首先，TAVR手術(shù)是針對(duì)高齡高危主動(dòng)脈瓣疾病患者的一種微創(chuàng)介入治療方案，該手術(shù)方式避免了傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)需要開胸，體外循環(huán)，心臟停跳等危險(xiǎn)因素，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ACC/AHA指南（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)）推薦對(duì)于不能耐受外科手術(shù)治療或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高?；颊撸扑]首選TAVR手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換。那么，具體哪些主動(dòng)脈瓣疾病患者更適合TAVR手術(shù)？而哪些患者更適合外科傳統(tǒng)開胸手術(shù)主動(dòng)脈瓣置換呢？1. 高齡主動(dòng)脈瓣疾病患者更適合微創(chuàng)的TAVR手術(shù)。高齡患者，由于身體各個(gè)器官機(jī)能衰老，應(yīng)激代償功能相對(duì)較差，對(duì)于常規(guī)開胸體外循環(huán)心臟停跳手術(shù)的耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)較慢，包括出院后的恢復(fù)時(shí)間也往往需要很長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)到接近術(shù)前的生活質(zhì)量。根據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，高齡患者開胸體外循環(huán)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，死亡率均較60歲以內(nèi)的年輕患者明顯增高。而TAVR手術(shù)能夠避免開胸體外循環(huán)手術(shù)的巨大手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)后恢復(fù)較快，因此高齡重度主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全疾病患者首選的治療方式是TAVR。2. 心臟病史較長(zhǎng)、心功能較差的主動(dòng)脈瓣疾病患者更適合選擇TAVR手術(shù)。由于以往經(jīng)濟(jì)原因及對(duì)疾病重視不夠，部分患者患病較長(zhǎng)時(shí)間未得到及時(shí)治療，還有部分患者忽視健康維護(hù)。這部分患者就診時(shí)，往往胸悶、氣短、甚至水腫等心功能不全表現(xiàn)較重，檢查提示心臟收縮功能明顯減低。此類患者即使年齡較輕，行傳統(tǒng)開胸體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)非常大，死亡率高，醫(yī)生也很難抉擇為患者選擇開胸手術(shù)治療。而TAVR手術(shù)，創(chuàng)傷小，更重要的是術(shù)中不需要開胸體外循環(huán)，對(duì)患者的心臟功能影響較小。因此，對(duì)于心臟功能較差的高危主動(dòng)脈瓣疾病患者，首選的治療方式是TAVR。3. 有合并癥患者更適合選擇TAVR手術(shù)。部分主動(dòng)脈瓣疾病患者就診時(shí)合并糖尿病，肺功能不全，腎功能不全，消化道疾病等。這些并發(fā)癥會(huì)明顯增加開胸體外循環(huán)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，即使術(shù)后順利恢復(fù)，因?yàn)楹喜Y的存在，術(shù)后早期恢復(fù)階段也會(huì)相對(duì)艱難，常出現(xiàn)因糖尿病導(dǎo)致的傷口不愈合，因呼吸功能障礙導(dǎo)致的撤離呼吸機(jī)困難，因腎功能不全需要圍術(shù)期透析治療等。往往比無合并癥患者恢復(fù)較慢，花費(fèi)高。對(duì)于此類患者，TAVR手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，無疑是首選治療方案。4. 再次心臟手術(shù)患者更適合選擇TAVR手術(shù)。對(duì)于部分心臟病患者，由于進(jìn)行性的病變發(fā)展有可能需要接受再次心臟手術(shù)，置換病變的主動(dòng)脈瓣。特別是隨著我國(guó)人口平均壽命的不斷延長(zhǎng)，臨床上需要接受二次心臟手術(shù)的患者逐年增多。