近日，中山醫(yī)院心外科成功實(shí)施一例心臟不停跳全機(jī)器人縫線吻合冠脈搭橋手術(shù)。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，亞洲及大洋洲地區(qū)尚無(wú)完成該手術(shù)的報(bào)道。據(jù)悉，在跳動(dòng)的心臟上完成全機(jī)器人冠脈吻合難度非常高，全世界有能力常規(guī)開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生不超過(guò)10人。 好大夫在線記者采訪了本例手術(shù)的主刀醫(yī)生魏來(lái)副主任醫(yī)師，請(qǐng)他介紹了手術(shù)的“獨(dú)創(chuàng)性”、意義和適應(yīng)人群。 好大夫在線：請(qǐng)您介紹一下手術(shù)的過(guò)程。 魏來(lái)：手術(shù)當(dāng)日，在麻醉、心超、介入超聲專(zhuān)家和護(hù)士的密切配合下，王春生教授和我所在的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，為一名69歲冠脈前降支完全閉塞、且介入手術(shù)無(wú)法開(kāi)通的患者，實(shí)施了心臟不停跳全機(jī)器人縫線吻合冠脈搭橋手術(shù)。 首先，我們?cè)诨颊咦笮卮翈讉€(gè)微孔。然后，操控機(jī)器人從患者胸壁上取一段長(zhǎng)約20cm的左乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。接著，我們操控機(jī)器人打開(kāi)患者心包，解剖并切開(kāi)閉塞的前降支。最后，在跳動(dòng)的心臟上，用比發(fā)絲還細(xì)的縫線完成直徑不超過(guò)2mm的血管吻合。 手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中出血不超過(guò)100ml，術(shù)后次日患者即可下床活動(dòng)，第四天滿意出院；復(fù)查冠脈CT顯示橋血管非常通暢，缺血心肌重新恢復(fù)血供。全部傷口僅胸壁幾個(gè)戳創(chuàng)微孔。 好大夫在線：本次手術(shù)的難點(diǎn)和“獨(dú)創(chuàng)性”是什么？ 魏來(lái)：主要有三方面的意義。 1. “完全不開(kāi)胸”機(jī)器人操作。目前，國(guó)內(nèi)外有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開(kāi)展了達(dá)芬奇機(jī)器人心臟手術(shù)。2009年以來(lái)，中山醫(yī)院也已成功應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人為76例患者完成心臟手術(shù)，屬?lài)?guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。絕大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施的機(jī)器人搭橋手術(shù)均操控機(jī)器人獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈，然后醫(yī)生通過(guò)左側(cè)胸壁一個(gè)5-8cm的小切口在直視下完成橋血管與前降支的吻合。相較于胸骨正中鋸開(kāi)的傳統(tǒng)搭橋手術(shù)，這樣做已經(jīng)大幅降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但仍需開(kāi)胸完成。而在本例手術(shù)中，我們團(tuán)隊(duì)只通過(guò)胸壁幾個(gè)戳創(chuàng)微孔便成功實(shí)現(xiàn)了“完全不開(kāi)胸”的全機(jī)器人操作，將搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷降至最低。 2. 縫線吻合。國(guó)外開(kāi)展的全機(jī)器人冠脈吻合多采用一種能自動(dòng)扣緊的金屬線“U-CLIP”。這種方法雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但術(shù)后金屬線永久留存在血管腔內(nèi)，可能影響血管遠(yuǎn)期通暢性，也存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。我們這次使用超細(xì)的聚丙烯縫線吻合，對(duì)血管組織幾乎沒(méi)有不良刺激，能明顯降低此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求更高。 3. 心臟不停跳。在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行1-2mm直徑的血管吻合難度可想而知，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)可以避免心肌再灌注損傷，有利于保護(hù)心功能，且患者出血少、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快。借助達(dá)芬奇機(jī)器人10倍放大率和特殊的心臟穩(wěn)定器，醫(yī)生在跳動(dòng)的心臟上完成了比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)更精確的血管吻合。