換瓣術(shù)后運動康復(fù)事項 鄭州大學二附院 心血管外科 趙根尚教授 ?心臟瓣膜病人術(shù)前多存在心功能障礙，實際上這些病人不僅僅是瓣膜病變，也有心肌的結(jié)構(gòu)和功能的變化，相當一部分病人心臟功能不能完全恢復(fù)到正常人狀態(tài)，所以，換瓣術(shù)后運動恢復(fù)要科學合理。大多數(shù)病人術(shù)后3個月內(nèi)，心臟的功能和全身情況不能完全恢復(fù)，不宜過早進行工作、旅游 、性生活等體力活動。換瓣術(shù)后3-6個月，活動量僅限于不感到疲勞為度，以減少心臟的負擔，整個過程應(yīng)循序漸進，開始時須先試行數(shù)日。若無癥狀則可逐步增加活動量，若感勞累或心慌氣短，應(yīng)停止工作不可勉強。手術(shù)6個月以后，如恢復(fù)良好，由輕工作逐漸過渡到正常工作，循序漸進增加工作量，主要不引起心慌氣短，切不可猛然增加工作量，造成心功能損害。 ???術(shù)前心臟比較大，心功能比較差的病人術(shù)后恢復(fù)需要的時間更長，這些病人心功能不可能恢復(fù)到正常人狀態(tài)，這些病人可能只能從事一些輕體力工作，且不能勉強參加不能勝任的體力活動。 ??大部分換瓣病人要隨著時間的推移，根據(jù)自身情況可逐漸增加工作量，提高您的耐力以增強心功能，有助于心血管的調(diào)節(jié)。換瓣術(shù)后抗凝問題一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下嚴格進行。術(shù)后還要注意營養(yǎng)均衡問題及心理調(diào)節(jié)問題，尤其要戒煙戒酒，戒除其他的不良習慣。

人工瓣膜置換術(shù)后口服華法令策略 1 機械瓣置換術(shù)后終生口服華法令抗凝 2 生物瓣置換術(shù)后如果沒有房顫，口服華法令半年，合并房顫 ，建議口服華法令終生 3 查PT 調(diào)整華法令劑量，合并房顫患者國際標準化比值2.5~3.0，不合并房顫患者標準化比值2.0~2.5，單純主動脈瓣機械瓣置換國際標準化比值1.8~2.0 4 北京安貞醫(yī)院微創(chuàng)心臟外科中心宋士秋醫(yī)生團隊 ，在二尖瓣生物瓣置換術(shù)同期封閉左心耳，來自左心房血栓機率降低80%以上，合并房顫的置換生物瓣患者口服華法令半年后可改為口服立伐沙班終生 前一段時間一名合并房顫的二尖瓣機械瓣置換患者，術(shù)后半年復(fù)查超聲左心耳大量血栓，該患者口服華法令不嚴格，經(jīng)常漏吃，國際標準化比值不達標，一旦血栓脫落，后果不堪設(shè)想，教訓深刻。

機械人工心臟瓣膜所謂“終身使用”實際上是相對于生物瓣的衰敗來說的。生物瓣植入體內(nèi)后，由于材料的疲勞、組織的免疫反應(yīng)及鈣鹽沉積等因素，一定時間后會出現(xiàn)瓣膜衰敗。而機械瓣理論上不會有這些問題。臨床實際應(yīng)用中，除了1986年Bjork Shiley Convexo-Concave碟形人工瓣膜因為制造缺陷，在植入一段時間后，部分型號的瓣膜發(fā)生過瓣架脫焊并因此導(dǎo)致大規(guī)模召回外，其他所有人工瓣膜都沒有出現(xiàn)過由于瓣膜的設(shè)計、制造缺陷導(dǎo)致的植入后發(fā)生人工瓣膜結(jié)構(gòu)性損壞。單從磨損和材料疲勞的角度看，國產(chǎn)的碟形人工瓣膜在試驗臺上可以工作140年而不發(fā)生結(jié)構(gòu)損壞。目前臨床上所有的機械瓣病人同一瓣位接受再次瓣膜替換手術(shù)，究其原因有這么幾類。一是人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，導(dǎo)致了瓣周漏、瓣周膿腫（生物瓣同樣存在）；二是發(fā)生了人工瓣周漏（生物瓣同樣存在）；三是發(fā)生了人工瓣膜血栓，血栓影響瓣葉的正常工作；四是所謂“非結(jié)構(gòu)性瓣膜功能異常（Non-structuralvalvulardysfunction ）“，瓣膜結(jié)構(gòu)正常的情況下出現(xiàn)了瓣膜功能異常，比如瓣周組織異常增生（pannus in-growth）導(dǎo)致瓣口變小或瓣葉活動受干擾，兒童植入了不可生長的人工心臟瓣膜但身體成長發(fā)育導(dǎo)致的遠期瓣口面積不足等（生物瓣同樣存在）。