一般較多見的二次手術(shù)主動(dòng)脈瓣疾病有：二尖瓣置換術(shù)后主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全，冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)后主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后衰敗等。對(duì)于此類患者，采用傳統(tǒng)外科手術(shù)再次開胸體外循環(huán)手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)成倍增加，死亡率高，且二次手術(shù)對(duì)患者心理影響較大。而TAVR手術(shù)避免再次開胸，體外循環(huán)，不僅避免了患者手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也為醫(yī)生降低了再次開胸手術(shù)操作困難。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)首選TAVR手術(shù)置換病變主動(dòng)脈瓣。相對(duì)而言，哪些患者更適合選擇外科開胸體外循環(huán)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)呢？根據(jù)目前的臨床指南，年輕患者，心功能較好，沒有過多合并癥的主動(dòng)脈瓣疾病患者，可首選外科開胸手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換。

一直以來都有個(gè)小愿望，就是對(duì)患者朋友們關(guān)注的問題做一些科普互動(dòng)，希望能幫到大家。今天就從手術(shù)后能否外出旅行，和選擇交通工具等，說起吧。1.術(shù)后早期要找一個(gè)氣候宜人的地方去休養(yǎng)康復(fù)，是必要的嗎？如果有條件在一個(gè)風(fēng)景優(yōu)美氣候宜人的環(huán)境術(shù)后休養(yǎng)，當(dāng)然有利于患者康復(fù)，但應(yīng)注意術(shù)后早期，為便于復(fù)查，最好休養(yǎng)康復(fù)地點(diǎn)附近有能夠完善心臟術(shù)后檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。心臟手術(shù)不同于其他手術(shù)，能夠開展的醫(yī)院畢竟有限。所以，建議患者術(shù)后盡量不要在過于邊遠(yuǎn)的環(huán)境休養(yǎng)康復(fù)。2.術(shù)后多久算度過了恢復(fù)期，可以常規(guī)外出旅行？一般來講，影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素包括患者年齡、體質(zhì)、手術(shù)創(chuàng)傷大小和基礎(chǔ)病恢復(fù)情況等。小兒或青年患者，常見先天性心臟病和瓣膜病患者，術(shù)后恢復(fù)很快，一般術(shù)后3個(gè)月外出旅行是安全的。中老年患者，相對(duì)病程較長(zhǎng)，合并癥多，如果是外科開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也需要更長(zhǎng)，一般術(shù)后6個(gè)月復(fù)查結(jié)果滿意，外出旅行比較安全。微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，特別是像支架手術(shù)等介入手術(shù)，患者出院時(shí)完全能夠生活自理，因此出院后的恢復(fù)期也會(huì)很短，如果基礎(chǔ)病治療效果滿意的話，一般術(shù)后3個(gè)月外出旅行是安全的。3.外出旅行交通工具如何選擇？ 現(xiàn)在我們外出旅行交通工具多種多樣，汽車，火車，飛機(jī)，輪船，對(duì)于度過恢復(fù)期的心臟術(shù)后患者，這些都是可以選擇的。但不同的出行方式有相關(guān)的注意事項(xiàng)提醒大家：1）乘汽車出行，特別是自駕游，應(yīng)避免過于勞累，行程盡量不要過于邊遠(yuǎn)，同時(shí)結(jié)伴出行；2）乘飛機(jī)火車等公共交通工具要接受安檢，朋友們可以隨身攜帶起搏器等植入物標(biāo)識(shí)卡；3）乘坐郵輪等長(zhǎng)時(shí)旅行前，務(wù)必帶夠足量藥品，以免旅途中無法補(bǔ)給。4.旅行規(guī)劃，哪里可以去，哪里不可以去呢？ 理論上講，朋友們術(shù)后恢復(fù)好了，去哪里都沒有問題，但我們的心臟畢竟比常人經(jīng)歷過更多，還是有些小建議給大家：1）避免過高海拔區(qū)域，青藏高原低氧環(huán)境要謹(jǐn)慎；2）避免擁擠等人流密度過大的熱門區(qū)域；3）避免極寒或過熱的季節(jié)前往相應(yīng)區(qū)域。5.行前準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備：藥品攜帶充足；服藥方案、最近檢查資料、手術(shù)信息、起搏器/人工瓣膜標(biāo)識(shí)卡等資料，單獨(dú)裝一小包存放，并告知同行伙伴，也可拍照存入手機(jī)。另外，出發(fā)前最好找醫(yī)生復(fù)查一次。 好了，準(zhǔn)備充分，祝朋友們旅途愉快，平安歸來！

