對(duì)于手術(shù)，雖然從治療效果的角度來(lái)說(shuō)，切口的選擇應(yīng)該首先要便于進(jìn)行治療性的操作進(jìn)行，但一般大眾對(duì)于切口常給予了相當(dāng)?shù)年P(guān)注，因?yàn)檫@是最直觀可以看到的手術(shù)內(nèi)容，甚至把切口的大小等同于手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的大小，但有些所謂的“微創(chuàng)”或“美容”切口方案實(shí)際上是為了追求更好的美觀性而增加了創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，或者改變了創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容。對(duì)于心臟手術(shù)，目前最通行的手術(shù)切口方案仍是前胸正中切口。上圖為前胸正中切口的示意圖。上圖為指示心臟與切口關(guān)系的透視圖。上圖為前胸正中切口直接視野示意圖。前胸正中切口，通過(guò)切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸骨即可暴露心包。主要優(yōu)點(diǎn)：1.充分的暴露心臟大血管，便于絕大多數(shù)心臟手術(shù)操作的進(jìn)行。2.切口操作快捷，一般數(shù)分鐘即可完成。3.不損傷肌肉，前胸正中處無(wú)肌肉，不損傷肋間神經(jīng)。4.對(duì)于兒童或青年，因?yàn)槠つw、骨骼彈性良好，將切口上端適當(dāng)下移，仍可達(dá)到良好的暴露效果和美觀性。相對(duì)缺點(diǎn)：1.切口位于胸部前正中，領(lǐng)口較低的著裝可能看到切口疤痕。2.需切開(kāi)胸骨，骨髓腔滲血會(huì)導(dǎo)致一定出血。3.疤痕體質(zhì)的人，可能造成明顯的疤痕增生。4.有一定的胸骨骨髓炎等深部感染風(fēng)險(xiǎn)，約1%。5一般采用金屬鋼絲固定，在以后行放射檢查時(shí)能看到切口上殘留的鋼絲，如采用鋼板等固定材料可能費(fèi)用大大增加。對(duì)于大眾，常最關(guān)注兩點(diǎn)，一為美觀性，二為需切開(kāi)胸骨。切開(kāi)和閉合胸骨，實(shí)際上很安全，而且術(shù)后三個(gè)月一般可以達(dá)到骨質(zhì)愈合至原來(lái)強(qiáng)度，但好多人覺(jué)得切開(kāi)胸骨好像是個(gè)大事，甚至自行腦補(bǔ)而生恐懼。另外一個(gè)直接的感受是舒適性，比如疼痛，確實(shí)對(duì)于中老年人，因?yàn)楣趋缽椥韵陆?，術(shù)中胸?fù)螕伍_(kāi)切口后，可以導(dǎo)致一定胸骨、肋骨損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后前胸后背疼痛，但一般疼痛并不劇烈，過(guò)一段時(shí)間即慢慢消退。最后一個(gè)問(wèn)題就是費(fèi)用，基于基本上所有的心臟手術(shù)，都是以前胸正中切口為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)器械、耗材，所以對(duì)于相同的手術(shù)內(nèi)容，用這個(gè)切口做手術(shù)費(fèi)用會(huì)最省。微創(chuàng)心臟手術(shù)的切口怎么做心臟手術(shù)從切口的角度來(lái)追求微創(chuàng)，我分作兩大類(lèi)來(lái)討論，第一類(lèi)是改變手術(shù)原理，即不打開(kāi)心臟、不用體外循環(huán)的介入技術(shù)，如治療主動(dòng)脈瓣病變的TAVI、簡(jiǎn)單先天性心臟病的封堵治療等，第二類(lèi)則是仍使用體外循環(huán)技術(shù)、打開(kāi)心臟，只是改變手術(shù)切口部位的技術(shù)，本文主要討論第二類(lèi)。