本例患者術(shù)后復(fù)查冠脈CT顯示左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支的血管橋非常通暢。 好大夫在線：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是不是微創(chuàng)手術(shù)之一？在心臟外科領(lǐng)域，運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)的情況是怎樣？ 魏來(lái)：就心臟手術(shù)來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)術(shù)式要正中鋸開(kāi)胸骨，切口長(zhǎng)達(dá)20至30cm，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢?；颊咝枰媾R諸多術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸功能受限、上肢活動(dòng)受限、胸廓穩(wěn)定性降低、胸骨愈合不良甚至縱隔感染。而且，切口在胸部正中，影響美觀，對(duì)患者日后的生活和心理會(huì)有負(fù)面影響。 微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展史上的重要里程碑。近年來(lái)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科微創(chuàng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)已成功實(shí)施各種微創(chuàng)心臟手術(shù)1000余例，在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位。中山醫(yī)院也已于2010年成為“衛(wèi)生部微創(chuàng)心血管外科培訓(xùn)中心”。好大夫在線：微創(chuàng)心臟手術(shù)對(duì)患者有什么好處？適合什么樣的人群？ 魏來(lái)：微創(chuàng)心臟手術(shù)給病人帶來(lái)的好處顯而易見(jiàn)，在取得與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)同樣效果的前提下，胸壁切口由正中移至胸壁肋間隙，長(zhǎng)度由20至30厘米縮短到4至8厘米，甚至只通過(guò)幾個(gè)戳孔即可完成，術(shù)后住院時(shí)間由十天左右縮短為四五天。由于手術(shù)無(wú)需鋸開(kāi)胸骨，因此不會(huì)破壞病人胸廓的穩(wěn)定性，更不會(huì)影響患者日后的上肢運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)，而且避免了胸骨愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。 目前，冠脈搭橋（前降支或?qū)侵а車(chē)?yán)重狹窄）、單純二尖瓣置換或修復(fù)、三尖瓣置換或修復(fù)、主動(dòng)脈瓣置換、房缺修補(bǔ)、心臟粘液瘤切除等心臟手術(shù)，都可以通過(guò)微創(chuàng)或“達(dá)芬奇”機(jī)器人技術(shù)完成。值得注意的是，對(duì)于以往有胸部手術(shù)或胸腔感染史、嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重呼吸功能不全等情況的患者，微創(chuàng)心臟手術(shù)可能并不適合。網(wǎng)頁(yè)鏈接：http://bdsjw.cn/thesis/1462951114.htm

一、首先是搭橋手術(shù)后的后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)包括哪些方面? 心臟搭橋手術(shù)只是冠心病治療的第一步，雖然這是最重要的一步，但其后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)也是至關(guān)重要的。這不僅是保持和提高移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率，維護(hù)術(shù)后良好心臟功能，預(yù)防冠脈血管的再狹窄所必須的，也是提高遠(yuǎn)期生存率，降低相關(guān)疾病的發(fā)生所必不可少的。1.合理的藥物治療；1. 抗血小板藥物，如阿司匹林、波利維等?？寡“逯委煂?duì)于保持和提高移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率至關(guān)重要，需要終生服用。如果患者因?yàn)槲改c問(wèn)題不能服用阿司匹林，可以改用波利維。2. β-受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克、阿替洛爾等，其中倍他樂(lè)克偏重降壓，阿替洛爾偏重降低心率。搭橋術(shù)后最好將心率控制在60－80次/分，過(guò)快的心率不僅對(duì)患者不必要，而且會(huì)增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺氧缺血，導(dǎo)致心絞痛。由于β-受體滯劑對(duì)提高患者遠(yuǎn)期生存率有巨大幫助，一般建議所有患者終生服用，特別是對(duì)有過(guò)急性心肌梗死和急性冠脈綜合癥病史，以及左心功能不全的患者，應(yīng)用的意義更大。