為了便于大家理解，我們在說心臟瓣膜手術(shù)之前先說一下什么是心臟瓣膜：我們都知道人活著的時候心臟是跳動的，這個跳動的過程就是心臟驅(qū)動血流前進(jìn)的過程，而為了讓血流順利地向前流動而不倒流，血流在心臟內(nèi)要通過4個開關(guān)，我們把這4個開關(guān)叫做瓣膜，按照出問題的順序也就是發(fā)病率的高低依次為：二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。心臟瓣膜出了問題，根據(jù)生活常識，我們就知道，辦法一個就是修，另一個辦法是修不成就只能換了。由于各個瓣膜特點(diǎn)不同，處理起來也各有特點(diǎn)，二尖瓣手術(shù)根據(jù)不同情況，多數(shù)需要換瓣，少部分可以修復(fù)；主動脈瓣大多數(shù)換瓣，很小部分修復(fù)；三尖瓣多數(shù)可以修復(fù)，少部分換瓣；肺動脈瓣出問題可能性比較小，多數(shù)能修復(fù)，很少需要換瓣。關(guān)于費(fèi)用，目前換一個瓣膜比修復(fù)一個瓣膜多1萬元左右，但由于術(shù)前多數(shù)并不能確定能否修復(fù)成功，所以預(yù)估費(fèi)用多按換瓣計算?，F(xiàn)在阜外醫(yī)院換一個瓣膜總費(fèi)用需要12萬元左右，以后每增加一個瓣膜加3萬元左右。這里說的總費(fèi)用就是估計預(yù)交的住院費(fèi)用，也就是出院時醫(yī)院收取的大概費(fèi)用，但不包括吃飯、雇護(hù)工，醫(yī)院和家之間的交通費(fèi)用。至于醫(yī)保能報銷多少需要咨詢自己所屬的醫(yī)保部門，但一般來說，在阜外醫(yī)院，北京醫(yī)保患者預(yù)交估計費(fèi)用的一半，出院結(jié)賬時多退少補(bǔ)，一般能報銷總費(fèi)用的60-70%。外地醫(yī)?；颊邅砀吠忉t(yī)院就診，如果想報銷就需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門同意，可以全額交費(fèi)，出院結(jié)賬后回當(dāng)?shù)貓箐N；或者經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門同意后在北京直接異地結(jié)算，方法是住院時全額預(yù)交估計費(fèi)用，出院時按照北京醫(yī)保目錄但按當(dāng)?shù)貓箐N比例直接結(jié)賬，也就是說，什么能報銷什么不能報銷按北京醫(yī)保規(guī)定，但具體報多少按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。

按照使用材料劃分，目前臨床使用的人工瓣膜可分為生物瓣和機(jī)械瓣兩大類。機(jī)械瓣是由熱解碳材料瓣體和人造織物制造的縫合環(huán)構(gòu)成，熱解碳由碳元素以特殊工藝處理，堅硬而耐磨損，體外模擬實(shí)驗壽命往往遠(yuǎn)超患者預(yù)期壽命。生物瓣其采用的材料是豬主動脈瓣或牛的心包，經(jīng)過抗鈣化等特殊處理后，輔以工程材料和人造織物制造的瓣架和縫合環(huán)制成。兩種人工瓣膜具有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：機(jī)械瓣的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好，結(jié)構(gòu)壞損的概率低，使用壽命較長。同時，得益于結(jié)構(gòu)設(shè)計靈活，有多種適合小瓣環(huán)大開口面積的機(jī)械瓣產(chǎn)品。其缺點(diǎn)是與血液接觸可以產(chǎn)生血栓，患者需要終生服用抗凝藥物并定期檢測抗凝指標(biāo)，抗凝不當(dāng)有出血和栓塞的風(fēng)險，血栓可造成機(jī)械瓣卡瓣。同時，抗凝藥物對育齡婦女妊娠期有致胎兒畸形和圍產(chǎn)期出血的可能性。此外，機(jī)械瓣葉啟閉碰撞可能會產(chǎn)生一定的噪音。生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是所使用生物材料組織相容性好，術(shù)后只需3-6個月的嚴(yán)格抗凝治療，不要求終生抗凝治療（術(shù)后持續(xù)房顫的患者仍需抗凝治療）。生物瓣設(shè)計一般為三葉結(jié)構(gòu)具有接近生理狀態(tài)中心性血流，瓣葉啟閉相對安靜。其缺點(diǎn)是這類生物材料經(jīng)處理后已失去生物學(xué)活性，因此瓣膜耐久性較差使用壽命相對短，長期使用后易壞損及鈣化（50歲以下患者尤其明顯），10-15年后可能需要再次手術(shù)替換。此外，多數(shù)生物瓣產(chǎn)品沒有19號以下型號，也少有環(huán)上瓣等適應(yīng)小瓣環(huán)患者的特殊產(chǎn)品。機(jī)械瓣和生物瓣的選擇：通常術(shù)前談到人工瓣膜的選擇，患者除了被告知兩類瓣膜使用壽命長短和需要長期抗凝與否，就是強(qiáng)調(diào)60或65歲的年齡界限。在臨床選用瓣膜有時還要考慮患者的具體情況，如年齡，有無抗凝治療禁忌，年輕女性病人有無再生育要求，患者術(shù)前是否有過房顫心率。一般來講，年齡在65歲以上，特別是有抗凝治療禁忌癥，竇性心律無房顫發(fā)作史的患者，支持選擇生物瓣。手術(shù)后有生育要求的女性病人也可以考慮生物瓣。而年輕患者（特別是年齡50歲以下者），術(shù)前有房顫歷史，主動脈瓣環(huán)較小不適合植入生物瓣膜等情況，支持選擇機(jī)械瓣。