如果為單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，INR應(yīng)該保持在1.5-2.3； 如果是單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5； 如果有三尖瓣人工機(jī)械瓣，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5； 使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后3月內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。 當(dāng)然，如果病人的INR在目標(biāo)窗口內(nèi)，還是發(fā)生結(jié)膜、牙齦等出血，或是月經(jīng)量過多，可以適當(dāng)調(diào)低，如果在目標(biāo)窗口內(nèi)栓塞性事件或是既往有栓塞史，可以適當(dāng)調(diào)高。具體情況建議咨詢手術(shù)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師。 病人應(yīng)該如何自己進(jìn)行抗凝治療？ 需要接受華法林抗凝治療的病人，在手術(shù)后拔除氣管插管可以飲水后就開始口服華法林，由醫(yī)生根據(jù)每天的檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量，以求盡早達(dá)到預(yù)期的抗凝強(qiáng)度，并在病人出院前使其華法林劑量達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。 服藥時(shí)間：建議病人每天固定在晚上服藥。這樣做有兩個(gè)好處。一是去醫(yī)院檢查INR都是在上午，拿到結(jié)果可能就到中午了，有問題的話可能還要找醫(yī)生咨詢，有可能最后決定服藥劑量已經(jīng)到下午了。如果早晨或上午服藥，劑量不合適，但已經(jīng)服用，只能第二天再調(diào)整了，不方便。二是固定時(shí)間服藥，長(zhǎng)此以往，養(yǎng)成習(xí)慣，不會(huì)漏服。 一般情況下，華法林的增減在1/4片，例如如果患者吃一片凝血指標(biāo)不夠 吃一片加四分之一片凝血指標(biāo)又偏高，也可以交替劑量吃 每天的劑量可以不同，找到自己的最佳劑量標(biāo)準(zhǔn)，需要每天增減半片或一片的情況很少。如果華法林波動(dòng)不是太大的話，我們的經(jīng)驗(yàn)往往是3天作為一個(gè)周期來調(diào)整華法林劑量。出院的初始階段，一般需要3天到1周化驗(yàn)一次，如果經(jīng)過一個(gè)月，INR值穩(wěn)定，就可以每?jī)尚瞧诨?yàn)一次。如果延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔時(shí)間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗(yàn)一次。我們鄭重建議此后病人每月化驗(yàn)一次，對(duì)那些半年甚至一年才化驗(yàn)一次的病人持強(qiáng)烈的批評(píng)態(tài)度。華法林漏服了怎么辦？ 不要緊。只要在第二天繼續(xù)當(dāng)天的常規(guī)劑量即可，不需要加服。 華法林過量怎么辦？ 華法林過量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。

對(duì)于瓣膜外科而言，如果能修復(fù)，盡量進(jìn)行瓣膜修復(fù)，這是原則。如果瓣膜無法修復(fù)或預(yù)計(jì)修復(fù)效果欠理想，瓣膜置換成為選項(xiàng)。首先要明確，瓣膜置換是通過手術(shù)的方式，將不可控的心臟病理生理過程，變成相對(duì)可控的另一種非生理狀態(tài)，目前仍沒有哪一種人造瓣膜能完全符合生理。理想的人造瓣膜：血流動(dòng)力學(xué)特性、生物相容性、耐久性等可與自身瓣膜媲美。人造瓣膜的選擇，是心臟瓣膜病患者及家屬必須面臨的問題，希望本文能給您提供參考價(jià)值。 目前臨床使用的人造瓣膜根據(jù)材質(zhì)可分為大類，機(jī)械瓣膜和生物瓣膜。目前主流的機(jī)械瓣為雙葉瓣，人造生物瓣膜又可分為牛（馬）心包瓣和豬瓣。 機(jī)械瓣膜用碳合金材質(zhì)制成，結(jié)實(shí)耐用，體外試驗(yàn)使用壽命可達(dá)數(shù)十年甚至上百年。瓣架可以做薄和小，孔徑相對(duì)較大，因此，相同外徑的情況下，有效瓣口面積更大（這特點(diǎn)在特殊情況下非常重要，人造瓣膜有效瓣口面積越大越好），在某些特殊情況（如小主動(dòng)脈瓣環(huán)）機(jī)械瓣更易植入，尤其在微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。