3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE I），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制劑除了有降壓作用外，還有幫助心室重塑的作用，建議所有術(shù)后患者均應(yīng)該常規(guī)服用，特別是對(duì)對(duì)于左室EF值小于40%，或者有高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全的患者。對(duì)于不能應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACE I）制劑的患者，可以改用血管緊張素受體阻滯劑，即沙坦類(lèi)藥物，特別是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。4. 硝酸酯制劑，如硝酸甘油、消心痛、５-單硝酸山梨醇、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑等。對(duì)于沒(méi)有心絞痛患者術(shù)后可以服用3-6個(gè)月，不需要長(zhǎng)期服用。對(duì)于有癥狀患者，經(jīng)檢查后無(wú)法進(jìn)行介入或手術(shù)治療的患者，需要長(zhǎng)期服用。5. 其他藥物，如降壓藥、降低血脂藥物和降低血糖藥物，需要根據(jù)患者的具體情況選用。二、術(shù)后如果控制冠心病危險(xiǎn)因素？ 冠心病的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、高血脂、過(guò)度肥胖、高血糖、不良生活習(xí)慣和社會(huì)心理因素和家族遺傳因素等。1. 血壓：搭橋術(shù)后患者的理想血壓應(yīng)該在130/80mmHg以?xún)?nèi)，藥物治療以β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE I）、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和利尿藥為主，具體用藥應(yīng)聽(tīng)取高血壓控制專(zhuān)家的意見(jiàn)。2. 血脂：搭橋術(shù)后患者理想的血脂應(yīng)該是低密度脂蛋白膽固醇低于100 mg/dL (2.5 mmol/L)，對(duì)于高危患者，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該低于70 mg/dL (2.0 mmol/L)。推薦所有患者術(shù)后常規(guī)降血脂治療，即使術(shù)后早期血脂檢查不高，也建議降血脂治療。降血脂藥物主要以他汀類(lèi)為主，也推薦應(yīng)用貝丁酸類(lèi)和葉酸類(lèi)，以及Ω-3脂肪酸等，特別是對(duì)于不能應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的患者。在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療過(guò)程中，應(yīng)該觀察肌肉組織和肝臟功能的變化情況。具體藥物應(yīng)聽(tīng)取內(nèi)分泌專(zhuān)家意見(jiàn)。3. 血糖：糖尿病患者術(shù)后應(yīng)該常規(guī)抗糖尿病治療，通過(guò)調(diào)整飲食，適當(dāng)鍛煉，并加用必要藥物治療，目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。具體治療方案由糖尿病治療專(zhuān)家?guī)椭贫ā?.體重：對(duì)于肥胖患者，術(shù)后初期的目標(biāo)是通過(guò)調(diào)整飲食和適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，將體重減少10%左右。長(zhǎng)期的治療目標(biāo)是將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）控制在25 kg/m2以下，同時(shí)男性腰圍要小于94 cm，女性小于80 cm。（BMI是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，正常范圍是18 . 5 – 24，大于 24 時(shí)即屬于過(guò)重, 大于 27 時(shí)即屬于肥胖)

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后無(wú)論是心臟功能還是全身的狀態(tài)，都有一個(gè)逐漸恢復(fù)的過(guò)程，因病人術(shù)前的冠狀動(dòng)脈病變程度、心功能狀況、體質(zhì)等方面的情況不同，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間會(huì)有差別,通常需要6周左右。此期間有些注意事項(xiàng)是要遵守的，這樣會(huì)有利于您盡快恢復(fù)，從而獲得滿意的手術(shù)療效。 飲食:手術(shù)后的恢復(fù)期，通常需要增加熱量、蛋白質(zhì)以及維生素的攝入，以促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)。但在這以后，對(duì)冠心病患者而言，膳食治療即控制高脂血癥則是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈搭橋手術(shù)只是治療了冠狀動(dòng)脈堵塞造成的心肌缺血，而不是針對(duì)冠心病病因的治療。