心臟瓣膜置換術(shù)，是采用由合成材料制成的金屬機(jī)械瓣膜或用異種生物組織制成的生物瓣膜替換的手術(shù)，簡(jiǎn)稱換瓣。 目前我國(guó)每年仍有成千上萬的患者需要接受這種手術(shù)。雖然絕大多數(shù)患者術(shù)后均能恢復(fù)良好的心功能，但并不意味著警報(bào)解除，因?yàn)槿斯ぐ昴ぶ脫Q術(shù)后仍有相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，如處理不妥當(dāng)可造成悲劇的發(fā)生。 下面和大家聊聊，人工瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)該注意的一些事項(xiàng)。 為什么需服用抗凝藥物（華法林）？植入的人工瓣膜對(duì)心臟來說是一種“異物”，血液易在人工瓣膜及其附近發(fā)生凝固，形成血栓進(jìn)而影響瓣膜功能。 這些血栓如果脫落可造成血管栓塞，如腦血管栓塞，輕者偏癱殘廢，重者危及生命。 對(duì)于生物瓣膜置換術(shù)患者一般需要堅(jiān)持為期半年的抗凝治療，而對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者，則需終生抗凝，每天定時(shí)服用抗凝藥物（華法林），一般不可隨意停藥。 術(shù)后如何安排患者定期復(fù)查凝血指標(biāo)？對(duì)于人工瓣膜置換術(shù)后患者，需定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT），目前通常采用國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值（INR）來指導(dǎo)抗凝藥物的調(diào)整，正常人的INR為0.8-1.2，而瓣膜置換術(shù)后患者一般建議將INR維持在2.0-3.0之間； a. 如INR小于2.0,可增加1/4-1/2片華法林劑量； b. 如INR>3.0，減少1/4-1/2片華法林劑量； c. 如INR>3.5時(shí)，可考慮暫停服用華法林,并及時(shí)就診。 術(shù)后早期內(nèi)應(yīng)注意定期復(fù)查： a. 隔日監(jiān)測(cè)PT，INR持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每周監(jiān)測(cè)2次； b. 每周監(jiān)測(cè)2次PT，INR，持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每周監(jiān)測(cè)1次； c. 每周監(jiān)測(cè)1次PT，INR，持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每二周監(jiān)測(cè)1次； d. 每二周監(jiān)測(cè)1次PT，INR，持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每月監(jiān)測(cè)1次； e. 最長(zhǎng)間隔不超過3個(gè)月，不論術(shù)后年限長(zhǎng)短或PT是否穩(wěn)定，都應(yīng)嚴(yán)格按照上述要求進(jìn)行定期PT復(fù)查，否則易發(fā)生嚴(yán)重后果。 若抗凝指標(biāo)異常，會(huì)產(chǎn)生什么問題？1. PT過高常常代表抗凝藥服用過量，會(huì)出現(xiàn)：牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、皮下淤斑、女性月經(jīng)量多時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重的出現(xiàn)咯血、嘔血等現(xiàn)象，或突感明顯頭暈、頭痛、突發(fā)性胸悶、偏癱、失語時(shí)，考慮合并腦出血，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 2. PT過低常常代表抗凝藥服用不足，容易造成血栓形成，造成瓣膜功能障礙或血管栓塞性事件，應(yīng)及時(shí)就診并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整華法林劑量，盡快恢復(fù)抗凝滿意。 患者服用抗凝藥物，需注意的特殊情況1. 慎用有協(xié)同或拮抗作用的藥物：如右旋糖酐、阿斯匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁、滅滴靈、紅霉素、奎尼丁等具有加強(qiáng)抗凝的作用。