一、什么是人工瓣膜？正常人的心臟由4個小房間做成，左右兩邊各有兩個小房間，稱為左心和右心。左心和右心各有兩扇小門，門的開閉運動保證了血液在心臟中的單向流動。當心臟的閥門因為多種原因受到損傷并給心臟帶來嚴重后果后，需要對閥門進行修補，對于不能修補的閥門就需要用到人工瓣膜。簡單的說，人工瓣膜是醫(yī)生放入心臟更換受損心臟瓣膜的瓣膜。人造瓣膜通常用于治療不同的心臟疾病，通常是在嚴重的情況下。這些情況包括：1）狹窄—這是閥門未完全打開的情況。常見的情況包括主動脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄，較少見的情況是三尖瓣的狹窄。2）返流 —這是當一個閥門泄漏，血液流向錯誤的方向。常見的情況包括主動脈瓣返流、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣返流。二、人工心臟瓣膜的種類和瓣膜的選擇：臨床常用的人工瓣膜主要包括兩種：1）機械瓣膜：這些閥門是由人造合金材料制成。理論上可以持續(xù)20到40年或更長時間。2）生物瓣膜：常見的是由豬的瓣膜組織或牛的心包組織制成。這些閥門在中年人使用時通常會持續(xù)10到15年，老年人因為代謝和體內(nèi)環(huán)境的影響，持續(xù)時間可能更長。相對應(yīng)的是，年輕人使用生物瓣后人工瓣膜的持續(xù)壽命可能不會長久。對于瓣膜的選擇，不同的病人需要作出個體化的選擇。綜合考慮的因素包括：年齡、身體狀況、瓣膜病變類型及瓣膜附著處解剖情況、是否有抗凝的禁忌等。其中，年齡是一個非常重要的考量因素。一般來講，對于70歲以上的病人，可以考慮首選生物瓣膜，60歲以下的病人選擇機械瓣膜。處于60歲至70歲之間的病人，需要病人與您的主治醫(yī)師仔細討論后共同來決定。3）TAVI生物瓣膜：近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入（TAVI）技術(shù)為高危、重度主動脈瓣病變的患者帶來了新的希望，其使用的瓣膜也是生物瓣膜，只是經(jīng)過一些特殊的處理后，在手術(shù)時裝入一個非常細小的輸送系統(tǒng)，輸送到主動脈瓣的位置后釋放，達到瓣膜置換相同的目的。TAVI技術(shù)主要針對高齡、高風險的患者，能夠最大程度的降低常規(guī)開胸手術(shù)相關(guān)的風險。但是，因為TAVI技術(shù)在置入新的瓣膜的時候，不像常規(guī)手術(shù)那樣切除了病變的瓣膜組織，所以瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯的高于常規(guī)手術(shù)。更重要的是，TAVI技術(shù)對瓣膜的處理與我們常規(guī)手術(shù)使用的生物瓣膜有很大的不同，在TAVI術(shù)后瓣膜耐久性上存在很大的不確定性。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后5年，瓣膜衰敗的幾率已經(jīng)遠高于常規(guī)手術(shù)置換的瓣膜，那更長時間的耐久性就存在更大的疑問了。當然，選擇創(chuàng)傷性、恢復(fù)快的治療方式，是我們每一位病人都想要得到的治療。但是，目前的TAVI技術(shù)還主要是針對高齡、高風險的不能耐受常規(guī)手術(shù)的病人，一般病人的年齡要在70歲以上。我們相信，隨著技術(shù)的發(fā)展、材料工藝的進步，經(jīng)TAVI置入的生物瓣膜在耐久性、并發(fā)癥發(fā)生率上可能達到現(xiàn)在常規(guī)手術(shù)使用的生物瓣的水平，這就可能為更多的相對低齡、低風險的患者帶來更微創(chuàng)的治療方式。三、人工瓣膜可能發(fā)生的問題人工瓣膜可能會發(fā)生什么問題？這主要取決于瓣膜的類型和在心臟中的位置。人工瓣膜可能發(fā)生的問題包括：1）瓣膜上可能形成血栓。這是一個比較嚴重的問題，因為血栓可能會脫落，并通過血管傳播到身體的其他部位。然后血栓可以堵塞小血管。這可能會導(dǎo)致器官損傷和癥狀。有時候，血栓也會阻塞瓣膜。機械瓣膜血栓形成比生物瓣膜更常見。2）有些藥物可以幫助預(yù)防血栓，但是也可能因治療而產(chǎn)生副作用。例如，服用抗凝藥物的人比正常人更容易出血。3）瓣膜可能感染，我們稱之為“心內(nèi)膜炎”。心內(nèi)膜炎可以在人工瓣膜上或瓣周組織上形成小的贅生物。這些贅生物可能像血栓一樣，脫落后導(dǎo)致其他部位的栓塞。4）瓣膜可能出現(xiàn)瓣周漏或被心臟內(nèi)膜組織阻擋。如果人工瓣膜有明顯的瓣周漏或嚴重的狹窄，可能需要再次手術(shù)進行替換。5）當血液流經(jīng)人工瓣膜時，人工瓣膜可能會損傷紅血球。這可能會導(dǎo)致一種稱為“貧血”的狀況。這種情況在使用機械瓣膜的患者中容易出現(xiàn)，但一般程度都比較輕微。四、如何管理人工瓣膜？人工瓣膜的長期管理取決于瓣膜的類型，心臟中置入瓣膜的位置以及病人的個人情況。大多數(shù)人都需要服用某種藥物來幫助防止血栓形成?；颊叻玫乃幬锶Q于您置換的瓣膜類型：1）使用機械瓣膜的患者需要終身服用抗凝劑華法林；目前進入臨床使用的有很多新型抗凝藥物。但是臨床研究已經(jīng)表明，華法林仍然是機械瓣膜置換術(shù)后的首選抗凝藥。