機(jī)械瓣的缺點(diǎn)是需要終生抗凝治療，極微弱聲響（瓣膜啟閉發(fā)出類似機(jī)械表的滴答聲）、極低的溶血現(xiàn)象。另外，機(jī)械瓣如出現(xiàn)功能障礙，無法通過介入方式再次瓣膜置換。血栓栓塞及出血的風(fēng)險(xiǎn)是機(jī)械瓣置換術(shù)后影響患者遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量的重要因素之一，合理的抗凝治療可以大大降低這種風(fēng)險(xiǎn)。抗凝過度增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝不足則增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。出血傾向患者或既往腦出血等病史，抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。計(jì)劃生育女性（華法林潛在的致畸、出血）、因合并癥需外科手術(shù)治療等情況，不推薦機(jī)械瓣?？鼓隣顟B(tài)下，某些生活習(xí)慣或職業(yè)，如劇烈對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)會(huì)受到一定限制，受傷后更易發(fā)生出血。此外，機(jī)械瓣發(fā)生瓣膜功能障礙時(shí)（瓣膜周圍組織過度增生限制瓣葉的活動(dòng)）常導(dǎo)致急性心衰，需要急診手術(shù)。 生物瓣用經(jīng)過特殊處理過的動(dòng)物心包（主要是牛或馬）或豬主動(dòng)脈瓣膜制成，簡(jiǎn)稱牛（馬）心包瓣或豬瓣。生物相容性較好，不溶血，僅需短期華法林抗凝（3-6個(gè)月）。生物瓣啟閉聲響極小，與人體瓣膜啟閉的聲響差不多，裸耳基本聽不到。生物瓣的結(jié)構(gòu)性毀損是逐漸發(fā)生的，一般不會(huì)突發(fā)瓣膜功能障礙導(dǎo)致心衰而急診手術(shù)。此外，生物瓣發(fā)生結(jié)構(gòu)性毀損后可以通過介入的方式進(jìn)行再次瓣膜置換，這對(duì)生物瓣毀損時(shí)已處于高齡高危的患者是最大的優(yōu)勢(shì)。生物瓣的缺點(diǎn)是與年齡成負(fù)相關(guān)的耐久性問題。年輕患者基礎(chǔ)代謝率高、活動(dòng)量大、代謝旺盛等因素，生物瓣耐久性遠(yuǎn)不如年齡大者。如果發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，則顯著加速生物瓣毀損。生物瓣的耐久性還與取材的質(zhì)控、制作工藝等有關(guān)系。生物瓣的瓣架略大，內(nèi)口徑略?。ㄅc相同尺寸/型號(hào)機(jī)械瓣相比），主動(dòng)脈瓣環(huán)比較小時(shí)，生物瓣更容易發(fā)生人造瓣膜-患者不匹配。簡(jiǎn)單的理解就是，墻門洞比較小的情況下，門框越厚，占用墻門洞內(nèi)的空間就越大，門裝上以后，門口就越小，通過性就會(huì)變差。通過性小到一定程度，那就會(huì)出問題（人造瓣膜患者不匹配）。要解決這個(gè)問題，可以擴(kuò)大瓣環(huán)以允許植入更大開口面積的生物瓣。無支架生物瓣有效瓣口面積比支架生物瓣略大，處理小主動(dòng)脈瓣環(huán)老年患者有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在植入難度大、費(fèi)用高、再次手術(shù)難度大等缺點(diǎn)。擴(kuò)大瓣環(huán)或無支架生物瓣，都會(huì)增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡人造瓣膜患者不匹配的程度（風(fēng)險(xiǎn)）與技術(shù)復(fù)雜化所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下，特種機(jī)械瓣（環(huán)上或部分環(huán)上植入型機(jī)械瓣）也是一個(gè)解決問題的辦法。 最后，最新的美國(guó)瓣膜病指南（2017年）給出如下推薦，可作參考：1.年齡：無抗凝治療禁忌癥，年齡在65歲以下，二尖瓣置換推薦機(jī)械瓣，60歲以下，主動(dòng)脈瓣置換推薦機(jī)械瓣；65～70歲二尖瓣置換及60～65歲的主動(dòng)脈瓣置換，機(jī)械瓣與生物瓣均可選，需更詳盡的評(píng)估；65歲以上主動(dòng)脈瓣置換及70歲以上二尖瓣置換，推薦生物瓣（甲狀旁腺功能亢進(jìn)血鈣代謝異常等會(huì)加速生物瓣結(jié)構(gòu)性毀損，年齡需要適當(dāng)上調(diào)或選擇機(jī)械瓣）；預(yù)期壽命低于生物瓣性的，推薦生物瓣；2.