而維生素K類及一些口服避孕藥、巴比妥類、安體舒通、利福平等有拮抗抗凝的作用。如需服用這些藥物時(shí)，則需適當(dāng)根據(jù)PT復(fù)查結(jié)果調(diào)整華法林劑量，以防出血或血栓形成。另外，有多種中藥也可對(duì)華法林抗凝產(chǎn)生嚴(yán)重影響，尤其是具有活血化瘀功效的中藥，如當(dāng)歸、丹參、三七等。 2. 如果因其他疾病如闌尾炎、腫瘤等需行手術(shù)治療時(shí)，術(shù)前三天可考慮停服華法林，并給予低分子肝素橋接治療，如需急診手術(shù)時(shí)可肌注維生素K或輸新鮮血漿、凝血因子復(fù)合物等，使PT恢復(fù)正常后再行手術(shù)治療，以避免術(shù)中及術(shù)后出血。 3. 女性月經(jīng)期間抗凝：多數(shù)人的月經(jīng)量不多，華法林劑量無需調(diào)整；如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素K止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物，及時(shí)到醫(yī)院就診。 4. 妊娠期：華法林能進(jìn)入胎盤，妊娠前三個(gè)月服用華法林有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，肝素不能透過胎盤，妊娠頭三個(gè)月建議停用華法林，改為肝素皮下注射。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)。 如何安排術(shù)后的復(fù)查？建議瓣膜置換術(shù)后患者于出院后3個(gè)月、6個(gè)月及1年到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括超聲心動(dòng)圖、胸片、心電圖等，如合并房顫射頻消融術(shù)后患者則需行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 復(fù)查時(shí)建議患者帶好出院小結(jié)和各項(xiàng)檢查報(bào)告，并向醫(yī)生詳細(xì)介紹自己的恢復(fù)情況，如目前的活動(dòng)量如何（如能上幾層樓，能行走幾公里路等），能從事什么樣的工作和體力活動(dòng)，平時(shí)有什么不適癥狀，飲食情況如何，每日尿量多少，最近是否去醫(yī)院檢查過，目前在吃什么藥，用量和服用方法怎樣等，以便醫(yī)生全面評(píng)估現(xiàn)階段病情，指導(dǎo)下一步治療。 術(shù)后1年以后，仍建議患者每1-2年進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后隨訪復(fù)查，了解人工瓣膜的功能情況及心功能情況。 患者術(shù)后工作及生活需要注意什么？這是患者和家屬最關(guān)心的問題之一，常常會(huì)被問及到。 1. 飲食： 飲食多吃一些高蛋白及維生素含量豐富的食品。每日食用蔬菜量要適量，不要單調(diào)長(zhǎng)期吃某一種維生素K含量多的蔬菜，如青菜、菠菜、卷心菜、韭菜、蘿卜、胡蘿卜、香菜、動(dòng)物肝臟等，在某一短期內(nèi)吃了維生素K含量多的蔬菜及飲食量明顯增加或減少時(shí)應(yīng)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整。 與華法林有協(xié)同作用的黑木耳、云耳，應(yīng)盡量少吃或不吃。 禁食動(dòng)物血及肝臟，以免影響大便的觀察。 不宜多吃肉皮類食物，如肉皮、雞鴨皮、驢皮膏（阿膠）之類的食物，因?yàn)榇祟愂澄镆自黾友旱酿ざ??？山档涂鼓幍目鼓饔谩? 2. 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉： 以不引起心慌氣短為度，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，盡可能忌煙酒。盡可能避免參加易受外傷的工作。 術(shù)后半年根據(jù)復(fù)查結(jié)果可以先恢復(fù)輕的工作，按適應(yīng)工作的情況與心功能情況在醫(yī)生指導(dǎo)下決定活動(dòng)量。 3. 機(jī)械瓣的“滴答”聲 置換了人工機(jī)械瓣膜的患者，可以在胸部聽到心臟跳動(dòng)時(shí)人工瓣膜發(fā)出的金屬樣的“滴答”聲，這是正?，F(xiàn)象。需要從心理上做好終身與這種聲音相伴的準(zhǔn)備，這將會(huì)是患者今后生活的一部分。

