首先了解一下這兩個(gè)瓣膜的位置和功能，以及為什么返流。二尖瓣位于左心房和左心室之間，三尖瓣則在右心房和右心室之間，相當(dāng)于兩個(gè)房間的一道門(mén)，單向開(kāi)門(mén)，返流就是各種原因?qū)е麻T(mén)關(guān)閉不牢，即瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液返流，也稱(chēng)逆流反向。為什么會(huì)返流？考慮以下幾種原因，一是瓣膜本身的病變；二是瓣環(huán)、瓣周形態(tài)改變；三是乳頭肌攣縮；四是左心室重構(gòu)重塑、心房心室不同步。選擇什么樣的治療方法？需要根據(jù)返流的嚴(yán)重程度和患者的具體情況來(lái)定。通常分為藥物治療和手術(shù)治療。患者有沒(méi)有癥狀，是考慮治療方法的主要因素之一，還要評(píng)估是否有心臟功能受損，比如左心室擴(kuò)大或心衰表現(xiàn)。另外，原發(fā)病因也很重要，例如風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、退行性病變等，不同的病因需要不同的處理策略。無(wú)癥狀輕度返流患者無(wú)需特殊治療，定期復(fù)查心臟超聲，每1-2年檢查一次。明確了瓣膜返流的病因，例如風(fēng)濕性心臟病、瓣膜退行性變、或感染性心內(nèi)膜炎、或繼發(fā)于左心疾?。ㄈ缧乃ィ┑龋槍?duì)病因進(jìn)行治療。藥物治療方面，適用于輕-中度返流或手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)患者，以控制癥狀和延緩進(jìn)展。1.利尿劑：利鈉排水，減輕肺淤血和水腫。2.血管擴(kuò)張劑：例如腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑：降低后負(fù)荷，減少返流量，改善左心室順應(yīng)性，逆轉(zhuǎn)左心室擴(kuò)大。硝酸酯類(lèi)：擴(kuò)張冠脈，緩解心絞痛或呼吸困難。3.β受體阻滯劑：控制心率，降低心肌耗氧量，改善心功能，抑制交感神經(jīng)興奮性。4.抗凝治療：合并房顫或存在血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用，例如傳統(tǒng)的華法林，新型口服抗凝劑利伐沙班、達(dá)比加群、艾多沙班等。5.治療基礎(chǔ)疾?。喝绺腥拘孕膬?nèi)膜炎需抗生素抗炎，風(fēng)濕熱需預(yù)防性使用青霉素，動(dòng)脈粥樣硬化需降脂治療。藥物治療只是減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心臟的順應(yīng)性，控制心衰癥狀。需要提醒的是，這些藥物并不能治愈瓣膜病變，只能緩解癥狀。對(duì)于心律失常，特別是房顫患者，需要抗凝治療，預(yù)防血栓形成。哪些情況需要手術(shù)治療呢？需要參考指南中的適應(yīng)癥。比如，對(duì)于二尖瓣返流，如果有癥狀，或者左心室功能下降，或者左心室擴(kuò)大，需要手術(shù)修復(fù)或置換。三尖瓣返流通常繼發(fā)于左心問(wèn)題，所以需要同時(shí)處理二尖瓣問(wèn)題，或者針對(duì)右心衰治療。手術(shù)方式包括瓣膜修復(fù)和置換，修復(fù)可能優(yōu)先考慮，尤其是二尖瓣，因?yàn)樾迯?fù)的長(zhǎng)期效果更好。置換的話，機(jī)械瓣和生物瓣的選擇需要考慮患者年齡、抗凝治療的可能性等。有以下情況者建議手術(shù)治療瓣膜相關(guān)癥狀明顯的重度返流、心臟擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)＜60%、左室收縮末徑≥40mm、或肺動(dòng)脈高壓者。二尖瓣修復(fù)術(shù)：適用于瓣膜結(jié)構(gòu)可修復(fù)者，例如脫垂、腱索斷裂，創(chuàng)傷小且遠(yuǎn)期效果佳。置換術(shù)：機(jī)械瓣，需終身抗凝，或生物瓣，適合老年患者。三尖瓣手術(shù)：常與二尖瓣手術(shù)同期進(jìn)行，修復(fù)為主，例如瓣環(huán)成形術(shù)。單純重度三尖瓣返流伴右心衰竭時(shí)也可考慮手術(shù)。另外，微創(chuàng)手術(shù)和介入治療近年來(lái)發(fā)展較快，比如MitraClip用于二尖瓣返流的介入治療，適合高風(fēng)險(xiǎn)不能耐受開(kāi)胸手術(shù)的患者。三尖瓣的介入治療也在研究中，但可能不如二尖瓣成熟。介入治療適用于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，例如二尖瓣介入，經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)（如MitraClip）、瓣膜置換（TMVR）。三尖瓣介入，經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)（如TriClip）或置換。繼發(fā)性返流：如果繼發(fā)于心臟擴(kuò)大，心衰、心功能減退所致，重點(diǎn)優(yōu)化心衰治療，逆轉(zhuǎn)左心室擴(kuò)大。妊娠期管理：需多學(xué)科評(píng)估，重度返流者孕前建議手術(shù)矯正。最后，生活方式的調(diào)整也很重要，比如限制鈉鹽攝入、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)、預(yù)防感染等。對(duì)于風(fēng)濕性原因，可能需要長(zhǎng)期抗生素預(yù)防。普遍存在的誤區(qū)是過(guò)度強(qiáng)調(diào)藥物治療，而忽視手術(shù)的必要性，或者相反。另外，需要說(shuō)明手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，也有益處，長(zhǎng)期用藥也可能出現(xiàn)副作用，及手術(shù)治療的并發(fā)癥等。還需要考慮患者是否有其他合并癥，比如高血壓、冠心病，高脂血癥，糖尿病，這些也需要同時(shí)管理。對(duì)于無(wú)癥狀的重度返流患者，是否需要早期手術(shù)，需要根據(jù)具體情況和指南建議來(lái)判斷?？傊?，對(duì)待瓣膜返流，怎么治療，并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，應(yīng)以指南為依據(jù)，治療需個(gè)體化，輕癥以藥物和隨訪為主，重癥或進(jìn)展迅速者需手術(shù)或介入干預(yù)，以防肺水腫、左心衰的發(fā)生。