這是機械瓣植入后再次手術(shù)最常見的原因。需要說明的是，瓣周組織增生往往和抗凝不足沒有關(guān)系，增加抗凝強度也不能解除這個問題。因此，植入人工機械心臟瓣膜后并非一勞永逸，仍然有可能需要在同一瓣位接受再次瓣膜替換手術(shù)。我個人認為，就平均水平，如果從大的時間跨度（二十年）看，機械瓣的再手術(shù)率應(yīng)該超過10%。當然，這比生物瓣的再手術(shù)率低了很多。多年來，醫(yī)生和人工瓣膜研發(fā)方面的科學家也在不斷努力，設(shè)法降低機械瓣的再手術(shù)率。我個人的經(jīng)驗，機械瓣的口徑越大，其發(fā)生瓣周內(nèi)膜增生的可能性就越低。29 mm及以上的二尖瓣和25 mm及以上的主動脈瓣發(fā)生瓣周內(nèi)膜增生的病人就罕見。所以，植入一個更大些的人工瓣膜雖然有可能增加手術(shù)難度，但醫(yī)生的這種努力是值得的。另一方面，人工機械瓣也在不斷改善其設(shè)計和制造。比如最新型的On-X人工機械瓣，目前全世界范圍內(nèi)都罕有發(fā)生瓣周內(nèi)膜增生導(dǎo)致瓣膜功能異常的報道。

打新冠疫苗前檢查發(fā)現(xiàn)極危高血壓中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心潘湘斌 王奶奶退休在家旅游健身享受晚年生活。近一年來時常感覺混身沒勁兒，心慌。老人家自己覺得老了，誰沒有些毛病，就沒有去看醫(yī)生。四個月前社區(qū)組織打疫苗，測量血壓發(fā)現(xiàn)高壓180mmgh,低壓50mmgh。達到了極危高血壓標準，這下嚇壞了王奶奶。CT檢查造影劑過敏，心臟驟停隨后王奶奶立馬到醫(yī)院進行檢查，心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟主動脈瓣瓣膜有問題，主動脈瓣脫垂導(dǎo)致中大量返流，需要手術(shù)更換瓣膜。手術(shù)有兩種方案一是傳統(tǒng)的外科開胸的方法:主動脈瓣置換術(shù)，另外一種是微創(chuàng)的方法：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換簡稱TAVI。王奶奶不想遭罪，想選擇微創(chuàng)的方法，于是進行進一步的術(shù)前檢查，在做完冠脈CT篩查后，王奶奶出現(xiàn)了造影劑嚴重過敏反應(yīng)：滿臉腫脹，全身疹子，在到醫(yī)院救治時，王奶奶出現(xiàn)了過敏性休克，心臟驟停好在搶救及時，王奶奶轉(zhuǎn)危為安。超聲引導(dǎo)無需造影劑微創(chuàng)置換心門 經(jīng)過這次的死里逃生，如果實行傳統(tǒng)的外科開胸治療，王奶奶的身體已經(jīng)吃不消。同時王奶奶也不想選擇外科開胸，再次遭受痛苦。可是傳統(tǒng)的微創(chuàng)介入治療更換瓣膜，需要在放射線和造影劑下進行。沒有造影劑顯影是無法確定瓣膜的位置進行手術(shù)的。面臨這樣的兩難局面，該怎么辦呢？病區(qū)主任找到了中國醫(yī)學科學院阜外潘湘斌教授團隊會診，希望潘湘斌教授可以通過超聲引導(dǎo)技術(shù)在不使用造影劑的情況下給老人家實行主動脈瓣微創(chuàng)治療。經(jīng)心尖主動脈瓣置換術(shù)（TAVI） 經(jīng)過仔細評估和討論，潘湘斌教授決定在不用造影劑的條件下，使用超聲引導(dǎo)加放射線的方法給王奶奶實行經(jīng)心尖微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)TAVI。手術(shù)在全麻下進行，歷時大約半個小時。潘教授利用食道超聲二維、三維成像的優(yōu)勢準確定位。同時為了避免瓣膜移位，提高手術(shù)的安全性及成功率，潘湘斌教授在瓣膜上放置了安全線，瓣膜置換后在放射線下進一步顯影確定瓣膜位置然后取下安全線。術(shù)后王奶奶的新瓣膜工作正常，無返流，順利回到了病房。超聲引導(dǎo)未來心臟介入治療的主流方向 造影劑過敏現(xiàn)象在臨床上很常見，每年都有因為對造影劑過敏無法完成檢查或者進行手術(shù)的患者。王奶奶是在做冠脈CT時使用靜脈碘造影劑時產(chǎn)生的嚴重過敏反應(yīng)。靜脈碘造影劑通過我們身體的腎臟進行排泄，如果腎功能不全和對碘過敏的患者是不建議使用的。