因此，在飲食方面，注意控制高脂血癥的發(fā)生是預(yù)防和減緩冠狀動(dòng)脈術(shù)后再堵塞的重要措施之一，堅(jiān)持低脂肪低膽固醇飲食。對(duì)于伴有高血壓病人提倡低鹽飲食，每天食鹽攝入量應(yīng)低于6克。合并糖尿病的病人，應(yīng)嚴(yán)格“糖尿病飲食”。同時(shí)保持大便通暢，多食粗纖維食物，避免暴飲暴食。吸煙、飲酒：冠脈搭橋術(shù)后病人應(yīng)絕對(duì)戒煙戒酒，同時(shí)也應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。 運(yùn)動(dòng):最初可以在室內(nèi)和房子周?chē)邉?dòng)，走動(dòng)時(shí)要扶著東西。然后感覺(jué)沒(méi)有困難時(shí)，可以開(kāi)始散步，這是一個(gè)很好而且有效的鍛煉方法，這個(gè)方法可以改善血液循環(huán)、增加肌肉和骨骼的力量，開(kāi)始行走的速度及步伐以感覺(jué)舒適為標(biāo)準(zhǔn)，以后逐漸加快步伐，以增加心率和呼吸頻率，可以每天三次，每次五分鐘，從舒適的散步開(kāi)始，然后逐漸增加散步的時(shí)間和距離，以自己能夠耐受為準(zhǔn)，一天多散步幾次，比一次長(zhǎng)距離散步更有益一些，堅(jiān)持每天散步，并且把每天的散步距離逐漸增加，只要能夠耐受，可以慢慢的上樓梯、上小山坡，在運(yùn)動(dòng)和鍛煉的過(guò)程中，如果出現(xiàn)胸疼，就應(yīng)立即停止，出現(xiàn)氣短、哮喘或疲勞，也應(yīng)立刻停止，如果這些癥狀消失了，可以以較慢地速度繼續(xù)活動(dòng)，然后逐日增加。在完全恢復(fù)體力之前，疲勞是不可避免的，活動(dòng)時(shí)您會(huì)感到自己的心臟跳動(dòng)非常強(qiáng)，但只要心跳規(guī)律且不特別快，這是正常的，不要有顧慮。少數(shù)情況下，有人感到心臟突然失控或跳數(shù)過(guò)快，可能感到輕度頭暈、乏力、脈搏不規(guī)則，如果有以上情況，請(qǐng)和你的醫(yī)生聯(lián)系。以下是訓(xùn)練推薦： 第一周:每天二次,每次五分鐘散步。 第二周:每天二次,每次十分鐘散步。 第三周:每天二次,每次二十分鐘散步。 第四周:應(yīng)該增加到每天散步一公里。 工作: 工作的恢復(fù)要取決于您術(shù)后精力和體力的恢復(fù)狀況，盡可能避免做重大的決定，例如:投資、財(cái)務(wù)、工作、家庭等方面的重大決定(至少在術(shù)后一個(gè)月之內(nèi)避免)。在外科住院手術(shù)過(guò)程中，已消耗了大量的精力和體力，手術(shù)后感到筋疲力盡，這是正常的。每個(gè)人都會(huì)這樣，您可以想象壞日子和好日子總是共存的，只要有耐心，您的精神狀態(tài)和體能會(huì)逐步恢復(fù)，在你出院四周至六周以后，你可以和你的醫(yī)生討論重返工作崗位的問(wèn)題，由于每個(gè)人的情況不同，體能不同，以及所從事的工作性質(zhì)不同，所有這些因素，必須綜合加以考慮。 家務(wù): 勞動(dòng)大約在術(shù)后二周以后，如果你感覺(jué)恢復(fù)良好，你可以開(kāi)始你的家務(wù)勞動(dòng)，最初從事一些輕微的家務(wù)勞動(dòng)，如清除灰塵、管理花木、幫助準(zhǔn)備飯餐等，但是那些需要大量體力的活動(dòng)，如用吸塵器清潔地板、抱小孩、移動(dòng)家具或參加運(yùn)動(dòng)等,都應(yīng)推遲到晚一些時(shí)間開(kāi)始。 訪問(wèn)待客: 在你回到家的頭幾個(gè)星期內(nèi)，應(yīng)盡量避免吵鬧，避免與外傷、感冒、咽疼或其他有感染征象的人接觸，在你身體完全恢復(fù)之前，除非你的醫(yī)生允許，你應(yīng)盡量避免他人頻繁的探視或參加各種類(lèi)型的聚會(huì)。 傷口的保護(hù)和處理: 手術(shù)后的數(shù)周內(nèi)，通常傷口周?chē)ㄉ踔良绮?、后背部）?huì)有不同程度的疼痛，并且局部有時(shí)發(fā)紅，通常情況下一段時(shí)間后會(huì)自行消失，但也有超過(guò)數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間。盡管也是胸痛，但疼痛性質(zhì)與搭橋前心絞痛完全不同，一般不需特殊處理。但如果傷口出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛、紅腫，甚至有分泌物從傷口流出，這時(shí)，你應(yīng)盡快去醫(yī)院就診。冠狀動(dòng)脈搭橋的病人，通常在腿部有一個(gè)切口（取大隱靜脈），故在你休息或坐位時(shí)，盡量抬高你的下肢，這樣會(huì)有利于減輕你腿部的不適或腫脹。如果你的胸部或下肢的傷口感覺(jué)不適，可以適當(dāng)給予局部熱敷，需要時(shí)也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服一些止痛藥物（如芬必得），它們將逐步減輕你的疼痛，但是如果傷口的疼痛問(wèn)題長(zhǎng)期存在或逐漸加重，就應(yīng)到醫(yī)院就診。 有些因素會(huì)導(dǎo)致你全身不適或疼痛，其中包括體溫變化、感染、長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位等。如果存在傷口疼痛，你可以嘗試雙肩前聳，以減輕疼痛，術(shù)后應(yīng)保持的正確姿勢(shì)是當(dāng)身體直立或坐位時(shí)，胸部應(yīng)盡可能挺起，將兩肩稍向后，盡管保持這種姿勢(shì)在術(shù)后早期有點(diǎn)不適，但在傷口愈合的這一階段，局部組織尚有彈性(如橡膠繃帶似的)，但傷口一旦愈合成疤痕就失去了彈性，如果你沒(méi)有在此恢復(fù)階段保持正確的姿勢(shì)，當(dāng)你挺起胸站直的時(shí)候，你會(huì)感到胸部被勒緊的感覺(jué)。