寧女士，83歲，新疆喀什人，因“胸悶、氣短”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心臟彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。為行進(jìn)一步治療而來(lái)上海。在上海中山醫(yī)院檢查心臟彩超，提示：雙房增大，輕度二尖瓣反流，建議藥物治療。后到上海市胸科醫(yī)院復(fù)查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2個(gè)月內(nèi)，3家三甲醫(yī)院的心臟彩超，對(duì)二尖瓣反流程度的評(píng)估差別很大，這讓寧女士的家屬很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么樣？到底應(yīng)該藥物治療，還是手術(shù)干預(yù)？最后，寧女士的家屬拿著檢查報(bào)告，來(lái)到了我的門(mén)診。在仔細(xì)分析后，我認(rèn)為寧女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房擴(kuò)大，從而導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，在不同的心功能狀態(tài)下，表現(xiàn)為不同的二尖瓣反流程度。這種情況，應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰藥物治療。如果在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無(wú)效，且持續(xù)表現(xiàn)為重度二尖瓣反流，則可以選擇微創(chuàng)的二尖瓣修復(fù)手術(shù)。

二尖瓣位于心臟左心房與左心室之間，正常的血流從左心房單向進(jìn)入左心室，因而也被稱(chēng)為左房室瓣。由于各種原因造成二尖瓣作為一個(gè)單向閥的功能喪失時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)血液的反流，這就被稱(chēng)為二尖瓣關(guān)閉不全。目前在我國(guó)，引起二尖瓣關(guān)閉不全的最主要原因是風(fēng)濕性心臟病。由于風(fēng)濕因子侵入心臟，造成瓣膜增厚、粘連、鈣化，導(dǎo)致瓣膜出現(xiàn)狹窄和關(guān)閉不全。其次是老年性退行性改變，這種情況在歐美國(guó)家較多見(jiàn)，但是隨著我國(guó)人口的不斷老齡化，退行性變的瓣膜病患者也會(huì)越來(lái)越多。另外還有感染性瓣膜病變、外傷性瓣膜病變、缺血性心臟病等多種原因，但總體而言發(fā)病率均較低。輕度至中度的二尖瓣關(guān)閉不全，可以無(wú)需處理或藥物治療；中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全，則會(huì)對(duì)心臟功能造成影響，如果還伴著明顯不適癥狀的話，則應(yīng)該手術(shù)治療。二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)方式，目前主張盡量選擇瓣膜成形手術(shù)，尤其是退行性病變的患者。手術(shù)路徑也有多種，而胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，是醫(yī)患雙方都較為青睞的操作方式。

二尖瓣是左心房的動(dòng)脈血流向左心室的必經(jīng)之門(mén)，但是這個(gè)門(mén)是單向的，只能從左心房流向左心室。在心臟舒張期，二尖瓣打開(kāi)，血液從心房流向心室；當(dāng)心臟收縮時(shí)，二尖瓣關(guān)閉，血液從左心室流向主動(dòng)脈。關(guān)閉的目的是防止血液流向左心房，但若是因?yàn)槟承┣闆r，二尖瓣在心臟收縮時(shí)候打開(kāi)了，使得血液從心室回流到心房，這種情況就稱(chēng)為二尖瓣反流。病因二尖瓣反流癥狀發(fā)作程度可分為急性和慢性，從病因看可分為原發(fā)性和繼發(fā)性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位發(fā)現(xiàn)病變影響導(dǎo)致的，可以看作多是繼發(fā)性原因，主要有：缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；感染性心內(nèi)膜炎；急性風(fēng)濕熱；二尖瓣瓣下腱索斷裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性擴(kuò)張；已經(jīng)置換成人工二尖瓣后發(fā)生的機(jī)械功能衰退。慢性二尖瓣反流常見(jiàn)原因有：瓣膜本身發(fā)生病變（原發(fā)性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室擴(kuò)張和/或二尖瓣環(huán)擴(kuò)張和受損而變形（繼發(fā)性二尖瓣反流）癥狀表現(xiàn)急性二尖瓣反流會(huì)引起急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、虛弱、水腫等癥狀；也可能會(huì)出現(xiàn)心源性休克，如低血壓合并多系統(tǒng)器官損害。