這就意味著這部分心臟瓣膜疾病人群無法進行造影劑顯影下的檢查和微創(chuàng)治療。此次的超聲引導(dǎo)加放射線的混合治療方法，無需造影劑解決了這一難題。 近幾年超聲引導(dǎo)在心臟病介入治療上得到了迅速發(fā)展，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院在胡盛壽院士的領(lǐng)導(dǎo)下，勇于創(chuàng)新，理論與實踐相結(jié)合，將超聲引導(dǎo)介入治療演變成一個系統(tǒng)的方法學。利用超聲引導(dǎo)介入技術(shù)開展了先心病門診手術(shù)，使先心病的治療變得更加簡單快捷。同時還發(fā)明了相應(yīng)的治療器械將超聲引導(dǎo)技術(shù)用于心臟瓣膜疾病的微創(chuàng)介入治療方面，使得瓣膜微創(chuàng)治療變得更加安全簡捷。 基于我國國情，定位準確、方便易行、安全行高的超聲引導(dǎo) 將成為未來心臟病介入治療的主流方向。

門診與病房里來找我會診的患者很多均來自外科，他們目前因種種原因（心房顫動，心臟瓣膜置換術(shù)后，深靜脈血栓或慢性血栓栓塞性疾病等等）需要一直口服抗凝藥。而他們近期又需要外科手術(shù)，問題來了：“邢醫(yī)生，?？鼓幍脑挄嬖谒ㄈL險，不?？鼓脑拠g(shù)期又存在出血風險。我究竟該怎么辦？” 通常，大多數(shù)外科醫(yī)生的做法是讓患者在手術(shù)前幾天?？诜鼓帲臑閼?yīng)用肝素或低分子肝素作為過渡，也就是橋接治療。 但我們想說的是——越來越多的研究顯示，應(yīng)用肝素橋接治療，出血風險持續(xù)增加 2～3 倍，而在降低中風和全身性栓塞風險方面并沒有益處！ 證據(jù)一： 新英格蘭雜志發(fā)表的一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入 1884 名心房顫動接受華法林治療大于 3 個月的需要手術(shù)的患者，分為未橋接組和橋接組。 關(guān)于栓塞——術(shù)后 30 天隨訪結(jié)果提示，未橋接組動脈血栓栓塞發(fā)生率為 0.4%（918 例患者中有 4 例）；橋接組為 0.3%（895 例患者中有 3 例），兩組無統(tǒng)計學差異。 關(guān)于出血——而未橋接組大出血發(fā)生率為 1.3%（918 例中有 12 例），橋接組大出血發(fā)生率為 3.2%（895 例中有 29 例），表明橋接組大出血發(fā)生率高于非橋接組。 證據(jù)二： 另一項共納入 7 項大型研究的系統(tǒng)綜述（包括 1 項 Meta 分析，3 項觀察或調(diào)查性研究，2 項 RCT 研究）也得出相似結(jié)論：橋接組患者主要出血的總風險增加 3～4 倍，而術(shù)后血栓性事件的風險并沒有相應(yīng)降低。 那么問題來了，我們究竟應(yīng)該怎么建議患者，都直接停用華法林嗎？都用肝素或低分子肝素橋接嗎？答案一定不是一刀切。大家先看評分標準，有兩個： 根據(jù)以上2個評分標準，我會將長期患者分為低、中和高栓塞風險3個等級，而后制定每一個患者個體化的橋接抗凝策略，如下： 解答一：不橋接?。。? 對于長期口服華法林的中、低危栓塞風險患者，圍手術(shù)期的抗凝橋接方案不僅未能減少血栓栓塞的風險，反而增加了患者大出血的風險。因此不橋接。 解答二：可橋接?。?！ 而在高血栓栓塞風險患者中，抗凝橋接方案是可行的。低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的橋接抗凝治療。 講到現(xiàn)在，你應(yīng)該大概明白了我在寫會診單的時候，對患者問來問去，還不讓家屬插話是什么原因了吧？因為，我得計算患者栓塞與出血的具體得分，然后經(jīng)過判斷給出自己的意見，供外科醫(yī)生參考，協(xié)助他們做好圍術(shù)期的管理，方能共同保障患者安全。 所以下次門診的時候，患者要多說話，家屬要少插話，給醫(yī)生一個安靜思考，獨立判斷的環(huán)境，相信我們醫(yī)患雙方攜手抗擊疾病，比醫(yī)生單打獨斗要好得多。 邢鈺副主任醫(yī)師 門診地點：河醫(yī)院區(qū)門診樓 時間：每周一下午和每周四下午 感謝你們信任！