實(shí)施搭橋手術(shù)的主要預(yù)防心肌缺血，將心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，改善病人的生活質(zhì)量，使病人盡可能的恢復(fù)正常生活。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于心功能恢復(fù)，改善血壓狀況，控制血糖，促進(jìn)血液循環(huán)。但是運(yùn)動(dòng)時(shí)需要因人而異，因?yàn)槊總€(gè)病人的年齡、體力、術(shù)前心功能狀態(tài)、病變類(lèi)型、生活習(xí)慣不同，難以制定一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，手術(shù)結(jié)束，病人清醒并拔除氣管插管后即可以開(kāi)始進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體、呼吸功能的鍛煉，如在床上進(jìn)行深呼吸、咳嗽，翻身，四肢的簡(jiǎn)單伸曲活動(dòng)等。深呼吸咳嗽是每個(gè)病人必須完成的動(dòng)作，可以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，預(yù)防肺不張和肺部感染，改善機(jī)體氧合情況。手術(shù)后第一日多數(shù)患者尚不能拔掉引流管，活動(dòng)一般僅限于床上進(jìn)行，在手術(shù)當(dāng)日的基礎(chǔ)上，活動(dòng)量有所增加，可以自行坐起，進(jìn)食。術(shù)后第二日拔除引流管后多數(shù)病人即可下地活動(dòng)，開(kāi)始可以在他人攙扶下行走，或手扶病床行走，如果情況允許可以到病房外活動(dòng)。另外進(jìn)食、輸液時(shí)盡量在坐位進(jìn)行，不要總在病床上平躺。術(shù)后第三日基本上可以根據(jù)自身情況自由活動(dòng)，可以制定一個(gè)活動(dòng)安排，逐漸增加行走距離的長(zhǎng)度。手術(shù)后一周多數(shù)病人可以出院休養(yǎng)。出院后可以根據(jù)以前身體狀況有序的進(jìn)行身體鍛煉，如散步、做簡(jiǎn)單家務(wù)、到外出采購(gòu)、適當(dāng)健身運(yùn)動(dòng)?？傮w來(lái)講需要把握一個(gè)度，即要循序漸進(jìn)，量力而行。以不感到疲勞為準(zhǔn)，如感到疲勞無(wú)力、胸悶、心慌，則必須休息，甚至吸氧或服用一些擴(kuò)冠藥物，如硝酸甘油等?；顒?dòng)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，但不要在空腹、飽食后進(jìn)行。過(guò)于寒冷或炎熱的天氣運(yùn)動(dòng)也須特別注意保暖、補(bǔ)充水分，一般手術(shù)后1-2月可以恢復(fù)到手術(shù)前的運(yùn)動(dòng)量。如果情況允許可以進(jìn)行較為劇烈的運(yùn)動(dòng)，如旅游、爬山、跑步等。

搭橋手術(shù)的主要目的是預(yù)防心肌缺血，改善心功能，有室壁瘤的病人一并切除室壁瘤，如果病人同時(shí)還有心臟的其它問(wèn)題，如瓣膜的問(wèn)題，主動(dòng)脈的問(wèn)題和有某些先天性畸形，手術(shù)中將同時(shí)一并解決。搭橋手術(shù)可以將心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，改善病人的生活質(zhì)量，使病人盡可能的恢復(fù)正常生活和工作。適當(dāng)?shù)墓ぷ鳌⑦\(yùn)動(dòng)有助于使患者保持心情舒暢，保持良好的體能狀態(tài)，保持良好的生活狀態(tài)，做一個(gè)對(duì)社會(huì)有用的人，能夠從全面上提高您的生活質(zhì)量。所以搭橋手術(shù)后應(yīng)該工作，或者做些力所能及的體腦力活動(dòng)。有兩個(gè)原則適合絕大部分病人，如果您的心功能沒(méi)有問(wèn)題，搭橋以后一方面您不要把自己當(dāng)作為病人，做正?；顒?dòng)，保持正常生活和工作；但另一方面，由于粥樣硬化冠心病的治療是長(zhǎng)期戰(zhàn)略，一定要做好預(yù)防再狹窄的各項(xiàng)工作。可以根據(jù)以前身體狀況選擇自己能夠勝任的工作。但盡量選擇低強(qiáng)度、壓力小的工作。國(guó)外有研究表明，手術(shù)后3年有47%的病人能從事中量或劇烈的活動(dòng)，在平均年齡大于61歲的人群中，38.5%的病人恢復(fù)工作。61歲以下組中，手術(shù)后一年工作的占79%。影響工作的原因主要有手術(shù)時(shí)的年齡、身體狀況、手術(shù)前是否喪失勞動(dòng)能力、手術(shù)后心絞痛發(fā)作情況等。

冠心病是常見(jiàn)病，在我國(guó)有逐年增加趨勢(shì)，已嚴(yán)重威脅人民健康和生命。但是冠心病有很多治療方法，目前公認(rèn)有效的如藥物控制、介入治療和搭橋手術(shù)。冠脈搭橋是一種治療嚴(yán)重冠心病的成熟技術(shù)，國(guó)際上每年有百萬(wàn)的病人接受該手術(shù)，國(guó)際上總死亡率為1%～3%,手術(shù)后病人可以恢復(fù)到正常活動(dòng)和體力狀態(tài)。我國(guó)自上世紀(jì)90年代后期開(kāi)始，接受搭橋手術(shù)的病人逐漸增多，手術(shù)技術(shù)日臻成熟。目前年手術(shù)例數(shù)逾萬(wàn)例，擇期手術(shù)死亡率低于3%，個(gè)別單位可以達(dá)到1～2%以下，與國(guó)際水平持平或更低。盡管支架介入治療可以解決許多病人的問(wèn)題，但血管病變到一定程度后，支架介入治療不能解決病人的問(wèn)題， 許多患者病變復(fù)雜，只能選擇搭橋手術(shù)。如果醫(yī)生建議你或你的家人選擇搭橋手術(shù)，您要科學(xué)的去面對(duì)，可以與您的主管醫(yī)生做進(jìn)一步交流，多了解病人的病情，了解治療的必要性，理性的分析，不要一味的想手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)，也不要過(guò)分的認(rèn)為手術(shù)會(huì)100%成功，如果是常規(guī)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)程度比較容易預(yù)測(cè)，如果是急診手術(shù)，可能手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)就變得困難的多了，家屬在面對(duì)急診手術(shù)時(shí)要多了解病人的情況，沉著冷靜的做決定。多項(xiàng)研究表明，同樣病變情況下，多支病變搭橋的遠(yuǎn)期效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于支架，糖尿病的病人搭橋的效果優(yōu)于支架；血管病變嚴(yán)重者宜選擇搭橋。支架植入后再狹窄同樣可以搭橋，只要遠(yuǎn)端有適合搭橋的“橋墩”即可。

