目前TAVR常采用的入路方式有三種，即經(jīng)外周動(dòng)脈入路（以股動(dòng)脈最常采用）、經(jīng)升主動(dòng)脈入路和經(jīng)心尖入路。目前來說，經(jīng)股動(dòng)脈入路的應(yīng)用最為廣泛。當(dāng)患者存在嚴(yán)重血管病變（如外周動(dòng)脈硬化狹窄、升主動(dòng)脈擴(kuò)張或嚴(yán)重鈣化）時(shí)，經(jīng)心尖入路是一種安全、可靠的手術(shù)方式。 經(jīng)心尖入路的TAVR技術(shù)只需在左前胸切開3~5cm左右的小口，經(jīng)心尖處的小孔將人工主動(dòng)脈瓣置入人體內(nèi)。與股動(dòng)脈入路相比，心尖入路的TAVR技術(shù)有著不可比擬的優(yōu)勢。 首先，經(jīng)心尖TAVR入路途徑短。手術(shù)一般采取胸骨左旁第V/VI肋間切口，打開心包以后在心尖部縫荷包。然后，經(jīng)心尖穿刺將支架瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣位。相比逆行入路而言，其輸送途徑最短，輸送操作便捷。 其次，由于經(jīng)心尖TAVR屬于順行操作，因此導(dǎo)絲級導(dǎo)管的跨瓣操作簡單，操作時(shí)間短，可以有效減少射線對醫(yī)患的傷害。 此外，經(jīng)心尖TAVR血管腔內(nèi)操作少，可減少外周血管并發(fā)癥，同時(shí)不受股動(dòng)脈直徑的限制，因而可置入更大型號的瓣膜（這一點(diǎn)在亞洲人群中更為突出），還可以避免主動(dòng)脈斑塊脫落，顯著降低圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 尤為重要的是，目前國內(nèi)使用的經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣膜植入系統(tǒng)（J?Valve）有著它獨(dú)特的設(shè)計(jì)，攻克了傳統(tǒng)TAVR無法運(yùn)用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的世界難題，為這些患者帶來重生的希望，是國際心血管領(lǐng)域的重大突破。 TAVR誕生十幾年以來，不僅顛覆了傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換方式和路徑，而且大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，對高齡、高?；颊呔哂芯薮蟮膬?yōu)勢。該手術(shù)由具備豐富開胸?fù)Q瓣經(jīng)驗(yàn)的心外科醫(yī)生操作，對病情判斷、解剖理解和瓣膜定位更為準(zhǔn)確到位，即使術(shù)中發(fā)生出血等緊急狀況，也可隨時(shí)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，安全性大大提高。 然而，由于TAVR主要用于高危、高齡患者，經(jīng)股動(dòng)脈路徑創(chuàng)傷較小，目前仍然是TAVR的首選途徑。但是，在不久的將來，經(jīng)心尖入路作為經(jīng)股動(dòng)脈入路的重要補(bǔ)充，必將在臨床實(shí)踐中發(fā)揮更為重要的作用！

1. 什么是TAVR手術(shù)？ TAVR手術(shù)，全稱Transcatheter aortic valve replacement，即經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，也稱TAVI手術(shù)。該手術(shù)是采用腔內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，將人工瓣膜裝載入導(dǎo)管系統(tǒng)，通過外周血管或心尖途徑，將人工瓣膜輸送到主動(dòng)脈瓣位置釋放，置換病變瓣膜的手術(shù)方式。該技術(shù)是針對高齡/高危主動(dòng)脈瓣疾病患者的一種微創(chuàng)介入治療方案，避免了傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)需要開胸，體外循環(huán)，心臟停跳等危險(xiǎn)因素，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ACC/AHA指南（美國心臟病學(xué)會）推薦，對于不能耐受外科手術(shù)治療或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高?