心臟換瓣手術(shù)已經(jīng)普及，大量的病人更換了心臟瓣膜，生物瓣的抗凝策略比較簡單，這里先講講機(jī)械瓣膜的長期抗凝策略，提出我們自己的經(jīng)驗。我們認(rèn)為應(yīng)該堅持常規(guī)的抗凝策略結(jié)合病人的年齡體質(zhì)伴隨疾病等個性化。一切死板的機(jī)械的處理不一定能讓病人獲得最大的益處。總的來說，對長期服用華法林的換瓣患者，其長期的血漿凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）最早要求2.5到3.5，其實就是死板的照抄國外標(biāo)準(zhǔn)。后來發(fā)現(xiàn)，如此抗凝下，國人出血的并發(fā)癥發(fā)生率高于栓塞發(fā)生率，后來就下降到2.0-3.0之間的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)出血率有下降，栓塞沒有增加，患者獲得了好處。再后面又開始使用1.5-2.5的抗凝標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)出血可能繼續(xù)降低，血栓可能還是沒有什么增加。所以國內(nèi)目前多數(shù)醫(yī)生同意比國外相對低一點的抗凝，具體原因與飲食體型體質(zhì)等有關(guān)，就我們的經(jīng)驗來說，我們也同意相對低的抗凝策略，同時需要個性化處理，具體原則如下：1、二尖瓣位置的抗凝要求比主動脈瓣高，雙瓣病人等同于二尖瓣病人，二尖瓣病人的抗凝往2.5左右靠，主動脈瓣病人可以往1.5方向靠。2、有房顫病人的抗凝要求高，盡量往2.5方向靠3、大心臟主要指大左房病人的抗凝要求高，盡量往2.5靠4、消瘦營養(yǎng)差的晚期病人相對更容易出血，抗凝要求可以略低懂得這些基本原則以后，就可以靈活處理，比如大心臟房顫，二尖瓣術(shù)后，INR在2.5，甚至3.0左右也無所謂，而一個僅僅左室增大，竇性心律的主動脈瓣病人，INR在1.5以上就夠了。隨著我國人民生活條件與飲食習(xí)慣逐步的接近國外的病人，也許二三十年以后，我們的抗凝標(biāo)準(zhǔn)也需要慢慢的提高，總之一切從實際出發(fā)，死板行醫(yī)永遠(yuǎn)是錯誤的。

之前翻閱評論，看到一位患者留言對比替格瑞洛、氯吡格雷和華法林的“抗凝作用”（雖然看回復(fù)他應(yīng)該沒用錯藥），哈大夫今天還是想再次提示大家：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎都是預(yù)防血栓，我們有抗凝藥和抗血小板藥兩大類，兩者的機(jī)制和功效都不同，不能相互替代！另外怕大家誤解先插一句，剛剛那位患者覺得氯吡格雷效果沒有替格瑞洛好，可能是由于個人體質(zhì)差異，存在“氯吡格雷抵抗”，也就是有些人就是吃氯吡格雷效果不好，此時可以替換替格瑞洛（不能自行判斷，遵從專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)）。然后我們再以阿司匹林和華法林為例，詳細(xì)說說抗血小板藥和抗凝藥的區(qū)別。阿司匹林VS華法林說個真實的故事：有位冠心病患者來到門診要求開華法林，說看電視節(jié)目上說華法林能抗凝，稀釋血液，預(yù)防血栓，因此要求將阿司匹林換成華法林。我問，那您知道這兩種藥治的根本不是一種病嗎？這位患者很是詫異。說一下兩者的區(qū)別：阿司匹林為抗血小板藥物，抑制血小板聚集，主要用于冠心病、腦梗死、動脈粥樣硬化性疾病的治療；而華法林為抗凝藥，主要用于靜脈血栓形成、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后及房顫血栓預(yù)防。舉個例子：如果患者僅有冠心病，服用阿司匹林即可，不需要服用華法林；如果患者僅有房顫，服用華法林即可，不需要服用阿司匹林。要抗血栓，就會同時伴隨有出血風(fēng)險，所以兩種藥均必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。我是冠心病，醫(yī)生給開了華法林？這時候可能有冠心病患者著急了：哎呀，醫(yī)生給我開錯藥了！我是冠心病，怎么給我開了華法林？先別急，確實也有冠心病患者吃華法林的情況！比如文章開頭那位患者，既有冠心病、又有左心室附壁血栓等需要抗凝的疾病，醫(yī)生就會權(quán)衡利弊，爭取服用最少的藥，在能有效預(yù)防血栓的同時，將出血風(fēng)險降至最低；在這一治療原則下，如果是穩(wěn)定型冠心病患者（包括心肌梗死、支架、搭橋術(shù)后均超過1年），醫(yī)生權(quán)衡你的血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險，會只給你開一種口服抗凝劑（華法林等），因為它也有一定抗血小板的作用?？