?這是一位勇敢女病友30歲，6年前嚴(yán)重的心臟病換了三個機械瓣膜，一直定期查血，但自己根據(jù)查血的結(jié)果調(diào)整華法林劑量，手術(shù)后第4年就發(fā)現(xiàn)的瓣膜不能動了。每一次門診看病都建議做手術(shù)，由于各種原因堅決要求不手術(shù)！這一次她來醫(yī)院了，而且是急診科，顯然，她自己已經(jīng)不能忍受了目前病情，急診收入院。來后第二天早晨，全科室對于她的病情召開特別病情討論，一致認(rèn)為：急診手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險較大，特別是再次三尖瓣瓣膜手術(shù)考慮使用生物瓣。患者至親家屬只有爸爸和媽媽，爸爸腦梗塞需要照顧，媽媽60歲。而她如果換生物瓣，15年左右可能還需要再做一次手術(shù)。她的考慮和決定：如果這次她手術(shù)失敗了，爸爸和媽媽都沒有親情依靠，她不接受；15年后，爸爸媽媽都可能離開了她，沒有人再為她簽字手術(shù)了！您現(xiàn)在可能帶著您的偶像相冊，在世界的某個角落，因為您告訴我，您現(xiàn)在開始走天涯了！祝您的未來世界沒有無奈！

心臟瓣膜病依然是目前我國最為常見的心臟疾病之一，治療方法主要包括人工瓣膜置換及瓣膜成形修復(fù)術(shù)。心臟瓣膜術(shù)后規(guī)范的抗凝治療，不僅可以有效預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險，降低抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥，同時也是改善遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。由中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會發(fā)起，瓣膜外科學(xué)組負(fù)責(zé)實施，經(jīng)國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，制訂了人工心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療中國專家共識，旨在統(tǒng)一和規(guī)范我國心臟瓣膜術(shù)后的抗凝方案及抗凝強度，以期進一步提高我國心臟瓣膜手術(shù)的整體治療效果。本文對此專家共識作一簡單概述，以供廣大心臟瓣膜病朋友參考：1、?生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略1．?主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略目前國內(nèi)多數(shù)心臟中心在生物瓣置換術(shù)后仍主要使用華法林進行早期抗凝治療以預(yù)防瓣膜血栓形成。由于此類患者多數(shù)為高齡，且合并高血壓、糖尿病、卒中等心血管高危因素，人工心臟瓣膜術(shù)后更易并發(fā)血栓栓塞和抗凝相關(guān)出血事件；同時結(jié)合國人自身的凝血情況，多數(shù)研究建議采取低強度抗凝治療，在不增加患者血栓栓塞與死亡的基礎(chǔ)上，顯著降低國人抗凝相關(guān)出血事件的發(fā)生率。為此，經(jīng)專家討論后，建議：①主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后患者，評估為低出血風(fēng)險者，可給予華法林(INR1.8~2.5)抗凝治療3~6個月；其后可改為阿司匹林(100mg/天)長期服用(ClassⅡa，B-NR)。?②對于存在嚴(yán)重出血風(fēng)險者(HAS-BLED評分≥3)、抗凝禁忌或不合并其他需抗凝疾病者，可以直接給予阿司匹林(75~100mg/天，ClassⅡa，B-NR)。?③對于存在血栓高危因素者(房顫、栓塞史、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35、高凝狀態(tài)、小號瓣膜等)，可考慮長期華法林抗凝(INR2.0~3.0)或采用新型口服抗凝藥物(ClassⅡa，C-NR)。2．?二尖瓣生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略①二尖瓣生物瓣置換術(shù)后給予早期華法林抗凝治療3~6個月(INR1.8~2.5)；其后可改為阿司匹林100mg/天長期服用(ClassⅡa，B-NR)。?②若存在其他需要抗凝的因素，如房顫、深靜脈血栓、高凝狀態(tài)、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35，則建議長期抗凝，其目標(biāo)INR2.0~3.0(ClassⅡa，C-NR)。3．?三尖瓣生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略2017ESC指南中對于三尖瓣生物瓣置換術(shù)后早期3個月內(nèi)給予華法林抗凝(ClassⅡa，C)。臨床上單純?nèi)獍曛脫Q患者較為少見，多數(shù)為左心瓣膜術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣病變，需再次手術(shù)處理者，所以若涉及三尖瓣生物瓣置換，只需參照原左心人工瓣膜的抗凝要求即可。單獨三尖瓣生物瓣置換術(shù)后，建議給予華法林凝治療3~6個月(INR2.0~3.0)，其后阿司匹林100mg/天長期服用；若存在其他需要抗凝的因素，則可根據(jù)情況繼續(xù)采取華法林長期抗凝治療。4．?生物瓣置換合并冠脈搭橋（CABG）的患者抗凝策略目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于心臟瓣膜置換合并CABG的抗凝治療策略的多中心、大樣本、前瞻性研究，對于抗凝治療的選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為此經(jīng)專家組討論后，建議：?