在門診，我們經(jīng)常會遇到換瓣手術(shù)后的病人咨詢“有醫(yī)生建議我不吃華法林，換成利伐沙班可以嗎？”；“聽說有新型抗凝藥，不用抽血復(fù)查，我能否換用這些藥物？”……目前，心臟瓣膜疾病依然是目前我國心臟外科最為常見的心臟疾病之一。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括人工瓣膜置換及瓣膜成形修復(fù)術(shù)。我國心臟瓣膜病的疾病中，以風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例較高，其中許多病人病變程度較重，因此人工瓣膜置換術(shù)占較大比例。。機械瓣膜從上世紀50年代開始推廣使用，由于較好的耐久性，在國內(nèi)外得到大量應(yīng)用。但機械瓣膜畢竟屬于人工異物，有血栓形成的風(fēng)險，所以需要終身服用抗凝藥。近些年來，歐美國家最新指南中關(guān)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強度作了相關(guān)的推薦；但鑒于中國人與歐美人群的自身凝血情況存在差異。例如：中國人心臟瓣膜術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率(0.7%-10.4%)，明顯高于歐美國家(1.4%-2.4%)；而血栓栓塞的發(fā)生率(0.30%-1.48%)低于歐美人群(2.0%-3.8%)，所以國內(nèi)推薦使用華法林低強度抗凝治療更適合中國人群。目前，國內(nèi)外指南中，在機械瓣膜置換術(shù)后基本上都嚴禁使用新型口服抗凝藥來替代華法林治療，因而華法林依然是心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療的首選藥物。所以，2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》中明確推薦，我國所有機械瓣膜置換術(shù)后的患者(含主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣)均應(yīng)該終生服用維生素K拮抗劑(華法林)抗凝治療。特別強調(diào)抗凝檢測間隔時間，即便華法林服用期間INR值處于相對穩(wěn)定的情況下，仍建議最長間隔監(jiān)測時間不應(yīng)超過1-2個月。?目前隨著我國近年來風(fēng)濕性瓣膜病的比例在下降，而老年退行性瓣膜病在增加)、生活理念的變化以及介入瓣膜的興起，生物瓣的使用頻率及占比也在逐年增加，但是生物瓣置換術(shù)后早期仍存在一定的血栓栓塞風(fēng)險。雖然目前的臨床研究來看，在靜脈血栓的預(yù)防及治療、房顫的卒中預(yù)防中，新型抗凝藥物（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群等）顯示的療效至少不劣于華法林，而且不像華法林，需要經(jīng)常抽血檢測抗凝指標，所以受到許多患者的青睞。但是新型抗凝藥物能否適合心臟換瓣術(shù)后患者，依然需要根據(jù)具體病情進行分析。生物瓣膜置換手術(shù)后要使用抗凝藥物，要根據(jù)有沒有房顫、高凝狀態(tài)、心衰以及瓣膜置換的位置（主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等，位置不同，抗凝要求不一樣）等來綜合評估，讓醫(yī)生和臨床藥師來決定最佳的抗凝治療方案。臨床上也經(jīng)常遇到過使用抗凝藥物不當，導(dǎo)致血栓形成的病例。總之，接受瓣膜置換手術(shù)后，患者自己萬萬不可因為貪圖不用抽血化驗的便利，隨便換用新型抗凝藥物，以免導(dǎo)致發(fā)生栓塞等并發(fā)癥。參考文獻[1]中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會瓣膜病外科學(xué)組.心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志,2022,38(3):164-174.

治療前1.患者，男性，59歲，中老年男性；2.活動后胸悶、氣短5年，加重1月，心功能III級；3.心臟主動脈瓣重度狹窄，合并明顯的鈣化；4.患者年齡不適合TAVR，為了減輕創(chuàng)傷，決定采用微創(chuàng)胸骨上段小切口進行主動脈瓣置換術(shù)。治療后治療后5天醫(yī)生小改變，患者大獲益。心臟主動脈瓣置換是很成熟的手術(shù)，一般需要通過劈開胸骨完成。而近年來，我們團隊逐漸開展了微創(chuàng)胸骨上段小切口的主動脈瓣置換手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意度高等優(yōu)點。張先生，59歲，河北滄州人，2023年5月份接受微創(chuàng)胸骨上段小切口的主動脈瓣置換，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，5天就活動自如了。出院后不久，就恢復(fù)了正常的生活和工作。

