shuō)：地包天、月牙臉、長(zhǎng)下巴。上下頜雙頜整形手術(shù)是最有效的矯正整形方法。我們現(xiàn)在所用的數(shù)智化精準(zhǔn)微創(chuàng)正頜手術(shù)優(yōu)先整形治愈上千病例，效果好，牙列齊，功能穩(wěn)。

頜面作為決定面部顏值的重要因素，已經(jīng)引起了越來(lái)越多愛(ài)美人士的關(guān)注。但是如果存在嘴凸、下巴后縮、地包天等等這樣的頜面問(wèn)題應(yīng)該怎么辦呢？當(dāng)然，像這種涉及到顱頜面外科的骨頭問(wèn)題，就需要正頜手術(shù)來(lái)解決。正頜外科手術(shù)通過(guò)巧妙的手術(shù)設(shè)計(jì)來(lái)移動(dòng)面部骨骼，使之達(dá)到一個(gè)正?；蚶硐氲奈恢?，從而改善顏面外形和口腔頜面功能。首先需要判斷你是否需要正頜手術(shù)需要正頜手術(shù)的常見(jiàn)癥狀：下頜前突（地包天），上頜前突（齙牙），下頜后縮（小下頜），上頜后縮，雙頜前突，開(kāi)合以及面部的不對(duì)稱等等。一般大夫會(huì)通過(guò)患者石膏模型，影像學(xué)資料以及患者面型綜合判定確定手術(shù)方案。其次要明確正頜治療的流程。一般正頜的治療過(guò)程是需要正畸醫(yī)師以及正頜外科醫(yī)師協(xié)同完成的。也就是說(shuō)存在手術(shù)優(yōu)先和正畸優(yōu)先兩種治療模式。建議有正頜意愿的患者應(yīng)首先先去找你的正頜醫(yī)生，以更好地制定整體手術(shù)方案。如果不適合直接做手術(shù)，就需要到口腔正畸科根據(jù)正頜醫(yī)生的正畸方案進(jìn)行術(shù)前正畸。注意這個(gè)時(shí)候，你會(huì)變丑，但是這只是暫時(shí)的。在術(shù)前正畸去代償完成后，需要再次面診你的正頜醫(yī)生，確定手術(shù)方案。在完成正頜手術(shù)后，繼續(xù)完成術(shù)后的正畸治療。如果適合直接做手術(shù)，直接入院完成手術(shù)治療后，再去正畸科完成后續(xù)的治療。(經(jīng)筆者多年經(jīng)驗(yàn)，適合直術(shù)的適應(yīng)癥窄，也就是說(shuō)很少人適合直接做手術(shù)，大部分都是需要術(shù)前正畸的)。最后，初步了解正頜外科的術(shù)式正頜外科目前已經(jīng)是一個(gè)發(fā)展十分成熟的學(xué)科，其中，常見(jiàn)的正頜外科術(shù)式主要有：上頜LefortI型截骨術(shù)，下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)，根尖下截骨后退，頦成形術(shù)等。最最后重要的，就是找一個(gè)靠譜的醫(yī)生啦，歡迎大家找我進(jìn)行正頜手術(shù)

下巴后縮是可以通過(guò)戴牙套來(lái)矯正改善！但具體還需要觀察孩子口內(nèi)牙齒情況，結(jié)合頭顱側(cè)位片檢查頜平面角度，下頜骨發(fā)育程度，評(píng)估合適的矯正方案，引導(dǎo)下巴前伸。另外對(duì)于下巴后縮正畸改善程度的多少，也存在多方面因素的影響。第一點(diǎn)本身的頜骨的形態(tài)。一般來(lái)講我們會(huì)觀察下頜骨的x光片，從頭側(cè)片上就能看到髁狀突頸部的形態(tài)，如果這個(gè)髁狀突頸部的形態(tài)比較細(xì)，那它一定長(zhǎng)得不好，髁狀突頸部形態(tài)長(zhǎng)得比較粗，那它下頜骨發(fā)育的就會(huì)好。第二點(diǎn)整個(gè)升支的長(zhǎng)短，升支越寬，那下頜骨發(fā)育也就越好，相反升支越窄，下頜骨發(fā)育就越不好。第三點(diǎn)升支的角度。當(dāng)升支越往前往下，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)人的下巴是往前出去的，這種狀態(tài)下頜骨發(fā)育也不好，相對(duì)來(lái)講垂直向下會(huì)更好一些，但也不能太垂直向下，太垂直向下就會(huì)發(fā)展成國(guó)字臉。第四點(diǎn)下頜角的位置。在下頜角靠后的地方，如果你摸到一個(gè)深溝，臨床上我們稱之為角前切跡，有角前切跡的情況，下頜發(fā)育的也不好，沒(méi)有的才是好的。第五點(diǎn)下前牙骨壁。當(dāng)下前牙骨壁越薄，下頜骨的正中聯(lián)合發(fā)育的也不好，骨壁越厚越好。所以我通常會(huì)通過(guò)這幾點(diǎn)，來(lái)看下頜骨的發(fā)育的好壞程度，比如說(shuō)均角、低角下巴后縮，這種下頜骨你希望它下巴前伸，那么改善一定是最好的。但是反過(guò)來(lái)如果是高角下巴后縮，或者根本沒(méi)有頦部的形態(tài)，改善程度一定會(huì)差一些。所以我們看到的成人下巴后縮的案例，沒(méi)有生長(zhǎng)發(fā)育潛力的時(shí)候，我們會(huì)把咬合的一些因素去掉，把你行的情況下，盡量的讓下巴展現(xiàn)出來(lái)，所以你看起來(lái)好像下頜骨位置好了。如果這個(gè)患者還有生長(zhǎng)發(fā)育潛力，同樣當(dāng)我把異常咬合因素去掉，去掉深咬合，去掉牙齒的角度，讓下頜骨自然的往前長(zhǎng)，使咬合平面調(diào)平，那自然會(huì)長(zhǎng)得更好。