醫(yī)生的職責(zé)就是看病，要適應(yīng)社會(huì)環(huán)境和發(fā)展的需要，開(kāi)展新技術(shù)，發(fā)展新技術(shù)，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，更好的為更多的病人治病。當(dāng)醫(yī)生面對(duì)死亡時(shí)比一般人更為痛苦，痛苦的原因不但但是由于看到了自己的同類(lèi)中一個(gè)死去的自然反應(yīng)，還有做為一個(gè)醫(yī)生面對(duì)死亡而無(wú)法救助的無(wú)奈，無(wú)奈是痛苦中最大的痛苦。在醫(yī)療實(shí)踐中，不斷的探索以求減少病人的死亡和并發(fā)癥率的努力從來(lái)沒(méi)有間斷過(guò)，其努力的動(dòng)力來(lái)源于多個(gè)方面，有面對(duì)困難勇于抗?fàn)幍纳镌瓌?dòng)力，有社會(huì)發(fā)展技術(shù)進(jìn)步的社會(huì)動(dòng)力（之所以稱(chēng)作社會(huì)動(dòng)力因?yàn)槲覀兊纳鐣?huì)在不斷發(fā)展變化）；另外一個(gè)很重要的動(dòng)力則來(lái)源于痛苦。痛苦可以讓人做出任何超乎尋常的事情，甚至?xí)錾砘蛐睦锏臉O限。痛苦可以使您彷徨，也可以令您奮進(jìn)。而面對(duì)自己熱愛(ài)的事業(yè)，當(dāng)您把您做的工作當(dāng)作事業(yè)來(lái)做的時(shí)候，死亡的痛苦只能催您奮進(jìn)，去尋找減輕痛苦的出路，這個(gè)出路同時(shí)為您的事業(yè)和病人帶來(lái)福音。 1998年我開(kāi)始做搭橋手術(shù)，那時(shí)國(guó)內(nèi)能做冠脈搭橋的單位還不多，當(dāng)時(shí)我還在北京朝陽(yáng)醫(yī)院工作。剛從國(guó)外回來(lái)，當(dāng)時(shí)的心臟中心主任胡大一教授給我定下了硬性規(guī)定，開(kāi)展搭橋，且頭50例不能有死亡。國(guó)內(nèi)搭橋剛剛起步，各方面工作都需要完善，想做到這點(diǎn)不是件容易的事，我做到了。但是要做到這點(diǎn)，不光會(huì)做手術(shù)就可以了，還要了解病人的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)了解各種風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重，對(duì)策；知道如何面對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，如何盡可能的避免風(fēng)險(xiǎn)和減少風(fēng)險(xiǎn)，由于早期的嚴(yán)格要求以及之后不斷用風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提醒自己，手術(shù)死亡率才能一直保持在低水平，這得感謝胡大一教授和我的同事們對(duì)我的嚴(yán)格要求和不斷的鼓勵(lì)和鞭策。目前國(guó)際上常規(guī)搭橋手術(shù)死亡率為1～3%，呈多年比較穩(wěn)定的趨勢(shì)，但是如何把死亡率控制在1%以下，就需要我們多方面的探討。下面就如何降低常規(guī)冠脈搭橋的死亡率與大家共同做探討（中間會(huì)涉及到急診冠脈搭橋部分內(nèi)容）。 1. 首先我們要充分理解冠脈搭橋手術(shù)。冠脈搭橋術(shù)是一個(gè)常規(guī)手術(shù)中伴有著不常規(guī)的血管定位、病變判斷、搭橋組合。對(duì)于每個(gè)醫(yī)生血管吻合的方法是固定的，心肌保護(hù)和暴露技術(shù)也是相對(duì)固定的，但是每個(gè)病人的血管分布是變化的，狹窄的程度、血管閉塞的部位是不同的，還有其它危險(xiǎn)因素如既往心梗病史、近期心梗、心功能、呼吸功能、腎功能、腦中風(fēng)病史、周?chē)懿∽?、病人體力和心理狀況、肥胖、高血壓、糖尿病、小體重、血管彌漫性病變、左主干病變、急性心梗、心絞痛分級(jí)、冠脈狹窄類(lèi)型和分布、血管粗細(xì)程度、能否完全血管化，有無(wú)瓣膜問(wèn)題，還有是否有伴隨其它疾病等諸多因素，具體到每個(gè)病人，何種因素為主，何種因素為輔，要具體分析具體解決，才能給病人制定出合適的治療方案。 2. 掌握病人一般情況：對(duì)病人總體的認(rèn)知和評(píng)價(jià)是心臟外科手術(shù)中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)最為重要的一部分，對(duì)冠脈搭橋病人尤其重要，由于冠脈搭橋病人年齡較大，部分病人為高齡病人，對(duì)手術(shù)的整體耐受程度比年輕病人減低明顯，有的病人之臟器功能已經(jīng)在代償邊緣，但是臨床輔助檢查并不能完全體現(xiàn)各臟器功能狀況，這就需要您根據(jù)病人的整體狀況做出綜合分析、判斷，結(jié)合輔助檢查的結(jié)果得出合理的結(jié)論。要觀察病人的步態(tài)、體型、意識(shí)反應(yīng)、體力、飲食、睡眠，治療配合程度。在您看到您的病人時(shí)，要對(duì)病人的外在情況和病人總體狀況有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)。 若病人原有腦中風(fēng)病史，現(xiàn)在有偏癱，但是頭腦清楚，飲食、體力較好，增加的風(fēng)險(xiǎn)較少；反之，病人頭腦不清，反應(yīng)事物遲鈍，咳嗽排痰費(fèi)力，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。從體力判斷，如果病人可以下床活動(dòng)，能夠活動(dòng)的量的大小將影響手術(shù)后早期恢復(fù)，活動(dòng)量接近正常，恢復(fù)會(huì)比較順利，是因?yàn)轶w力的關(guān)系活動(dòng)量較小，手術(shù)后恢復(fù)易出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是呼吸道并發(fā)癥。如果活動(dòng)量小是因?yàn)樾呐K原因，分析起來(lái)比較復(fù)雜，將在心臟相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)中討論。病人如果手術(shù)前已經(jīng)不能下地活動(dòng)，甚至沒(méi)有力量在床上久坐，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是巨大的，要評(píng)價(jià)要不要做，部分病人需要經(jīng)過(guò)一個(gè)體力鍛煉的過(guò)程后再做評(píng)價(jià)和決定。個(gè)別病人持續(xù)心絞痛發(fā)作，或已植入IABP，但發(fā)病時(shí)間短，雖然不能下床，但體力沒(méi)有喪失；還有在急診手術(shù)中的病人評(píng)價(jià)，不能依照前面所述的方法評(píng)定 。 3. 心臟: 冠脈搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，心臟是整體情況以外最優(yōu)先考慮的部分。 A. 首先看冠脈血管，嚴(yán)重左主干病變、嚴(yán)重三支病變、血管彌漫病變、血管口徑小、遠(yuǎn)端狹窄等是影響手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。嚴(yán)重左主干病變、嚴(yán)重近端狹窄血管病變，手術(shù)中易發(fā)生缺血事件，應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，做非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋時(shí)時(shí)刻做好轉(zhuǎn)機(jī)準(zhǔn)備；做轉(zhuǎn)機(jī)心臟停跳手術(shù)時(shí)時(shí)刻做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備。 血管病變嚴(yán)重并且遠(yuǎn)端血管較細(xì)是一個(gè)重要的危險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，由于臨床很難做出標(biāo)準(zhǔn)，在許多文獻(xiàn)中都沒(méi)有被分析，做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)也較難計(jì)算其系數(shù)。但手術(shù)前對(duì)血管病變和其分布情況的認(rèn)識(shí)不能僅存在造影片上，要根據(jù)病人各方面的 情況來(lái)綜合分析病人到底血管有多細(xì)。有的血管細(xì)是假象，另外一部分則是真正細(xì)，在手術(shù)前完全正確判斷很難。在單存從血管造影中很難判斷病人病人血管是否可以做或者做手術(shù)相關(guān)血管病變的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要看心臟中其它方面，心臟大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)、瓣膜、功能，結(jié)合胸片。