梢钥闯?，抗血栓吃幾種藥、吃哪些藥是一門藝術(shù)，建議大家交給專業(yè)醫(yī)生去決定。尤其不要在沒病的情況下為了預(yù)防“血稠”自行服藥，否則可能防血栓不成反而大出血：防“血稠”小劑量服華法林？沒用！哈大夫見過為了預(yù)防“血稠”“小劑量”服用華法林的患者，讓見多識廣的哈大夫也一陣后怕。因為華法林非常特殊，它的效果個體差異較大，也就是每個人的有效劑量都不一樣，有的人可能吃好幾片才起效，有的人可能吃一片就超量引發(fā)出血。所以老患者都知道，服用華法林時需定期復(fù)查凝血功能，根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整劑量，讓國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在一定范圍內(nèi)，以免吃多了引發(fā)出血或者吃少了起不到有效作用。預(yù)防性質(zhì)的自行服用是危險的，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。更常見的是“沒病防病”吃阿司匹林，但是：小劑量服阿司匹林防??？不建議！不建議在健康老年（無心血管疾病、無癡呆癥、殘疾）中常規(guī)服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病，否則不但無益可能有害。研究顯示，健康老年人長期口服小劑量阿司匹林（100mg）并未降低心血管風(fēng)險，未延長5年無殘疾生存期；甚至增加全因死亡率、出血風(fēng)險。但另一方面，該吃阿司匹林的，還是必須得吃。到底哪些人需要吃阿司匹林？可以對著下面表格找一下（一些人得先做個生化檢查，知道自己的膽固醇數(shù)值）：注1. ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病注2.危險因素：吸煙、低HDL-C及男性45歲或女性55歲，數(shù)數(shù)自己中了幾個注3. HDL-C是高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇），LDL-C是低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇），TC是總膽固醇如果你列于紅色高危區(qū)域，或者是表格中標(biāo)注的極高危人群，仍建議長期小劑量口服阿司匹林預(yù)防心血管疾?。▍⒄談用}粥樣硬化性心血管疾病中國專家共識（2016）的危險分層）。一看就眼暈？那哈大夫送你另一個辦法——直接找醫(yī)生！反正你得先做個生化檢查，拿著檢查單找醫(yī)生就行了！總之，吃藥這件事，有時候不是單純的是非題，而是耗費(fèi)醫(yī)生們數(shù)十年去研究、寫出無數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)論文的復(fù)雜問題，所以大家還是要多問問專業(yè)醫(yī)生呀。

華法林與食物的恩恩怨怨關(guān)于華法林華法林是通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子而達(dá)到抗凝的目的，所以富含維生素K的食物會對華法林的藥效產(chǎn)生影響；再加上華法林是通過肝臟代謝，影響相關(guān)酶活性的食物也會對華法林造成影響：■■■■有些食物會增強(qiáng)華法林的抗凝效果蔬菜大蒜、生姜、花椒、胡蘿卜葡萄柚葡萄柚中含有香豆素類化合物,同時可抑制肝臟有關(guān)藥物代謝酶的活性,減少華法林的代謝,增強(qiáng)華法林抗凝作用芒果芒果中含有維生素A、C、B1、B6等,與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用魚油魚油可抑制血小板聚集,降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平,從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用海產(chǎn)品海帶、三文魚、沙丁魚飲料葡萄柚汁、酒精（長期）有些食物會減弱華法林的抗凝效果蔬菜主要是綠色蔬菜，如菠菜、生菜、西藍(lán)花、帶皮黃瓜、香菜、萵苣、韭菜、水芹、甘藍(lán)菜等鱷梨鱷梨可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶活性,促進(jìn)華法林代謝,同時干擾腸道對華法林的吸收,從而減弱華法林的抗凝作用豆奶、海藻豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝,并影響其吸收,減弱華法林抗凝作用人參和西洋參人參和西洋參等含有人參皂苷,也可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶,增加華法林代謝,從而減弱華法林的抗凝作用。