重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，將會(huì)給患者的心臟健康帶來傷害，且會(huì)累及到患者的心臟功能，誘發(fā)了心絞痛、眩暈以及暈厥等癥狀出現(xiàn)，促使患者的呼吸困難，甚至引發(fā)猝死。 我們手術(shù)組目前針對(duì)這一類患者采取微創(chuàng)治療?？尚杏倚乩唛g胸腔鏡輔助微創(chuàng)行主動(dòng)脈瓣置換。 另外針對(duì)高齡，體質(zhì)差，多個(gè)器官功能不全，或其他有特殊需要的患者我們采取左胸微創(chuàng)心臟跳動(dòng)下置換主動(dòng)脈瓣膜。

新型口服抗凝藥（NOACs）也稱為非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥物。目前上市的藥物有達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、貝曲沙班。NOACs的出現(xiàn)體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念。華法林抑制凝血因子II、VII、IX、X的合成，而NOACs只作用于一個(gè)凝血因子。 一、哪種情況不能使用NOAC抗凝？ 1.機(jī)械人工瓣膜 2.中、重度二尖瓣狹窄（通常是風(fēng)濕性的）的房顫患者 二、肝功能不全如何選擇？ 在啟動(dòng)NOAC治療之前檢測(cè)基線肝功能也很重要。Child-Pugh C級(jí)肝功能不全患者禁用NOAC；Child-Pugh B級(jí)患者禁用利伐沙班

各位病友：心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療術(shù)后必須行抗凝治療。但治療不當(dāng)導(dǎo)致的出血與栓塞占所有術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位，嚴(yán)重危及患者的生命安全和生活質(zhì)量。為了您的健康，請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容，如有疑問，請(qǐng)及時(shí)向您的護(hù)士、醫(yī)生咨詢。 一、抗凝治療的藥物、并發(fā)癥及抗凝監(jiān)測(cè)：華法林是目前心臟瓣膜置換術(shù)后最常用的抗凝藥。此藥的安全范圍較窄，抗凝不足易導(dǎo)致瓣膜血栓形成和栓塞，輕者偏癱殘廢，重者或危及生命，反之，但抗凝過度則會(huì)造成顱內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，其危險(xiǎn)性甚至大于抗凝不足導(dǎo)致的栓塞。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生,必須對(duì)使用華法林后的凝血功能（INR）進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)整其用量，應(yīng)盡可能將抗凝強(qiáng)度控制在安全范圍（INR 1.5-2.5）內(nèi)。 二、抗凝治療的時(shí)間：心臟機(jī)械瓣膜以及具有危險(xiǎn)因素（既往有栓塞史、左房血栓、心房纖顫、巨大左房、心功能不全的患者）的生物瓣膜置換術(shù)后患者必需終生抗凝治療；其他生物瓣膜置換患者術(shù)后需抗凝治療3—6個(gè)月。 三、服用華法林的注意事項(xiàng)： 1.每日定時(shí)服藥(最好是睡前)，養(yǎng)成習(xí)慣，避免漏服。偶爾1-2次漏服，不需補(bǔ)服。 2.出院后遵醫(yī)囑定期進(jìn)行凝血檢測(cè)（INR）， 檢查時(shí)不需空腹，如果化驗(yàn)結(jié)果波動(dòng)大要及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥量的調(diào)整。 3.（1）注意觀察有無抗凝過度導(dǎo)致的出血傾向表現(xiàn)，一般性出血：牙齦出血、皮膚淤瘢、血尿、女病人月經(jīng)過多；嚴(yán)重性出血：劇烈頭痛伴嘔吐，突然昏厥，劇烈腹痛，大便顏色變黑。（2）注意觀察有無抗凝不足導(dǎo)致的血栓栓塞表現(xiàn)：手腳肢端冷、蒼白、麻木、疼痛、功能障礙，一側(cè)肢體、眼部或面部等部位有活動(dòng)不便、麻木、乏力、偏癱、失語等。（3）如有以上異常狀況，請(qǐng)及時(shí)到手術(shù)醫(yī)院就診，或者與隨訪人員取得聯(lián)系。病情危急時(shí)請(qǐng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科就診。 4.服用華法林期間如果需要做其他手術(shù)、創(chuàng)傷、拔牙、人流時(shí)，告知醫(yī)生您正在服用華法林，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的情況使用維生素K1進(jìn)行藥物對(duì)抗處理，否則會(huì)出現(xiàn)出血不止，對(duì)您的手術(shù)造成影響。 