2）大多數(shù)使用生物瓣膜的患者在手術(shù)后需要短時間內(nèi)使用華法林，但這也要根據(jù)病人的情況由您的主治醫(yī)師負責給出專業(yè)建議。如果您有心房纖顫，或者既往有過血栓栓塞病史，或者心臟比較大，血流在心臟中流動緩慢等，這些都需要長期口服華法林并定期監(jiān)測。如果你服用華法林，你需要完全按照醫(yī)生指示服用。如果您忘記或錯過了劑量，請打電話給醫(yī)生，以了解要做什么。服用華法林的人需要定期驗血，一般1至2個月就需要復(fù)查，如果醫(yī)生給您調(diào)整了華法林用量，那調(diào)整之后一個星期就要復(fù)查。這是因為藥物的效果會受很多因素影響，可能會發(fā)生明顯的改變。有時需要額外的血液檢查，如果某些事情發(fā)生了變化，比如他們服用抗生素或改變飲食習慣。如果使用了錯誤的劑量，抗凝可能不達標引起血栓形成或抗凝過量導(dǎo)致嚴重的出血。3）特殊情況的處理：如果您發(fā)燒或發(fā)冷，或身體任何部位感染（例如皮膚感染），請立即致電您的醫(yī)生。如果感染沒有得到治療，有時會傳播并引起瓣膜感染。如果您有疲勞（感覺比平常更累）或呼吸急促，請馬上聯(lián)系您的醫(yī)生。這可能是瓣膜問題的癥狀。一般情況下，一年左右復(fù)查一次心臟彩超；但如果有特殊情況，心臟彩超檢查時必要的檢查手段。照顧好你的牙齒，包括刷牙，使用牙線和定期看牙醫(yī)。詢問你的醫(yī)生有關(guān)抗生素藥物采取之前采取某些牙科或醫(yī)療程序。這可以幫助預(yù)防瓣膜感染。避免可能受傷的活動或運動。如果您服用抗凝藥物，您的醫(yī)生可能會建議您避免可能容易受傷或流血的運動和活動。如果我有一個人工瓣膜，想要懷孕怎么辦？在你計劃懷孕的時候，就需要和您的主治醫(yī)師進行詳細溝通。如果服用華法林劑量不是很大，可能不需要停用華法林，但是如果華法林使用劑量較大，可能需要在特定的時間段改為其他的抗凝藥物，但是這需要和您的心臟主治醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師進行詳細的溝通。本文系蹇朝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

心臟機械瓣膜置換術(shù)后的病人為什么禁止妊娠？萬一懷孕了怎么辦？在沒有關(guān)注孕產(chǎn)婦心臟病之前，無意中讀到一篇文獻，把心臟機械瓣膜置換術(shù)的病人列為妊娠高危患者，屬于妊娠相對禁忌癥。我一直沒有理解，站在心臟功能的角度來說，患者已經(jīng)做了瓣膜置換術(shù)，心臟功能已經(jīng)正常，懷孕生子應(yīng)該沒有問題了?。吭趺磿袨橄鄬砂Y呢？隨著接觸機械瓣膜置換術(shù)的妊娠女性越來越多，我終于漸漸解開了這個疑問，原來主要是因為抗凝的問題。為什么機械瓣膜置換術(shù)后的病人，懷孕的風險特別大呢？1、首先機械瓣膜置換術(shù)后，尤其是金屬瓣膜置換，必須終生抗凝，要不然如果產(chǎn)生血栓卡在金屬瓣膜上，導(dǎo)致瓣膜口嚴重狹窄，血流受阻，嚴重者會導(dǎo)致患者的突然死亡。如下圖所示：2、瓣膜上的血栓如果脫落導(dǎo)致遠處器官的栓塞，比如腦動脈栓塞導(dǎo)致腦梗塞，下肢動脈栓塞導(dǎo)致下肢缺血壞死，腸系膜動脈栓塞導(dǎo)致腸道缺血壞死。3、常規(guī)使用的抗凝藥物華法林，可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生各種畸形，或反復(fù)流產(chǎn)等，尤其是懷孕最初的三個月內(nèi)使用以及華法林劑量大于5mg/天的病人。4、代替華法林的低分子肝素，雖然可以短期內(nèi)代替華法林，但是它抗凝的效果沒有華法林確切，需要監(jiān)測抗Xa因子的濃度，如果不監(jiān)測抗Xa因子，會導(dǎo)致抗凝不充分，同樣會出現(xiàn)血栓。所以在胎兒安全和孕婦抗凝需求之間很難找到一個平衡點。5、年輕女性需要瓣膜置換的，考慮到以后妊娠的需求，可以考慮更換生物瓣膜，生物瓣膜沒有特殊情況，不需要長期抗凝。但是生物瓣膜的使用年限遠遠短于機械瓣膜，一般10年左右就開始出現(xiàn)壞損，需要再次開胸更換瓣膜。因為術(shù)后組織粘連等原因，手術(shù)難度增加，死亡率提高。而且在懷孕期間，因為激素水平的變化，生物瓣膜也容易在懷孕期間出現(xiàn)損害，從而出現(xiàn)瓣膜急性關(guān)閉不全導(dǎo)致急性心力衰竭，影響母子安全。病例1:30歲女性，5年前因風濕性心臟瓣膜病，行二尖瓣瓣膜置換術(shù)，因為她更換的是金屬瓣膜，所以她一直口服華法林抗凝，定期監(jiān)測凝血功能。兩年前她第一次懷孕，沒有停華法林，產(chǎn)下一畸形胎兒，欲哭無淚！后來她才知道懷孕期間口服華法林有致胎兒畸形的可能。一年前她第再次懷孕，這次遵循醫(yī)生的醫(yī)囑，前三個月停用華法林，每天用低分子肝素一天兩次皮下注射，來代替華法林抗凝，但她中間沒有監(jiān)測抗Xa因子的濃度，孕中期發(fā)生了一次腦栓塞，所幸不是太重，沒有遺留后遺癥，最后非常幸運產(chǎn)下一子。