肉類動物肝臟（豬、牛）飲料綠茶、菊花茶 有患者朋友肯定會問：這么多吃的都有影響，還能不能好好吃飯了？ 其實這些食物都是可以吃的，只是需要在服藥期間保持相對規(guī)律的飲食，避免飲食結(jié)構(gòu)突然變化，比如，今天我突然想吃蔬菜，就一下吃了一大盤；明天想吃水果，一次就吃了兩個蘋果，這些都是不可取的。 只有飲食穩(wěn)定了，華法林的抗凝效果才能穩(wěn)定。

機(jī)械瓣和生物瓣各有優(yōu)缺點，那么在置換之前，我們?nèi)绾芜M(jìn)行選擇呢？ 第一，如果我們合并有治不好的房顫、慢性永久房顫、或者下肢靜脈血栓等等情況，需要長期使用抗凝藥物的這種疾病，無論是否置換瓣膜，怎么我們也得長期使用抗凝藥，我們就選擇機(jī)械瓣。 第二，如果我們本身就是女性，還有進(jìn)一步的生育要求。首先選擇選擇生物瓣。哪怕以后生完孩子，把自己的主要的生育事情辦完之后，生物瓣以后出現(xiàn)了功能的衰敗，我們再換機(jī)械瓣也是可以的。 第三，70歲以上，一般選擇生物瓣。 第四，身體合并容易出血的疾病，不能使用抗凝藥，選擇生物瓣。 第五，對于不能規(guī)范使用抗凝藥的患者，選擇生物瓣。例如那一些不能夠長期堅持服藥治療的，依從性差，不能規(guī)范服藥的，或者是醫(yī)療條件所限不能夠長期堅持監(jiān)測凝血指標(biāo)的患者。這部分患者盡量使用生物瓣。 第六，對于50歲以下，預(yù)計能夠規(guī)范使用抗凝藥物的患者盡量使用機(jī)械瓣。例如教育背景比較好，居住地周邊的醫(yī)療條件比較好，對于定期監(jiān)測凝血指標(biāo)依從性比較好的，血栓栓塞風(fēng)險比較低的患者盡量選擇使用機(jī)械瓣。 第七，對于50歲至70歲的患者，或者是以上這些因素當(dāng)中同時具備兩種不同傾向性特征的患者，需要具體情況具體分析。好多時候還需要與患者以及患者的家屬進(jìn)行充分細(xì)致的溝通討論之后，再謹(jǐn)慎的決定。

魏女士（化名），62歲，10年前因“先天性主動脈瓣二葉畸形，重度主動脈瓣狹窄”做了主動脈瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，可進(jìn)行正常的工作和生活。近年來，因為自我感覺身體狀態(tài)良好，所以放松警惕，未到醫(yī)院進(jìn)行驗血檢查。今年1月份，魏女士開始出現(xiàn)活動后胸悶氣短，并逐漸加重，因為受新冠疫情的影響，耽誤診治，以至于出現(xiàn)不能平臥，晚上只能坐著睡覺。最后，魏女士慕名來到上海市胸科醫(yī)院就診，我院心外科張步升副主任醫(yī)師接診。經(jīng)過檢查很快確診，魏女士出現(xiàn)的是機(jī)械瓣置換術(shù)后一種非常危急的并發(fā)癥—機(jī)械瓣“卡瓣”，這是由于華法林抗凝強(qiáng)度不足，機(jī)械瓣上血栓形成，從而導(dǎo)致瓣膜急性功能障礙，隨時有猝死風(fēng)險。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心外科張步升病情就是命令，心外科手術(shù)團(tuán)隊決定為魏女士進(jìn)行急診手術(shù)。由于魏女士已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的心衰癥狀，無法躺平，麻醉也是在端坐體位下完成的。首先，手術(shù)組先經(jīng)右側(cè)股動靜脈插管，建立體外循環(huán)。開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，手術(shù)團(tuán)隊緊張的心理才稍微放松了一點，因為這時患者就不會因為“卡瓣”導(dǎo)致猝死了，為后續(xù)手術(shù)贏得了時間。然后，經(jīng)過開胸、游離、心臟停跳、切除瓣膜、重新?lián)Q瓣、心臟復(fù)跳、止血關(guān)胸等復(fù)雜過程，手術(shù)終于順利完成。