這類(lèi)技術(shù)，包括完全胸腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，即僅在胸壁肋間作孔洞狀切口進(jìn)行手術(shù)，外科醫(yī)生術(shù)中通過(guò)觀察腔鏡的屏幕施行手術(shù)，而不直接看病人的心臟；胸骨部分切口手術(shù)，即僅切開(kāi)胸骨上部分或下部分進(jìn)行手術(shù)，比較成熟的應(yīng)用是胸骨上段部分切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、幼兒簡(jiǎn)單先心胸骨下段部分切口手術(shù)；經(jīng)肋間切口手術(shù)，即切口沿著肋間橫行走行，可不斷胸骨或肋骨等骨性結(jié)構(gòu)，但可能需切斷部分胸壁肌肉，左胸肋間切口使用較少，包括歷史上的閉式二尖瓣擴(kuò)張，右胸肋間切口使用相對(duì)較多，如單純二尖瓣手術(shù)一般通過(guò)右胸肋間切口也可良好完成，現(xiàn)在腔鏡輔助下的右胸肋間小切口二尖瓣手術(shù)，主切口可以做到5厘米左右，而且比較隱蔽，美觀和微創(chuàng)效果良好，右2/3肋間切口的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)也有一些醫(yī)生在開(kāi)展。國(guó)內(nèi)還流行一種右腋下直切口幼兒簡(jiǎn)單先心手術(shù)，效果也不錯(cuò)。以上就是心臟手術(shù)的切口選擇，再次強(qiáng)調(diào)一遍，切口對(duì)于患者雖然可以直觀感受到，但不能等價(jià)于微創(chuàng)，要根據(jù)美觀需求和醫(yī)生的技術(shù)偏好進(jìn)行商定，如果沒(méi)有太大美觀需求，前胸正中切口對(duì)于手術(shù)安全有效來(lái)說(shuō)，一般是最佳的。

最近總是有病人詢(xún)問(wèn)華法林使用的注意事項(xiàng)，這里記錄一下，分享給大家。因?yàn)槭浅榭諏?xiě)的，會(huì)逐步增加內(nèi)容華法林是一個(gè)非常重要的抗凝藥物，很多病人是需要使用這個(gè)藥物的，房顫、人工瓣膜置換術(shù)后、心腔血栓、下肢靜脈血栓、肺栓塞等等，這個(gè)藥應(yīng)用得當(dāng)，確實(shí)是個(gè)便宜又有效的藥物。關(guān)于華法林的服用時(shí)間華法林每天固定一個(gè)時(shí)間服用就好了。不少醫(yī)生會(huì)建議晚上服用，但其他時(shí)間服用也是沒(méi)有問(wèn)題的。關(guān)于服用方法不少人為了達(dá)到合適的抗凝效果（也就是達(dá)到合適的INR目標(biāo)值），往往服藥的數(shù)目并不是整片的，比如1片半，1又1/4片，1周中每天的用量也可能不一樣，具體服用多少，需要醫(yī)生根據(jù)整體的情況具體制定，很多人覺(jué)得比較麻煩，不好記，有個(gè)小技巧：其實(shí)如果你把每天的用藥用本子記錄一下，第二天服用多少就很容易知道了。關(guān)于監(jiān)測(cè)服用華法林會(huì)是比較麻煩的事情，用量不夠沒(méi)效果，太多又會(huì)出血的，所以需要經(jīng)常檢測(cè)凝血功能，主要是INR需要在合理的范圍內(nèi)，而華法林的藥效比較容易受食物、其他藥物的影響。大部分服用華法林的患者需要控制INR在2-3之間，但每個(gè)病人具體的INR范圍，應(yīng)該是醫(yī)生根據(jù)病人的具體疾病、年齡、其他器官的情況等等情況靈活制定的，不一定完全就是2-3。關(guān)于使用中草藥中草藥成分比較復(fù)雜，華法林又特別容易受其他藥物的影響，所以一般不建議同時(shí)服用，尤其是INR波動(dòng)比較大時(shí)。關(guān)于出血的風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)其實(shí)大家最關(guān)心，可能一兩句話(huà)很難讓病人想明白吧。出血確實(shí)是華法林最主要的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)“主要”并不意味著就是容易出現(xiàn)，只是說(shuō)在所有的不良反應(yīng)中出血是占主要的，不過(guò)總體沒(méi)有那么恐怖，不少有服藥十幾年二十年的病人了都挺好的，關(guān)鍵是合理的監(jiān)測(cè)和平時(shí)用藥飲食多注意。...待續(xù)