慢性二尖瓣反流患者早期的時(shí)候?qū)儆谳p度，一般沒(méi)有癥狀；但是隨著左心房逐漸擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓和靜脈壓升高，左心房功能失代償（流向左心室和主動(dòng)脈血流減少明顯），會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、心悸、端坐呼吸、疲勞等癥狀。并發(fā)癥急性二尖瓣反流會(huì)在短期內(nèi)血流回流到肺部引起急性肺水腫，同時(shí)左右心室缺乏血液滋養(yǎng)呈現(xiàn)出雙心室衰竭伴心源性休克、會(huì)驟停或心源性猝死。慢性二尖瓣反流為了維持正常情況的心搏出量，左心房和左心室增加搏動(dòng)的頻率，但最終“難敵對(duì)手”，難以阻止血流返流的同時(shí)正常流向主動(dòng)脈的血流也變少，逐漸導(dǎo)致左心房擴(kuò)大、左心室擴(kuò)大和肥厚。治療輕度無(wú)癥狀的患者可以監(jiān)護(hù)隨訪即可，進(jìn)行性或有癥狀的二尖瓣患者需要進(jìn)行二尖瓣修補(bǔ)和置換術(shù)，原發(fā)性的二尖瓣反流患者首選二尖瓣修補(bǔ)，出現(xiàn)房顫的患者還得作抗凝治療。

目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術(shù)中，選擇生物瓣的患者越來(lái)越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。生物瓣取材于牛心包或豬動(dòng)脈瓣，由于自身特性，術(shù)后遠(yuǎn)期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導(dǎo)致心力衰竭。這類(lèi)患者往往是高齡或者外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，那么應(yīng)該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術(shù)，聯(lián)合導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣置換手術(shù)，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)的患者。術(shù)前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動(dòng)”，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術(shù)；3.近半年出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短癥狀；4.近期復(fù)查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動(dòng)，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開(kāi)胸心臟手術(shù)史，再次開(kāi)胸進(jìn)行二尖瓣置換，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此決定行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“瓣中瓣”植入術(shù)；6.術(shù)前增強(qiáng)CT評(píng)估，模擬26mm愛(ài)德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對(duì)側(cè)左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術(shù)后發(fā)生左心室流出道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項(xiàng)新技術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)Lampoon，即瓣葉切割技術(shù)，也就是在介入瓣植入前，使用專(zhuān)用導(dǎo)絲將原生物瓣的瓣葉切開(kāi)，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過(guò)網(wǎng)孔從左心室進(jìn)入主動(dòng)脈，避免了原生物瓣瓣葉對(duì)血流的阻擋。術(shù)中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動(dòng)脈-股動(dòng)脈建立環(huán)路；2.為預(yù)防腦梗，在左右頸總動(dòng)脈中，植入雅培腦保護(hù)裝置；3.采用Lampoon技術(shù)，對(duì)原生物瓣前瓣葉進(jìn)行切割，避免在術(shù)后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術(shù)在上海地區(qū)首次應(yīng)用；4.術(shù)中在二尖瓣位置順利植入26mm愛(ài)德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術(shù)后：1.術(shù)后當(dāng)天，患者在手術(shù)室清醒后拔除氣管插管；2.術(shù)后第1天，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房；3.術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復(fù)查心電圖提示：竇性心律，復(fù)查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺(jué)特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。