無法進(jìn)行有效抗凝治療的情況下，推薦生物瓣，包括患者依從性差、無條件抗凝及監(jiān)測(cè)、出血傾向、嚴(yán)重合并癥、生活方式、職業(yè)因素（如容易受傷）等；3.良好抗凝條件下，因血栓導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙需再次瓣膜置換時(shí)，推薦生物瓣；4.計(jì)劃懷孕育齡期女性，考慮生物瓣；5.再次手術(shù)可能性小或再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低的情況下（經(jīng)皮或經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù)），考慮生物瓣；6.既往因在某個(gè)部位植入機(jī)械瓣需要抗凝，則其他部位瓣膜置換時(shí)，考慮機(jī)械瓣（如：既往主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換，因其他原因需二尖瓣置換時(shí)，考慮機(jī)械瓣）；7.預(yù)期壽命長(zhǎng)且再二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，考慮機(jī)械瓣；8.術(shù)前已因高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)而處于長(zhǎng)期抗凝狀態(tài)（如心房顫動(dòng)），本次瓣膜置換無法同時(shí)消除（如房顫消融、切除或縫閉左心耳）該因素，考慮機(jī)械瓣膜；9.患者意愿是選擇人造瓣膜種類的重要推薦；

去年75歲的滾石樂隊(duì)主唱MickJagger接受了一項(xiàng)針對(duì)主動(dòng)脈瓣膜病變的介入治療，被稱為“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”（TAVR）。TAVR作為不能耐受開刀手術(shù)的主動(dòng)脈瓣膜疾病患者的最后一根救命稻草，目前還只能在為數(shù)不多的醫(yī)院開展。敢為人先、極具開創(chuàng)精神的廣州市第一人民醫(yī)院心臟大血管外科陳海生主任，自2018年至今，已開展十?dāng)?shù)例TAVR手術(shù)，是廣東省少數(shù)幾個(gè)能通同時(shí)開展經(jīng)導(dǎo)管介入TAVR及經(jīng)心尖TAVR的術(shù)者之一。下面我們先從下面動(dòng)畫視頻了解一下TAVR手術(shù)原理和過程吧~

經(jīng)常有患者咨詢我： 口服抗凝藥物應(yīng)注意什么？ 抗凝藥有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 為什么必須要定期來醫(yī)院復(fù)查凝血功能？ 為了幫助廣大患者能更加正確和安全服用抗凝藥物，讓我來為大家一一答疑。 一、抗凝藥有哪些種類？1、凝血酶直接抑制劑：如達(dá)比加群酯、比伐盧定、阿加曲班、重組水蛭素（來匹盧定）等。 2、凝血酶間接抑制劑：如肝素、低分子肝素等。是住院期間最常用的抗凝藥。 3、維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林等。是以往最常用的口服抗凝藥。 4、新型口服抗凝藥（NOAC）：達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。是當(dāng)前最常用的口服抗凝藥。 二、華法林有什么優(yōu)缺點(diǎn)？華法林，雙香豆素類，最早稱為“滅鼠靈”，經(jīng)人工合成的抗凝藥物，叫華法林。1955年美國(guó)總統(tǒng)艾森豪威爾突發(fā)心肌梗死，正是華法林救了一命。 優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)、穩(wěn)定可靠，與肝素相比，優(yōu)點(diǎn)是口服有效、應(yīng)用方便、價(jià)格便宜、作用持久。臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心房顫動(dòng)、術(shù)后栓塞和肺栓塞等。 缺點(diǎn)：華法林起效慢，服后抗凝作用出現(xiàn)較慢，作用過于持久、受飲食影響較大不易控制。對(duì)于急需抗凝者應(yīng)聯(lián)合使用肝素或低分子肝素，療效要給藥5-7 天后才可穩(wěn)定。