特別強(qiáng)調(diào)的是，兩類人工瓣膜均不完美，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其選用原則在不同國家不同區(qū)域的醫(yī)學(xué)界尚有爭論（2018年歐洲和美國同年出版的治療指南就有很大不同），大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生會在充分說明兩類人工瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)后，由患者方面最終決定選擇哪一種瓣膜。以上內(nèi)容僅供參考，具體以術(shù)前醫(yī)生談話為準(zhǔn)。本文系楊研醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.什么是華法林（warfarin）？華法林是一種口服抗凝藥物，它能抑制維生素K依賴的凝血因子合成，改變血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，限制已有血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大和延展。2.為什么要服用華法林以及療程？華法林被廣泛用于人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的長期抗凝治療和預(yù)防。機(jī)械瓣置換術(shù)后患者需要終身抗凝，生物瓣置換或單獨(dú)置入成形環(huán)的患者需要抗凝3~6個月；房顫患者長期口服華法林，可降低房顫患者腦卒中發(fā)生率；深靜脈血栓形成和肺栓塞患者應(yīng)用華法林可抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應(yīng)用一段時間，減少血栓的復(fù)發(fā)。3.如何服用華法林？每天服用一次，最好在下午或晚上同一時間服藥，飯前飯后均可，不可漏服；您應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進(jìn)行劑量調(diào)整；忘記服藥之后4小時內(nèi)請當(dāng)時補(bǔ)上，超過4小時請勿補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。為了方便監(jiān)測，每次檢測INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時，請在華法林抗凝記錄表中進(jìn)行記錄，就診時請攜帶抗凝記錄表。4.服用華法林為何需要抽血以及何時抽血？服用華法林的患者，需要定期抽血檢查凝血指標(biāo)，即凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR值受多種因素影響，容易波動。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，INR的目標(biāo)范圍是2.0-3.0之間。如果您的INR值太低，說明抗凝不達(dá)標(biāo)，有形成血栓的危險；而INR過高，說明抗凝過度，有發(fā)生出血的風(fēng)險，因此需要規(guī)律監(jiān)測INR值，從而保證您應(yīng)用華法林的安全性和有效性。您可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血檢查INR值，無需空腹；初期應(yīng)用華法林一般根據(jù)醫(yī)生或藥師的建議決定查血的頻率，不建議自行調(diào)量，一般情況下，凝血指標(biāo)不穩(wěn)定時，抽血間隔不要超過1星期；INR值連續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍后可延長查血間隔，建議最長間隔時間不要超過1個月；在您長期服用華法林的過程中，若有加用其他藥物、新發(fā)疾病、華法林劑量調(diào)整的情況需要增加查血頻率，有出血或栓塞征象時需要及時到醫(yī)院復(fù)查INR值。5.什么因素可以影響華法林化驗結(jié)果以及如何處理？（1）食物：當(dāng)您口服華法林時，應(yīng)盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，不要盲目地改變食物結(jié)構(gòu)、添加營養(yǎng)品，并定期監(jiān)測INR值。含有大量維生素K的食物（綠色蔬菜、動物肝臟、豆油等）會降低華法林的療效，某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增強(qiáng)華法林療效，如果偶爾大量食用這些食物，可能會導(dǎo)致您的INR值波動，應(yīng)注意均衡食用，不要刻意偏食或禁食某種食物。（2）藥物：很多藥物對華法林的療效有增強(qiáng)/減弱作用，如果您有身體不適，盡量避免自行用藥。到醫(yī)院就診時告訴醫(yī)生您正在服用華法林，如有加用或停用其他藥物時，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下注意密切監(jiān)測INR值，必要時調(diào)整華法林的用量。常見增強(qiáng)華法林藥效的藥物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、對乙酰氨基酚、西酞普蘭、奧美拉唑等；常見減弱華法林藥效的藥物有利巴韋林、卡馬西平、波生坦、替米沙坦等。（3）中成藥：中成藥和中草藥有可能影響華法林的藥效。例如丹參、當(dāng)歸、枸杞可能會增強(qiáng)華法林的藥效，人參制品可能會降低華法林的藥效。如果必須服用中藥，也要讓開中藥的醫(yī)生了解您在服用華法林。