病例2:另一個類似的女性，是個高級知識分子，同樣也是二尖瓣金屬瓣膜置換術(shù)后，她自己參閱了很多文獻，咨詢了很多國內(nèi)外的專家，她覺得自己不能承受心臟瓣膜置換術(shù)后，懷孕所導(dǎo)致的各種風險，她選擇了到國外去做代孕，因為部分國家代孕是合法的。畢竟不是每位女性都有條件到國外去做代孕的。金屬瓣膜置換術(shù)后的女性萬一懷孕了，該怎么辦呢？1、懷孕最初12周內(nèi)：第一種情況：如果華法林的使用劑量小于5mg/天，權(quán)衡孕婦安全和胎兒風險，建議繼續(xù)華法林。因為小于5mg/天的華法林劑量對胎兒相對是安全的。第二種情況：如果華法林的使用劑量大于5mg/天，建議前三個月停用華法林，使用低分子肝素皮下注射，一天兩次代替華法林，使用低分子肝素期間，每周需要監(jiān)測抗Xa因子的濃度，建議使用低分子肝素后4小時后監(jiān)測，目標值是0.8-1.2u/ml。2、懷孕12周-36周：這段時間可以使用華法林，調(diào)整凝血時間，INR在2-3之間，也可以繼續(xù)使用低分子肝素，同樣是在監(jiān)測抗Xa因子的情況下使用。3、36周-分娩：這段時間建議停用華法林，因為隨時可能會分娩，使用華法林的情況下，如果經(jīng)陰道分娩，會出現(xiàn)胎兒腦出血的風險。這個時間段內(nèi)建議換用低分子肝素，同樣是在監(jiān)測抗Xa因子的情況下使用。分娩前12小時停用，分娩后根據(jù)產(chǎn)后出血情況，盡快恢復(fù)低分子肝素，逐漸過渡到華法林。4、分娩后：幸運的是華法林不從乳汁分泌，所以使用華法林的孕婦可以安全哺乳。如果一個金屬瓣膜置換術(shù)后的女性，艱難地走過了整個妊娠和分娩的過程，安全地渡過了人生最艱難的時刻，恭喜你，你是命運的寵兒，你的所有付出都是值得的！最后再次強調(diào)：心臟機械瓣膜置換術(shù)的病人為妊娠高?；颊?，屬于妊娠相對禁忌癥。聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處?！練g迎點擊鏈接閱讀下列文章】關(guān)于高危妊娠科普文章合集 關(guān)于高血壓的系列文章男性高血壓與生育能力 血壓高的女性不能懷孕嗎？高血壓可以不吃藥嗎？ 哺乳期可以使用降壓藥嗎？曉舍客棧 曉舍云南美食 麗江游記 白沙古鎮(zhèn)有多美？我來告訴你！《曉舍，你在麗江的家》

對于人工瓣膜置換/成形術(shù)后患者，長期抗凝治療殊為關(guān)鍵。業(yè)以研發(fā)成功多種新型抗凝藥物（例如利伐沙班、達比加群等）；但華法林（Warfarin）價廉常用，絕大多數(shù)情況下療效確切。華法林可用于以下各種情況，如：靜脈血栓栓塞性疾?。╒enous thromboembolic disease，VTE）的一級和二級預(yù)防、心房纖顫時預(yù)防血栓栓塞、人工瓣膜置換/成形術(shù)后以及防治心腔內(nèi)血栓形成等。不過，華法林的治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物以及食物存在相互作用。許多藥物同時服用，常會影響華法林的抗凝作用，且容易引發(fā)不良反應(yīng)。為確保臨床華法林抗凝治療的安全性和有效性，應(yīng)提醒患者接受其他藥物治療時，需密切關(guān)注合并用藥情況、飲食結(jié)構(gòu)，并定期監(jiān)測國際標準化比值（International Normalized Ratio，INR）和凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）。 1 與華法林發(fā)生相互作用的主要機制 1.1 肝臟代謝 華法林體內(nèi)代謝主要是通過肝臟的細胞色素P450超家族（Cytochrome P450 proteins，CYP）。抑制CYP活性的藥物均可使華法林代謝減慢、半衰期延長，抗凝作用增強；反之，誘導(dǎo)CYP活性的藥物則減弱華法林的抗凝效果。 1.2 與血漿蛋白結(jié)合 華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結(jié)合率高達98%～99%。因此，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物和食物，可以競爭性地抑制華法林與血漿蛋白相結(jié)合，增加游離華法林，增強抗凝作用。 2 華法林與常用感冒藥的相互作用 2.1 增強華法林抗凝作用的藥物 廣譜抗生素如阿莫西林、頭孢哌酮、頭孢唑林、頭孢噻吩、氯霉素、紅霉素等。非甾體抗炎藥如阿司匹林、保泰松、吡羅昔康、對乙酰氨基氨酚、消炎痛。藥店里常見的含對乙酰氨基酚的感冒藥物包括：泰諾、白加黑、百服寧等。 板藍根主要成分為異香豆素，香豆素具有抗血小板活性的成分，含有香豆素及其衍生物的藥物，可以增強華法林的抗凝作用。華法林與復(fù)方板藍根顆粒、抗病毒顆粒聯(lián)用時，可引起INR升高。尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用時，明顯升高INR，結(jié)果提示：長期口服華法林的患者應(yīng)慎用復(fù)方板藍根顆粒和抗病毒顆粒。 2.2 減弱華法林抗凝作用的藥物 包括抗感染藥物利福平；潑尼松、甲潑尼龍；維生素K。 3 華法林的安全使用建議 3.1 初始劑量 患者開始口服華法林后，抗凝效應(yīng)往往在2～7d時出現(xiàn)。