如果其它方較好，能夠手術(shù)的可能性就比較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也減去很多。 大部分病人的冠脈血管閉塞后能看到側(cè)支循環(huán)，如果有側(cè)支循環(huán)而且顯影滿(mǎn)意，就會(huì)較容易判斷該血管能否搭橋；但是有一部分病人冠脈血管閉塞后在血管造影上看不到側(cè)支循環(huán)情況，或者顯影非常差，不能夠從造影中判斷該血管是否能夠搭橋。如果病人冠脈血管真正細(xì)，手術(shù)會(huì)非常風(fēng)險(xiǎn)或效果不好，如果實(shí)際上并不細(xì)，但因?yàn)檠茉煊帮@示細(xì)而放棄手術(shù)，對(duì)病人的預(yù)后是災(zāi)難性的。 B. CCS分級(jí)：心絞痛分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系有許多文獻(xiàn)證明，但在臨床工作中如何掌握并沒(méi)有嚴(yán)格解釋。根據(jù)我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，如果病人CCS分級(jí)為III級(jí)以上的，病情不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)突發(fā)事件，特別是IV級(jí)，病人有持續(xù)心絞痛或間隔時(shí)間較短，其隨時(shí)都可能出現(xiàn)突發(fā)事件，導(dǎo)致心梗或心原性休克，應(yīng)該按急診處理。心絞痛的發(fā)作也與手術(shù)前用藥是否充分有關(guān)，血壓和心率是否已調(diào)到理想值，病人有無(wú)感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或其它因素的影響。 C. 心功能：心功能的好壞不但對(duì)圍手術(shù)期產(chǎn)生影響，而且影響病人遠(yuǎn)期效果和生存。同時(shí)考慮的有心室大小、LVEF、左室收縮末容積、和其它房室大小。手術(shù)前要整體評(píng)價(jià)心功能，對(duì)于心臟功能較差的病人，手術(shù)前要有充分評(píng)價(jià)和準(zhǔn)備。如果病人反復(fù)發(fā)作心衰，要判斷是缺血引起的心衰還是心功能本身較差所造成的，有沒(méi)有瓣膜的問(wèn)題，有無(wú)室壁瘤，是否有缺血性心肌病等。多數(shù)病人可以通過(guò)臨床癥狀和胸片以及心臟超聲進(jìn)行評(píng)定，部分病人需要做心臟負(fù)荷試驗(yàn)。如果心臟大小正常，冠脈血管病變重度狹窄，冠狀動(dòng)脈沒(méi)有彌漫性病變或者彌漫性變細(xì)，沒(méi)有瓣膜等其它方面的問(wèn)題，多考慮是缺血為主。如果心臟明顯擴(kuò)大，甚至呈球形，絕大部分心室壁運(yùn)動(dòng)均較差，部分病人甚至已出現(xiàn)了二尖瓣的關(guān)閉不全，這些病人是高危，要慎重考慮有無(wú)手術(shù)指征，充分評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，明確設(shè)計(jì)手術(shù)方案。 D. 陳舊性心肌梗塞病史：陳舊性心梗有時(shí)成為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，有時(shí)則不能。問(wèn)題在于原有的心梗對(duì)心臟的遺留損害有多大？要回答這個(gè)問(wèn)題不太容易。首先心梗后你血管再通情況，如果心梗后血管即時(shí)再通，心臟功能得到保護(hù)，對(duì)以后的影響甚微，如果心梗后造成不可逆性損害，導(dǎo)致了心臟形態(tài)血方面的明顯改變，進(jìn)而就會(huì)影響心功能，對(duì)手術(shù)造成風(fēng)險(xiǎn)因素。其次是心梗的部位，前壁心?？赡軐?duì)心臟功能影響最大，下壁可能次之，側(cè)壁可能會(huì)影響最小。但這種排序不是絕對(duì)的，有時(shí)按這個(gè)排序來(lái)研究病人的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)誤入歧途，同時(shí)要考慮梗塞的面積，有無(wú)梗塞并發(fā)癥等。第三就是剛剛談過(guò)的梗塞并發(fā)癥，如果梗塞以后出現(xiàn)穿孔，二尖瓣返流（有臨床意義者）和室壁瘤等，梗塞并發(fā)癥將對(duì)手術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。 F. 近期心梗病史：近期心梗對(duì)手術(shù)的結(jié)果的影響方面的研究頗多，但是至今并沒(méi)有定論性的結(jié)果供臨床使用。被多數(shù)認(rèn)可的理論是在心梗早期，如果24小時(shí)以?xún)?nèi)手術(shù)將會(huì)明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)一周后，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至接近常規(guī)手術(shù)。在臨床上較常用的方法為在病人穩(wěn)定的前提下，下壁或非ST段抬高性心梗2周后手術(shù)，前壁或廣泛前壁心梗4周后手術(shù)，如病人有梗塞后心絞痛或其它需要急診手術(shù)或提前手術(shù)的情況，則根據(jù)病人個(gè)體具體而定。 G. 室壁瘤：最常見(jiàn)的室壁瘤的部位位于左室前壁靠近心尖部，其它部位有下壁室壁瘤，左室前壁中部室壁瘤和側(cè)壁室壁瘤等。原則上室壁瘤均應(yīng)該手術(shù)處理，但是并不是每個(gè)室壁瘤的手術(shù)的方法都是一樣的，對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響也不盡相同。心尖部小的室壁瘤手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)手術(shù)結(jié)果影響甚??；下壁室壁瘤和側(cè)壁室壁瘤突出不明顯者，手術(shù)中可以不予處理或僅做簡(jiǎn)單處理，對(duì)手術(shù)影響也較小。任何部位的室壁瘤，如果面積較大，對(duì)心功能影響明顯者，對(duì)手術(shù)的結(jié)果影響會(huì)較明顯。但一般來(lái)說(shuō)，室壁瘤與正常心室壁有比較明確的分界，手術(shù)中會(huì)較好處理，其結(jié)果要比沒(méi)有明顯分界或左心室廣泛擴(kuò)大者效果要好的多。 F. 心律失常：心律失常包括多種，常見(jiàn)的是室性早搏、房性早搏、房顫、室速、室顫。室性早搏和房性早搏一般不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，特別多發(fā)的房早和室早應(yīng)用藥物一般能夠控制滿(mǎn)意，個(gè)別藥物控制不滿(mǎn)意，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響者會(huì)對(duì)圍手術(shù)期產(chǎn)生影響，對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)果是否有影響目前尚不明了。 圍手術(shù)期房顫的發(fā)生率在7%至25%之間，對(duì)圍手術(shù)期會(huì)產(chǎn)生影響，會(huì)延緩病人的恢復(fù)過(guò)程，一般不會(huì)造成惡性后果。在手術(shù)中房顫尤其會(huì)對(duì)OPCAB的手術(shù)過(guò)程產(chǎn)生影響，造成手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。房顫對(duì)OPCAB的影響主要體現(xiàn)在病人血壓不穩(wěn)，另外，由于心律的不穩(wěn)改變了在OPCAB中手術(shù)者養(yǎng)成的在節(jié)奏心律下操作的習(xí)慣，術(shù)者會(huì)感覺(jué)不舒適，影響術(shù)者的心理。房速是需要及時(shí)處理的心律失常，持續(xù)房速會(huì)明顯影響病人血流動(dòng)力學(xué)，明顯影響手術(shù)進(jìn)程和圍手術(shù)期預(yù)后。