開始服用后應(yīng)縮短監(jiān)測INR的時間（開始服用后3~5天），以便了解是否發(fā)生藥物相互作用，必要時調(diào)整華法林用量。（4）疾病/身體情況的影響：某些疾病和身體情況的變化對華法林的抗凝效果有一定影響。如長期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進(jìn)、長期發(fā)熱、肝功能受損、充血性心衰可增強(qiáng)華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，患者應(yīng)盡量戒煙并避免酗酒。6.華法林的不良反應(yīng)有哪些？華法林常見的并發(fā)癥是出血。輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等，可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量；嚴(yán)重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用華法林，并立即到醫(yī)院就診。應(yīng)用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少1/4片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復(fù)至原來的劑量。7.服用華法林需要注意什么？口服抗凝治療不影響您的正常生活習(xí)慣，您可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，如散步、游泳等。應(yīng)注意安全，避免參加易受傷的活動或運(yùn)動。服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術(shù)等，您應(yīng)該跟經(jīng)治醫(yī)生說明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應(yīng)用其他藥物替代。不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購買時予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測INR值。8.華法林的記錄每次出院前，或者在門診復(fù)查時，我都會強(qiáng)調(diào)連續(xù)記錄的重要性。如果只憑一次檢查化驗單，沒法判斷患者的抗凝強(qiáng)度是否穩(wěn)定，而通過記錄，可以很容易判斷，并且容易判斷華法林的劑量。有患者不清楚應(yīng)該怎么記錄，那么我提供一個比較典型的例子，是我認(rèn)為記錄的比較仔細(xì)和認(rèn)真的，供大家參考。

目前心臟瓣膜手術(shù)中，如果需要瓣膜置換，可使用人工瓣膜的種類有兩種，生物瓣和機(jī)械瓣。很多病人以及家屬在術(shù)前不得不要面對選擇的困惑。簡單來說，機(jī)械瓣是使用鈦合金和熱解碳制成，耐久性好，可使用終生，但是機(jī)械瓣上容易長血栓，因此需要終身吃抗凝藥，就是華法林?？鼓蛔闳菀讓?dǎo)致出現(xiàn)機(jī)械瓣上血栓形成，血栓脫落即可引起體循環(huán)栓塞，嚴(yán)重的比如腦梗。抗凝過量會引起體內(nèi)出血，嚴(yán)重的比如腦出血，甚至是出血性休克。因此機(jī)械瓣置換患者需要定期檢測血漿凝血酶原時間。一般建議抗凝的第一個月每周復(fù)查，三個月內(nèi)每兩周復(fù)查，三個月后每月復(fù)查，根據(jù)血漿凝血酶原時間調(diào)整華法林劑量。機(jī)械瓣的第二個問題就是機(jī)械瓣葉啟閉時產(chǎn)生的噪音，尤其是心率快時和不規(guī)律時，需要患者慢慢適應(yīng)。生物瓣一般是采用牛心包或者豬的主動脈瓣制成，無雜音，更接近生理血流，可以避免終身的抗凝治療。但是它的缺點(diǎn)是耐久性不夠。一般來說適宜年齡置換的生物瓣可以平均使用15-20年左右。老年人鈣代謝相對不活躍，而年輕人鈣代謝非?；钴S，50歲以下置換生物瓣的使用壽命就要短一些，一般只有十年左右。此外，慢性腎功能不全會導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者差。因此在選擇瓣膜種類時，主要參考依據(jù)是年齡。一般來說，60歲以下建議選擇機(jī)械瓣，65歲以上建議生物瓣；60-65歲，兩種瓣膜都可以選擇，可以參考患者的就醫(yī)方便性、意愿以及預(yù)期壽命。本文系趙海格醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

影響瓣膜選擇的因素有很多，盡可能考慮到下面所講的各種利弊關(guān)系，每個病人都需要個體化選擇，不可照本宣科，每個人期待的生活方式都是不可復(fù)制的。機(jī)械瓣是什么瓣？機(jī)械瓣是全部由人工材料制成的瓣膜，目前大部分是熱解碳成分的。以前舊的產(chǎn)品多為球籠瓣、傾斜碟瓣等，目前最新的產(chǎn)品為雙葉瓣，具有更好的血流動力學(xué)，更有益于患者。機(jī)械瓣的更新?lián)Q代不快，相對固定。當(dāng)然，具體的品牌型號世界范圍有很多，大部分產(chǎn)品國內(nèi)均有。例如圣猶達(dá)、美敦力、索林等，各個品牌旗下又有不同類型的瓣膜，適用于不同的人群，具體產(chǎn)品的選擇還是交給醫(yī)生來決定吧，請尊重專業(yè)知識。生物瓣是什么瓣？生物瓣包括同種瓣膜、異種瓣膜和組織瓣膜。成人心臟外科目前廣泛應(yīng)用的主要是后兩種。異種瓣膜就是把豬的主動脈瓣膜取出來，經(jīng)過工業(yè)處理后應(yīng)用到臨床。