傷口表面的小紗布是臨時(shí)的，你應(yīng)該在拆線以后三天予以去除，拆線以后一周左右，只要傷口愈合良好，你可以用清潔的水和肥皂清洗你的傷口周?chē)?，但必須記住，要保持傷口清潔干燥。不要在傷口完全愈合之前，局部使用清潔劑、爽身粉、?rùn)滑油以及酒精類(lèi)的物品。在傷口愈合之前不可游泳和做投擲運(yùn)動(dòng)。有些取橈動(dòng)脈（上臂血管）的患者，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)手指發(fā)麻，原因是取橈動(dòng)脈時(shí)可能會(huì)損傷局部的小神經(jīng)而致拇指和食指發(fā)麻，但多數(shù)在3—6個(gè)月后能自行恢復(fù)，一般不必特殊處理。 胸骨愈合：在最初的三個(gè)月，勿抬舉超過(guò)5—10千克的物品。傷口恢復(fù)大約需要六周(個(gè)體亦有差別)，胸骨的愈合約需三個(gè)月的時(shí)間，在這個(gè)恢復(fù)過(guò)程中，盡管胸骨不會(huì)因輕微活動(dòng)而裂開(kāi)，但是依然有必要對(duì)其保護(hù)。在恢復(fù)期內(nèi)，要避免胸骨受到較大的牽張，如舉重物、抱小孩、拉超重的物品、移動(dòng)家具等，這些動(dòng)作對(duì)你正在愈合的胸骨會(huì)造成一個(gè)張力，會(huì)造成胸骨錯(cuò)位或鋼絲松動(dòng)。按照你以往的觀念和感覺(jué)，您可以舉起更重的物品，但您的傷口不一定能耐受，合理的運(yùn)動(dòng)應(yīng)該是既不傷害你的胸骨，又使你的上肢肌肉保持一定的張力，同時(shí)又避免肩部的僵硬，這樣有利于您盡快恢復(fù)。如果你感覺(jué)局部疼痛,胸骨移動(dòng)增加，或有分泌物從傷口局部流出，或傷口局部紅腫增加，應(yīng)盡快找相關(guān)的醫(yī)生就診。 護(hù)襪: 在最初的恢復(fù)期中，取血管側(cè)下肢應(yīng)穿護(hù)襪（彈力襪），這樣能改善下肢的血液供應(yīng)，減少體液在下肢的聚積，從而減輕下肢浮腫。故在手術(shù)后的四到六周內(nèi)甚至更長(zhǎng)時(shí)間，在你離開(kāi)床時(shí)應(yīng)穿上這種護(hù)襪（彈力襪），回到床上休息時(shí)，再把彈力襪脫去。自我監(jiān)測(cè)：對(duì)于合并高血壓病或糖尿病的病人，建議家庭應(yīng)配備血壓計(jì)、血糖儀，在家定期自行監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平。亦應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心率（脈搏），注意心率的次數(shù)及節(jié)律，冠心病病人心率最好控制在靜息狀態(tài)下60—80次/分之間。藥物治療: 醫(yī)生出院時(shí)會(huì)給你帶一些術(shù)后服用的藥物，這些藥物對(duì)術(shù)后康復(fù)、鞏固療效有治療作用,在服藥過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn): 1、要知道你所服用的每一種藥物的名稱(chēng)及形狀。 2、按照醫(yī)生的醫(yī)囑，按時(shí)按量服用藥物。 3、請(qǐng)勿在未得到醫(yī)生準(zhǔn)許下停用藥物或隨便加用其他藥物，如果出院帶藥即將用完，應(yīng)及時(shí)來(lái)院開(kāi)藥。， 4、請(qǐng)勿將你的藥物給你的家人或親朋好友服用，該種藥對(duì)你是有益的,而對(duì)他人可能是有害的。 5、請(qǐng)將服藥期間的任何副作用告訴你的醫(yī)生,有些藥物存在輕微的副作用,隨著時(shí)間的推移副作用會(huì)逐漸消失,但有些可能持續(xù)存在,請(qǐng)勿忽略。我們認(rèn)為你明確了解每種藥物的作用是非常必要的。

冠心病的手術(shù)治療是治療冠心病最主要，治療效果最好的治療方式。但過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)切口卻讓人望而卻步。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)將常規(guī)胸骨正中切口改為胸骨旁切口或開(kāi)胸切口，切口長(zhǎng)度大大縮短，從而減輕術(shù)后疼痛。史坦福大學(xué)首創(chuàng)經(jīng)股動(dòng)、靜脈穿刺建立體外循環(huán)，然后在胸壁打數(shù)個(gè)小孔，插入胸腔鏡和手術(shù)器械，在電視熒光屏幕上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。為了增加手術(shù)的準(zhǔn)確性，外科醫(yī)生可戴上三維立體眼鏡，好似身臨其境，從而減少手術(shù)失誤。此外，與微創(chuàng)心臟外科相關(guān)的醫(yī)療器械也應(yīng)運(yùn)而生。如為了減少下肢大隱靜脈切口，用內(nèi)鏡剝離大隱靜脈，患者腿上只留下數(shù)個(gè)長(zhǎng)約lcm的切口。各種不同類(lèi)型的胸廓牽開(kāi)器、胸廓內(nèi)動(dòng)脈拉鉤、機(jī)械性。雌穩(wěn)定器也應(yīng)用于臨床。此外尚有各種非穿透性自動(dòng)血管吻合器，Excimer激光血管吻合術(shù)都在研究之中。 