及時(shí)有效的處理后絕大多數(shù)病人能夠恢復(fù)竇性心律，除非有房顫史或其它因素影響。 手術(shù)前反復(fù)發(fā)作的室速或/和室顫是最危險(xiǎn)的心律失常，其發(fā)生原因很多，即使進(jìn)行心律失常分析甚至心電生理標(biāo)測(cè)，目前還沒(méi)有好的方法能夠準(zhǔn)確定位其起源部位，而且治療方面也比較困難，搭橋后或者形室壁瘤切除后，或即使病人同時(shí)做消融治療，手術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率很高，死亡率很高。 4. 肺功能：在心血管疾病的臨床實(shí)踐中可能大家都會(huì)體會(huì)到?jīng)]有任何一個(gè)器官比肺與心臟的相互關(guān)聯(lián)和呼應(yīng)更為密切了。所以在評(píng)價(jià)肺功能的同時(shí)要注意心臟功能的影響，在評(píng)價(jià)心臟功能的同時(shí)也要關(guān)切肺功能的狀況。具體到肺功能到什么程度為手術(shù)指征或反指征，臨床上沒(méi)有明確的界限。另外我們也不主張每個(gè)冠脈搭橋術(shù)的病人手術(shù)前都做肺功能檢查，因?yàn)楸确植∪丝赡軙?huì)在做肺功能檢查中誘發(fā)心絞痛或者更嚴(yán)重的結(jié)果。評(píng)價(jià)的發(fā)法有：觀察病人一般狀況和呼吸次數(shù)和深度、胸片、血?dú)夥治觯糠植∪诵枰龇喂δ軝z查、胸部CT等?？梢悦鞔_的說(shuō)肺功能是一個(gè)影響手術(shù)結(jié)果的明確風(fēng)險(xiǎn)因素，手術(shù)前要加以注意。 5. 腎功能：腎功能對(duì)搭橋的影響是顯而易見(jiàn)的，而且許多冠心病的病人手術(shù)前有腎臟的損害，或是高血壓引起，或糖尿病導(dǎo)致，或腎臟本身病變等。手術(shù)前仔細(xì)評(píng)價(jià)腎功能對(duì)每個(gè)搭橋病人都是必要的，對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害的病人必要是可以與內(nèi)科醫(yī)生共同評(píng)價(jià)判斷。 6. 腦中風(fēng)病史：冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期腦中風(fēng)的發(fā)生率約為0.5～3%，有腦中風(fēng)病史者會(huì)增加圍手術(shù)期腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)1～7倍，文獻(xiàn)上報(bào)道很多。如何規(guī)避減少這方面的風(fēng)險(xiǎn)，包括許多方面。首先要評(píng)價(jià)前次或前幾次腦中風(fēng)的范圍和后遺癥以及后遺癥的程度，如果腦中風(fēng)范圍較小，沒(méi)有后遺癥，對(duì)手術(shù)影響較?。蝗绻忻黠@的后遺癥，明顯影響病人的肌力甚至意識(shí)能力，對(duì)手術(shù)的影響會(huì)較大。有后遺癥的病人同時(shí)要評(píng)價(jià)對(duì)呼吸肌的影響，對(duì)咳嗽排痰的影響，對(duì)治療配合的影響。 在腦中風(fēng)的預(yù)防中還要了解腦血管有無(wú)病變。方法有頸動(dòng)脈和腦血管超聲檢查、頭顱CT、頭顱MRI，腦血管造影或CT三維成像評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈、顱內(nèi)血管、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈有無(wú)明顯狹窄。還有其它神經(jīng)科特有的檢查，必要是可以與相關(guān)人員共同討論。 另外，有腦中風(fēng)病史的部分病人其對(duì)外界及身體的適應(yīng)能力會(huì)變差，手術(shù)后這些病人比較容易出現(xiàn)精神癥狀，手術(shù)前充分的評(píng)價(jià)和心理治療有利于手術(shù)后精神癥狀的減輕和治療。 對(duì)于有明確頸動(dòng)脈狹窄的病人是否同期形頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫仍有爭(zhēng)議，但我們傾向于同期手術(shù)，同一手術(shù)中先行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，再形冠脈搭橋術(shù)，取得了滿(mǎn)意的效果。 7. 糖尿病和高血壓 在多數(shù)文獻(xiàn)的冠脈搭橋風(fēng)險(xiǎn)分析中這兩個(gè)都有可能會(huì)被列為危險(xiǎn)因素之一，但是臨床工作中很難判定其與手術(shù)后并發(fā)癥的直接關(guān)系。糖尿病的病人如果血糖控制不滿(mǎn)意會(huì)影響切口愈合，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，所以在圍手術(shù)期控制好血糖很重要，在病人出院前堅(jiān)持應(yīng)用胰島素而不是口服降糖藥控制血糖能夠明顯減輕血糖對(duì)病人的影響。在ICU期間胰島素持續(xù)微量泵泵入可以比較容易保持比較平穩(wěn)的血糖水平，另外嚴(yán)密的血糖檢測(cè)從手術(shù)前開(kāi)始，貫穿手術(shù)中、后，到病人出院。 如果病人手術(shù)后以高血壓的表現(xiàn)為主，控制血壓到理想水平可以起到對(duì)心臟的適當(dāng)保護(hù)作用，這種保護(hù)作用對(duì)于心功能不全者會(huì)比較重要。 8. 小體重和女性 這兩個(gè)因素也是經(jīng)常在風(fēng)險(xiǎn)因素的討論中被提及的，但多數(shù)討論中并沒(méi)有深入討論為什么把這兩個(gè)因素放進(jìn)去。根據(jù)我個(gè)人的分析認(rèn)為小體重的結(jié)果多為血管細(xì)，當(dāng)然也有伴隨其它疾病造成的，小體重中也以女性居多。女性形體方面的關(guān)系，也有體力方面的關(guān)系。當(dāng)然女性體型和男性體型對(duì)手術(shù)后恢復(fù)，特別是對(duì)呼吸功能的影響值得關(guān)注和進(jìn)一步分析。 9. 高齡 我們中心把年齡≥80歲做為高齡處理，做為高齡年齡組的病人手術(shù)前的評(píng)價(jià)和要求比其它年齡組者更為嚴(yán)格和謹(jǐn)慎。從我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，80歲及以上的病人絕大多數(shù)可以較好的耐受冠脈搭橋手術(shù)，經(jīng)我手術(shù)的100余例病人中，僅死亡一例（該例為急診搭橋，手術(shù)前病人出現(xiàn)過(guò)心原性休克）。 在病人的選擇上需要執(zhí)行更嚴(yán)格的程序和標(biāo)準(zhǔn)。要檢查每個(gè)可疑的器官，做相關(guān)的評(píng)價(jià)，除了注重心臟外，其它各個(gè)器官系統(tǒng)的功能都要認(rèn)真評(píng)價(jià)。 如果高齡病人有腎臟、呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)方面的問(wèn)題，要分析看這些問(wèn)題能夠影響病人的程度，同時(shí)應(yīng)該有相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助評(píng)價(jià)。 滿(mǎn)意的血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果在普通年齡組中你看到一個(gè)病人的血管造影，認(rèn)為其血管病變屬于常規(guī)手術(shù)類(lèi)，在高齡這組中一般就可以做了，反之，你要慎重考慮，還要看個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，有多大把握。 注：轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，俗稱(chēng)冠脈搭橋術(shù)，是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法，已有三十多年的歷史，美國(guó)前總統(tǒng)克林頓、俄羅斯前總統(tǒng)葉利欽都選擇了該手術(shù)。