組織瓣膜目前主要采用經(jīng)過抗鈣化處理的牛心包做成的瓣膜。目前國內(nèi)進(jìn)口的生物瓣產(chǎn)品基本落后國外半代到一代時間，有市場競爭的因素，也有行政審批的因素。機(jī)械瓣的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)？優(yōu)點(diǎn)：耐久性好，絕大部分可維持終生不壞，工廠模型是120年可用；缺點(diǎn)：1、最主要的缺點(diǎn)——瓣膜表面易形成血栓，需終生服用抗凝藥華法林（美國/歐洲最新指南仍是推薦華法林，華法林的副作用及監(jiān)測請參考我的另一篇科普文章）、抽血監(jiān)測PT-INR、少數(shù)患者可能面臨出血或栓塞風(fēng)險；2、有聲音，如同終生佩戴機(jī)械手表一樣，夜深人靜時，滴答聲響起，需要接受這種情況。3、少數(shù)患者后期因血栓形成、人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏或血管翳增生等情況，影響機(jī)械瓣的工作（不是機(jī)械瓣壞了），需要再次手術(shù)。生物瓣的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)？優(yōu)點(diǎn)：抗血栓性好，術(shù)后華法林抗凝治療只需3-6個月，不需終生抗凝，大大減少抗凝相關(guān)并發(fā)癥。缺點(diǎn)：1、最主要的缺點(diǎn)——衰敗，大部分是鈣化或者撕裂破壞導(dǎo)致的，也有感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致，遠(yuǎn)期需要再次干預(yù)，一般生物瓣壽命是10-15年，10年免手術(shù)率在95%左右，少數(shù)病人幾年就壞了，少數(shù)病人能堅持到15-20年。2、瓣架大，個別病人的瓣環(huán)偏小的情況下，生物瓣可能放不進(jìn)去，這時候要么擴(kuò)大手術(shù)進(jìn)行瓣環(huán)拓寬，要么就改用機(jī)械瓣。3、費(fèi)用貴，拋開醫(yī)保問題，生物瓣的價格一般是機(jī)械瓣的2-4倍，越新的產(chǎn)品越貴。怎么選擇？1、年齡：美國指南和歐洲指南今年都更新了年齡的選擇，比較激進(jìn)的是50歲以上就開始選擇生物瓣，比較傳統(tǒng)的是70歲以上選擇生物瓣。所以，單純從年齡角度考慮，如果患者50歲以下，醫(yī)生一般推薦機(jī)械瓣，70歲以上一般推薦生物瓣。但50-70歲這中間跨度很大，而且大部分患者都落在這個區(qū)間里面，很難抉擇。一方面，國情決定，西方國家患者對長期服用抗凝藥比較排斥，對再次手術(shù)接受度高，而且醫(yī)?；靖采w醫(yī)療費(fèi)用，所以選擇生物瓣比例較高；而中國的患者相比較來講普遍較年輕（近幾年已經(jīng)開始老齡化趨勢了），患者及家屬對再次手術(shù)難以接受，寧愿長期服藥并經(jīng)常驗血，另一方面，家庭經(jīng)濟(jì)能力承受不了生物瓣的費(fèi)用或者再次手術(shù)的費(fèi)用，所以，目前國內(nèi)的機(jī)械瓣比例還是比較高的。很多醫(yī)院推薦的是65-70歲以上選擇生物瓣，也有不少患者放寬到60歲以上選擇生物瓣。2、抗凝藥物的依從性：住在偏遠(yuǎn)地方驗血不方便的，老年人自己搞不明白子女不在身邊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生經(jīng)驗不足，患者及家屬麻痹大意，長時間不驗血，等等，這些因素均可能導(dǎo)致抗凝治療出問題。一定要重視抗凝過程中的出血或栓塞問題！臨床碰到過抗凝調(diào)整不好婦科大出血搶救、心臟或胸腔大出血、腦出血死亡、心臟血栓形成、腦中風(fēng)的案例。所以，我一般都建議我的患者，在抗凝還沒穩(wěn)定的那段時間里面，將驗血結(jié)果網(wǎng)上咨詢我，盡量避免出現(xiàn)這些不良事件。3、合并其他疾?。汉喜⒎款?、肺栓塞、下肢栓塞等，這些疾病本身就需要進(jìn)行抗凝治療，服用華法林是一舉兩得的事情。當(dāng)然新型藥物的出現(xiàn)也會改變我們的選擇。另外，冠心病支架植入或冠脈搭橋后，需要抗血小板治療，與抗凝藥物合用會加重患者的出血風(fēng)險，亦需考慮進(jìn)去。當(dāng)然，有抗凝禁忌的患者，即不能吃華法林抗凝藥的患者，那就只能選擇生物瓣了。4、預(yù)期壽命：有些腫瘤患者，如肺癌、食管癌、大腸癌、胃癌等，如果疾病本身生存期明顯縮短，這些患者，還是換個生物瓣享受剩余的生活吧。當(dāng)然，有些腫瘤如甲狀腺癌，如果預(yù)計生存期很長，則不能這樣考慮。5、技術(shù)的發(fā)展：主要談的是生物瓣衰敗后的二次手術(shù)?，F(xiàn)在二次手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟了，所以風(fēng)險沒有想象的那么夸張，年紀(jì)不是特別大、一般情況良好的患者要勇敢地接受再次手術(shù)，畢竟外科手術(shù)是長期效果最好的。對于那些一般情況較差、吃不消再次外科手術(shù)的患者，現(xiàn)在國內(nèi)也有新的辦法了，可以通過導(dǎo)管介入的辦法，將壓縮過的瓣膜輸送到身體里去，主要還是費(fèi)用的問題，比較昂貴目前，但5年、10年以后呢？6、藥物的發(fā)展：新型口服抗凝藥（NOAC）的誕生，如利伐沙班、達(dá)比加群等，解決了很大一部分抗凝的問題。這些藥物不需要監(jiān)測、不用驗血，提高了患者的生活質(zhì)量。目前的指南推薦，NOAC不能用于機(jī)械瓣抗凝！切記，對于機(jī)械瓣患者不能替代華法林！