①對于生物瓣置換合并CABG，若為低出血風(fēng)險，建議給予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下)聯(lián)合華法林抗凝治療3~6個月(INR1.8~2.5)；其后可給予雙抗(阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞諾)治療，1年后給予單抗長期維持。?②對于生物瓣置換合并CABG者，如同時存在其他需長期抗凝治療的因素，如房顫、深靜脈血栓、高凝狀態(tài)、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35等，則建議長期華法林抗凝(INR1.8~2.5)，并聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療。?③對于生物瓣置換合并CABG者，若為高出血風(fēng)險(HAS-BLED≥3)，建議直接給予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療。5．?經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(TAVI)術(shù)后的抗凝策略①對于TAVI術(shù)后，低出血風(fēng)險者，建議給予華法林抗凝治療3~6個月(INR1.8~2.5)；其后可給予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下)長期維持(ClassⅡb，B-NR)。?②若存在明顯抗凝禁忌者，阿司匹林(100mg/天)長期服用，早期聯(lián)合氯吡格雷(75mg/天)治療6個月(ClassⅡb，B-NR)。?③對于合并有房顫的TAVI患者，推薦使用華法林抗凝，對于是否需要聯(lián)合抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治療尚無大型臨床研究數(shù)據(jù)支持，但就現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看不推薦三重抗凝治療策略。對于TAVI合并冠心病或PCI手術(shù)時，則推薦使用雙抗。2、?機械瓣置換術(shù)后的抗凝策略?1．?機械瓣膜置換術(shù)后的抗凝策略①對于采用雙葉或新代的主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后患者，若無其他栓塞風(fēng)險存在，建議華法林終身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。?②對于機械瓣置換術(shù)后合并有其他血栓高危風(fēng)險者(如房顫、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝狀況等)，則建議華法林終身抗凝INR2.0~3.0(ClassⅠ，B-NR)。?③二尖瓣機械瓣置換術(shù)后，建議華法林終身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。?④單獨三尖瓣置換者較少，多數(shù)合并左心瓣膜手術(shù)且瓣膜選擇上以生物瓣為主；但若三尖瓣機械瓣置換者，建議華法林終身抗凝INR2.0~3.0。?⑤對于瓣膜置換術(shù)后仍有血栓形成、華法林抵抗、或服用大劑量華法林(10mg/天)仍無法達(dá)到目標(biāo)INR范圍者，建議在服用華法林基礎(chǔ)上加用阿司匹林100mg/天。?⑥所有機械瓣膜置換術(shù)后的患者(含主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣)均應(yīng)該終生服用維生素K拮抗劑(如華法林)抗凝治療(ClassⅠ)。2．?機械瓣置換合并CABG的抗凝策略對于機械瓣膜置換聯(lián)合CABG的患者，建議術(shù)后給予華法林(INR可在評估患者出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上處于標(biāo)準(zhǔn)的下限)+阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下)長期維持的抗凝治療策略。3、?瓣膜成形修復(fù)術(shù)后的抗凝策略隨著目前退行性二尖瓣病變的占比越來越高，二尖瓣成形修復(fù)術(shù)也越為普及，但是關(guān)于瓣膜成形修復(fù)術(shù)后的抗凝策略一直備受爭議。專家組討論建議：?①二尖瓣成形術(shù)后，若為竇性心律，建議給予華法林抗凝治療3~6個月(INR1.5~2.5)；或可以給予阿司匹林100mg/天治療3~6個月(ClassⅡa，C)。?②二尖瓣成形術(shù)后，若為房顫心律，則建議參考房顫的抗凝標(biāo)準(zhǔn)及要求，長期抗凝。?③三尖瓣的成形修復(fù)術(shù)多數(shù)合并左心瓣膜手術(shù)，故可直接參考左心瓣膜術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。?④主動脈瓣的成形修復(fù)及David術(shù)后抗凝治療有待進一步臨床研究。以上僅供參考，如有特殊情況，以當(dāng)?shù)鼐驮\醫(yī)生建議為準(zhǔn)。

生物瓣和機械瓣最大的區(qū)別是兩點，一是機械瓣需要終生服用華法林抗凝，而生物瓣一般只需要服用半年華法林即可，二是機械瓣一般能使用終生，而生物瓣在十到十五年左右會逐漸出現(xiàn)衰敗損毀，可能面臨再次換瓣風(fēng)險。因此一般對于年齡小于65歲的年輕患者應(yīng)用機械瓣，而年齡大于65歲患者可以考慮使用生物瓣。當(dāng)然，這也并不是絕對的。由于目前TAVI技術(shù)和瓣中瓣技術(shù)的成熟，對于年輕患者，如果經(jīng)濟允許，并且對生活質(zhì)量有更高的要求的話也可以植入生物瓣，生物瓣衰敗后再通過瓣中瓣技術(shù)再植入一枚生物瓣即可。只是這種技術(shù)花費較高，一般家庭難以承受。