；颊撸扑]首選TAVR手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換。 2. 哪些患者適合做TAVR手術(shù)？ 高齡患者，病史長/心功能較差患者，有糖尿病、肺功能不全、腎功能不全、消化道疾病等合并癥患者，再次心臟手術(shù)患者，均首選TAVR手術(shù)置換主動(dòng)脈瓣。 3. TAVR手術(shù)的優(yōu)勢有哪些？ 與傳統(tǒng)開胸體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比，TAVR手術(shù)避免了傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)需要開胸，體外循環(huán)，心臟停跳等危險(xiǎn)因素，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后不會有較大的傷口，一般僅有腹股溝或其他穿刺部位很小的穿刺點(diǎn)。且手術(shù)中麻醉時(shí)間很短，患者感受良好。一般術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)，術(shù)后住院3天即可痊愈出院。術(shù)后生活治療較傳統(tǒng)開胸手術(shù)優(yōu)勢明顯。 4. TAVR瓣膜的壽命如何？ 目前TAVR手術(shù)所用瓣膜均為生物瓣膜，主要由經(jīng)處理的牛心包，豬心包，豬主動(dòng)脈瓣三種材料縫制而成。根據(jù)以往的報(bào)道，生物瓣一般在術(shù)后10-15年可出現(xiàn)鈣化衰敗表現(xiàn)，根據(jù)情況，出現(xiàn)重度狹窄、關(guān)閉不全時(shí)，可再次行微創(chuàng)TAVR手術(shù)置換衰敗主動(dòng)脈瓣。 5. TAVR瓣膜進(jìn)口的好還是國產(chǎn)的好？ 目前，我國經(jīng)CFDA批準(zhǔn)上市，可在臨床應(yīng)用的TAVR瓣膜，均為中國自主知識產(chǎn)權(quán)瓣膜產(chǎn)品，臨床試驗(yàn)結(jié)果與國外同類產(chǎn)品無明顯差異，且我國產(chǎn)品中有全球唯一一款批準(zhǔn)用于主動(dòng)脈瓣反流的TAVR瓣膜，在國外也有應(yīng)用。未來幾年，國外TAVR瓣膜產(chǎn)品完成國內(nèi)臨床試驗(yàn)后會逐步在國內(nèi)推廣。 6. TAVR手術(shù)費(fèi)用及報(bào)銷政策是怎樣的？ TAVR手術(shù)目前費(fèi)用相對較高，一般全部住院費(fèi)用在30萬左右。根據(jù)各地報(bào)銷政策不同，及患者參加的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種不同會有一定差異。

TAVR手術(shù)，全稱Transcatheter aortic valve replacement，即經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，也稱TAVI手術(shù)。 該手術(shù)是采用腔內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)，將人工瓣膜裝載入導(dǎo)管系統(tǒng)，通過外周血管或心尖途徑，將人工瓣膜輸送到主動(dòng)脈瓣位置釋放，置換病變瓣膜的手術(shù)方式。 該技術(shù)主要是針對高齡/高危主動(dòng)脈瓣疾病患者的一種微創(chuàng)介入治療方案，避免了傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)需要開胸，體外循環(huán)，心臟停跳等危險(xiǎn)因素，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 根據(jù)ACC/AHA指南（美國心臟病學(xué)會）推薦，對于不能耐受外科手術(shù)治療或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高?；颊?，均推薦首選TAVR手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換。