生物瓣的患者，合并房顫等需要長期抗凝治療的患者，目前的證據(jù)等級尚不夠，但全球已經(jīng)有不少地方開始用NOAC替代華法林治療這部分病人。國內(nèi)NOAC的主要問題，一是貴，雖然已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，但患者每月自費(fèi)支出仍要幾百塊，第二是碰到出血的情況，目前國內(nèi)沒有拮抗的藥物，只能輸血漿糾正，國外已經(jīng)有對抗藥物，所以使用起來顧慮會少些。7、瓣膜產(chǎn)品的更新：新產(chǎn)品的更新所伴隨的是治療方案的改變。對于主動脈瓣的ON-X機(jī)械瓣而言，今年最新的指南已經(jīng)推薦可以考慮低劑量抗凝治療了，明顯降低了抗凝導(dǎo)致的出血風(fēng)險。另外，生物瓣的豬瓣與牛心包瓣的區(qū)別：豬瓣的優(yōu)勢是抗鈣化能力更強(qiáng)，缺點(diǎn)是抗撕裂性略差，牛心包瓣的優(yōu)勢是抗撕裂性好，抗鈣化能力略差。需根據(jù)國內(nèi)能夠提供的瓣膜以及患者的病變特征來選擇，但未來會因為哪種原因衰敗現(xiàn)在是難以預(yù)言的。當(dāng)然，瓣膜公司一直在持續(xù)研發(fā)新的瓣膜，提高持久性，更好的產(chǎn)品總在未來。8、患者的個人意愿：家屬莫要把自己的意愿強(qiáng)加給患者，這是患者自己的權(quán)益，吃不吃藥，抽不抽血，能不能接受再次手術(shù)，選擇后面人生怎么活下去，這是大家的事，但最重要的這是患者自己的事。年輕女性怎么選？年輕女性主要面臨的是懷孕妊娠的問題。因為抗凝藥華法林對胎兒有致畸作用，會有少部分胎兒發(fā)育畸形，所以為了下一代，做媽媽的是很偉大的，尤其是有心臟瓣膜病的媽媽。兩種辦法：一、先換生物瓣，盡早結(jié)婚生小孩，生完孩子后等生物瓣衰敗了再換機(jī)械瓣。這種方法優(yōu)點(diǎn)是整個妊娠過程中，沒有抗凝藥物影響，缺點(diǎn)是需要再次手術(shù)。二、直接換機(jī)械瓣，妊娠前準(zhǔn)備期開始停用華法林、改低分子肝素替代，中期（過了胎兒早期發(fā)育畸形高峰期）再改回華法林，分娩前再低分子肝素替代，分娩后恢復(fù)華法林抗凝。這種辦法優(yōu)點(diǎn)是不需要心臟再次手術(shù)，缺點(diǎn)是妊娠期間抗凝藥物調(diào)整較麻煩，每天早晚要打針、而且持續(xù)時間以月來計。另外，低分子肝素替代的效果難以評估。兩種方法各有利弊，從醫(yī)生角度都可以接受，關(guān)鍵是患者本人選擇哪種生活方式。當(dāng)然，如果心臟情況不是很好、我們醫(yī)生認(rèn)為你懷孕期間心臟風(fēng)險較大的，請慎重妊娠。最后，請各位患者及家屬仔細(xì)權(quán)衡利弊，沒有最好的選擇，也沒有一勞永逸的選擇，只有最適合自己的選擇。本篇內(nèi)容基于目前國際指南和個人經(jīng)驗分享，讀者仍需問詢自己主管醫(yī)生。版權(quán)所有，未授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載復(fù)制！本文系蔣大銘醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

本文旨在傳遞正確的醫(yī)學(xué)知識，幫助進(jìn)行合理的醫(yī)療決策，消除恐慌和誤解。董超主任寫的《我應(yīng)該選擇什么瓣膜？生物瓣？還是機(jī)械瓣？》一文，介紹了很多關(guān)于心臟換瓣的重要信息，特別是公布了阜外醫(yī)院的一些數(shù)據(jù)，我認(rèn)為此文很有參考價值，值得細(xì)讀。但選擇哪種瓣膜，這個問題是如此重要，故還是有必要再聊一聊。一般情況下，術(shù)者在介紹機(jī)械瓣和生物瓣時，至少會強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，即機(jī)械瓣需終身抗凝，生物瓣會衰敗，確實(shí)，對于瓣膜選擇，這兩點(diǎn)最為主要，然后指出，老年患者，一般60-65歲以上建議植入生物瓣，年輕的植入機(jī)械瓣，另外可能加上關(guān)于預(yù)期壽命、費(fèi)用、再次手術(shù)、出血/血栓、服藥依從性、瓣環(huán)大小、合并房顫、工作、生育、腎衰竭、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等情況的討論。但除了以上情況外，本人還想強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)，以案例說明。案例一：患者，女，70歲，因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣置換，因為考慮年齡大，選擇生物瓣，術(shù)后7個月，終止抗凝后，左房巨大血栓、大面積腦栓塞，死亡?；仡櫡治?，患者雖然高齡，生物瓣確實(shí)可以滿足患者的預(yù)期壽命。但患者因為長期風(fēng)濕性心臟病，術(shù)前左心房橫徑13厘米，屬于巨大左心房，合并房顫，而且這樣巨大的左心房情況下，房顫即使行射頻消融治療也難以轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，故患者即使換了生物瓣，也該長期服用華法林抗凝。選擇瓣膜要結(jié)合結(jié)合心臟其他情況。病例二：患者，男，42歲，因感染性心內(nèi)膜炎行主動脈瓣置換，選擇機(jī)械瓣。術(shù)后5個月死于大出血?；仡櫡治?，患者術(shù)前已存在肝硬化，肝硬化的病人本就容易出現(xiàn)消化道等部位出血，而且肝功能異常后，華法林抗凝難以穩(wěn)定，出血風(fēng)險更高。選擇瓣膜要結(jié)合全身合并癥情況。