建議國人的初始劑量為1～3mg(國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg)，希望在2～4周達到并穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)。某些出血高風險的患者，如高齡、肝功能損害、充血性心力衰竭，其初始劑量可以適當降低。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天（5d）以上。也就是說，給予肝素的1d或2d就同時服用華法林，并逐步調(diào)整劑量；當INR達到目標范圍并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。 3.2維持劑量 華法林的最佳抗凝強度因人工瓣膜置換的瓣位、是否合并心房纖顫、心功能狀況等而有所不同。一般而言，INR保持在2.0～2.5，此時出血和血栓栓塞的危險常常最低?？鼓委熎陂g，需定期復(fù)查，根據(jù)國際標準化比值調(diào)整華法林劑量。 抗凝目標值(按照國際標準化比值INR )： 機械二尖瓣 2.0 - 2.5 機械主動脈瓣 1.8 - 2.2 機械三尖瓣 2.5 - 3.0 生物瓣 1.8 - 2.2 INR< 最低值 前一天用量基礎(chǔ)上，華法林加1/4片 lNR> 最高值 前一日用量基礎(chǔ)上，華法樣減1/4片 INR> 3.0 當天停藥1次，次日復(fù)查 機械瓣置換術(shù)后病人必須終身抗凝，每日一定要按時服藥。僅換單瓣，應(yīng)該保證INR如上所述，在相應(yīng)區(qū)間波動。若換雙瓣，INR應(yīng)當保持在兩瓣位中抗凝強度高者所對應(yīng)的區(qū)間。生物瓣置換后需要口服華法林，參照機械瓣所需區(qū)間調(diào)控。 3.3 監(jiān)測頻率 住院患者口服華法林2～3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性，數(shù)天至1周監(jiān)測1次，最后根據(jù)合并病情恢復(fù)狀況予以相應(yīng)延長，出院若是INR穩(wěn)定之后，最好每4周（不建議超過12周）監(jiān)測1次該值。如果做了華法林劑量調(diào)整，建議重復(fù)上文所述的監(jiān)測頻率，直至INR得以再次穩(wěn)定。 3.4 安全應(yīng)用 每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時間服用，不可漏服。忘記服藥后，4小時內(nèi)請當即補上，若是超過4小時，請勿補服。第2天也只需繼續(xù)原有方案予以正常用藥；不能因為忘記服藥，就在第2天加倍服用。如果連續(xù)兩天漏服，則需盡快監(jiān)測，并按照原有處方，重新開始服藥。劑量應(yīng)該嚴格按照醫(yī)師或藥師的處方，切忌隨便停藥或自行調(diào)整劑量。因為不同廠家的制劑工藝有所不同，藥物濃度存在一定差異，建議患者盡量避免更換藥物廠家。 4 結(jié)語 綜上所述，常用感冒藥大多可以影響華法林的藥效，長期口服華法林抗凝的患者應(yīng)當盡量減少合用該類藥物，并注意自身飲食結(jié)構(gòu)。如有必要，新增或停用某種藥物（包括感冒藥），或生活飲食習慣發(fā)生明顯改變時，都應(yīng)增加監(jiān)測INR和PT的頻次。唯有及時調(diào)整華法林的服用劑量，或是建立良好的生活習慣，方能盡量避免不必要的出血或血栓形成事件，達到令人滿意的抗凝效果。 參考文獻： [1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(1):76-82. [2] 張海英,張斌,李玉珍.華法林的相互作用及其安全應(yīng)用[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):112-116. [3] 王連紅.中成感冒藥對心臟機械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學院,2012. [4] 秦誠成,蔣火剛,李茜茜,等.兩種感冒藥對華法林抗凝效果的影響研究[J].重慶醫(yī)學,2016,45(20):2792-2794. [5] 王姝,朱立勤,蔣萍,等.急性肺血栓栓塞癥伴肝、腎功能不全患者的藥學監(jiān)護[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2015(9):1254-1256. [6] 張冬妍,郎奕.華法林與148種藥物相互作用分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2006(6):46-47. 作者 （寧樂，廖曉波）