作為一名心臟外科醫(yī)生，經(jīng)常接到這樣的咨詢“我吃華法林，可以吃感冒藥嗎？“心臟瓣膜置換術(shù)患者，特別是機械瓣膜置換術(shù)后，為了預(yù)防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝藥物，以防瓣膜血栓形成，確保瓣膜的正常功能，而瓣膜置換后口服抗凝藥物目前推薦使用華法林。雖然華法林的療效明確，但由于其劑量范圍(治療窗)窄、個體劑量變異大，容易受藥物、食物等多種因素影響，劑量調(diào)整尤為困難。感冒時會有發(fā)熱，布洛芬（芬必得）是最常用的退燒藥之一。布洛芬屬于非類固醇抗炎藥。它可以刺激和侵蝕胃部的保護膜,增加胃腸道出血的可能性。和華凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明顯升高機體任何部位出血的風(fēng)險。還有一種退燒藥是對乙酰氨基酚（撲熱息痛），也可增強抗凝血作用。有研究表明，對于每天服用對乙酰氨基酚止痛的患者，應(yīng)該在用藥后3-5天時間進行INR檢測。而因頭痛或其他原因偶爾服用1g劑量的患者無需測量INR。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，服用兩三天后注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。有些病友會問：“我吃中藥感冒藥，應(yīng)該安全吧？”其實不然。有研究表明，華法林分別與復(fù)方板藍根顆粒劑、感冒清熱顆粒及抗病毒顆粒聯(lián)用會產(chǎn)生不同的影響。華法林聯(lián)用感冒清熱顆粒尚不明顯，而與復(fù)方板藍根顆粒和抗病毒顆粒聯(lián)用時，可導(dǎo)致抗凝指標升高，尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用，可明顯導(dǎo)致升高，提示長期口服華法林的患者應(yīng)慎用復(fù)方板藍根顆粒和抗病毒顆粒。另外，需要說明的是，有些感冒藥，看名字屬于中成藥。但是，仔細看藥物成分，其實有效成分還是西藥。例如，三九感冒靈顆粒，主要成分為三叉苦、崗梅、金盞銀盤、薄荷油、野菊花、馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚。其中，有效成分為馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚，均為西藥。馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚會增強華法林抗凝作用。特別指出，許多種感冒藥，都含有解熱鎮(zhèn)痛效果的對乙酰氨基酚成分，若是兩種或者多種藥一起吃，過量的對乙酰氨基酚不但影響華法林，還會對人體肝臟造成損害。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，或者是中成藥感冒藥，服用兩三天后要注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。安全起見，有些醫(yī)生也會建議服用退燒藥、感冒藥期間，華法林臨時減半使用。病友用藥期間，也要特別注意有沒有皮膚瘀斑、大便顏色變黑、牙齦出血等異常征象，及時和醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院復(fù)查。參考文獻[1]王連紅.中成感冒藥對心臟機械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學(xué)院,2013.[2]葉佐武,石佳娜,王小軍.華法林與中藥相互作用的用藥監(jiān)護[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,2015

華法林是一種抗凝藥。在臨床上常常用于防止血栓的形成以及發(fā)展。因為抗凝效果確切，所以在心臟外科瓣膜置換術(shù)后有著廣泛的應(yīng)用。由于華法林是抗凝藥，常見的不良反應(yīng)就是出血。一般會有皮膚出血，比如瘀斑、紫癜。如果僅僅是少量的皮膚青紫，瘀斑，不繼續(xù)擴大、明顯增多，近期化驗?zāi)笜嗽诎踩秶鷥?nèi)，倒不必緊張，繼續(xù)觀察即可，待其自行慢慢消退。如果有明顯的大塊血腫、皮膚青紫（如下圖），通常是華法林藥物過量引起的出血，比較嚴重，需要立即到醫(yī)院檢查，明確原因，及時進行治療。另外，華法林也可能會導(dǎo)致牙齦出血、鼻部出血以及傷口出血的久治不愈，甚至?xí)?dǎo)致月經(jīng)量的增多。還有，華法林造成的出血會發(fā)生在任何部位，比如泌尿道和消化道，造成黑便、血尿等。出現(xiàn)這些情況，一般需要盡快到醫(yī)院復(fù)查凝血功能，和醫(yī)生說明情況，及時減量或者停服華法林。

治療前當合適的患者遇到合適的技術(shù)，總會產(chǎn)生優(yōu)秀的結(jié)果。1.患者高齡，82歲；2.心衰嚴重，且有多次暈厥病史；3.極重度主動脈瓣狹窄（峰值143mmHg）；4.心臟合并癥多，包括重度二尖瓣反流，升主動脈瘤，陣發(fā)性房顫。治療后治療后5天盡管老先生82歲，但術(shù)后恢復(fù)非?？欤芸炀涂梢猿鲈毫?。復(fù)查心超，主動脈瓣峰值壓差24mmHg，平均10mmHg。心電圖：竇性心律。治療后即刻術(shù)中難點：1.患者主動脈瓣二葉畸形（Type0型），瓣葉嚴重鈣化，容易出現(xiàn)瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)破裂等風(fēng)險；2.主動脈瓣角度近70度，為輸送器跨瓣增加困難。手術(shù)過程：1.全麻后，右股動脈為主入路，左股動脈為輔入路；2.23號球囊預(yù)擴，然后順利植入26號愛德華Sapien3介入瓣；3.手術(shù)很順利，術(shù)后入監(jiān)護室治療，第2天轉(zhuǎn)回普通病房。