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：華法林片一般先從較小的劑量開始，逐步加量，然后頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能，按照結(jié)果不斷調(diào)整劑量，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）最終達(dá)到2.0-3.0，并趨于平穩(wěn)。即使療效平穩(wěn)之后，仍需要定期監(jiān)測(cè)。 不良反應(yīng)：過量易致出血，最常見的是鼻出血、牙齦出血、瘀斑、紫癜、月經(jīng)過多等。出血可發(fā)生在任何部位，特別是泌尿和消化道。 三、新型口服抗凝藥有什么優(yōu)缺點(diǎn)？新型口服抗凝藥：即利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達(dá)比加群酯等。 優(yōu)點(diǎn)：①不需像華法林那樣常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度；②除特殊情況（腎功能不良、高齡，低體重等），一般不需要調(diào)整劑量；③口服后吸收快；④半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快；⑤不受食物影響。 四、新型口服抗凝藥漏服、誤服，怎么處理？（1）漏服 漏服1次新型口服抗凝藥，下次服藥無需采用雙倍劑量。 如果每天服2次，漏服后6 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量。如果已超過6 h，無需補(bǔ)服，按原計(jì)劃服下一次藥。 如果采用每天服1次，漏服后12 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量，如果已超過12 h，無需補(bǔ)服，按原計(jì)劃服下一次藥。 （2）過量誤服 誤服雙倍的量，原每日1次的可按原計(jì)劃在24 h后繼續(xù)服用原劑量；原每日2次的停服當(dāng)日第2次劑量，在24 h后開始按原劑量服用。 五、利伐沙班（拜瑞妥），您要了解的在這里了利伐沙班：用于治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還用于成年人的非瓣膜性房顫，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前有進(jìn)口的拜瑞妥，國(guó)產(chǎn)的利伐沙班也已上市。 與華法林不同，利伐沙班無需監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。同時(shí)應(yīng)定期復(fù)診腎功能的變化，以方便醫(yī)生全面評(píng)估您的病情，確定下一步治療策略。 服藥期間發(fā)現(xiàn)漏服要怎么做呢？如果在15mg每日兩次治療期間（第1-21天）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，以確保每日服用30mg利伐沙班。這種情況下可能需一次服用兩片15mg片劑。之后應(yīng)依照建議繼續(xù)接受常規(guī)的15mg每日兩次給藥。 如果在20mg每日一次治療期間（第22天和以后）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，之后應(yīng)依照推薦劑量繼續(xù)接受每日一次給藥。不應(yīng)為了彌補(bǔ)漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。 給藥方式選擇對(duì)于不能正片吞服的患者，可在服藥前將10mg、15mg或20mg利伐沙班壓碎，與蘋果醬混合后立即口服。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)食。 通過鼻胃管或胃飼管給藥：當(dāng)確定胃管在胃內(nèi)的位置后，也可將10mg、15mg或20mg利伐沙班壓碎，與50ml水混合成混懸液，通過鼻胃管或胃飼管給藥。由于利伐沙班的吸收依賴于藥物釋放的部位，應(yīng)避免在胃遠(yuǎn)端給藥，因?yàn)樵谖高h(yuǎn)端給藥可能會(huì)使藥物吸收下降，從而降低藥物的暴露量。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當(dāng)立即通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式給予食物。 利伐沙班優(yōu)點(diǎn)血漿半衰期長(zhǎng)，極少引起出血，一般無需監(jiān)測(cè)。 利伐沙班缺點(diǎn)用藥過量可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)尚無對(duì)抗利伐沙班片的特異性解毒劑。 