換機(jī)械瓣后做其他手術(shù)如何調(diào)整抗凝因?yàn)樾呐K病做換瓣手術(shù)的患者越來(lái)越多，因?yàn)榧夹g(shù)的提高越來(lái)越多的患者獲得良好生活質(zhì)量的長(zhǎng)期存活。但是換瓣后有些患者可能碰到其他疾病需要進(jìn)行外科手術(shù)。需不需終止抗凝，需不需要橋接其他抗凝藥，醫(yī)生和患者可能都比較糾結(jié)。讓我們先來(lái)看看指南怎么說(shuō)。終止抗凝：1.指南建議在進(jìn)行小的治療操作（如拔牙、白內(nèi)障手術(shù)），出血比較容易控制，機(jī)械瓣患者不需要終止華法林抗凝，維持INR值在推薦水平。2.指南推薦，植入的機(jī)械瓣為雙葉式的患者，沒(méi)有其他栓塞風(fēng)險(xiǎn)的（比如房顫、既往有栓塞病史、高凝狀態(tài)、老一代的機(jī)械瓣膜（球籠瓣或者側(cè)傾碟瓣）、左心收縮功能不全、1個(gè)以上機(jī)械瓣），進(jìn)行侵入性操作或手術(shù)時(shí)，可以短暫停止華法林抗凝，不需要橋接抗凝。3.對(duì)主動(dòng)脈瓣置換卻有栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者、置換老式主動(dòng)脈機(jī)械瓣的患者、置換機(jī)械二尖瓣患者，根據(jù)患者情況個(gè)體化評(píng)估出血和栓塞風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行侵入性操作或者外科手術(shù)前，暫停華法林抗凝，使INR不達(dá)治療水平，是合理的。4.華法林抗凝患者如需急診手術(shù)，輸新鮮冰凍血漿或者凝血酶原復(fù)合物是合理的?？鼓龢蚪樱哼x擇靜脈普通肝素或者皮下注射低分子肝素，主要是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)。如果需要中斷抗凝，華法林一般在操作或手術(shù)前3-4天（以使INR在大手術(shù)前降至＜1.5），如果出血風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)盡早恢復(fù)抗凝，一般為手術(shù)后12-24小時(shí)。應(yīng)該在INR降至治療閾值以下后開(kāi)始橋接抗凝，靜脈注射普通肝素或皮下低分子肝素橋接抗凝，通常在手術(shù)前36-48小時(shí)開(kāi)始，術(shù)前4-6小時(shí)（普通肝素）或者12小時(shí)（皮下低分子肝素）停止。此篇科普文章依據(jù)主要來(lái)源為：2014 AHA/ACC Guideline for the Managementof Patients With Valvular Heart Disease（2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院瓣膜性心臟病患者治療指南）和2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2017年對(duì)2014年指南的更新），有心人可前往查詢(xún)。指南是綜合該領(lǐng)域內(nèi)現(xiàn)有的可靠文獻(xiàn)，提供可能的方案，是醫(yī)生做出決策的重要依據(jù)，但也不能僅根據(jù)指南“對(duì)號(hào)入座”，仍需結(jié)合患者病情、工作社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等諸多因素才能做出合理決策。

許聲科普系列:華法林怎么吃？三步全知曉佟明匯 劉若凡(許主任外科團(tuán)隊(duì)) 許建屏華法林是目前瓣膜病患者最常用的抗凝藥物,在人工瓣膜置換術(shù)后(機(jī)械瓣終身抗凝、生物瓣以及成形環(huán) 3-6 月抗凝)以及具備抗凝指征的持續(xù)性房顫患者人群,保證抗凝指標(biāo)穩(wěn)定是患者治療的重中之重。既往也有很多科普教學(xué)文章探討如何控制抗凝指標(biāo),我們總結(jié)患者常見(jiàn)知識(shí)誤區(qū),結(jié)合簡(jiǎn)單例子,希望大家能夠比較簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)抗凝概念,在抗凝期間做好華法林藥物劑量管理。1. 怎么吃?華法林并不存在所謂的推薦用量,具體劑量是根據(jù) INR 指標(biāo)去制定的。