術(shù)中仔細(xì)觀察切除的機(jī)械瓣，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)瓣葉上均附著大塊血栓，導(dǎo)致瓣葉固定，不能正常的啟閉工作。魏女士術(shù)后恢復(fù)的非常順利，已經(jīng)康復(fù)出院，很快就可以正常的生活和工作了。1. 為什么要服用華法林抗凝以及療程？華法林是一種口服抗凝藥物，它能抑制維生素K依賴的凝血因子合成，改變血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，因此被廣泛用于人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的抗凝治療。機(jī)械瓣置換術(shù)后患者需要終身抗凝，生物瓣置換或單獨置入成形環(huán)的患者需要抗凝3~6個月；房顫患者長期口服華法林，可降低房顫患者腦卒中發(fā)生率；深靜脈血栓形成和肺栓塞患者應(yīng)用華法林可抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應(yīng)用一段時間，減少血栓的復(fù)發(fā)。2. 如何服用華法林？每天服用一次，最好在下午或晚上同一時間服藥，飯前飯后均可，不可漏服；應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進(jìn)行劑量調(diào)整；忘記服藥之后4小時內(nèi)請當(dāng)時補(bǔ)上，超過4小時請勿補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。3. 服用華法林為何需要抽血以及何時抽血？服用華法林的患者，需要定期抽血檢查凝血指標(biāo)，即凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，INR目標(biāo)值在2.0-3.0之間。INR值受多種因素影響，容易波動，如果INR值過高，說明抗凝過度，有發(fā)生出血的風(fēng)險；而如果INR值太低，說明抗凝不達(dá)標(biāo)，有形成血栓的危險。魏女士就是因為放松了警惕，未規(guī)律檢查凝血功能，使身體長期處于低強(qiáng)度抗凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致機(jī)械瓣“卡瓣”的嚴(yán)重后果。因此為了保證應(yīng)用華法林的安全性和有效性，需要規(guī)律監(jiān)測INR值。另外，為了方便監(jiān)測，每次檢測INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時，需在華法林抗凝記錄表中進(jìn)行記錄，就診時攜帶抗凝記錄表?；颊呖稍诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血檢查INR值，無需空腹；初期應(yīng)用華法林，一般根據(jù)醫(yī)生的建議決定查血的頻率，不建議自行調(diào)量；INR值連續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍后可延長查血間隔，建議最長間隔時間不要超過1個月；在長期服用華法林的過程中，若有加用其他藥物、新發(fā)疾病、華法林劑量調(diào)整的情況下，需要增加查血頻率，有出血或栓塞征象時需要及時到醫(yī)院復(fù)查INR值。4. 學(xué)會簡單地調(diào)整華法林劑量請在醫(yī)生的協(xié)助下調(diào)整華法林劑量。INR在目標(biāo)范圍內(nèi)不需要調(diào)整劑量。如INR指標(biāo)偏高或偏低（仍在1.5-3.5范圍內(nèi)），則華法林劑量調(diào)整幅度從每天1/4粒或每兩天1/2粒開始，經(jīng)上述調(diào)整4-7天以后，再次監(jiān)測INR以確保達(dá)到一個新的穩(wěn)態(tài)，過早的監(jiān)測反而會起誤導(dǎo)作用。如INR指標(biāo)很高或很低（超出1.5-3.5范圍），則需較大幅度調(diào)整華法林劑量，此時最好及時就診，在心血管?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整。