瓣膜置換術(shù)后如何抗凝？經(jīng)常苦口婆心地和病人講：大家一定要記?。簩τ趽Q瓣手術(shù)后的病人，最重要的事情就是吃抗凝藥。不吃或者吃的不合適，都會出人命。那么，瓣膜置換術(shù)后到底該如何抗凝呢？一般而言，換機械瓣者術(shù)后需要終生口服華法令，換生物瓣者術(shù)后口服華法令半年以后就可以停藥。抗凝治療期間，需定期復(fù)查凝血酶原時間，根據(jù)化驗結(jié)果給出的國際標準化值（INR），適時調(diào)整華發(fā)令的用量。我們的目標是什么？抗凝目標值（國際標準化值）：機械二尖瓣：1.8—2.2（BVR）；機械主動脈瓣：1.6—2.0；機械三尖瓣：2.5—3.0；生物瓣：1.5-1.8.具體劑量如何調(diào)整？當INR≤最低值，則華法令在現(xiàn)有的劑量基礎(chǔ)上，加服1/4片；當INR≥最高值，則華法令在現(xiàn)有的劑量基礎(chǔ)上，減服1/4片當INR≥3.0，則當天停藥一次，次日復(fù)查血后再根據(jù)化驗值調(diào)整華法令劑量。外地患者出院后最好在北京暫住一段時間，在自己掌握了華法令口服劑量的調(diào)整方法后再回到當?shù)?。多少天化驗一次合適？時間的掌握：逐漸延長化驗的間隔時間，具體方法如下：出院后隔日查一次抗凝，按照上述方法調(diào)整劑量，當INR穩(wěn)定于1.8-2.2時可以延長化驗間隔時間，變?yōu)槊恐懿閮纱慰鼓?，同樣按照上述方法調(diào)整劑量，當INR穩(wěn)定于1.8-2.2時再延長化驗間隔時間-，變?yōu)槊恐懿橐淮?。如此類推，時間間隔逐漸加長，從每兩周查一次慢慢過渡到三個月、半年查一次。什么情況下是抗凝穩(wěn)定了？穩(wěn)定是指連續(xù)三次到四次的INR化驗結(jié)果都在1.8-2.2之間，不需要增減華法令的口服劑量。

親愛的朋友們： 祝賀您順利完成了人工心臟瓣膜置換術(shù)！接受人工心臟瓣膜置換術(shù)的病人，順利出院僅僅是術(shù)后康復(fù)的開始。本文將為您詳細介紹術(shù)后康復(fù)知識，為了您的健康和良好的生活質(zhì)量，請您務(wù)必仔細閱讀！ 一．藥物指導(dǎo) 1.華法林---- 抗凝藥物 A 接受“心臟人工機械瓣膜置換術(shù)”的病人需要終生服用華法林，并定期抽血化驗 PT INR。 B 接受“心臟人工生物瓣膜置換術(shù)”的病人一般需要服用3-6個月的華法林（根據(jù)醫(yī)囑），停用華法林后改為終生口服阿司匹林片。 1) 抗凝藥物可能引起的并發(fā)癥： A.抗凝不足(相當于華法林口服劑量不足）：易引起瓣膜血栓形成，血栓脫落導(dǎo)致栓塞。病員表現(xiàn)：嗜睡、突發(fā)偏癱、失語、口角歪斜、肢體活動障礙、疼痛麻木、肢端供血不足導(dǎo)致肢端蒼白，皮溫冷。——》立即至醫(yī)院求治，并告知接診醫(yī)生手術(shù)史和口服藥物情況。 B.抗凝過度(相當于華法林口服劑量不足）：易造成患者出血，表現(xiàn)為：無痛性的牙齦鼻腔出血、大面積皮下出血、血尿、便血（病員上消化道出血表現(xiàn)為黑便，下消化道出血為鮮紅色血便，需排除病員是否有痔瘡），女病員月經(jīng)量的突然增多，持續(xù)時間長?！穱乐爻鲅撸⒓粗玲t(yī)院求治，并告知接診醫(yī)生手術(shù)史和口服藥物情況?？蓱?yīng)用維生素K1注射對抗華法林的作用！ C. 長時間PT INR和華法林劑量調(diào)整不穩(wěn)定者，可來院行 華法林基因檢測，指導(dǎo)用藥。 D. 如需行其他手術(shù)治療，需要停用華法林，改為低分子肝素治療！ 2. 利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米片，該類藥物具有利尿作用，排泄體內(nèi)的水分，減輕心臟負擔，口服吸收較好，于飯后服用。注意：因利尿藥可增加尿液中鉀的排出量，因此服用此類藥物時必須同時補充氯化鉀并監(jiān)測24小時尿量（下次復(fù)查時，醫(yī)生可能會根據(jù)之前尿量多少調(diào)整利尿藥物的用量）。 3.氯化鉀 氯化鉀口服液或氯化鉀緩釋片，氯化鉀是一種電解質(zhì)補充藥物，主要補充鉀。當口服上述的“利尿藥”時，因增加鉀隨尿液的排出量，需同時服用此藥。氯化鉀口服后對腸胃道刺激大，因此最好飯后服用。服用期間要檢測血鉀、心電圖、尿量等。 注：氯化鉀是一種高危險性的藥品，服用過量可能導(dǎo)致心臟驟停，因此需要嚴格按照醫(yī)囑的劑量服用。 4.強心藥物（地高辛，倍他樂克，可達龍） 此類強心藥物在使用時會減慢我們的心率，所以，在口服此類藥物時應(yīng)學會監(jiān)測自己脈搏。僅當脈搏大于60次/分時，才能服用。若用藥時間時所測脈搏小于60次/分，需暫停服用該藥或咨詢醫(yī)生。 二．術(shù)后復(fù)查 1．遵醫(yī)囑復(fù)查，出院指導(dǎo)書上有詳細說明； 2．院外復(fù)查內(nèi)容：凝血常規(guī)、電解質(zhì)、血常規(guī)。 3. 來院復(fù)查時需要帶身份證，盡量在早上9點前到醫(yī)院，以周一~周五工作日來院復(fù)查為好！ 到醫(yī)院后先在醫(yī)院一樓大廳辦卡、交費，然后再掛號，掛號后到病區(qū)找醫(yī)生檢查、開單（心臟超聲、心電圖、胸部X線片、肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)和PT INR 和其他可能需要的檢查等）！ 拿到檢查報告后再到門診找主管醫(yī)生看報告，下次復(fù)查的時間可咨詢主管醫(yī)生。 三．手術(shù)切口的觀察 1．