病例三：患者，女，55歲，因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣、主動脈瓣雙瓣膜置換，選擇生物瓣。術(shù)后體重明顯增加，原植主動脈瓣瓣口顯得不夠大，胸悶等心臟負(fù)擔(dān)過重癥狀復(fù)現(xiàn)。回顧分析：因患者女性，且為風(fēng)濕性病變，術(shù)前主動脈瓣環(huán)較小，生物瓣的有效開口面積較小，術(shù)后患者中年發(fā)福，導(dǎo)致瓣口面積不夠。且患者相對年輕，還是應(yīng)該建議換機(jī)械瓣。國人換瓣的病因中，風(fēng)濕性心臟病仍占相當(dāng)大的比例，風(fēng)心病人中女性比男性更多，小主動脈瓣環(huán)的比例也高。案例還有很多，需要一一分析，在選擇哪種瓣膜時，還是應(yīng)該多考慮一些因素，醫(yī)患雙方都要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度作深入溝通?；挤讲豢稍谛g(shù)前匆忙作決定，也不要盲目隨大流，或者把選擇權(quán)隨意委托醫(yī)生。在術(shù)前，把我前面提到的多個方面都通盤考慮一下，跟術(shù)者作負(fù)責(zé)任的詳細(xì)溝通。PS1:現(xiàn)在越來越多美國的研究提示，換機(jī)械瓣對于大部分病人來說可能更好，即使患者已經(jīng)年齡達(dá)到70歲。不過美國也有研究表明，中年病人單純置換主動脈瓣，十余年的隨訪結(jié)果，生存率，生物瓣也不劣于機(jī)械瓣，且生活質(zhì)量更高。我個人認(rèn)為，國內(nèi)機(jī)械瓣置換的比例遠(yuǎn)高于美國是非常合理的，國內(nèi)的病種組成和年齡分布與美國差異很大，用美國高比例的生物瓣置換率是很沒有說服力的。還有一些人，誤以為，貴的就是好的，盲目選擇生物瓣，這是重大錯誤。PS2：機(jī)械瓣有噪音，植入后大部分人自己可以聽到滴答滴答的聲音。PS3：隨著技術(shù)的進(jìn)展，現(xiàn)在生物瓣衰敗后，可以采用介入的，不開胸的微創(chuàng)手術(shù)的方法再次植入一枚介入生物瓣，但這點(diǎn)在考慮選擇瓣膜類型時不應(yīng)該作為主要考量因素，介入植入生物瓣費(fèi)用高昂，約三十萬，且不是適合所有人。

生物瓣置換術(shù)后病人需要口服抗凝藥嗎 生物瓣置換術(shù)后病人根據(jù)不同情況服用華法令有所不同。為防止瓣膜組織血栓生成，一般建議服用華法令3～6個月！年老及有出血傾向患者建議服用3個月，年輕及體格健壯患者，可以服用華法林6個月！如果患者有出血表現(xiàn)或者因其它原因，建議3個月后即可停用！一般單純二尖瓣置換病人建議INR維持在1.5～2.0,單純主動脈瓣置換患者可維持在1.5以上，雙瓣置換患者建議維持在1.5～2.0。但是，如果病人合并房顫，建議患者持續(xù)服用華法令，避免左房血栓形成，一旦脫落，可能會造成難以挽回的結(jié)果！建議INR維持在1.5以上！服用華法林的患者，建議嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免血壓高，造成腦出血！ 本文系尹朝華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

華法林是心臟瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓形成后進(jìn)行抗凝治療的核心藥物。但口服華法林片抗凝需要定期檢查凝血功能，調(diào)整用量，對于很多患者來說頗為麻煩。那么今天我們來說說如何自我監(jiān)測華法林抗凝治療。 目前國內(nèi)使用的華法林有兩種規(guī)格，國產(chǎn)的2.5mg和進(jìn)口的3mg。一般醫(yī)生會囑咐患者自己固定一個時間服用，比如每天下午4點(diǎn)。這個時間問題很容易解決，不容易解決的是劑量問題?？诜A法林后的抗凝指標(biāo)主要看國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），要求維持INR在1.8～2.5之間。對于瓣膜置換的患者，當(dāng)INR低于1.8時，意味著服藥量不足，可能導(dǎo)致瓣膜活動障礙，引起心功能不全，并會增加腦血管栓塞（偏癱、神志不清等）或肢體血管栓塞（肢體疼痛）風(fēng)險，高于2.5時則可能導(dǎo)致出血事件，若大于3.0則建議停服2～3天后復(fù)查凝血功能，視指標(biāo)下降情況恢復(fù)抗凝并調(diào)整劑量。 在患者日常生活中，如何評價抗凝過度呢？須注意這些現(xiàn)象，包括刷牙時牙齦出血、流鼻血、皮膚易出現(xiàn)瘀青、小傷口出血較多、女性的月經(jīng)期延長，此時應(yīng)及時檢查凝血功能，若INR超標(biāo)則需咨詢醫(yī)師調(diào)整華法林用量。若出現(xiàn)便血、尿血、嘔血、咯血、皮膚傷口流血不止等明顯出血情況，或者有嚴(yán)重的頭痛、胃疼，應(yīng)立即到醫(yī)院診察。 此外，有些藥物和食物對華法林的作用有影響，有的可增強(qiáng)華法林的效果，有的則可降低華法林的作用。常見的增強(qiáng)華法林作用的藥有阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚、奧美拉唑、頭孢等抗生素，所以?？捎鲆姼忻俺运幒髞韽?fù)查發(fā)現(xiàn)抗凝指標(biāo)超標(biāo)的患者。此外，中藥中的紅花、丹參和當(dāng)歸也可導(dǎo)致華法林效果增強(qiáng)。常見的減弱華法林作用的藥物則有口服避孕藥、瀉藥、維生素K、雌激素、卡馬西平，三七、甘草等中藥也可抑制華法林的作用。