華法林是機(jī)械瓣替換后最重要的藥物，需要終身服用，下面回答病友關(guān)心的三個(gè)問題： 1 如何吃藥？ 華法林服用時(shí)間沒有固定限制，一般在院期間下午服用，開始口服時(shí)從3mg開始，根據(jù)抗凝指標(biāo)INR 調(diào)整劑量，每次加量或者減量1/4片，0.75mg。 2 如何查血? 開始口服華法林時(shí)，需要每日或隔日抽血檢測INR, 目標(biāo)，抗凝INR 1.8--2.2，3次INR合格稱為穩(wěn)定，以后每周查1次，3次INR合格稱為穩(wěn)定，以后每月查一次，堅(jiān)持終身。 3 INR高高低低怎么辦？ 首先調(diào)整飲食，特別是綠葉蔬菜和水果，超過3.0必須停藥1天，復(fù)查后根據(jù)結(jié)果吃藥，其次注意同時(shí)服用藥物的問題，如感冒藥，止痛藥，尤其警惕中藥，加減藥物劑量最好在1/4片左右

一周前，小屠的父親因"風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄"在醫(yī)院做了二尖瓣替換手術(shù)。在醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理下，老人恢復(fù)得很快。昨天下午，小屠像往常一樣去醫(yī)院看望父親，正巧在走廊上碰到主治醫(yī)生。醫(yī)生告訴小屠，他父親的情況已經(jīng)穩(wěn)定，近期就可以出院。小屠很高興，同時(shí)又有點(diǎn)擔(dān)心：父親做了那么大的心臟手術(shù)，還換上了人造的心臟瓣膜，回家后需要注意些什么？飲食方面有什么講究？需要吃些什么藥？ 專家表示，對心臟瓣膜病病人而言，做"換瓣"手術(shù)可有效改善心臟功能，提高生活質(zhì)量。不過，手術(shù)只是治療的第一步，病人在術(shù)后還需嚴(yán)格遵循6大注意事項(xiàng)，以便鞏固手術(shù)效果，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。 1術(shù)后3月內(nèi)充分休息 一般情況下，"換瓣"手術(shù)后1周，病人即可出院?；丶乙院?，病人一般需休養(yǎng)3~6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷、穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官功能的重要階段，病人在此期間應(yīng)充分休息，避免感冒。生活要有規(guī)律，不宜過度疲勞和過度興奮?？蛇m當(dāng)活動(dòng)（如散步、做少許家務(wù)等），但若在活動(dòng)中有心慌、氣短等不適，應(yīng)立即休息，并適當(dāng)減少活動(dòng)量。 一般來說，病人在術(shù)后2-4周即可洗淋浴，洗澡時(shí)應(yīng)注意避免受涼，也不要搓擦傷口，洗澡后應(yīng)用消毒藥水清潔傷口。若發(fā)現(xiàn)切口有滲液、紅腫等異常癥狀，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。由于胸骨的愈合時(shí)間一般為3個(gè)月左右，故病人在術(shù)后早期應(yīng)避免擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，也不要提重物或抱小孩。 2術(shù)后3~6個(gè)月 逐漸恢復(fù)常態(tài) 若恢復(fù)順利、無并發(fā)癥發(fā)生，病人可于術(shù)后3個(gè)月起，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量（以"無心慌、氣短"為度），直至逐漸恢復(fù)到正常的工作、生活狀態(tài)?？祻?fù)過程中，病人應(yīng)時(shí)刻保持愉快的心情和樂觀、積極的心態(tài)，不要急躁，也不要過分擔(dān)憂。同時(shí)，也不要因一時(shí)興起或急于求成，猛然增加活動(dòng)量或工作負(fù)荷，以免造成心功能損害。 3飲食清淡，戒煙戒酒 出院后，病人可根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣逐步恢復(fù)正常飲食，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)傷口愈合。當(dāng)然，"加強(qiáng)營養(yǎng)"并不代表天天吃山珍海味或狂吃補(bǔ)品，而是要多吃有營養(yǎng)、易消化的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、水果和時(shí)令蔬菜等。"換瓣"病人一般無特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、豬肝等）富含維生素K，可能會干擾抗凝治療，故應(yīng)避免大量食用。另外，為避免加重心臟負(fù)擔(dān)，病人不要吃太咸的食物，絕對不能酗酒和吸煙。