INR 值抗凝目標(biāo):二尖瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:1.8-2.5主動(dòng)脈瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:1.5-2.0三尖瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:2.0-3.0聯(lián)合兩個(gè)或者多個(gè)瓣膜置換的患者應(yīng)該選擇較高的 INR 目標(biāo),比如二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換,目標(biāo)應(yīng)為維持在 INR:1.8-2.5;二尖瓣+三尖瓣置換,維持在 INR:2.0-3.0。瓣膜成形環(huán)術(shù)后維持在 INR:1.5-2.0機(jī)械瓣患者需要終身抗凝;建議生物瓣以及瓣膜成形環(huán)置入患者術(shù)后維持抗凝治療 3-6 月。在醫(yī)院,我們一般習(xí)慣下午 3-4 點(diǎn)吃藥,每天清晨空腹檢測(cè)INR。這種習(xí)慣有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn),第一:早上的 INR 值出來(lái)以后,允許您充分時(shí)間咨詢(xún)考慮吃藥劑量;第二:下午吃藥以后到晚間入睡前還有 6-8 小時(shí),允許我們觀察,提防出血以及栓塞事件。舉個(gè)例子:家里孩子學(xué)習(xí)考試,并不是每天學(xué)夠多少個(gè)小時(shí)就能通過(guò)的,而是需要考試及格,因此,并不是每天讓孩子學(xué)習(xí),考試就一定及格,得定期考試才能知道。同理,華法林也不是吃了就可以,關(guān)鍵是必須要達(dá)到相應(yīng)的 INR 抗凝目標(biāo)。2. 怎么調(diào)?調(diào)整華法林劑量有兩個(gè)要點(diǎn),第一是控制 INR 值,需要大家定期測(cè)量 INR。理論上,INR 低于目標(biāo),應(yīng)該加量華法林,INR 高于目標(biāo),應(yīng)該減量華法林。其次,根據(jù)與 INR 目標(biāo)差距以及 INR 的趨勢(shì),來(lái)判斷藥物調(diào)整幅度,從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看1/4 片(0.75mg)以及 1/2 片(1.5mg)是可分割的合理藥物劑量,已經(jīng)足夠絕大部分患者用于調(diào)整 INR。我們不建議您使用所謂的分藥器去“精細(xì)”分割藥物。舉個(gè)例子:我們?cè)诟咚俾飞祥_(kāi)車(chē),速度需要控制,開(kāi)得太快,容易撞車(chē)(出血),因此需要?jiǎng)x車(chē)(減藥);開(kāi)得太慢。后面的車(chē)容易追尾(血栓),因此需要給油門(mén)(加藥)。關(guān)注 INR-藥物趨勢(shì)是另一個(gè)關(guān)鍵,我們建議大家列表記錄 INR-藥物情況。再舉個(gè)例子:我是二尖瓣機(jī)械瓣患者,昨天的 INR 是 2.5,華法林吃 了1 片(3mg),今天測(cè) INR是 1.8,應(yīng)該怎么吃?A. 及格,繼續(xù)吃1片 B. 吃不夠,加量C. 吃多了,減量我們知道 INR 需要控制在 1.8-2.5,昨天值在目標(biāo)高限,今天值是目標(biāo)低限,首先,如果繼續(xù)吃 1 片,根據(jù)邏輯后天值會(huì)繼續(xù)下降到目標(biāo)以下,因此不可能是A;同樣,更不可能是 C。正確做法是應(yīng)該稍微加量華法林 ,目的是維持 INR 控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。至于加多少,則需要從之前整體趨勢(shì)判斷,一般來(lái)說(shuō)加 1/2 或 1/4 片(4.5mg 或者 3.75mg)都是比較合理的做法。對(duì)于 INR>3.5,我們建議停藥一次,INR>4.0 應(yīng)急診靜脈泵入維生素 K;對(duì)于 INR 持續(xù)低于目標(biāo),而華法林劑量>2 片(6mg),應(yīng)考慮同時(shí)加用皮下注射低分子肝素。如果有皮膚瘀斑、胃出血、黑便或者偏癱、嘴角歪斜等腦血管意外等相關(guān)癥狀,應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。3. 怎么監(jiān)測(cè)?一般而言,患者在住院期間是每天 1 測(cè),出院后華法林監(jiān)測(cè)可以從 2-3 天一次開(kāi)始,如果連續(xù) 2-3 次都是在目標(biāo)范圍內(nèi)(及格),則可以過(guò)渡到 1 周一次,同理再過(guò)渡到 2 周一次。