因此抗凝過程中，用藥須注意。 食物中的大蒜、銀耳、魚油、芒果和葡萄柚等可加強(qiáng)華法林的抗凝作用，而菠菜、胡蘿卜、豬肝、西紅柿、土豆、白菜、豌豆和西蘭花等可降低華法林的抗凝效果。平時購買食材時也需加以注意。 同時，某些疾病狀態(tài)也會影響到抗凝效果。肝功能異常、甲亢和發(fā)熱會導(dǎo)致INR升高，而嘔吐和腹瀉則會影響華法林的吸收，從而導(dǎo)致INR降低。對于要接受手術(shù)或者牙科治療的患者，應(yīng)及時告知醫(yī)生自己在服用華法林，在醫(yī)院接受抽血檢查時，抽血處壓迫至少10分鐘。因華法林有潛在致畸可能，準(zhǔn)備懷孕的女性應(yīng)告訴自己的產(chǎn)科醫(yī)生。平時若出差、旅游，可咨詢?？漆t(yī)生注意事項，并帶上足夠的華法林，進(jìn)行量大的運(yùn)動時應(yīng)注意是否適合自己，同時要避免受傷。 一般開始抗凝時查血頻率須高一些，住院期間可每日監(jiān)測。院外若指標(biāo)未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，建議2～3天查一次，穩(wěn)定后則可半個月至一個月查一次。調(diào)整藥量后則須密切監(jiān)測INR直至穩(wěn)定。 本文系李羅成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

華法林（warfarin）是目前應(yīng)用最為廣泛的口服抗凝藥，用于瓣膜置換術(shù)后、非瓣膜疾病性房顫、肺栓塞和深靜脈血栓等疾病。該藥物最早是20世紀(jì)40年代美國一所大學(xué)合成的抗凝藥。 華法林的抗凝機(jī)制是正常肝臟合成凝血因子需要維生素K，華法林與維生素K競爭，導(dǎo)致凝血因子沒有活性，起到抗凝的作用。華法林幾乎完全經(jīng)肝臟代謝清除，主要經(jīng)腎排出，很少進(jìn)入膽汁，因此對于腎功能不全的病人不需要調(diào)整華法林劑量。 各種廣譜的抗生素（磺胺類、左氧氟沙星、呋喃唑酮、頭孢唑林、頭孢哌酮、紅霉素等）因可以抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生維生素K，導(dǎo)致華法林作用增強(qiáng)。其中左氧氟沙星增強(qiáng)華法林作用可能更強(qiáng)，因此需要注意凝血檢查或適當(dāng)減少劑量。此外，一些食物中富含維生素K（菠菜、甘藍(lán)、酸奶酪、蛋黃、大豆油、萵筍、胡蘿卜、海藻、芫荽、綠茶、豆奶等）卻會降低華法林的抗凝作用，因此在日常生活中如果進(jìn)食上述食物要知道可能華法林抗凝效果會減弱。另外，如果患者近期存在腹瀉、嘔吐或者低油脂飲食，可能導(dǎo)致維生素K吸收減少，華法林的抗凝作用會增強(qiáng)，需要注意是否有出血傾向或者減少華法林用量。此外，還有些研究顯示，VKORC1基因也和華法林作用大小有關(guān)，如相較于白種人，亞洲人群達(dá)到同樣的凝血效果時服用的華法林劑量相對較小。年齡也是影響凝血的重要因素，年齡越大，華法林清除越少，抗凝作用越強(qiáng)。因此對于高齡人群華法林因適當(dāng)減量。當(dāng)患者營養(yǎng)不良，蛋白丟失，華法林作用增強(qiáng)。服用可達(dá)龍、甲硝唑也會增強(qiáng)華法林的效果。影響華法林作用的因素很多，需要大家在日程生活中注意。 究竟如何服用華法林，一直以來沒有定論，目前國際上普遍接受的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio，INR）安全范圍是2.0-3.0，而我國人群瓣膜置換術(shù)后最佳范圍則低于上述范圍，有研究顯示在1.8-2.5之間，不同位置的瓣膜也不盡相同。通常情況下，我們建議初始劑量為3mg每天，大于75歲的老年人或者具有出血風(fēng)險因素的患者從2mg每天開始。我們中心建議：第一周若INR值沒有趨于穩(wěn)定時，應(yīng)每天進(jìn)行凝血檢查，第二周可以隔一天進(jìn)行凝血檢查，第三周可以隔兩天或者三天進(jìn)行一次凝血檢查，第四周可以隔三天或者四天進(jìn)行一次凝血檢查，以后可以逐漸間隔延長。但需要注意，如果發(fā)現(xiàn)不明原因的黑便或者大便帶血，無明顯誘因的皮膚出現(xiàn)瘀斑、淤青，刷牙時出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)立即停止服用藥物，并盡快前往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查。 本文系趙舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，是通過介入導(dǎo)管技術(shù)，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣位置，從而完成人工瓣膜植入，恢復(fù)瓣膜功能。該技術(shù)最初稱為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），因植入的瓣膜在功能上代替了原先病變的瓣膜，所以現(xiàn)在多稱為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）。 主動脈瓣位于左心室和升主動脈之間，起到一個單向閥門的作用，在心臟收縮的時候會開放以便讓左心室的血液順暢的射入升主動脈，而在心臟舒張期的時候會關(guān)閉，以保證升主動脈的血液不會反流回左心室。