用法用量利伐沙班10mg可與食物同服，也可以單獨(dú)服用。 利伐沙班15mg或20mg片劑應(yīng)與食物同服。 六、服用抗凝藥物期間，要特別注意些什么？1.使用軟毛牙刷、棉的牙線； 2.剃須刀盡量使用電動(dòng)的，而不是刀片； 3.避免一些可能會(huì)引起損傷的激烈運(yùn)動(dòng)（如可能會(huì)發(fā)生碰撞的運(yùn)動(dòng)）； 4.飲酒：服用華法林的患者應(yīng)避免飲酒，酒精會(huì)影響相關(guān)藥物的代謝，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)； 5.飲食：對(duì)華法林的影響較大，如菠菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟、茶葉等富含維生素K，會(huì)影響華法林的代謝，但正常食用基本固定量沒關(guān)系。不建議大量食用； 6.有些藥物和抗凝藥物會(huì)相互作用，乙酰水楊酸、保泰松、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強(qiáng)其抗凝血作用，從而增加出血傾向。另一方面，苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝血作用。故服用另外的藥物時(shí)，應(yīng)先咨詢醫(yī)生； 7.口服華法林的療效個(gè)體差異甚大。因此醫(yī)生需根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整用藥劑量； 8.在長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物期間，如需進(jìn)行手術(shù)，請(qǐng)?zhí)崆案嬖V醫(yī)生； 9.由于部分抗凝藥物與許多食物和藥物相互作用，因此，抗凝藥物最好在晚上固定時(shí)間服用（如晚上8點(diǎn)）； 10.抗凝治療一定要堅(jiān)持足療程。病人在遇到一些特殊情況（如要拔牙、手術(shù)等），擅自停藥，這是萬(wàn)萬(wàn)不可取的，這可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)或者病情加重，造成不可彌補(bǔ)的后果。請(qǐng)您與醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。尤其是對(duì)于老年患者，家屬一定要起到監(jiān)督的作用。 周圍血管科專家門診：門診時(shí)間：周一周四上午 門診地址：浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)周圍血管科 王永高

中國(guó)人講究食療，無論生了什么病，先問醫(yī)生要忌口哪些食物。很多因?yàn)榉款?、血栓或做過瓣膜置換需要長(zhǎng)期服用華法林的病人都有同樣的疑問。本文詳細(xì)講解需要長(zhǎng)期口服華法林，飲食應(yīng)該怎么吃？華法林與飲食有個(gè)“平衡”服用華法林的患者都知曉要經(jīng)常抽血化驗(yàn)查凝血指標(biāo)（INR）：指標(biāo)高了，出血風(fēng)險(xiǎn)增高；指標(biāo)低了，藥又不能起效。要想保持凝血指標(biāo)的穩(wěn)定，在飲食方面需要首要注意的絕非某幾種食物的“忌口”，而是保持整個(gè)飲食結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。何謂穩(wěn)定？穩(wěn)定指每日攝入的谷物、肉類、蔬菜和水果的量和比例不要發(fā)生大的變動(dòng)。同樣是華法林一種藥，每個(gè)人的服用劑量千差萬(wàn)別，通過服藥過程中頻繁的抽血化驗(yàn)，藥物的劑量與患者自身的膳食結(jié)構(gòu)和先天基因形成了一個(gè)“穩(wěn)態(tài)”，只要穩(wěn)態(tài)不被打破，凝血指標(biāo)便可保持穩(wěn)定。這些食物尤其要注意！那么，哪些食物更可能打破這一穩(wěn)態(tài)呢？1、某些綠葉蔬菜（菠菜、西蘭花、各種甘藍(lán)）的維生素K含量很高，維生素K可以“對(duì)抗”華法林，削弱藥物的作用，勿突然增加或減少這些蔬菜的食用量。2、某些水果（葡萄柚、蔓越莓等）可以抑制肝內(nèi)代謝華法林的酶，使藥效增強(qiáng)，勿大量飲用，勿用葡萄柚汁、蔓越莓汁送服藥物。3、能不飲酒就不飲酒，若不得已，只能飲極小量。總結(jié)沒有絕對(duì)不能吃的食物，保持均衡而穩(wěn)定的飲食結(jié)構(gòu)即可。改變飲食結(jié)構(gòu)前先咨詢醫(yī)生，若因嚴(yán)重腸胃炎等數(shù)天不能進(jìn)食也要咨詢醫(yī)生。