每日務(wù)必注意觀察傷口的敷料，如：有無滲血、滲液、臭味、發(fā)紅、流膿等異常反應(yīng)，若有以上情況請及時到醫(yī)院就診。 2．術(shù)后傷口分為“需拆線切口”和“不需拆線切口”，“需拆線切口”一般于術(shù)后10天左右拆線。引流管處的縫線，在拔管后7-10天拆線?？稍诋?shù)卣?guī)醫(yī)院拆線，也可到我院“門診換藥室”拆線。 3．一般在拆線后2-3周時間左右，若傷口愈合良好，可自行揭掉敷料，開始洗澡（以淋浴為宜，時間在 10分鐘以內(nèi)為宜）。注意：不要使勁揉搓傷口，洗澡后可用電吹風吹干傷口局部皮膚或者用柔軟毛巾輕輕擦干。 4．如果要預(yù)防疤痕增生，可以在傷口完全愈合后5-7天開始使用疤痕貼。疤痕貼每日使用時間不少于20小時。（可咨詢外院整形美容?？?。） 5．開胸手術(shù)后，胸骨一般需要6—8周達到初步愈合，因此，應(yīng)避免胸部的碰撞，避免手提超過4Kg的重物，站立或坐立時上身打直，避免含胸駝背。 四. 飲食的自我管理。 出院后，早期宜少量多餐，逐漸過渡到術(shù)前的正常飲食習慣即可，但不可暴飲暴食或過分節(jié)食，飲食不宜太咸。建議多食用高蛋白食物，如海鮮制品、豆制品、魚肉等。注意控制含水食物的攝入量，不宜多攝入。 五. 體溫的監(jiān)測。 心臟手術(shù)術(shù)后患者有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的可能，因此，應(yīng)注意重點監(jiān)測體溫。注意：出院后須關(guān)注自身體溫變化。若在沒有感冒等情況下出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫超過38.5℃，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。人體正常體溫平均在36—37.5℃之間（腋窩），測量體溫應(yīng)在飯后半小時或活動后半小時，測量前將腋窩下汗液擦凈。 及時就醫(yī)信號 當患者出現(xiàn)以下任一情況時，必須及時到就近醫(yī)院就診。 1. 出現(xiàn)胸悶、胸痛，幾分鐘內(nèi)不能緩解。 2. 突然呼吸困難。 3. 疲勞感、寒顫，特別是伴發(fā)熱幾天內(nèi)不退（醫(yī)生會囑咐你在2-3周內(nèi)每天測兩次體溫）。 4. 體重快速增加或腳踝腫脹（發(fā)現(xiàn)有這種狀況，應(yīng)每天定時測體重）。 5. 心臟瓣膜開合聲音出現(xiàn)突變或消失，或心率也出現(xiàn)異常情況。 6. 切口處有紅腫、滲出及其他不適情況發(fā)生。 本文系張華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我的一個病人，5年前給她做了二尖瓣機械瓣置換手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)的很好，一直口服華法林抗凝。前段時間拔牙，自己也疏忽了，沒有跟口腔科醫(yī)生說明，自己也沒有停用華法林，術(shù)后牙齦流血不止。采用棉球局部填壓壓迫止血，但是效果不佳，壓迫了24小時，還是流血，打電話給我，想從浙江轉(zhuǎn)到上海來治療。其實這是一個應(yīng)用華法林抗凝時遇到的常見問題。像這個病人，如果需要拔牙，可以停用華法林2-3天，待凝血指標有所下降后再拔牙。對待目前拔牙后牙齦流血的問題，其實也比較簡單，就是局部壓迫同時靜脈應(yīng)用維生素K1，一般幾小時后也能止血。如果還不能止血，則可采取其他一些措施。瓣膜術(shù)后長期應(yīng)用華法林是一個需要時刻注意的問題，特別遇到需要拔牙、手術(shù)的時候，一定要事先向醫(yī)生說明。本文系汪永義醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

華法林是一個廣譜的抗凝藥物，因為主要從肝臟代謝，會受到飲食、藥物、患者身體狀況甚至氣候的影響，所以服用后必須定期監(jiān)測血液指標，并進行藥物劑量的調(diào)整，才能達到預(yù)期的治療目標，并避免出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。 華法林多為2.5mg或3mg一粒，每天晚上服用一粒，服用3天后抽血化驗?zāi)δ?，根?jù)其中的國際標準化率（英文是INR）進行調(diào)整，多數(shù)患者，比如顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、非瓣膜性房顫的患者進行卒中一級和二級預(yù)防的病人，其目標INR是2.0-3.0之間。如果沒有達到目標，加量1/4粒，仍然是晚上服用一次，3天后復(fù)查INR，以此類推。在達到目標以后，三天后再復(fù)查一次，如果維持在目標范圍之內(nèi)，改為一周后復(fù)查，如果仍然在目標范圍內(nèi)，改為2周后復(fù)查，仍達標，改為3周后復(fù)查。穩(wěn)定之后，最長的復(fù)查間期為3周。即每3周復(fù)查一次。 如果在監(jiān)測期間不到2.0則每次加量1/4粒，如果超過3.0，減量，每次也是1/4粒。在不穩(wěn)定的時候都是3天檢測一次血液。 多數(shù)國人服用華法林1.5-2粒左右可以維持INR在2.0-3.0之間。 服用華法林如果沒有監(jiān)測血液指標，一是可能INR低于2.0，則抗凝力度不足，缺血性疾病容易復(fù)發(fā)。另外則是INR超過3.0，容易出現(xiàn)出血性的并發(fā)癥。所以定期監(jiān)測是非常必要的。 當然，如前所述，華法林容易受到外界干擾，所以即使INR達標以后，也不可能每一次監(jiān)測都在要求的目標范圍之內(nèi)，但是總體達標率應(yīng)該達到80%以上才是比較好的管理。本文系丁宏巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