不過(guò)目前大多數(shù)國(guó)人對(duì)該手術(shù)不十分了解，對(duì)手術(shù)存有或多或少的畏懼心理。哪些病人需要行冠脈搭橋手術(shù)？一般來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈管狹窄低于50%時(shí)，對(duì)血流的影響不大，狹窄達(dá)到75%時(shí)就會(huì)明顯影響血流的通暢而產(chǎn)生心絞痛癥狀。因此，凡是單支冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)75%，或兩支以上狹窄大于50%時(shí)，均需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，許多接受過(guò)冠脈成形治療并在冠狀動(dòng)脈內(nèi)安裝支架的病人，一旦再發(fā)生心絞痛，也需及時(shí)行搭橋手術(shù)。這樣不但可以消除心絞痛，使病人能夠正常生活和工作，而且還可以預(yù)防心肌梗死和猝死。心肌梗塞后形成的室壁瘤，因可嚴(yán)重影響心功能，產(chǎn)生嚴(yán)重心率失常或血栓栓塞，必須行手術(shù)切除，在切除室壁瘤的同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，效果較好。什么是搭橋手術(shù)？冠心病的冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。用大隱靜脈搭橋，是將上腿或大腿上的大隱靜脈取下，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合，也可同時(shí)在一根靜脈上開(kāi)幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。用大隱靜脈搭橋，手術(shù)損傷小些，簡(jiǎn)單一些，但遠(yuǎn)期效果比動(dòng)脈搭橋差些，因此，適用于年齡大的病人，用動(dòng)脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)困難一些，但遠(yuǎn)期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨(dú)使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動(dòng)脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動(dòng)脈加大隱靜脈。手術(shù)通常在全身麻醉低溫，體外循環(huán)，心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行。一般需要2-3小時(shí)。簡(jiǎn)單的病例也可不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。冠脈搭橋手術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備？冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種非常復(fù)雜，技術(shù)要求高，病人損傷大的高難度手術(shù)。手術(shù)前必須做冠狀動(dòng)脈，左心室和乳內(nèi)動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目和準(zhǔn)確的位置。同時(shí)還需要做超聲心動(dòng)圖、心電圖、血生化；肺、肝、腎功能及大小便常規(guī)等檢查，了解全身各臟器的功能狀況。手術(shù)前要嚴(yán)格控制感染。病人要練習(xí)腹式呼吸，停止使用阿斯匹林等藥物，樂(lè)觀開(kāi)朗，心情舒暢，避免精神過(guò)度緊張，因精神太過(guò)緊張容易引起冠狀動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生心肌梗死而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。立竿見(jiàn)影的效果三十年的冠脈搭橋史已證實(shí)其對(duì)緩解心絞痛癥狀的有效性。用“立竿見(jiàn)影”四個(gè)字來(lái)形容術(shù)后效果是最為恰當(dāng)?shù)?。許多患者在接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后幾天便能上下樓梯。若恢復(fù)良好，一周后便能上街。一些患者形容說(shuō)，術(shù)后胸悶胸痛的感覺(jué)消失了，就象冬天發(fā)悶的屋子突然開(kāi)了一扇窗，連吮吸到的空氣都格外清新。術(shù)后1-2個(gè)月一般能勝任輕便工作。3-4個(gè)月后基本能恢復(fù)原工作。有位68歲的離休干部，術(shù)前需要靜脈注硝酸甘油，并且一翻身仍然有胸痛。手術(shù)為他搭了5根橋后，一周便能到處走動(dòng)。生活完全自理。然而并非所有患者的恢復(fù)都那樣順利。影響術(shù)后恢復(fù)好壞的一個(gè)重要因素是術(shù)前的心功能狀況。冠心病患者只要有心絞痛癥狀就應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，以免因廣泛心肌梗塞、太多的心肌細(xì)胞壞死以后給手術(shù)后的恢復(fù)帶來(lái)困難。在心臟上搭的橋能挺多少年？這是許多患者關(guān)心的問(wèn)題。一般認(rèn)為用靜脈作為搭橋材料，其十年的通暢率約為60-70%。而用動(dòng)脈橋的遠(yuǎn)期通暢率會(huì)更好。但由于人體的動(dòng)脈材料有限，而且有些動(dòng)脈材料容易痙攣，或者管腔太細(xì)，甚至于動(dòng)脈本身也有病變或狹窄，因此，不是所有患者都適合采用動(dòng)脈橋?！皹颉睍r(shí)刻需要保護(hù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后若不注意飲食結(jié)構(gòu)的改善、不注意生活習(xí)慣的調(diào)整、不注意長(zhǎng)期合理的用藥，那么所搭的橋時(shí)刻會(huì)面臨再堵的危險(xiǎn)。術(shù)后早期以及后續(xù)恢復(fù)期應(yīng)適應(yīng)活動(dòng)?；顒?dòng)對(duì)于全身體力的恢復(fù)以及“橋”的通暢都是有益的。在飲食上應(yīng)減少膽固醇攝入。術(shù)后長(zhǎng)期合理用藥對(duì)保證“橋”的通暢至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)保持平穩(wěn)的血壓。血壓過(guò)高會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，而血壓偏低又不得橋內(nèi)血液的通暢。若沒(méi)有抗凝禁忌，應(yīng)盡可能的延長(zhǎng)服用阿司匹林和潘生丁的時(shí)間。一般認(rèn)為至少要服一年，這樣可不同程度地防止“橋”內(nèi)血栓形成，從而防止“橋”的堵塞?！皹颉钡耐〞承陨行璞O(jiān)測(cè)。術(shù)后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，如作心電圖、同位素甚至于冠狀動(dòng)脈造影，以便盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問(wèn)題?？傊?，“橋”的通暢性同患者自己的精心、用心和大夫的關(guān)心是密不可分的?！按顦颉钡陌踩匀绾危抗跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)在幫助冠心病患者重新獲得正常生活方面具有其它方法不能比擬的作用，其本身的發(fā)展經(jīng)歷了三十多年。但在我國(guó)具有質(zhì)的飛躍不過(guò)才用了6—7年。這個(gè)大踏步的發(fā)展主要來(lái)自于一批年輕醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的奉獻(xiàn)和推動(dòng)。他們除了能順利開(kāi)展常規(guī)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)外，還可采用心臟跳動(dòng)下搭橋、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫加搭橋、全動(dòng)脈化搭橋、室壁瘤切除加搭橋、小切口搭橋、換瓣加搭橋等特殊的高難度手術(shù)，并且具有極高的成功率。手術(shù)成功率達(dá)98%。這里的“搭橋”專(zhuān)家們只想把精湛的醫(yī)術(shù)奉獻(xiàn)給最需要得到救治的廣大冠心病患者。