經(jīng)常在臨床上會(huì)遇到很多患者，尤其是中年男人，問我做完換瓣膜手術(shù)能不能抽煙？還有一些患者在術(shù)后復(fù)查凝血功能時(shí)候，經(jīng)常出現(xiàn)凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)很大的變化，那么其中一個(gè)非常重要的原因就是他可能在吸煙，這個(gè)也是一個(gè)非常重要的原因。OK，讓我們一起討論一下，為啥換瓣膜的患者不能抽煙，我們要講一些道理。目前心臟瓣膜病的患者通常需要面對(duì)是二種瓣膜，一種是機(jī)械瓣，另外一種是生物瓣。目前根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的瓣膜置換的指南，50歲以上的患者可以面對(duì)生物瓣的選擇，大部分國(guó)內(nèi)都選擇機(jī)械瓣，因?yàn)榭紤]機(jī)械瓣的耐久性。當(dāng)然，目前也越來越多的患者接受生物瓣，因?yàn)樯锇晁『蠼邮芏问中g(shù)也不是一件非?？植赖氖虑榱?。為什么患者喜歡機(jī)械瓣呢，耐久性是永遠(yuǎn)無法回避的問題，原則上按照瓣膜公司的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，機(jī)械瓣的金屬疲勞試驗(yàn)提示瓣膜可以保持持久的功能。那么為什么我們患者還要服用藥物。雖然機(jī)械瓣表面是理論上絕對(duì)光滑，但是在機(jī)械瓣軸的位置上，仍然有可能出現(xiàn)血栓。血栓的出現(xiàn)可能導(dǎo)致瓣葉的功能喪失。這才是最為嚴(yán)重的問題。那么如何預(yù)防機(jī)械瓣表面不出現(xiàn)血栓呢，那么最常采用的是口服華法林，這種抗凝藥是非常普遍應(yīng)用于臨床的。很多患者都會(huì)把抗血小板藥物，例如拜阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞諾等藥物和華法林混淆在一起。其實(shí)它們都作用于凝血激活系統(tǒng)的過程中的各種因子。但是，結(jié)果是不一樣的。抗血小板藥物原則上是不要檢測(cè)血小板功能被抑制的程度，也非常難以被檢測(cè)到。也就是說，臨床醫(yī)生無法了解患者服藥后到底效果如何。而華法林是目前臨床是醫(yī)生最喜歡的一種抗凝藥物，因?yàn)閮r(jià)格便宜、醫(yī)生便于了解藥效，即使使用過量醫(yī)生也有很方便的方法滴定華法林。所以，原則上華法林是非常安全的一種口服抗凝藥物。那么換瓣膜的患者，為什么需要戒煙呢。因?yàn)樗械南銦?，包括電子煙，其中不僅還有焦油，還含有一種叫做尼古丁的物質(zhì)。而尼古丁對(duì)華法林的藥效是有影響的，而且目前尚沒有確切的研究提示不同的個(gè)體在攝入同量的尼古丁后，對(duì)華法林藥效影響有多大。因?yàn)槿伺c人都是不一樣的，就像每個(gè)人在服用華法林后，為了達(dá)到理想抗凝強(qiáng)度，每個(gè)患者服用的華法林量都是不相同的，這就是叫做個(gè)體差異性。有的患者經(jīng)常問我，我實(shí)在是憋不住了，那我就抽一個(gè)類型的煙，每天抽的根數(shù)和時(shí)間都是一樣的，行不行？這種問題實(shí)在是非常令醫(yī)生無法回答？因?yàn)?，醫(yī)生說可以，你抽煙后出現(xiàn)瓣膜功能失功，患者就會(huì)說醫(yī)生讓抽煙的？！醫(yī)生天天說不行，患者不還是偷偷在抽煙，出了問題還是要找醫(yī)生解決問題??！這對(duì)于醫(yī)生來說是非常困難的事情。我經(jīng)常勸一些抽煙 非常上癮的患者，你到底能否戒煙，如果實(shí)在無法戒煙，也許生物瓣（不需要長(zhǎng)期口服華法林）是一個(gè)比較好的選擇。自己的生命，自己選擇，自己做主。

對(duì)于大多數(shù)瓣膜置換手術(shù)后的患者來說，吃華法林就像吃飯一樣，每天必不可少。同時(shí)，不定期的抽血化驗(yàn)，調(diào)整劑量又會(huì)略顯麻煩。尤其在當(dāng)前新冠疫情下，醫(yī)院可不是隨便去的地方啊。那么在當(dāng)前情況下，我們的患者應(yīng)該如何對(duì)華法林的用量進(jìn)行自我調(diào)控呢？接下來就幾個(gè)常見的問題一一作答。01該去驗(yàn)血了，擔(dān)心去醫(yī)院感染怎么辦？醫(yī)院確實(shí)是新冠感染高危的地方，沒有必要盡量不要去醫(yī)院。如果必須要去，做好防護(hù)，比如戴口罩，盡量少接觸。去之前提前線上預(yù)約，抽完血直接回家等待結(jié)果，減少在醫(yī)院逗留的時(shí)間。凝血時(shí)間的檢測(cè)是一個(gè)常規(guī)項(xiàng)目，不必一定去大醫(yī)院檢查，很多縣級(jí)醫(yī)院都可以查。