各位患友們，好久不見，李大夫最近是忙得腳不沾地兒，但還是要抽出點時間來給大伙兒說說這個換了機械瓣后的小伙伴們該怎么吃飯。講之前先給大伙兒說個與換瓣有關(guān)的真實病例。這個事發(fā)生在2008年，臺州醫(yī)院心胸外科收治了一位年僅16歲的“二尖瓣嚴重狹窄”的患者，患者如此年輕，二尖瓣竟病變?nèi)绱藝乐?，?jīng)過專家慎重討論后行“二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好出院，醫(yī)生叮囑其長期服用“華法林”，并定期監(jiān)測凝血功能， INR控制在2.0~2.5之間。6年多來，患者一直遵照醫(yī)囑，規(guī)律服藥并監(jiān)測凝血功能，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整用藥。這6年多來，他完成了學業(yè)，并已結(jié)婚生子，如同一個正常人一樣生活著，這一切的幸福時光似乎讓他忘記了自己是一位瓣膜置換后的患者，機械瓣膜正在沒日沒夜的工作著?？赡苁且驗樯钐^忙碌，也可能是因為病情太穩(wěn)定，他漸漸的開始不太重視服藥和監(jiān)測凝血功能了，近半年里他曾多次漏服“華法林”，也未到醫(yī)院復(fù)查、咨詢、監(jiān)測凝血功能，漸漸開始出現(xiàn)體力下降、容易感冒、乏力、多汗，自己也未重視， 2015年6月9日患者突感胸悶、乏力、咳嗽，癥狀持續(xù)不能緩解，就在臺州醫(yī)院急診就診。醫(yī)院本著“回歸醫(yī)療原點，救死扶傷，以患者為中心”的理念，為了挽回一條年輕的生命，為了拯救一個年輕的家庭，專家愿意承擔風險，與患者家屬詳細溝通，最終患方與醫(yī)生達成一致，決定“賭一把”！2015年6月11日，在全麻下行“體外循環(huán)二尖瓣（機械瓣）二次置換術(shù)”，臺州醫(yī)院各路骨干醫(yī)護人員共同努力近5小時，終于順利完成了手術(shù)，將這個年輕的生命暫時從死神手中奪回。 上圖為正常機械瓣膜小伙伴們，是不是還沉浸在驚險的病例中？好，你們且回回神兒，我給大家先講講換瓣后機體是如何反應(yīng)的。心臟瓣膜置換后置入人工瓣膜（生物瓣膜或機械瓣膜），瓣膜是你身體中的異物，它沒有心內(nèi)膜的覆蓋，你的身體就會對它產(chǎn)生“排異”反應(yīng)，由于機械瓣膜的存在，你身體的凝血系統(tǒng)就容易在此被激活，凝血因子、血小板等在此聚集，久而久之便形成血栓。而華法林就能完美預(yù)防上述問題，它就像血管的清道夫，抑制凝血因子激活、聚集，防止瓣膜周圍血栓形成，它是人工瓣膜的守護者。但是，華法林就像一把雙刃劍，多不得也少不得，只有在治療劑量范圍才能既發(fā)揮作用，又不傷害到自己。心臟瓣膜置換術(shù)后INR要控制在2.0-2.5或者1.5-2.5。它們是什么關(guān)系呢？華法林與機械瓣膜的關(guān)系就像機油與發(fā)動機的關(guān)系一樣，沒有了機油的發(fā)動機遲早會壞，如果經(jīng)常更換機油、經(jīng)常檢修、經(jīng)常保養(yǎng)，這“發(fā)動機”就可保幾十年甚至百年之久。機械瓣膜也如此，如果按時服用華法林，并定期復(fù)查凝血功能、心臟彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時治療，機械瓣膜會“忠心耿耿”的為你運作一輩子。如果只圖一時之便，隨意調(diào)整華法林用量，甚至擅自停藥，未按時復(fù)查，就可能出現(xiàn)血栓形成、瓣膜再次狹窄、甚至瓣膜功能障礙、卡瓣、腦栓塞、腎栓塞、心肌梗死、全身感染、猝死等嚴重后果，就算集結(jié)全國頂尖技術(shù)人才救治，可能也無力回天。所以，李大夫在此提醒：如果您正在服用華法林或者您身邊有親戚朋友正在服用華法林，請告訴他們規(guī)律服用華法林的重要性。專家建議：1、華法林需堅持規(guī)律服用；2、心臟瓣膜置換術(shù)后控制INR（2.0~2.5）；3、華法林藥效受多種食物、藥物影響較大，故INR控制穩(wěn)定后，最少每個月復(fù)查凝血功能一次；4、任何劑量改變（如：劑量調(diào)整、間隔服用、停藥），都必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行，不得擅自調(diào)整。說到這里，咱就該言歸正傳啦，說說換瓣后該怎么吃的問題：首先，我們看看有哪些食物會影響抗凝？換瓣術(shù)后的患友肯定都知道（都久病成“醫(yī)”了哈），富含維生素K的食物會使華法林的抗凝作用下降，這類食物主要有：波菜、卷心菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等。