心功能較差的病人還應(yīng)限制飲水量，不要進(jìn)食大量稀飯和湯類。 4遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥 由于大多數(shù)"換瓣"病人都存在一定程度的心功能損害，而手術(shù)對其脆弱的心臟而言，無疑是一次沉重"打擊"。為保護(hù)和改善心功能，病人在術(shù)后不能驟然停藥，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。同時(shí)，病人還應(yīng)密切留意自己的尿量變化，觀察是否有水腫或四肢沉重感，還要監(jiān)測自己的脈搏，若脈搏小于每分鐘60次，應(yīng)暫停服用地高辛。一般地說，病人在術(shù)后需服藥3個(gè)月，以后可根據(jù)復(fù)查情況在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減少藥量。停藥前，病人一定要去醫(yī)院復(fù)查，絕不能擅自停藥。 5堅(jiān)持抗凝治療 人工瓣膜主要有兩種，一種是生物瓣，一種是機(jī)械瓣。由于人工瓣膜對心臟而言是一種"異物"，血液容易在人工瓣膜上凝固，進(jìn)而導(dǎo)致血栓栓塞（如腦梗死）或人工瓣膜功能障礙。因此，所有"換瓣"病人都需要進(jìn)行抗凝治療。換機(jī)械瓣的病人以及有房顫的病人，需終身服用抗凝藥物（華法林）。 "換瓣"術(shù)后的抗凝治療至關(guān)重要，是一項(xiàng)長期而細(xì)致的任務(wù)。如果抗凝不當(dāng)，容易引發(fā)血栓栓塞（抗凝不足）或出血（抗凝過度），嚴(yán)重時(shí)會危及病人生命。服用華法林的病人應(yīng)定期去醫(yī)院檢查凝血指標(biāo)。通常情況下，抗凝治療應(yīng)在術(shù)后第二天開始。醫(yī)生會根據(jù)每天測得的凝血酶原時(shí)間，給病人服用一定劑量的華法林。出院時(shí)，醫(yī)生會明確告知病人每天需要吃多大劑量的華法林。出院后，隨著病人飲食量、飲食結(jié)構(gòu)的改變，凝血酶原時(shí)間會不斷發(fā)生變化。因此，病人出院后應(yīng)定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。在最初的兩個(gè)月內(nèi)，病人應(yīng)每1~2周復(fù)查一次。若凝血酶原時(shí)間穩(wěn)定，可延長至每月復(fù)查1次。用藥期間，病人還應(yīng)注意自己是否有牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、月經(jīng)增多等現(xiàn)象，若有的話，也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 需要提醒的是，部分藥物會影響抗凝藥物的療效，應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)用。若必須用，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量。比如，吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、甲硝唑、磺胺類藥物會增強(qiáng)抗凝作用，維生素K、苯巴比妥，甲丙氨酯（眠爾通）、避孕藥及激素類藥物會降低抗凝作用。另外，若病人合并肝膽疾患和心力衰竭，其體內(nèi)維生素K的制造與分泌減少抗凝藥的作用會增強(qiáng)，也應(yīng)酌情減少抗凝藥的劑量。 6定期去醫(yī)院復(fù)診 "換瓣"術(shù)后，病人應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)查，以便醫(yī)生及時(shí)了解恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。需要提醒的是，病人在出院后一定要保管好出院小結(jié)。復(fù)查時(shí)，病人應(yīng)帶好出院小結(jié)和各項(xiàng)檢查報(bào)告，如X線胸片、心電圖、化驗(yàn)單等，并向醫(yī)生詳細(xì)介紹自己的恢復(fù)情況，如目前的活動(dòng)量如何（如能上幾層樓，能行走幾公里路等），能從事什么樣的工作和體力活動(dòng)，平時(shí)有什么不適癥狀，飲食情況如何，每日尿量多少，最近是否去醫(yī)院檢查過，目前在吃什么藥，用量和服用方法怎樣等，以便醫(yī)生全面評估現(xiàn)階段病情，指導(dǎo)下一步治療。一般地說，術(shù)后半年、一年及以后每年，病人都需要復(fù)查超聲心動(dòng)圖，以便了解心功能恢復(fù)程度和人工瓣膜的功能狀況。 