1精神、思想準(zhǔn)備 冠心病病人一旦住進(jìn)醫(yī)院準(zhǔn)備接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，首先要對(duì)自己的病情有所了解，對(duì)外科手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)結(jié)果以及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等了解清楚和有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，放下思想包袱，不要懼怕手術(shù)，更需避免精神緊張和焦慮不安，積極主動(dòng)的配合醫(yī)生的治療。有一些病人一看到長(zhǎng)長(zhǎng)的刀口就害怕劇烈疼痛和擔(dān)心刀口愈合不良，一聽(tīng)說(shuō)要鋸開(kāi)胸骨，就認(rèn)為是“開(kāi)膛剖肚”，極度緊張，萬(wàn)分恐懼，夜不能寐，食不甘味。常常因過(guò)度緊張而引發(fā)心絞痛甚至心肌梗死，極其嚴(yán)重者甚至在進(jìn)入手術(shù)室后誘發(fā)室顫而死亡。其實(shí)刀口再長(zhǎng)也只不過(guò)是皮肉之傷，鋸開(kāi)的胸骨當(dāng)即就固定良好，比外傷骨折的創(chuàng)傷要小得多。況且現(xiàn)代麻醉技術(shù)基本上能消除術(shù)后疼痛。因此，手術(shù)前后不必緊張，也無(wú)須焦慮，保持開(kāi)郎樂(lè)觀的精神狀態(tài)和輕松愉快的心情不僅能減少心絞痛的發(fā)生且有利于術(shù)后的康復(fù)。2 一般生活物品的準(zhǔn)備 雖說(shuō)現(xiàn)在醫(yī)院基本上能提供日常生活用品也不需要家屬陪護(hù)，但自備一些平常自己慣用的物品如牙膏、牙刷、毛巾、梳子等不但有利于自己的習(xí)慣，同時(shí)更有利于衛(wèi)生。帶一個(gè)小小的收錄機(jī)聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)不僅有助于身心健康也能幫助你隨時(shí)了解時(shí)事新聞。同時(shí)提醒你最好帶上硝酸甘油類(lèi)的急救藥品以備緊急自救。3 術(shù)前用藥及其他準(zhǔn)備 冠心病患者術(shù)前一般服用有抗血小板類(lèi)藥物如阿司匹林、巴米爾等。如果病情穩(wěn)定，抗血小板類(lèi)藥物應(yīng)于術(shù)前一周停用，以減少手術(shù)中出血。若心絞痛不穩(wěn)定，可改用低分子肝素。手術(shù)前一天晚上10時(shí)后禁食，若為下午手術(shù)，最少術(shù)前應(yīng)禁食6小時(shí)。手術(shù)前應(yīng)用抗菌肥皂洗澡可以減少刀口感染的機(jī)會(huì)。若有吸煙史或慢性阻塞性肺病患者，術(shù)前應(yīng)練習(xí)深呼吸、咳嗽、咳痰，以避免術(shù)后肺部感染。若合并有糖尿病，術(shù)前應(yīng)盡可能的將血糖控制在正常水平，以降低術(shù)后胸骨和縱隔及腿部切口感染。若合并高血壓，術(shù)前也應(yīng)盡可能的將血壓控制在正常水平，以預(yù)防和避免術(shù)中和術(shù)后腦血管意外的發(fā)生。手術(shù)前夜可口服安定5mg或肌肉注射安定10mg，有利于術(shù)前精神緊張的消除和充分休息。所有這些治療均應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，按醫(yī)囑正確用藥，不要自行增減藥物，否者會(huì)引起不良的后果。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取一段自身的正常血管，吻合在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端之間，使缺血區(qū)（冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端供應(yīng)區(qū)）心肌血液直接由升主動(dòng)脈供給，形似堵塞路段的天橋。這樣，主動(dòng)脈的血液既可以通過(guò)移植血管順利到達(dá)冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端，恢復(fù)心肌正常供血，達(dá)到解除心絞痛，防止急性心機(jī)梗塞、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的目的。自從1967年favaloro首先用大隱靜脈行狹窄冠狀動(dòng)脈搭橋以來(lái)，這一術(shù)式無(wú)與倫比地改善了心肌供血的效果，近30年來(lái)，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為治療冠心病的常規(guī)手術(shù)，僅美國(guó)一年的手術(shù)量就超過(guò)20萬(wàn)例，占心臟手術(shù)總數(shù)量的80%以上。在我國(guó)70年代已開(kāi)展次類(lèi)手術(shù)，但由于受社會(huì)觀念、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療技術(shù)等方面原因的影向和制約，搭橋手術(shù)在我國(guó)發(fā)展十分緩慢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，至1992年以前全國(guó)累計(jì)搭橋手術(shù)不超過(guò)500例。但隨著我國(guó)人民生活水平的提高、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇及人均壽命的延長(zhǎng)，冠心病不僅發(fā)病率逐年提高，而且發(fā)病年齡提前。冠心病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)中、老年生命的主要疾病之一，其死亡率僅次于腫瘤。該手術(shù)近幾年也有了較快的發(fā)展，且手術(shù)成功率愈來(lái)愈高，并發(fā)癥逐年降低。并相繼開(kāi)展了冠狀動(dòng)脈搭橋加換瓣等高難度手術(shù)，取得了令人滿(mǎn)意的效果，因此，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為世界范圍內(nèi)治療冠心病的最有效措施之一。那些病人應(yīng)該接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)呢?一般地說(shuō)內(nèi)科治療不能滿(mǎn)意控制的嚴(yán)重心絞痛，都是外科治療的指征。另外心血管醫(yī)生尚有一個(gè)更直觀的標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動(dòng)造影檢查結(jié)果，它能直接顯示出冠狀動(dòng)脈狹窄病變程度和部位。William總結(jié)的手術(shù)適應(yīng)癥為：1.左冠狀動(dòng)脈主干狹窄大于50%；2.伴前降支近端病變的大多數(shù)三支病變，無(wú)論有無(wú)心絞痛或心功能不全，都應(yīng)該選擇冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；3.