其中綠葉蔬菜維生素K含量較高，如：菠菜、生菜、黃瓜、西蘭花、韭菜等，油菜高達236～436μg/100g，大白菜中等為89μg/100g，芹菜莖、蘿卜、菜花、黃瓜含量較少為30～40μg/100g（黃瓜皮含量高，應(yīng)去皮后食用），而西紅柿最少僅5μg/100g。其次是奶及肉類，水果及谷類含量低。牛肝、魚肝油、蛋黃、乳酪、優(yōu)酪乳、優(yōu)格、海藻、紫花苜蓿、菠菜、甘藍菜、萵苣、花椰菜，豌豆、香菜、大豆油、螺旋藻、藕中均含有。還有些食物通過其他途徑減低華法林的抗凝效果。鱷梨可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶活性，促進華法林代謝，同時干擾腸道對華法林的吸收，從而減弱華法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝，并影響其吸收，減弱華法林抗凝作用。有些食物能增強華法林的抗凝作用。如大蒜、生姜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟有關(guān)藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強其抗凝作用。芒果中含有維生素A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油因抑制血小板聚集，降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強華法林的抗凝作用。哎呀，這么多食物會影響抗凝??！那還怎么吃呀？大伙兒先別擔心，研究表明，偶爾攝入大量富含維生素K的食物并不能明顯影響華法林的抗凝效果，只有連續(xù)服用大量相關(guān)食物（注意是：連續(xù)服用大量）一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持續(xù)一周以上），才可以明顯降低華法林的抗凝作用。因此，我們可以得出這樣的結(jié)論：相關(guān)食物是可以吃的，不過不要大量天天食用；如果天天食用相關(guān)食物，就需要勤查INR，及時調(diào)整華法林劑量。不宜進食的其他食物還有酒、中藥補品、大量維生素C、維生素E等。雖然以上食物富含維生素K，只要平衡飲食、定期有規(guī)律地監(jiān)測凝血酶原時間及活動度是可以調(diào)整好抗凝藥劑量的，不必特意地偏食或禁食某種食物。有些朋友又該問了，那么我能吃蝦、蟹等海鮮嗎？甘薯、土豆、粉條等高淀粉的食物能吃嗎？紫菜、海帶等海產(chǎn)品能吃嗎？像油菜、油麥菜能吃嗎。。。十萬種為什么又來啦~~~李大夫肯定地告訴患友們，這些都是可以吃的！但前提是要適量！好了，今天就到這里了，祝大家健康快樂！本文系李巔遠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強度過大造成的。應(yīng)及時到醫(yī)院查PT。如果INR過高，需要減藥、停藥甚至用維生素K1中和華法林。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖，并加強抗凝強度。使用雙葉式機械瓣的患者，可能由于抗凝強度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機械瓣的一個瓣葉運動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運動。這種情況下通過超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，部分經(jīng)加強抗凝強度可以使血栓溶解。但是病情嚴重的患者需進行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。本文系殷群軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

換瓣病人調(diào)節(jié)華法林一般原則一般換瓣病人服用華法林計量為半片到一片半之間，但是個體差異顯著不同，因此規(guī)律復(fù)查INR，監(jiān)測及調(diào)節(jié)華法林用量十分重要。開始建議換瓣病人隔三天復(fù)查PT，根據(jù)INR調(diào)節(jié)華法林計量，一般華法林調(diào)節(jié)幅度每次不超過三分之一片（即1毫克）。待INR結(jié)果穩(wěn)定，改為間隔五天復(fù)查。之后逐漸延長間隔時間，7天，10天，14天，三周，一個月，六周，兩個月。每次間隔變化以復(fù)查三次為宜。如果根據(jù)華法林復(fù)查結(jié)果，調(diào)節(jié)華法林用量的話，建議更改計量四五天后復(fù)查PT值。最長復(fù)查PT間隔時間建議不超過三個月。正常人pt值 11-14秒，INR 0.8-1.2我院目前指導(dǎo)，瓣膜置換術(shù)后INR維持2.0-3.0本文系殷群軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。