特別提醒： 警惕病情加重的8個(gè)信號 我國是風(fēng)濕性心臟病高發(fā)國家之一。風(fēng)濕性心臟病最常累及心臟瓣膜，會損害心臟功能。一旦確診為心臟瓣膜病，病人應(yīng)盡可能在心功能尚未受到嚴(yán)重?fù)p傷前進(jìn)行手術(shù)治療，目前，瓣膜替換手術(shù)已經(jīng)非常成熟，但患者在術(shù)后應(yīng)特別留意以下8點(diǎn)： 1.身體任何部位的感染。 2.不明原因發(fā)熱。 3.突然發(fā)生的呼吸急促，明顯的心慌，氣短，或咯泡沫血痰。 4.體重突然增加，水腫或腳踝腫脹。 5.有皮下出血、血尿等出血癥狀。 6.鞏膜及周身皮膚出現(xiàn)黃染。 7.發(fā)生新的心律失常。 8.突發(fā)臉部麻木，暫時(shí)失明或單眼視力喪失，一側(cè)肢體麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，突然暈厥，肢體疼痛、發(fā)紺、蒼白等。

作者：邱樹衛(wèi)單位：南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以前多次碰到機(jī)械瓣置換術(shù)后患者發(fā)生腦梗死，拒絕做頭顱磁共振（MR），但診治通常不受影響，醫(yī)生自然沒必要“冒此風(fēng)險(xiǎn)”。近期碰到兩個(gè)病例，患者拒絕行MR檢查，讓原本簡單的疾病診斷復(fù)雜化，令人感慨，便決定寫寫心臟瓣膜置換術(shù)后能否做MR檢查的科普。其實(shí)，公眾號上已有不少文章。通常此類患者拒絕做MR，是由于手術(shù)醫(yī)生告訴他們，換瓣術(shù)后不能做。病例1某次急診夜班，大半夜120轉(zhuǎn)運(yùn)來一個(gè)年輕男病人，直接拉進(jìn)搶救室。10余天前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴發(fā)熱無頭痛，在當(dāng)?shù)刈≡喊茨X梗死治療，未好轉(zhuǎn)且突然加重，意識模糊，便轉(zhuǎn)來我院。有法洛四聯(lián)癥，杵壯指令人印象深刻，3年前在廣州做個(gè)心臟修復(fù)手術(shù)。觀察家人言談舉止，似乎并不富裕。完善頭顱CT，左側(cè)額頂葉低密度影（圖1）伴出血，并蛛血。看出院小結(jié)，當(dāng)?shù)赜羞^抗凝治療。囑完善頭顱磁共振檢查，期望有助于明確病灶性質(zhì)。但患者姐姐立馬告知，以前手術(shù)醫(yī)生說不能做磁共振。但胸部CT未見金屬影，為了打消疑慮，下夜班之前我叮囑她找到以前的手術(shù)記錄，明確用過什么器械，看看是否能做磁共振。下午再找這個(gè)患者，竟然已自動(dòng)出院。圖1 法洛四聯(lián)癥患者的頭顱CT病例2這是去年年底的一個(gè)病例，更讓人記憶深刻。因?yàn)橐辉賵?jiān)信換瓣之后不能做MR，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，一誤再誤，竟至癱瘓喪失勞動(dòng)力。中年男患者，大概3-4年前開始出現(xiàn)現(xiàn)雙下肢乏力，麻木疼痛，初期尚能步行、爬樓，逐漸加重，胸部乳頭平面以下感覺異常，2年前開始坐輪椅，最終喪失勞動(dòng)力。曾行腰穿，腦脊液蛋白近6g//L，予激素治療未好轉(zhuǎn)。10年前做過主動(dòng)脈瓣置換，而且是金屬瓣，長期口服華法林。這就是患者一直未做脊柱MR檢查的根源。既往患者說不能做，此前多家就診過的神經(jīng)科大夫估計(jì)也不愿蹚此渾水，或者是他們也認(rèn)為金屬瓣術(shù)后做MR有風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致一再延誤，最終喪失勞動(dòng)能力。于是，讓家屬找到既往手術(shù)資料，了解瓣膜材料，并咨詢影像科大夫，我們“冒險(xiǎn)”讓患者完善脊髓MR掃描（圖2），神經(jīng)源性腫瘤，轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科手術(shù)切除，病理神經(jīng)鞘瘤?；颊咝g(shù)后2-3個(gè)月便甩掉輪椅，重新站立起來。 圖2 左圖：術(shù)前MR顯示T2-4水平椎管內(nèi)髓外硬膜下占位，右圖：術(shù)后MR，病灶切除，脊髓受壓緩解隨著心臟外科器械發(fā)展和手術(shù)的日臻成熟，換瓣手術(shù)的病人愈來愈多。這類患者如果發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要做MR檢查，如果由于錯(cuò)誤的認(rèn)識而不能做，將非?？