伴有其他心臟畸形者--瓣膜心臟病、先心病等的兩支或單支血管病變；4.內(nèi)科介入治療失敗者，也應(yīng)該接受冠狀動(dòng)脈搭橋治療；5.急性心肌梗塞可行急癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，以挽救頻死心肌；6.陳舊性心肌梗塞后出現(xiàn)心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，外科在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；7即使是冠心病所致的心功能不全，搭橋手術(shù)多能取得滿(mǎn)意的療效。雖然冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是心外科的大手術(shù)，但其手術(shù)成功率已達(dá)99%，大多數(shù)病人術(shù)后3天能下床，10天可出院，一個(gè)月以后可恢復(fù)工作。搭橋手術(shù)的效果是非常滿(mǎn)意的，可使病人的心絞痛消失；避免急性心肌梗塞、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥；使缺血冬眠心肌蘇醒，頻死心肌復(fù)活，心功能改善，生活質(zhì)量提高；可以恢復(fù)正常的生活和工作。但康復(fù)和預(yù)防仍是十分重要的，提倡戒煙控酒、清淡飲食、精神樂(lè)觀的生活方式；控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等誘因；適度參加室外體力勞動(dòng)。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)一般是在體外循環(huán)下，經(jīng)胸部正中切口完成的。隨著心外科技術(shù)飛速發(fā)展和日趨成熟，微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其方法是不用體外循環(huán)，直接在跳動(dòng)的心臟上搭橋。這種微創(chuàng)搭橋術(shù)具有對(duì)機(jī)體損傷小、病人痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和心外科技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)將成為心外科一種普通、基本手術(shù)，其手術(shù)安全性會(huì)越來(lái)越高，手術(shù)遠(yuǎn)期效果也越來(lái)越好。在醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的美國(guó)，總統(tǒng)克林頓接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，俄羅斯總統(tǒng)葉利欽也接受搭橋手術(shù)。值得一提的是，由于受傳統(tǒng)思想的約束，國(guó)內(nèi)大多數(shù)病人仍不愿意接受外科搭橋手術(shù)治療，即使是不適合放支架的左主干病變，也一味的要求介入支架治療，遠(yuǎn)期效果自然不理想，也增加了手術(shù)危險(xiǎn)性，待出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)，有不少病人已痛失手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療，并選擇適合、正確的治療方式是提高療效、減輕痛苦、預(yù)防心源性猝死、加快患者康復(fù)的必要條件。

在發(fā)達(dá)到西方國(guó)家中冠心病成為致死的首要原因，雖然我國(guó)冠心病發(fā)病率較國(guó)外低，但隨著近些年我國(guó)人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率逐年增加，已達(dá)154/10萬(wàn)/年，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，北方高于南方，總數(shù)約4300萬(wàn)，已經(jīng)成為威脅人民生命健康的最嚴(yán)重的疾病。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)未行搭橋手術(shù)治療的患者中發(fā)生心絞痛、心律失常和心肌梗死等心臟事件達(dá)40%以上，而經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者心臟的發(fā)生率要低于2％。經(jīng)過(guò)藥物治療40個(gè)月后的患者有23％的死亡，而手術(shù)后的患者40個(gè)月內(nèi)死亡率為0%。因此有必要對(duì)冠心病增加了解，預(yù)防冠心病的發(fā)生，或者爭(zhēng)取及早診斷及早治療冠心病。心臟和血管在人體內(nèi)形成一套密閉的脈管系統(tǒng)，血液在這一系統(tǒng)中不停的循環(huán)流動(dòng)，給人體各器官帶去營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，維持人體的存活和正常活動(dòng)。其中心臟是驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，即動(dòng)力泵，血管是管道系統(tǒng)，即運(yùn)輸通道。當(dāng)然心臟也需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣來(lái)維持正常的工作。供應(yīng)心臟自身的運(yùn)輸通道稱(chēng)之為冠狀動(dòng)脈。所謂冠心病由于各種原因?qū)е滦呐K本身的運(yùn)輸通道發(fā)生擁擠或堵塞，即冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞而引起心臟本身供血不足的一類(lèi)疾病，所以亦稱(chēng)缺血性心臟病。通常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞是由人體內(nèi)脂質(zhì)代謝障礙等原因使得脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積形成斑塊，而導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、硬化、彈性降低造成的。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄閉塞的程度，可將冠心臟病分為四級(jí)：由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血管管腔直徑減少達(dá)到1/4者為輕度；減少1/4～1/2為中度；減少達(dá)到1/2～3/4為重度；管腔狹窄超過(guò)3/4為超重度。一般輕、中度的病變并不引起明顯的冠狀動(dòng)脈血流減少，臨床上常無(wú)明顯表現(xiàn)。重度以上的狹窄與冠心病的發(fā)作常有直接關(guān)系。但也有冠狀動(dòng)脈病變輕度的患者由于發(fā)生脂質(zhì)斑塊破裂、出血、血栓形成堵塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血或梗死，甚至病人發(fā)生猝死。供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈分為左、右兩支，而左冠狀動(dòng)脈又分為前降支和旋支。心臟的血液供應(yīng)主要依賴(lài)于前降支、旋支和右冠狀動(dòng)脈這三支血管。一旦這三支血管均發(fā)生狹窄，即臨床上常說(shuō)的三支病變，通常需要行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)搭橋術(shù)治療。目前，對(duì)冠心病常用的治療方法有三種，藥物治療，介入治療，和搭橋手術(shù)治療。前兩種治療方法屬于內(nèi)科治療的范疇。冠心病心絞痛藥物治療的目的為終止和預(yù)防心絞痛發(fā)作。藥物治療的途徑：增加心肌血流量。