不用擔(dān)心不同醫(yī)院的檢查結(jié)果會(huì)有差別，我們選擇INR作為指標(biāo)就是要消除這種誤差。檢測(cè)儀器的精準(zhǔn)度沒有太大差別，醫(yī)生對(duì)結(jié)果的判讀更重要。一句話總結(jié)，新冠疫情下，能不去醫(yī)院盡量不去醫(yī)院，去醫(yī)院做好防護(hù)，減少逗留時(shí)間，就近抽血檢查。02如何調(diào)整劑量？最精準(zhǔn)的辦法當(dāng)然是在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量，而且最好是同一個(gè)醫(yī)生，你的手術(shù)醫(yī)生或者管床醫(yī)生。當(dāng)然，現(xiàn)在有各種網(wǎng)絡(luò)求醫(yī)問藥平臺(tái)，利用正規(guī)平臺(tái)進(jìn)行咨詢也是可以的。（插播小廣告，可以去好大夫找邵伊森哦!)因?yàn)橐K身服用華法林，所以患者自己也應(yīng)該熟悉這個(gè)藥物，學(xué)會(huì)調(diào)整，其實(shí)并不是太難。目前市面上的華法林基本上有兩種，一種是國(guó)產(chǎn)華法林，白色片劑，每片2.5 mg。它的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉，缺點(diǎn)是準(zhǔn)確分割困難，藥物均一度差。第二種是芬蘭生產(chǎn)的進(jìn)口華法林 (Warfarin)，藍(lán)色3 mg片劑。此藥的優(yōu)點(diǎn)是容易被準(zhǔn)確分割，藥物的均一性好。國(guó)產(chǎn)片劑容易造成抗凝效果的大幅波動(dòng)，建議長(zhǎng)期口服進(jìn)口華法林。幾十塊錢的東西，相比你的性命來說，不值得省這幾個(gè)錢，也不要隨意變換廠家。華法林需要吃多少？1. 對(duì)于機(jī)械瓣置換術(shù)后患者：如果為主動(dòng)脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.2；如果是二尖瓣或主動(dòng)脈瓣+二尖瓣同期置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣機(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.5-3.0。使用生物瓣的患者需要吃半年的華法林，但如果合并房顫，也應(yīng)終身服用華法林，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.5。我們依據(jù)1/4原則調(diào)整劑量。即INR<目標(biāo)值下限，增加1/4片，3天內(nèi)復(fù)查；目標(biāo)值上限

抗凝藥物：能阻止血液凝固的藥物稱為抗凝藥物，主要用于防止血栓形成，這類藥物主要是凝血酶抑制劑，如華法林、肝素及比伐盧丁等[1]。 抗血小板藥物：通過多種機(jī)制，抑制血小板的粘附、聚集和分泌的功能的藥物，稱為抗血小板藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、鹽酸噻氯匹定片、氯吡格雷、阿昔單抗、替格瑞洛等。多用于急性冠脈綜合征（ACS）等心血管疾病的治療[1]。 溶栓藥物：通過激活纖溶酶促進(jìn)纖維蛋白溶解的藥物稱為溶栓藥物，也叫纖維蛋白溶解藥，主要用于治療急性血栓、栓塞疾病。例如尿激酶、組織性纖溶酶原激活物rt-PA、瑞替普酶等[1]。 參考文獻(xiàn) [1]王玨, 施萬(wàn)印. 抗凝、抗血小板及溶栓藥物的合理應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2011, 20(1):76-81.

心臟瓣膜病是諸多心臟疾病中的一類，可發(fā)生于包括幼兒至老年人的各個(gè)年齡段人群，有先天性及后天性之分。病情重者嚴(yán)重影響了個(gè)人生活質(zhì)量，甚至危及生命，多需要外科手術(shù)去治療，其治療手段主要有瓣膜置換和成形。 那么對(duì)于以上兩種方式去解決瓣膜問題，需要用到人工瓣膜或成形環(huán)，對(duì)于人體均屬異物，均有表面形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，這就需要某些藥物去抵抗血栓的形成，目前常用的藥物便是華法林了。 對(duì)于心臟換瓣或瓣膜成形術(shù)后患者口服華法林，也不是件易事，它是雙刃劍，用好了，治病；用不好，要命；這種藥物能拮抗人體抗凝血系統(tǒng)，用藥過量，血液處于相對(duì)不凝狀態(tài)，易發(fā)生牙齦出血、皮下出血、針眼及外傷后出血難止等，甚至腦出血等意外；用藥不足，植入物也就是人工瓣膜或成形環(huán)上易形成血栓，一旦脫落便隨血流運(yùn)動(dòng)，流至比自己小的血管后便會(huì)停下堵住血流，引起組織的缺血、壞死，比如流至腦部引起腦梗等；因?yàn)榇怂幍挠梅ê荜P(guān)鍵，出院后患者務(wù)必遵醫(yī)囑正確服用此藥。 