2.手術(shù)適應(yīng)證微創(chuàng)搭橋具有減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)證包括：①左前降支單支病變，特別是近端嚴(yán)重狹窄，或完全閉塞，不適于冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張術(shù)者。②冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張或支架術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者。③冠狀動(dòng)脈多支病變患者，伴有腎功能衰竭、彌漫性周?chē)懿∽?、高齡、呼吸功能不全患者，體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者，也可考慮在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。④冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后血管橋閉塞，需再次搭橋手術(shù)治療者。⑤微創(chuàng)手術(shù)可與PTCA或支架并用，以治療多支血管病變。 在解剖上，較為理想的血管條件為-.血管直徑大于2mm，近端閉塞但遠(yuǎn)端側(cè)支血管良好，無(wú)鈣化，左室功能減退，胸壁較薄，肋間寬，手術(shù)較易進(jìn)行。 相對(duì)禁忌證為前降支走行于心肌內(nèi)，廣泛鈣化，直徑小于1.5mm，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，左室極度增大患者。 3.手術(shù)方法微創(chuàng)方法又分為非體外循環(huán)法(off-pump or beating heart)、小切口直視法(mid CABG)、窗口徑路和經(jīng)皮體外循環(huán)法(port—access)，現(xiàn)將各種方法敘述如下。 氣管內(nèi)插管全麻，雙肺或單肺呼吸。冠狀動(dòng)脈阻斷之前，可加深麻醉，同時(shí)靜脈輸入β受體阻滯劑(esmolol，心得安)或鈣通道阻滯劑(硫氮署酮、異搏定)，以減輕左室收縮辦，降低血壓，減慢心率，便于手術(shù)操作。常規(guī)心電圖ST段監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，食管超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)心室壁運(yùn)動(dòng)功能。 (1)非體外循環(huán)下手術(shù)：仰臥位，胸骨正中切口，直視下剝離胸廓內(nèi)動(dòng)脈，從起始部至第6肋間。切斷前肝素化1mg/kg，胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注入異搏定或罌粟堿，防止血管痙攣。切開(kāi)心包，將心包縫線向胸骨柄和肩胛骨方向牽拉固定，而將心臟拉向切口邊緣，以利于操作。檢查前降支，如有嚴(yán)重鈣化或深藏于心肌內(nèi)，應(yīng)改為體外循環(huán)下手術(shù)。 一切準(zhǔn)備妥后，先行缺血性試驗(yàn)或預(yù)調(diào)。將冠狀動(dòng)脈J臨時(shí)阻斷5分鐘，如果血壓心率變化不大，證明患者能耐受暫時(shí)性缺血。開(kāi)放再灌注5分鐘后，即可正式阻斷冠狀動(dòng)脈血流，進(jìn)行胸廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合。 在心臟跳動(dòng)下，進(jìn)行血管吻合十分困難。必須采取-些措施，使跳動(dòng)的心臟相對(duì)固定;方法如下：①使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，減輕心肌收縮力，減慢-心率。②靜脈多次注射大劑量腺苷，使心臟暫處于靜止?fàn)顟B(tài)，便于手術(shù)操作。③用牽引線將冠狀動(dòng)脈周?chē)募〗M織固定于切口邊緣，或?qū)⒆钄喙跔顒?dòng)脈的縫線固定于切口兩邊，均有助于穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈。④機(jī)枕I生心臟局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引裝置)固定冠狀動(dòng)脈周?chē)男耐饽そM織，使心臟處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定后即可行缺血性預(yù)試驗(yàn)。切開(kāi)前降支4～5mm，用8-0聚丙烯縫線，將胸廓內(nèi)動(dòng)脈和前降支吻合。如為多支血管病變行序貫吻合，可先端側(cè)吻合回旋支，然后再側(cè)側(cè)吻合斜角支，最后吻合前降支。如將胸廓內(nèi)動(dòng)脈作序貫吻合，應(yīng)先側(cè)側(cè)吻合斜角支，開(kāi)放灌注心肌，然后再端側(cè)吻合前降支。完成遠(yuǎn)端吻合后，先開(kāi)放冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)近端阻斷縫線，然后開(kāi)放胸廓內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾。如為多支血管病變或移植大隱靜脈，可將升主動(dòng)脈部分阻斷，打孔后用6-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合，從而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常規(guī)止血，關(guān)胸。