5.服用其他藥物前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀說明書，慎用與華法林有協(xié)同或拮抗作用的藥物。 6.換瓣手術(shù)后的婦女懷孕期間進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)告知產(chǎn)科醫(yī)生您服用華法林的情況，以便醫(yī)生嚴(yán)密關(guān)注胎兒發(fā)育情況，并且按情況調(diào)節(jié)華法林的劑量和復(fù)查時(shí)間。 7.復(fù)查間隔時(shí)間：服用華法林的前3個(gè)月，復(fù)查會(huì)比較頻繁，一般需1-2周復(fù)查一次，以后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，半年若后化驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定，可3個(gè)月復(fù)查一次。

華法令這種藥物，抗凝血的效果非?？隙āＫ幬镆脖容^便宜，也比較容易獲得。不過，就是用起來太麻煩。須要最少一個(gè)月上醫(yī)院去抽血化驗(yàn)一次。如果我們的指標(biāo)稍有波動(dòng)、超標(biāo)或者不達(dá)標(biāo)，就須要更頻繁的來醫(yī)院抽血測(cè)定。有的時(shí)候三、五天一次，有的時(shí)候一、兩周一次。既麻煩，又挨針扎的疼痛。那么，有沒有不需要抽血化驗(yàn)的抗凝藥物呢？ 近年來，科學(xué)家們發(fā)明出了幾種新的抗凝藥物。這幾種抗凝藥物的抗凝血效果比較穩(wěn)定，受胃腸道吸收的影響也比較小。在人身上，它們的抗凝效果比較的穩(wěn)定和確切。在預(yù)防房顫血栓方面，這些藥物與傳統(tǒng)的華法令也做過對(duì)比研究，結(jié)果非?？隙?。它們的抗凝血效果比華法令的效果不次。而出血的風(fēng)險(xiǎn)比華法令要小很多。也就是說效果上與華法林量一致，但是出血的風(fēng)險(xiǎn)小，而且不用反復(fù)抽血。這些藥物目前比較讓我們普通百姓患者不太滿意的是價(jià)格比較貴。從目前最常用情況計(jì)算來看，一個(gè)月還需要600多塊錢。還有其他的一些更貴的品種。這些藥物目前比較常用的一個(gè)是達(dá)比加群，另外一個(gè)叫阿哌沙班，都是可以考慮使用的。 應(yīng)該指出的是，這一些新型的口服抗凝藥不用反復(fù)抽血化驗(yàn)的，可以用于房顫的患者。但是在換瓣術(shù)后的患者，目前還不推薦使用，還有些值得需要進(jìn)一步研究的地方。故目前還不能在換瓣術(shù)后的患者使用這些新型的口服抗凝藥。

在德國(guó)巴伐利亞州bad neustadu campus醫(yī)院心血管中心做訪問學(xué)者，正好有一位中國(guó)的戰(zhàn)曉春醫(yī)生在這里當(dāng)主刀醫(yī)生，非常不容易，全德國(guó)目前當(dāng)主刀中國(guó)心外科醫(yī)生只有這一個(gè)。因?yàn)檫@個(gè)心臟中心手術(shù)量位居德國(guó)前三，我問他幾個(gè)問題，也許有代表性！ 1.到底小切口開刀還是做TAVI? 2019年歐洲心血管外科年會(huì)，小切口主動(dòng)脈瓣置換已經(jīng)被列為標(biāo)準(zhǔn)治療方式。但是，仍然要考慮德國(guó)目前的治療方案。目前德國(guó)TAVI指證第一條還是75歲，75歲以上考慮TAVI，但是德國(guó)平均年齡為82歲，國(guó)內(nèi)平均年齡78歲左右，所以參考一下中國(guó)人平均體質(zhì)，估計(jì)70歲以上考慮TAVI比較合適。 其次是國(guó)內(nèi)TAVI仍然是患者自費(fèi)較多，德國(guó)全部保險(xiǎn)報(bào)銷，所以，從經(jīng)濟(jì)角度還得看個(gè)人。 2.從并發(fā)癥角度，您如何看待二種手術(shù)方式？ 傳統(tǒng)外科開刀，目前并發(fā)癥已經(jīng)非常低，TAVI因?yàn)槠涫中g(shù)方式問題，存在的血管并發(fā)癥，心率失常，破裂，移位。對(duì)于高危的不適合外科手術(shù)的，仍然是一個(gè)延長(zhǎng)患者生存的方式，也有可能去了心病來了其他病。所以要全面考慮，尤其是運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，仔細(xì)衡量！