對(duì)于調(diào)整華法林劑量以后,我們推薦第二天再?gòu)?fù)查 INR。舉個(gè)例子:孩子上學(xué),剛一開(kāi)始老師為了鼓勵(lì)孩子學(xué)習(xí),每天組織測(cè)驗(yàn),但是咱家孩子每次都考得很好(INR 達(dá)標(biāo)),老師很忙就不要求天天考了,反之,每次都考不及格,老師就會(huì)要求繼續(xù)測(cè)驗(yàn)。隨著自身心功能恢復(fù),營(yíng)養(yǎng)吸收功能等也會(huì)好轉(zhuǎn),華法林劑量-INR 均可能會(huì)有波動(dòng),這和飲食、睡眠、身體狀況等都有關(guān)系,如果長(zhǎng)期吃了一個(gè)穩(wěn)定劑量,少量的 INR 波動(dòng)可以先不調(diào)量,擇日復(fù)查一下再判斷。

心臟瓣膜病是一種常見(jiàn)的心臟病。發(fā)展到嚴(yán)重的程度往往需要做修復(fù)或者換成人工瓣膜。目前人工瓣的工藝水平和制造水平還沒(méi)有達(dá)到與自體瓣膜一樣的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論哪種瓣膜總在存在這樣或那樣的缺點(diǎn)。目前人工瓣主要分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是機(jī)械瓣，另一種是生物瓣。這兩種瓣膜又各有利弊，機(jī)械瓣的瓣葉結(jié)構(gòu)是用非常耐磨的熱解碳制造的，比較耐用，壽命較長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室測(cè)試可以連續(xù)工作甚至可長(zhǎng)達(dá)70年。但是作為一種純機(jī)械裝置，存在關(guān)節(jié)絞鏈結(jié)構(gòu)，因此它和人體的相容性比較差，容易在上面形成血栓，一旦形成血栓，瓣葉的活動(dòng)勢(shì)必受到影響，從而造成瓣膜失功，造成嚴(yán)重后果。因此如果換了機(jī)械瓣以后，患者就要長(zhǎng)期服用華法林以防止血栓形成，但是華法令這種藥物也不是十全十美的，安全治療范圍很小，最佳的需要量很難控制，因此需要經(jīng)常抽血化驗(yàn)，調(diào)整用量。吃多了容易出血，吃少了無(wú)效，人工瓣上容易長(zhǎng)血栓。因此十分麻煩。而生物瓣則走向另外一個(gè)極端，由于它是用牛心包或者豬的瓣膜加工制造而成的，在外形上，它更像真正的自體瓣膜，也不容易長(zhǎng)血栓，所以不用長(zhǎng)期服用華法令，但是它卻有一個(gè)致命缺點(diǎn)，壽命短，容易衰壞。而且患者越年輕，由于代謝旺盛，它就衰壞的越快，對(duì)于大于65歲的老年患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后10年大約10-15%要再次換瓣，萬(wàn)幸的是，隨著技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)在可以經(jīng)皮進(jìn)行瓣中瓣替換，不再需要再次開(kāi)胸治療了，但是該手術(shù)價(jià)格不菲。上個(gè)世紀(jì)由于我國(guó)的醫(yī)療條件相對(duì)比較落后，風(fēng)濕性心臟病的患者比較多。而這部分患者往往比較年輕，所以機(jī)械瓣的使用比例在我國(guó)比較高。近幾年隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療水平提高，風(fēng)心病的發(fā)病率明顯下降。同時(shí)生活水平的提高，伴隨著人口老齡化，老年人容易出現(xiàn)心臟瓣膜的衰退性改變，叫退行性瓣膜病。老年人如果需要換瓣的話(huà)，可以考慮換生物瓣。老年人換生物瓣不但不需要長(zhǎng)期服用華法令，生物瓣的衰壞速度也放緩，而且由于經(jīng)皮介入瓣中瓣技術(shù)的進(jìn)步，以后一旦瓣葉衰壞，可以不用開(kāi)胸經(jīng)股動(dòng)脈行瓣膜替換。因此近看來(lái)生物瓣的使用比例越來(lái)越高，這一方面與疾病譜的變化導(dǎo)致需要換瓣患者的平均年齡增加，另一方面也與觀念的更新有關(guān)。近年來(lái)，西方國(guó)家生物瓣的使用比例已經(jīng)大大超過(guò)機(jī)械瓣，有的中心機(jī)械瓣置換已很少見(jiàn)。