機(jī)械瓣置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，就是血栓栓塞事件。血栓栓塞事件當(dāng)中，大約有50%的患者是栓塞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也就是腦栓塞，從而出現(xiàn)各種各樣的、不同程度的功能障礙。腦栓塞當(dāng)中，大約40%的患者這種腦栓塞是一時性的，并沒有造成永久的栓塞。其余的出現(xiàn)永久性的功能損害。 那么，機(jī)械瓣置換術(shù)后，到底有多少人會出現(xiàn)血栓栓塞事件呢？ 有多項研究表明，機(jī)械瓣置換術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生率是每年0.8%到2.3%。換瓣10年血栓栓塞事件的發(fā)生率是15%至20%。換瓣膜后20年血栓栓塞的事件發(fā)生率是百分之30%到35%。這都是在服用華法令治療的同時出現(xiàn)血栓栓塞事件的百分比。 如果有一些患者在機(jī)械瓣置換術(shù)后由于出血等等其它的一些原因而無法使用華法令抗凝治療，被迫中止抗凝治療的患者當(dāng)中，每年血栓栓塞事件的發(fā)生率是4%。 這就是機(jī)械瓣置換術(shù)后患者，必須面對的問題。在換瓣術(shù)前就應(yīng)該考慮到這些問題。

為什么必須進(jìn)行用藥交代？ 無論國產(chǎn)還是進(jìn)口阿司匹林，都可引起致命的胃出血和腦出血。數(shù)以億計的患者正在服用小劑量阿司匹林，阿司匹林必須進(jìn)行用藥交代，而且應(yīng)規(guī)范化。 ▎阿司匹林用藥交待（紙質(zhì)或口頭）： 腸溶片應(yīng)餐前服用； 當(dāng)出現(xiàn)上腹不適或身體有出血表現(xiàn)時，請及時就診； 注意糞便顏色變化，當(dāng)出現(xiàn)血便，或黑便時，請及時就診； 每1~3個月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)；用藥期間禁止飲酒。 02 阿司匹林最低有效劑量是多少? 市場上有25mg、50mg、100mg不同規(guī)格的阿司匹林，說明書用法差異很大。 通常情況下，阿司匹林預(yù)防冠狀動脈硬化性心臟病的最低有效劑量為75mg/d，缺血性卒中一級預(yù)防的最低有效劑量為50mg/d。 03 何時服用最好，早上還是晚上? 清晨血小板更活躍，心血管事件高發(fā)時段為6:00~12:00。 腸溶或緩釋阿司匹林口服后需3～4小時達(dá)到血藥高峰，睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能；若每天上午服藥不能對事件高發(fā)時段提供最佳保護(hù)。 但是，沒有隨機(jī)臨床對照研究證實睡前服用阿司匹林可以更多減少心血管病事件，而且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的，不必過分強(qiáng)調(diào)固定某一時辰服藥。 04 偶爾忘記服用阿司匹林怎么辦? 體內(nèi)每天約有10％～15％的新生血小板，故需每天服用阿司匹林以保證新生血小板功能受到抑制。 偶爾一次忘記服用阿司匹林，體內(nèi)僅15％的血小板具有活性，對于抗栓作用影響不大。不需要在下一次服藥加倍劑量，過量服用阿司匹林不良反應(yīng)會增加。 05 高血壓患者，什么時候才可服用阿司匹林？ 阿司匹林引起顱內(nèi)出血絕對風(fēng)險僅為0.03%。 但是，高血壓患者長期應(yīng)用阿司匹林時，需在血壓控制穩(wěn)定（

許多病人做了換瓣手術(shù)，一開始還比較積極做復(fù)查，隨著時間推移，復(fù)查也是隨意安排了。這是非常錯誤的事情。一定要形成規(guī)律。按時復(fù)查。及時調(diào)整華法林的劑量。還有一個很重要的事情。就是預(yù)防感冒，或者感染。隨著年齡增長，免疫力下降，感染心內(nèi)膜炎的風(fēng)險也是越來越高，一旦發(fā)生，將是災(zāi)難性的后果，所以一定要注意，在哪些方面呢？一個是口腔，一個是背部。我以后還會繼續(xù)寫下去詳細(xì)的解釋。

在國外大的心臟中心超過80% 的二尖瓣手術(shù)是通過胸腔鏡來完成的。目前，國內(nèi)部分心臟中心的部分醫(yī)生也已經(jīng)熟練掌握了該手術(shù)。我所帶領(lǐng)的胸腔鏡微創(chuàng)團(tuán)隊自2012年在深圳市首先開展了完全胸腔鏡微創(chuàng)體外循環(huán)手術(shù)。在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一系列改進(jìn)，形成了自己的特色。至今已成功實施各類胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)700余例，深受來自全國各地患者的歡迎。