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是治療冠心病最有效的方法之一。進(jìn)行搭橋手術(shù)的橋血管材料通常用自身的靜脈或動(dòng)脈。靜脈橋是指使用病人自己的大隱靜脈等作為搭橋材料，動(dòng)脈橋則使用乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等。 在移植橋血管的選擇中，通?？蓡为?dú)使用靜脈橋，或者動(dòng)脈、靜脈混合使用。而“全動(dòng)脈化搭橋”顧名思義就是全部使用動(dòng)脈作為搭橋的血管。 ■全動(dòng)脈化搭橋到底有什么好處呢？ 作為搭橋的移植材料，最常選用大隱靜脈。這是因?yàn)榇箅[靜脈取材容易、有足夠的長(zhǎng)度、口徑大、易吻合。但術(shù)后，隨著時(shí)間推移，靜脈內(nèi)膜發(fā)生病變，管腔變窄，影響手術(shù)效果。根據(jù)國(guó)外大的心臟中心統(tǒng)計(jì)，大隱靜脈5年的通暢率為75%，10年為40%。左乳內(nèi)動(dòng)脈是最常選用的動(dòng)脈搭橋血管，它在搭橋手術(shù)后1年的通暢率為98%，10年也可達(dá)到95%左右。因此，使用動(dòng)脈與靜脈搭橋，兩者的優(yōu)劣顯而易見(jiàn)。另外，其他常用的移植動(dòng)脈，如右乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等也有良好的長(zhǎng)期通暢率。因此，在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中，盡可能多地選用動(dòng)脈作為搭橋材料，是保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵，而能達(dá)到全動(dòng)脈化搭橋則是其中最完美的手術(shù)方式。 ■是否每個(gè)冠心病病人都適合全動(dòng)脈化搭橋手術(shù)？ 全動(dòng)脈化搭橋手術(shù)，由于采用了動(dòng)脈作為移植血管，具有良好的遠(yuǎn)期療效，患者的再手術(shù)率降低，生活質(zhì)量大大改善，所以應(yīng)盡可能采用。但由于每個(gè)患者有各自特殊的情況，例如超過(guò)75歲的患者，或依賴(lài)胰島素的糖尿病患者，如采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，術(shù)后胸骨愈合會(huì)受到一定的影響；有些患者，由于外傷或以前進(jìn)行過(guò)手術(shù)等種種原因，可供選擇用于搭橋的動(dòng)脈會(huì)受到很大的限制；“全動(dòng)脈化”還需要有較高的手術(shù)技術(shù)及相應(yīng)的設(shè)備。所以，能否達(dá)到全動(dòng)脈化，既受到患者本身?xiàng)l件的影響，同時(shí)也受到醫(yī)療條件的限制。 ■“全動(dòng)脈化”是不是風(fēng)險(xiǎn)較大？ 全動(dòng)脈化搭橋手術(shù)與傳統(tǒng)大隱靜脈搭橋手術(shù)相比，難度雖有增加，但手術(shù)本身并不增加死亡率和并發(fā)癥。再加上它還可大大提高移植血管遠(yuǎn)期通暢率，降低圍手術(shù)期心梗發(fā)生率，因此總的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低。

一、什么是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 心臟的每天每夜的跳動(dòng)是需要能量來(lái)維持的，冠狀動(dòng)脈是輸送心臟血液的血管，它給心臟帶來(lái)氧氣和營(yíng)養(yǎng)以維持心臟的代謝。粥樣斑塊是脂肪、膽固醇及其它物品在動(dòng)脈壁內(nèi)的積聚，當(dāng)你的冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊不斷生長(zhǎng)就會(huì)造成冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄，心臟的血流灌注減少，發(fā)生心絞痛或心肌梗死。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（冠脈搭橋術(shù)）是一種用以改善心臟的血液灌注的心臟外科手術(shù)，是取一段自身的正常血管，吻合在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端之間。這樣，主動(dòng)脈的血液就可以通過(guò)移植血管（橋血管）順利到達(dá)冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛等癥狀。 二、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)的意義 1、通過(guò)改善心肌供血，減少心絞痛發(fā)作等可改善患者的生活質(zhì)量，甚至可以讓患者基本恢復(fù)既往的日常生活。 2、可以改善因心肌梗死導(dǎo)致心力衰竭。 3、預(yù)防猝死和增加生存機(jī)會(huì)。 