上?。甚至，有次會診心外科一個(gè)換瓣術(shù)后患者，因?yàn)樯锇暧薪饘龠叄中g(shù)醫(yī)生都在疑慮MR的安全性。我們從四個(gè)方面來說一說醫(yī)生和病人的疑慮： 看看材料學(xué)怎么說心臟瓣膜分為機(jī)械瓣和生物瓣。機(jī)械瓣，顧名思義是有金屬制成的瓣膜，已經(jīng)發(fā)展到第五代，所用材料為合金或不銹鋼，比如鈦合金、鎳鈷鉻鉬合金、熱解碳、鎳鉬合金、鉻鈷合金、鎳鈦諾及不銹鋼，通常為無磁性[1]。生物瓣所用材料為非金屬，一般為豬主動(dòng)脈或牛心包制作，但瓣膜支撐裝置可能含有少量金屬，通常亦為上述合金[1]。另外，用于心臟瓣膜修復(fù)的瓣膜成形環(huán)有的不含金屬，有的采用上述合金材料制作。胸骨縫合線材料通常為不銹鋼或上述合金材料。因此，從材料來說，無磁性金屬在磁場中不受影響，磁共振檢查是安全的。 看看國內(nèi)外共識怎么說早在2007年，美國心臟協(xié)會AHA即發(fā)表過心臟植入裝置患者磁共振檢查安全性聲明[1]。其中提到人工心臟瓣膜材料都是無磁性或弱磁性，磁共振檢查對其影響非常小，依據(jù)兩點(diǎn)：其一，人工瓣膜在磁共振磁場中受力很小，弱于人工瓣膜自身重力作用，更小于心臟搏動(dòng)和射血的沖擊作用。其二，磁場相關(guān)的熱效應(yīng)也很小，磁場導(dǎo)致人工瓣膜升溫很低，通常在0-0.8℃，而且會被循環(huán)血流沖散掉。因此，當(dāng)時(shí)的推薦意見就是，正式通過磁共振安全性評估的人工心臟瓣膜或瓣膜成形環(huán)，在植入后的任何時(shí)間都不應(yīng)被認(rèn)為是≤3T磁共振檢查（在某些情況下甚至可達(dá)到4.7T）的禁忌證。2010年，美國五個(gè)學(xué)會ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR，包括影像和心血管專家，聯(lián)合發(fā)表心臟MR檢查專家共識，再次提到人工瓣膜和瓣膜成形環(huán)進(jìn)行磁共振檢查是安全的[2]。只是很可惜，這些聲明和專家共識并沒有得到我們關(guān)注和重視，才引起錯(cuò)誤認(rèn)識，并且以訛傳訛。2017年10月，中國磁共振成像安全管理中國專家共識正式發(fā)表，其中涉及人工心臟瓣膜章節(jié)，是這樣表述的，市面上的人工心臟瓣膜都是磁共振安全的，手術(shù)后任意時(shí)間可進(jìn)行3.0T以下磁共振檢查[3]（圖3）。圖3磁共振成像安全管理中國專家共識中人工心臟瓣膜章節(jié)的表述看看心臟外科醫(yī)生怎么說對于前文提到的法洛四聯(lián)癥患者，我請教心臟外科同事，得到答復(fù)是可以做MR檢查，并且胸部CT上也沒有看到金屬影。檢索公眾號文章，2016年12月，夏與何兩位心內(nèi)、心外大夫就曾科普過上述兩篇美國的專家聲明與共識，介紹過人工瓣膜在磁場中受力和熱效應(yīng)都很低；尤其特別強(qiáng)調(diào)，手術(shù)縫合瓣環(huán)緊密、固定，遠(yuǎn)大于磁場施加瓣膜的吸引力，確保人工瓣膜不會發(fā)生移動(dòng)[4]?？纯慈斯ぐ昴ふf明書怎么說2006年美國材料與試驗(yàn)協(xié)會（ASTM）提出醫(yī)療器械磁共振環(huán)境下安全性標(biāo)記的標(biāo)準(zhǔn)管理，分為三類：MR Safe, MR Conditional與MR Unsafe[5]。MR safe，即MR中安全，是在所有MR環(huán)境下均不會出現(xiàn)危險(xiǎn)。MR Conditional，即MR特定條件下安全，是指在特定MR條件下不發(fā)生危險(xiǎn)，所謂特定MR條件是指靜磁場強(qiáng)度、梯度磁場強(qiáng)度等指標(biāo)。MR Unsafe，顧名思義就是MR中危險(xiǎn)。對于植入自己身體的器械，醫(yī)生和病人都有義務(wù)去了解材料。每個(gè)器械都有說明書，都會表明器械所用材料，比如我在網(wǎng)上找到這份人工瓣膜說明，瓣膜材料為石墨、熱解碳與鎢，縫合環(huán)是生物材料與鈦，都是非磁性材料（圖4）。在術(shù)后信息中指出患者植入人工瓣膜在3.0T靜磁場中立即可以安全進(jìn)行掃描（圖5）。最大升溫是1.6℃（圖6），而我們感冒發(fā)熱時(shí)都可能達(dá)到40℃，也沒聽說灼傷某個(gè)器官。圖4圖5圖6小結(jié)磁共振是神經(jīng)科疾病診斷重要武器，如果因?yàn)殄e(cuò)誤的認(rèn)識，棄之不用實(shí)在可惜。人工瓣膜術(shù)后不能進(jìn)行磁共振檢查，屬于錯(cuò)誤認(rèn)識，以訛傳訛，應(yīng)該摒棄。