在德國(guó)二個(gè)較大心臟中心做訪問學(xué)者，與德國(guó)瓣膜外科醫(yī)生交流較多，根據(jù)交流經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，權(quán)當(dāng)給國(guó)內(nèi)患者做一個(gè)參考！具體看患者自己的判斷和選擇！ 1.按照指南辦事：德國(guó)醫(yī)生治療患者都需要說出自己的依據(jù)，治療方案必須有參考文獻(xiàn)支持。目前的依據(jù)主要是2017年歐洲心臟外科瓣膜指南。和2019年的修訂。 2.50歲以下的患者盡量修復(fù)，越年輕越以修復(fù)為主。50-65歲可以考慮生物瓣，因?yàn)榧词股锇晖懟?，仍然可以采用?jīng)導(dǎo)管瓣中瓣方式繼續(xù)延長(zhǎng)患者壽命！75歲以上基本都生物瓣或者經(jīng)導(dǎo)管生物瓣置換。 3.患者意愿，這點(diǎn)非常強(qiáng)調(diào)。我碰到過30多歲換生物瓣的，也見過80歲換機(jī)械瓣的，原因都是患者要求，德國(guó)人非常重視尊重患者本人的想法，自己人生自己做主。醫(yī)生可以提出醫(yī)生自己意見，但是只作為參考，患者意愿才最重要。 以上代表Germany heart centre munich 和bad neustadu campus絕大多數(shù)瓣膜外科醫(yī)生觀點(diǎn)。

如今心臟瓣膜疾病患者可以通過心臟瓣膜置換術(shù)來改善心臟功能、提高生活質(zhì)量，但是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終生抗凝治療。這在妊娠期女性中尤為重要：華法林可以很好地預(yù)防血栓，但華法林可影響胎兒發(fā)育；肝素雖不能通過胎盤影響胎兒發(fā)育，但其不方便于監(jiān)測(cè)從而影響抗凝效果；其他新型抗凝藥物的使用還未有更深一步的研究。先說下妊娠期女性的生理變化：一般妊娠期女性的血容量從 6~8 周就開始增加，到妊娠的 32~34 周達(dá)到高峰，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纖維蛋白原的增加使得妊娠期的血液處于高凝狀態(tài)，這些與血栓栓塞等并發(fā)癥有一定的關(guān)系。并且這種血液系統(tǒng)的變化會(huì)一直持續(xù)到產(chǎn)后 8~12 周才會(huì)恢復(fù)到妊娠前的生理水平。而妊娠期婦女的腎血流量及腎小球?yàn)V過率也都會(huì)有相應(yīng)的增加（約 50％~ 60％）這種變化在妊娠中期最顯著并維持到產(chǎn)后期。接下來在從肝素、華法林兩方面討論其優(yōu)缺點(diǎn)：1.華法林是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后最常用抗凝藥物，但在妊娠期使用華法林通過胎盤屏障有可能會(huì)影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致新生兒的骨骼、神經(jīng)甚至呼吸系統(tǒng)的異常，就是我們醫(yī)學(xué)上稱為的“華法林胚胎病”。既往研究提示華法林胚胎病與其劑量有相關(guān)性，所以現(xiàn)在的臨床工作中大都根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）指南的建議來指導(dǎo)治療（妊娠期可服用華法林≤5 mg/d）。但在筆者接觸的患者當(dāng)中有些即使是服用小劑量的華法林（≤5mg/d）也大都會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕等情況，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來看，也許更小劑量（≤3mg/d）可能更適合國(guó)人體質(zhì)，尤其對(duì)那些體重較輕或者根據(jù)基因檢測(cè)（cyp2c9、vkorc1等）提示個(gè)體使用差異較大的患者更為適用。2.對(duì)于華法林使用劑量較大的患者來說低分子肝素是其第二選擇，低分子肝素相比普通肝素具有較長(zhǎng)的半衰期，無需密切監(jiān)測(cè)，出血反應(yīng)少，血小板減少癥少見及骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，而且不通過胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，所以可能是最好的抗凝選擇。根據(jù)AHA/ACC的建議，使用低分子肝素要使抗Xa 因子的峰值水平應(yīng)處于 0.8~1.2 U / mL 。目前來說，使用低分子肝素的障礙就是：監(jiān)測(cè)抗Xa 因子評(píng)價(jià)低分子肝素使用水平的機(jī)構(gòu)并不多見；每天使用注射可能對(duì)于某些患者而言比較麻煩；低分子肝素的費(fèi)用也許是個(gè)負(fù)擔(dān)。綜上原因限制了低分子肝素的使用?？傊?，目前來說并沒有一個(gè)十全十美的辦法來平衡抗凝和妊娠之間的矛盾，抗凝藥物的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)的指導(dǎo)、妊娠生理的變化及個(gè)體差異做出適當(dāng)?shù)倪x擇。