這一方面與西方國(guó)家的疾病譜有關(guān)，也就是老年退行性變的病人比較多，與西方人對(duì)生活質(zhì)量的要求較高有關(guān)，與地區(qū)的發(fā)達(dá)水平有關(guān)。但還有一個(gè)重要的原因就是機(jī)械瓣由于終生面臨血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此長(zhǎng)期需要華法令抗凝而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。因此總體來(lái)看，機(jī)械瓣遠(yuǎn)期的生存率和生活質(zhì)量并不盡如人意。有研究顯示，一個(gè)50歲的瓣膜病患者，如果需要換瓣手術(shù)，假如像他一樣的健康人能活到80歲的話(huà)，他如果選擇換機(jī)械瓣的話(huà)，在未來(lái)的30里，他面臨的是30.6%的死亡率，78%的凝血相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生率。如果他選擇生物瓣的話(huà)，在未來(lái)的30年里，他會(huì)有36.3%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及12%的瓣膜相關(guān)的問(wèn)題。可見(jiàn)這兩種瓣膜各有利弊，關(guān)鍵看患者更看重生活質(zhì)量，還是二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前一致的觀念認(rèn)為，年齡大于60歲以上的患者建議選擇生物瓣，而60歲到50之間的患者屬于二者利弊均衡的年齡段，可以根據(jù)患者個(gè)人意見(jiàn)決定，50歲以前建議選擇機(jī)械瓣。當(dāng)然，如果有特殊情況，如果有生育 需求的女性，因身體其它原因無(wú)法長(zhǎng)期服用華法令，因工作性質(zhì)或居住地原因無(wú)法監(jiān)測(cè)華法令抗凝強(qiáng)度的，需要另行考慮。最后，對(duì)于合并房顫的患者，如果年齡較大，仍可考慮換生物瓣，盡量術(shù)中做房顫射頻治療，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的可以服用新型抗凝藥物。同樣可以規(guī)避口服華法令及其帶來(lái)的一系列的問(wèn)題。

前言：華法林是一種口服抗凝藥，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、服用方便、副作用相對(duì)小、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于人工心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療中。華法林怎么吃？如何調(diào)？需注意什么？都是每一位患者及家屬關(guān)心的重要問(wèn)題，以下做簡(jiǎn)要解答：一、重要事，說(shuō)三遍口服華法林必須根據(jù)國(guó)際化比值（INR）調(diào)整華法林的劑量，以達(dá)到合適的抗凝水平?？诜A法林必須根據(jù)國(guó)際化比值（INR）調(diào)整華法林的劑量，以達(dá)到合適的抗凝水平?？诜A法林必須根據(jù)國(guó)際化比值（INR）調(diào)整華法林的劑量，以達(dá)到合適的抗凝水平。二、INR值的范圍《華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中指出，華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低 1. 對(duì)于機(jī)械瓣置換術(shù)后患者：如果為主動(dòng)脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.2；如果是二尖瓣或主動(dòng)脈瓣+二尖瓣同期置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣機(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。 2.生物瓣置換或應(yīng)用瓣膜成形環(huán)的患者：對(duì)于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)需進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房顫的患者，則建議長(zhǎng)期抗凝治療，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.5。三、劑量調(diào)整 1. INR<目標(biāo)值下限，增加1/4片，3d內(nèi)復(fù)查。 2. 目標(biāo)值上限