4、避免了支架置入導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈一些分支堵塞的危險(xiǎn) 三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的適應(yīng)證(1)左主干病變：按照國(guó)內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。(2)三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。(3)伴有心功能不全：這類(lèi)患者需要完全性的血運(yùn)重建以促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，介入很難做到。(4)伴有糖尿病的患者：普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問(wèn)世時(shí)間還短，還沒(méi)有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。(5)冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。

患者：檢查及化驗(yàn)：在阜外做的心臟搭橋手術(shù)治療情況：搭了三個(gè)橋，術(shù)后順利出院。感謝暢怡醫(yī)生在我母親入院資料期間的悉心呵護(hù)。病史：冠心病 暢醫(yī)生，我母親搭橋手術(shù)后，最近心跳較快，一般110左右，所以覺(jué)得心慌無(wú)力，我想請(qǐng)教您一下是什么原因？是否與藥物有關(guān)呢？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：心臟術(shù)后早期應(yīng)激性較高，心率快較常見(jiàn)，應(yīng)保證足夠的入量，調(diào)整ｂ受體阻滯劑劑量。術(shù)后乏力需要一段時(shí)間恢復(fù)，但要除外低鉀血癥，如果伴有血壓低及四肢潮涼，可泡西洋參飲服，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息患者：謝謝暢醫(yī)生，另咨詢(xún)一下：如果出現(xiàn)血壓降低，頭暈癥狀如何處理？現(xiàn)在服用的欣康片的副作用有頭暈、眩暈，是否與服用此藥有關(guān)？有必要減半或停服嗎？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：頭暈可能和血壓低有關(guān)系，欣康在這方面的不良反應(yīng)較輕微，多數(shù)患者耐受良好，可暫停觀察

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)適合于絕大多數(shù)冠心病患者,特別是不穩(wěn)定性心絞痛及經(jīng)藥物治療無(wú)效的病人. 手術(shù)適合于: (1)冠狀動(dòng)脈左主干或多支血管病變 (2)冠狀動(dòng)脈左主干狹窄≥50%或主要冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)75%以上且遠(yuǎn)端血管通暢,血管直徑≥1.5mm (3)內(nèi)科介入治療失敗或介入治療術(shù)后再狹窄 (4)心肌橋、冠狀動(dòng)脈起源異常等 冠狀動(dòng)脈搭橋的材料:包括自身的乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈（全動(dòng)脈化）、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等. 冠狀動(dòng)脈搭橋的方法主要有:體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋和非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋.冠狀動(dòng)脈搭橋的術(shù)后療效:手術(shù)在緩解心絞痛癥狀,改善心臟功能方面有立竿見(jiàn)影的效果,手術(shù)后可恢復(fù)比較滿意的生活質(zhì)量.大部分病人術(shù)后能從事中等量或劇烈的體力活動(dòng).

冠脈搭橋手術(shù)在緩解患者心絞痛癥狀，改善心功能狀況方面是非常有效的，大多數(shù)患者術(shù)后有比較滿意的生活質(zhì)量。一些研究證明，術(shù)后2-3年有50%的患者能從事中等量或劇烈的活動(dòng)。冠脈搭橋手術(shù)后血管橋中，靜脈橋10年通暢率約為50%-60%，乳內(nèi)動(dòng)脈10年通暢率約為90%.美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個(gè)月、1年、5年、10 年、15年生存率分別為96.5%、95%、88%、75%、60%。影響術(shù)后生存率的原因主要是由于移植的血管閉塞及本身冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展所致，還與患者術(shù)前心絞痛的程度、類(lèi)型、冠脈病變的程度、范圍，心功能狀況、是否存在糖尿病、肺功能不全等相關(guān)。

脈搭橋術(shù)是治療冠心病最重要的外科方法。通常是取病人本身的一段血管（如大隱靜 脈、乳內(nèi)動(dòng)脈），移植到主動(dòng)脈根部和缺血的心肌之間，繞過(guò)狹窄或堵塞的位置建立起一條通路，從而達(dá)到血運(yùn)重建的目的。相對(duì)冠脈介入治療，適應(yīng)證范圍廣泛，可有效緩解癥狀，缺點(diǎn)是開(kāi)胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)多。