1、什么是人工心臟瓣膜？人工心臟瓣膜是植入您的心臟以替換受損心瓣膜的一種瓣膜，用于發(fā)生嚴(yán)重的瓣膜疾病時(shí)，這些疾病主要分兩大類：●狹窄–即瓣膜不能充分開放，包括主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄。●關(guān)閉不全–即瓣膜處發(fā)生滲漏，血液沿著錯(cuò)誤方向流動(dòng)，包括主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄。目前有2種主要的人工心臟瓣膜：●機(jī)械瓣–由人造材料制成，可維持20-40年或更長時(shí)間?！裆锇戗C由來自豬或牛的瓣膜組織制成，有時(shí)來自其他人。這些瓣膜用于中年人時(shí)，通?？删S持10- 20年；而在較年輕的人群中，可能維持不了那么久。雖然人工心臟瓣膜有助于治療心臟疾病，但它們自身也可引起問題。2、植入人工心臟瓣膜可引發(fā)什么問題？具體問題主要取決于瓣膜類型和瓣膜植入心臟的部位。植入人工心臟瓣膜可引發(fā)的問題包括：●瓣膜上形成血凝塊（血栓）。而這些血凝塊可能血管沖到到身體其他部位，并阻塞小血管，這可導(dǎo)致器官損害和癥狀。有時(shí)，血凝塊還可阻塞瓣膜。機(jī)械瓣比生物瓣更常引起血凝塊。一些藥物治療可幫助預(yù)防血栓形成，即“抗凝藥”。但這種藥物存在副作用，使用抗凝藥的患者可能明顯比正常人易出血。●瓣膜可發(fā)生感染，醫(yī)學(xué)上這種情況稱為“心內(nèi)膜炎”。感染可破壞瓣膜和其周圍心臟組織，短期內(nèi)就可使心功能迅速下降。另外，人工心臟瓣膜上可形成小栓子（菌栓或血栓），它們可能轉(zhuǎn)移至身體其他部位的小血管并阻塞之?！癜昴た砂l(fā)生滲漏或被瘢痕組織堵塞。若人工心臟瓣膜處發(fā)生大量滲漏或嚴(yán)重堵塞，可能需要替換?！癜昴た稍谘毫鹘?jīng)心臟時(shí)破壞紅細(xì)胞，這可造成貧血，不過通常為輕度。3、人工瓣膜植入術(shù)后患者的特殊管理人工心臟瓣膜的長期管理基于瓣膜類型、瓣膜在心臟中的位置和您的個(gè)體情況。1)大多數(shù)植入了人工心臟瓣膜的患者需使用藥物來防止血栓形成。用藥類型取決于瓣膜類型：●大多數(shù)機(jī)械瓣植入患者需終生服用一種叫華法林的抗凝藥。●大多數(shù)生物人工瓣植入患者僅需在植入后短期服用抗凝藥，但可能需要終生服用阿司匹林。如果您使用華法林，需嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。還需定期進(jìn)行血液檢測，因?yàn)樵撍幍男Ч呻S時(shí)間推移而改變。若某些情況發(fā)生改變，例如服用了抗生素或改變了飲食，患者有時(shí)需要隨時(shí)進(jìn)行血液檢測，并調(diào)整劑量。若劑量不及時(shí)調(diào)整，藥物可能不起作用或?qū)е聡?yán)重出血。2)如果出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫或身體任何部位的感染(如，皮膚或牙科感染)，請盡早就醫(yī)。感染若不進(jìn)行治療，有時(shí)可發(fā)生播散并造成瓣膜感染。出現(xiàn)乏力或呼吸短促，并進(jìn)行性加重，盡早就醫(yī)，這可能是瓣膜出現(xiàn)問題（堵塞或瓣周漏的癥狀?！穸ㄆ谶M(jìn)行心臟?？茩z查，醫(yī)生會安排超聲心動(dòng)圖、心電圖等檢查，可顯示心腔的大小、心臟的泵血狀態(tài)及心瓣膜的工作狀態(tài)以及心律變化?！褡o(hù)理好您的牙齒，包括刷牙、用牙線和定期到牙科醫(yī)生處就診。如果要進(jìn)行口腔有創(chuàng)操作（如拔牙），可能需要提前停服華法林，但是必須要用其他藥物替代抗凝治療。建議到既有口腔科又有心臟科的綜合醫(yī)院就診?！癖苊饪赡茏屇軅幕顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)。如果您在使用抗凝藥，醫(yī)生可能會推薦您避免容易讓您受傷或出血的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，不然止血會比健康人群更為困難