手術(shù)后的抗凝治療是相當重要的事情，關(guān)乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r間】生物瓣抗凝半年，機械瓣終身抗凝。血液檢查項目：凝血功能。觀察指標：國際標準化比值（英文名叫“INR”，以下簡稱INR）。口服華法令的劑量根據(jù)INR結(jié)果進行調(diào)整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風(fēng)險較高，需防止摔倒、減少活動，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導(dǎo)糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞等！?藥量過大過高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點、血尿、便血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血、月經(jīng)量過多等。嚴重出血：腦出血。?【什么時候復(fù)查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復(fù)查1次凝血，出院后第2個月每兩周復(fù)查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個月后可每月復(fù)查1次。生活作息改變大，如旅游等時應(yīng)增加復(fù)查頻率。不穩(wěn)定則調(diào)藥后4天復(fù)查，直至穩(wěn)定。如果同時吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時檢查電解質(zhì)鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會凝固是因為有血液里有許多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機械瓣膜），將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關(guān)鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經(jīng)常聽說的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉(zhuǎn)化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過2.5，會讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風(fēng)險成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進口和國產(chǎn)，國內(nèi)能購買的進口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無需刻意選擇進口華法林，如口服國產(chǎn)華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時，可更換成進口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標，請及時檢查，調(diào)整華法林劑量。各種食物藥物對藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復(fù)合維生素片等，所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動較大，如天氣變冷時，會加大心臟的負擔(dān)，讓心功能變差，影響到胃口，導(dǎo)致進食量減少，從而導(dǎo)致維生素K的攝入減少，導(dǎo)致了凝血因子的合成減少，所以INR值會超標。機械瓣膜置換手術(shù)的病友必須終身用藥，不要忘記?。∪绻?，不需要補吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細敘述病史及目前服用華法林抗凝，術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術(shù)前向醫(yī)生詳細敘述病史，評估是否需要暫停服用華法林幾天。?

1.機械瓣，最常用，瓣葉由熱解碳制作，目前各品牌從耐久性來說都差不多，就是說植入以后其本身不會壞，都是第四代雙葉瓣，不同品牌價格差別也不大，1萬左右。2.生物瓣，瓣葉由豬主動脈瓣、牛心包等材料制成，最主要的是價格差別，2-6萬甚至更貴，一般來說敢定高價的瓣膜，廠家宣稱其耐久性更佳，但目前也沒有太有說服力的依據(jù)，畢竟貴的瓣膜，都是新上市的。3.TAVI瓣，介入植入，瓣葉也是生物材料，分為三大類，按結(jié)構(gòu)設(shè)計原理，分為球擴瓣（愛德華等廠家）、自展瓣（啟明等廠家）、杰成瓣（目前唯一適合單純返流病人的介入瓣），重點是貴，一般要二十幾萬。4.免縫合瓣，目前就一個廠家Perceval瓣，好處就是植入方便一點，也貴，從性價比來說，只適合少部分特殊病例，個人認為主要是兩類，一是小切口手術(shù)，能簡化操作，二是白塞病等瓣環(huán)存在病變者。以上是已經(jīng)上市的，還有臨床研究中的。5.高分子瓣，即其瓣葉是由高分子材料制成，目前有2款進展相對快。還有特殊的換瓣。6.OZAKI瓣葉置換術(shù)。7.ROSS術(shù).

1.心臟是我們賴以生存的重要器官，是維持正常生命活動的動力系統(tǒng)。心臟每分每秒都在不停跳動，為全身的血液循環(huán)提供動力，將養(yǎng)分和廢物迎來送往。心臟的跳動不受自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制，哪怕在我們不去注意時，心臟也會自行按照一定的節(jié)律跳動。2.心臟周圍有著眾多的大血管，其中的血液流向是固定的，有入心和出心兩種方向。為了更好的使血液有序循環(huán)，心臟內(nèi)部分為了4個空間，血液在其中有序出入這些房間，從而使得循環(huán)更加高效。3.心臟有兩室兩廳的結(jié)構(gòu)，分別為左右心房和左右心室。全身的血液經(jīng)由各級靜脈匯集至上下腔靜脈，最終流入右心房，血液按照右心房→右心室→肺動脈→左心房→左心室→主動脈的順序，完成在心臟中的循環(huán)，最終被泵入外周血管中，在全身形成大循環(huán)。4.心臟瓣膜就像是每個房間的門或是閘機，保證每個房間相對獨立的同時，也會對房間中血液的流動起到一定的引導(dǎo)和控制作用，避免血液存在逆向流動或是提前進入下一個房間的情況。5.右心房和右心室之間的分隔為三尖瓣，左側(cè)的則叫做二尖瓣，左心室和主動脈之間隔著主動脈瓣，右心室和肺動脈則同理稱為肺動脈瓣。6.心臟射血離不開心室和心房的收縮與舒張，因此心臟的四個房間在不同的收縮和舒張周期中存在壓力差；如果某個房間的門關(guān)不上或是太過狹窄，就會使得血液的流動出現(xiàn)異常。7.如果二尖瓣或三尖瓣這扇門關(guān)閉不全，那么在心室向主動脈或肺動脈射血時，心室的壓力會急劇變化，高壓會推著部分血液順著門縫逆流至心房，就像是氣球破了一個洞，吹氣的時候一定會從這個小口向外漏氣。血液透過關(guān)閉不全的瓣膜向循環(huán)的反方向逆流就是我們所謂的返流。