許聲科普系列選機(jī)械瓣還是生物瓣?佟明匯(許主任外科團(tuán)隊(duì)) 許建屏對(duì)成形效果欠佳的瓣膜病患者而言,選擇合適自己的人工瓣膜是重中之重,那么術(shù)前需要考慮哪些因素?我們?yōu)槟鹨环治?1.年齡：在外科醫(yī)生角度避免患者因?yàn)橥话昴げ∽兌枰俅问中g(shù)，是至關(guān)重要的。因此對(duì)于年輕患者而言，瓣膜的使用壽命是第一考慮因素，即便是最新的三代生物瓣膜，在10年內(nèi)仍有一定幾率出現(xiàn)損毀，因此建議60歲以下患者而不合并特殊抗凝風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首選機(jī)械瓣膜；2.抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)：部分患者既往有腦出血、消化道出血、腎透析等高危出血風(fēng)險(xiǎn)，使用華法林抗凝出現(xiàn)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)要比一般人群高。此外，對(duì)于既往有多種基礎(chǔ)疾病、預(yù)計(jì)未來(lái)需要進(jìn)行有創(chuàng)傷治療（比如外科手術(shù)、口腔科操作）以及需要接受有創(chuàng)檢查（血管造影等）的患者而言，選擇生物瓣膜是比較穩(wěn)妥的選擇；3.其他需要抗凝因素：對(duì)于合并持續(xù)性房顫、或者既往已經(jīng)植入過(guò)機(jī)械瓣膜等患者而言，即便選用生物瓣膜，術(shù)后仍需要持續(xù)抗凝，建議選用機(jī)械瓣膜；4.患者依從性：對(duì)于大部分患者而言，經(jīng)過(guò)充分學(xué)習(xí)可以良好地掌握抗凝治療的要點(diǎn)以及怎樣規(guī)范服用華林。但是對(duì)于部分居住偏遠(yuǎn)、高齡、行動(dòng)不便、缺乏身邊家人照顧以及家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的患者而言，定期檢測(cè)抗凝指標(biāo)（INR值），是比較困難的，可考慮選用生物瓣；5.婦女生育要求：對(duì)于育齡而有懷孕計(jì)劃的婦女患者而言，由于華法林存在致畸性以及增大妊娠期間出血時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)，盡管可以通過(guò)替代藥物過(guò)渡等方法去降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，仍建議謹(jǐn)慎選用機(jī)械瓣；6.對(duì)于介入瓣膜（TAVI）：雖然目前國(guó)外個(gè)別中心允許比較年輕的患者進(jìn)行TAVI治療（生物瓣膜），當(dāng)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)瓣膜衰敗時(shí)，可考慮再次置入介入瓣膜（瓣中瓣）。但是從目前主流觀點(diǎn)看，介入瓣膜整體血流動(dòng)力學(xué)以及使用壽命均遠(yuǎn)遜于外科瓣膜，我們僅建議不能耐受外科手術(shù)的極高?；颊呖紤]TAVI，也提醒相對(duì)年輕的患者不應(yīng)該因?yàn)椤鞍曛邪辍奔夹g(shù)而忽視再次手術(shù)的質(zhì)量與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；7.部分特殊患者：對(duì)于部分患者而言，他們的主動(dòng)脈瓣環(huán)口徑偏小，對(duì)于生物瓣的尺寸有較大限制，勉強(qiáng)使用可能引起人工瓣-患者不匹配（小馬拉大車(chē)）。此外，部分特定耗材（帶瓣管道）預(yù)置裝載的是機(jī)械瓣膜，對(duì)于需要同期處理升主動(dòng)脈的患者帶來(lái)一定影響。