如果主動脈瓣出現(xiàn)病變，功能上發(fā)生改變，比如心臟收縮的時候不能完全開放（狹窄），左心室射血就會發(fā)生困難，或者在心臟舒張的時候不能完全關(guān)閉（關(guān)閉不全），升主動脈的血就會反流回左心室，都會使心臟的功能下降，并導(dǎo)致全身供血不足，病人會出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、心悸等，活動能力受到限制，嚴(yán)重的出現(xiàn)心功能衰竭、暈厥、心源性休克甚至猝死等。長期以來，外科開胸的主動脈瓣置換手術(shù)（Surgical aortic valve replacement,SAVR）一直是主動脈瓣疾病的主要治療手段。但是外科手術(shù)創(chuàng)傷大、需要體外循環(huán)、手術(shù)風(fēng)險高，30％~50％的患者因為高齡、心功能差、存在嚴(yán)重合并癥或恐懼外科手術(shù)等原因無法接受手術(shù)治療。而主動脈瓣病變隨年齡增長發(fā)病率呈火箭式上升，但高齡患者在以往大多只能保守治療，往往在幾年內(nèi)死亡。進(jìn)入21世紀(jì)，他們終于迎來經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)（TAVR）這一福音。該技術(shù)2002年由法國Criber醫(yī)生首次報道，隨后在歐洲得到快速發(fā)展，多種TAVR瓣膜應(yīng)用于臨床，其中以美敦力公司的CoreValve和愛德華公司的Sapien最具代表性。TAVR手術(shù)是一種介入治療技術(shù)，不需要開胸，主要是通過經(jīng)過股動脈穿刺，然后通過導(dǎo)管將特制的人工瓣膜送到主動脈瓣的位置，來代替原來有病變的主動脈瓣。TAVR避免了體外循環(huán)，也不需要輸血，創(chuàng)傷很小，術(shù)后患者恢復(fù)很快，所以很受老年患者的歡迎。經(jīng)過16年的發(fā)展，全世界已有40多個國家、1000多家醫(yī)療中心開展了這項手術(shù)，超過30萬例患者接受了TAVR治療，取得了非常滿意的療效。在我國，隨著老齡化社會的到來，老年瓣膜退行性病變發(fā)病率不斷增加，其中主動脈瓣狹窄已逐漸成為這一人群最常見的瓣膜性心臟病。這些老年患者因為高齡、體質(zhì)差、病情重，或者合并多種疾病，無法接受開胸手術(shù)。而TAVR技術(shù)的出現(xiàn)，為這些老年患者帶來了希望。2010年10月3日，上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波教授成功完成國內(nèi)首例TAVR手術(shù)，開創(chuàng)了我國TAVI的先河。隨后數(shù)年，因受瓣膜器材限制，TAVR在國內(nèi)并沒有得到很好的發(fā)展，但我國的醫(yī)務(wù)和科研人員一直在努力研制適合國人的瓣膜，并在2016年制定了我國的TAVR技術(shù)專家共識。經(jīng)過嚴(yán)格的臨床測試，國產(chǎn)的TAVI瓣膜終于在2017年獲準(zhǔn)上市，自此，我國的TAVI技術(shù)將迎來井噴式的發(fā)展，更多的老年主動脈瓣疾病的患者享受到這一新技術(shù)的福利。目前TAVR手術(shù)主要是適用于1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄（無論是否合并關(guān)閉不全），或者關(guān)閉不全。 2、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，心動能Ⅱ級以上。3、因合并多種疾病不適合開胸手術(shù)，或者開胸手術(shù)風(fēng)險太大的患者。4、主動脈根部的解剖條件適合TAVI。包括瓣膜鈣化程度、主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈瓣竇內(nèi)徑及高度、冠狀動脈開口高度以及入路血管內(nèi)徑等。5、三葉式或二葉主動脈瓣。6、糾正狹窄后預(yù)期壽命超過1年。7、外科手術(shù)后人工生物瓣衰敗。作為一項高技術(shù)含量的醫(yī)療新技術(shù)，TAVR手術(shù)的開展需要很多個科室的共同合作，對醫(yī)院的整體技術(shù)實(shí)力要求很高。山東省千佛山醫(yī)院近年來發(fā)展迅速，醫(yī)療技術(shù)不斷突破，整體醫(yī)療水平達(dá)到山東省先進(jìn)行列。醫(yī)院于2017年下半年組建了TAVR手術(shù)團(tuán)隊，該團(tuán)隊由心外科、心內(nèi)科、麻醉科、手術(shù)室、介入診療科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科等多個學(xué)科共同組成，囊括了上述科室中技術(shù)實(shí)力最強(qiáng)的專家團(tuán)隊。同時TAVR手術(shù)得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，制定了一系列政策，大力扶持TAVR技術(shù)的開展，使TAVR技術(shù)在千佛山醫(yī)院得以順利實(shí)施。挑戰(zhàn)與機(jī)遇是并存的，千佛山醫(yī)院的TAVR團(tuán)隊將繼續(xù)努力，致力于把TAVR打造成新的標(biāo)志性的優(yōu)勢技術(shù)，讓更多的老年主動脈瓣疾病患者在千佛山醫(yī)院得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，恢復(fù)健康，享受高質(zhì)量的晚年生活。本文系鄭曉舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。