人工生物瓣膜大部分屬于異種生物瓣膜。也就是這種瓣膜不是來自于我們?nèi)祟?，而是從其他的?dòng)物體內(nèi)獲取，并在此基礎(chǔ)上制作的心臟瓣膜。一般人工生物瓣膜由三部分組成。第1部分是瓣架，是瓣膜的架子，瓣膜的支撐物。第2部分，是瓣架的包裹物。第3部分，是瓣膜本身。這些瓣架的材料，有合金的，也有塑料的。都有一定支撐力，并具有一定的彈性，可以適應(yīng)人工瓣膜、人體瓣環(huán)的形狀，而且可以隨著心臟的收縮和舒張適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行變形，從而延長瓣膜的使用壽命。瓣架的包裹物，多為人工塑料編織物制成。這些塑料編織物，便于將瓣架縫合在心臟的瓣環(huán)上，使瓣架與心臟結(jié)合為一體。這些瓣架的包裹物，材料有聚四氟乙烯，或者是聚丙烯等，是一些與人體相容的塑料材質(zhì)。最后就是我們的瓣膜本身，將我們制成的人工瓣膜，鑲嵌、縫制、固定在瓣架之上，使瓣膜、瓣架、瓣架包裹物成為一個(gè)整體。常見的瓣膜材料有豬的主動(dòng)脈瓣，也就是將豬的主動(dòng)脈瓣的瓣環(huán)、瓣葉，連同一部分的主動(dòng)脈壁一并取出。經(jīng)過小心仔細(xì)地修剪，修理，剔除不必要的組織和結(jié)構(gòu)。再用抗生素液來沖洗，并經(jīng)過戊二醛等溶液的一系列處理。最后將處理后的豬主動(dòng)脈瓣鑲嵌在有三個(gè)瓣腳的、有包裹物的瓣膜架子上面，制造成三葉式的人工豬瓣。另外一種常見的瓣膜材料，是小牛心包。這種瓣膜是從6~18個(gè)月月齡的小牛心包上獲取的。獲取之后，清除附著在心包上的其他無用的結(jié)構(gòu)和組織，裁剪制成瓣膜的形狀。經(jīng)過包括戊二醛溶液在內(nèi)的一系列的溶液的浸泡等等程序處理。之后也將小牛心包，鑲嵌固定在瓣膜支架之上，由此制成人工小牛心包瓣膜。生物瓣膜當(dāng)中還有一種，就是使用另外一個(gè)人的瓣膜。這是我們同種生物——人類的瓣膜。這種瓣膜，一般取下之后被仔細(xì)地冷凍保存。不需要經(jīng)過任何加工，就可以植入患者的體內(nèi)。但是因?yàn)槭芟抻诠w很少等等原因，這種瓣膜臨床上很少使用。所以我們的人工生物瓣膜，絕大部分來自于豬的主動(dòng)脈瓣和小牛的心包，經(jīng)過一系列的裁剪加工和相應(yīng)液體的浸泡，將他們鑲嵌固定在金屬或塑料支架之上，制成我們的人工生物瓣膜。

許多換瓣后的患者，為年輕女性，尚在生育期。在服用華法令抗凝治療的同時(shí)，遇到月經(jīng)期怎么辦？該不該停藥？如果出血多怎么辦？從我們的臨床觀察上來看，用華法令的抗凝治療，多數(shù)對月經(jīng)的出血量和月經(jīng)的持續(xù)時(shí)間影響不大。有的患者月經(jīng)量比沒有服用華法令以前稍微多一些，月經(jīng)持續(xù)的時(shí)間稍微長一些。不過，只要不是過多、過長，一般不需要特別進(jìn)行處理。不需要停用華法令或減量。不過，有的患者如果月經(jīng)量明顯增加。這種情況，可以在月經(jīng)來之前適當(dāng)?shù)臏p少抗凝藥華法令的用量。一般來講，可以在預(yù)計(jì)來月經(jīng)前的1-2天開始，每天減少1/4片。一般不建議停用華法令。等月經(jīng)快結(jié)束的時(shí)候，再恢復(fù)到原來的劑量。在更少數(shù)的患者使用華法令治療期間，如果出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，出血不止。這個(gè)時(shí)候應(yīng)該去看婦科。根據(jù)情況服用調(diào)整月經(jīng)的藥物。在使用止血藥物的時(shí)候，止血藥物的品種應(yīng)該不與華法令及抗凝血狀態(tài)相沖突，或與心外科或心內(nèi)科的醫(yī)生商議后再決定。極少數(shù)極少數(shù)的患者可以出現(xiàn)月經(jīng)大量出血，各種藥物治療無效，這種時(shí)候我們不得不進(jìn)行子宮切除處理，這是很少見的情況。

對于心臟換瓣術(shù)后的患者，需要經(jīng)?；?yàn)血液的凝血象來把控華法令的抗凝力度。在凝血象當(dāng)中最重要的1個(gè)數(shù)據(jù)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，這個(gè)比值反映藥物的抗凝力度，和血液當(dāng)中的凝血的力度。 換瓣的部位和植入瓣膜材料的不同，把控抗凝的力度和抗凝的時(shí)間長短也不盡相同。 總的來講，抗凝的力度多數(shù)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.8-2.5，只不過生物瓣膜一般抗凝3個(gè)月即，可而金屬的機(jī)械瓣膜需要終生抗凝。 另外，需要指出的是人工瓣環(huán)成形術(shù)，不論是二尖瓣還是三尖瓣，抗凝的力度與上面一樣，抗凝的時(shí)間也是3個(gè)月。 在三尖瓣換瓣后的抗凝力度是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.5左右。