在出院患者的隨訪過程中，有很多患者抗凝不滿意，要不是吃多了，就是吃少了，自己卻不知道，甚至自己沒有理解醫(yī)生告訴自己的吃藥方法，一直錯(cuò)吃的；也有些人吃的時(shí)間長(zhǎng)了，覺得自己偶爾幾頓不吃也沒啥事，覺得醫(yī)生是嚇唬自己的，最終擅自停藥導(dǎo)致腦梗的；也有些人因復(fù)查化驗(yàn)不方便，嫌麻煩一直不化驗(yàn)的導(dǎo)致腦?；蚰X出血的，總之各種問題比比皆是。 因此千萬(wàn)不可大意，對(duì)于華法林用藥一定要規(guī)律、按時(shí)、按量，做到不漏頓、不補(bǔ)頓、不隨意；如若萬(wàn)一漏掉一頓藥，不要去補(bǔ)，按原來量接上吃即可；每日固定時(shí)間，形成習(xí)慣，一到點(diǎn)就會(huì)想起吃藥最好；吃藥量需要按采血化驗(yàn)的凝血功能國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）去決定，并按要求及時(shí)去復(fù)查，不要嫌麻煩，嫌麻煩或不在意態(tài)度便是拿自己生命開玩笑、也是對(duì)自己生命的不負(fù)責(zé)。 不同手術(shù)及對(duì)應(yīng)瓣膜的抗凝（INR）目標(biāo)值： ①機(jī)械瓣 主動(dòng)脈瓣 1.6-2.0 二尖瓣 1.8-2.5 三尖瓣 2.0-3.0 ②生物瓣或成形環(huán) 1.5-2.0 不同瓣膜的服藥時(shí)長(zhǎng) ①機(jī)械瓣 終身 ②生物瓣或成形環(huán) 半年 華法林起效時(shí)間一般3天，達(dá)到體內(nèi)穩(wěn)定水平需要1-2周左右，因此需要耐心調(diào)整，INR值偏低，加藥；值偏高，減藥；對(duì)于加減藥，不建議算的過于精確，比如出現(xiàn)5/6、9/10、11/12、5/12之類的數(shù)字；因?yàn)檫@樣分藥很不方便，好多患者年齡偏大、子女不能一直伺候左右，有的患者甚至不識(shí)字，這樣的分法很容易吃錯(cuò)，對(duì)于患者或許不是一種合理的選擇；好分、不易出錯(cuò)就是最好的，建議分母以2和4為主，比如1/2、1/4、3/4，或者1片基礎(chǔ)再加1/2、1/4、3/4這樣子。 像我們甘肅這邊很多瓣膜病患者人來自樸實(shí)的鄉(xiāng)下，或許對(duì)我們來說就是最簡(jiǎn)單的分?jǐn)?shù)，可對(duì)他們確是完全不懂，那么教會(huì)他們分藥就顯得更重要了，所以記住下面幾個(gè)分?jǐn)?shù)，吃華法林就不怕吃錯(cuò)了。 那么吃對(duì)了藥，還要注意下，平時(shí)吃的食物也是對(duì)華法林有影響的；有些食物會(huì)增強(qiáng)華法林藥效，比如：生姜、大蒜、草莓、櫻桃等；有的會(huì)減弱其藥效，比如：菠菜、動(dòng)物肝臟、花菜、西蘭花、卷心菜、洋蔥等。 再者服藥期間要規(guī)律、遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查凝血功能，以及時(shí)調(diào)整用藥量；如出現(xiàn)皮下出紫斑、牙齦出血、磕碰出血、頭暈惡心嘔吐等，提示可能抗凝過度，需要及時(shí)復(fù)查INR，一般數(shù)值大于3.0，便要引起重視，必要時(shí)肌肉注射維生素K1拮抗治療，甚至住院治療；如有頭暈、肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)、一側(cè)肢體無力、言語(yǔ)不清等，提示可能抗凝不足發(fā)生梗塞，也需要及時(shí)就診復(fù)查凝血功能，以調(diào)整下一步用藥及治療。 目前市面存在華法林最常見是進(jìn)口華法林，規(guī)格3mg/片，一瓶100片，價(jià)格四十多元人民幣；還有一種國(guó)產(chǎn)的，規(guī)格2.5mg/片，一瓶60片，價(jià)格二十多元人民幣。不管哪種均能達(dá)到抗凝目的，但服藥期間不要輕易來回切換藥物即可，因?yàn)橐坏┣袚Q，可能需要再次經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間去調(diào)整用藥，增加了檢查的費(fèi)用及不必要的麻煩。 最后，希望每一位患者能正確使用華法林，為了自己的健康。希望所寫能為患者帶來小小的幫助。 （以上內(nèi)容由本人自己原創(chuàng)，如有侵權(quán)或者錯(cuò)誤，務(wù)請(qǐng)大家指出，我定及時(shí)更正，謝謝！）