包括擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，減慢心率而延長(zhǎng)舒張時(shí)間使冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間增加。減低心肌耗氧量。包括減低心肌收縮力，降低心率，降低收縮的前后負(fù)荷。冠狀動(dòng)脈固定狹窄和心肌耗氧量增加為主要原因引發(fā)的心絞痛，治療以減少心肌耗氧量為主；冠狀動(dòng)脈痙攣基礎(chǔ)上發(fā)生的心絞痛，治療則以增加冠脈血流量為主。藥物治療只能緩解心絞痛，難以提高病人生活質(zhì)量，對(duì)嚴(yán)重的冠心病患者治療難以奏效。介入治療就是我們常常說(shuō)的支架手術(shù)方法，優(yōu)點(diǎn)是不需要開(kāi)胸，只要從大腿的股動(dòng)脈穿刺即可以完成(見(jiàn)圖1)。缺點(diǎn)是許多嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變采用介入治療效果不佳，甚至不能進(jìn)行，這就需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，俗稱(chēng)心臟搭橋手術(shù)。 (圖1)心臟冠心病的冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段血管大多正常，搭橋手術(shù)就是利用病人本身的大隱靜脈或者乳內(nèi)動(dòng)脈在主動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈之間跨過(guò)狹窄的冠脈段搭一血管橋，使得血液通過(guò)這座“橋”運(yùn)輸?shù)饺毖男募〗M織部位猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣(見(jiàn)圖2)。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的血管，這些血管可以是大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等，一般比較常用的是大隱靜脈，乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。用大隱靜脈搭橋，是將上腿或大腿上的大隱靜脈取下，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合，也可同時(shí)在一根靜脈上開(kāi)幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。用大隱靜脈搭橋，遠(yuǎn)期效果比動(dòng)脈搭橋差，但操作相對(duì)簡(jiǎn)單，損傷較小，因此，適用于年齡大的病人，用動(dòng)脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)困難一些，但遠(yuǎn)期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨(dú)使用大隱靜脈搭橋，55歲以上可考慮全用動(dòng)脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動(dòng)脈加大隱靜脈。此外，如果在急性心肌梗死病人需要急診進(jìn)行搭橋手術(shù)時(shí)，由于目的在于盡快使梗死區(qū)心肌恢復(fù)供血，多采用靜脈橋。 (圖2)手術(shù)通常在全身麻醉低溫，體外循環(huán)，心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行。一般需要2-3小時(shí)。不能耐受體外循環(huán)的病人，或者條件適合的病人也可以不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行不停跳搭橋手術(shù)。不停跳手術(shù)和停跳手術(shù)相比，雖然理論上前者有很大優(yōu)勢(shì)，但是國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有顯示兩者在預(yù)后方面有很大差別。搭橋手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是橋血管遠(yuǎn)期通暢率高，長(zhǎng)期存活率高；缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間稍長(zhǎng)，有一定的并發(fā)癥發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

摘要：由于取下肢大隱靜脈搭橋術(shù)后，腿部的靜脈回流會(huì)受到影響。為防止下肢靜脈栓賽和促進(jìn)肢體的血液回流，在搭橋術(shù)后早期使用彈力襪或繃帶是非常有好處的。由于取下肢大隱靜脈搭橋術(shù)后，腿部的靜脈回流會(huì)受到影響。為防止下肢靜脈栓賽和促進(jìn)肢體的血液回流，在搭橋術(shù)后早期使用彈力襪或繃帶是非常有好處的。如果術(shù)后下肢有腫脹，彈力萬(wàn)應(yīng)穿更長(zhǎng)一些時(shí)間。同時(shí)在休息和睡眠時(shí)漿水腫的下肢抬高，促進(jìn)血液回流，有利于水腫消失。

冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)作為外科治療冠心病的主要方法，其技術(shù)日趨成熟。從20世紀(jì)90年代中期橈動(dòng)脈材料被廣泛應(yīng)用于臨床，人們對(duì)其作為橋血管的應(yīng)用寄于很大的希望。在過(guò)去的20年，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和全動(dòng)脈化旁路移植的優(yōu)越性已被肯定[2-4]。橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中已作為僅次于胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)選動(dòng)脈橋血管，而且其療效也已被肯定。但冠心病患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的粥樣硬化可能性也同樣增大，所以我們?cè)趹?yīng)用Allen’s試驗(yàn)的基礎(chǔ)上同時(shí)加用改良Allen’s試驗(yàn)、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度測(cè)量和血管多普勒超聲檢查，全面準(zhǔn)確地了解前臂橈、尺動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)的情況。本組術(shù)前、術(shù)后尺動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度明顯高于對(duì)側(cè)，且手術(shù)前后的末梢血氧飽和度均無(wú)顯著差異，這說(shuō)明尺動(dòng)脈的代償作用能滿(mǎn)足術(shù)側(cè)前臂供血、供氧的基本需求。本研究有3例早期患者在橈動(dòng)脈切除后出現(xiàn)大魚(yú)際區(qū)域和拇指皮膚感覺(jué)異常,考慮為術(shù)中操作不熟練，電刀熱力損傷或過(guò)度牽拉前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支所致,但全部患者均在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，后期熟練操作后均未出現(xiàn)術(shù)側(cè)前臂皮膚感覺(jué)異常。 術(shù)后移植血管橋痙攣是冠脈旁路移植患者圍手術(shù)期死亡的主要原因[6]。因此我們術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，熟悉前臂的解剖，選擇正確的解剖層次，采用不接觸技術(shù)，操作輕柔，避免暴力牽拉血管，以減少對(duì)橈動(dòng)脈血管的侵?jǐn)_；同時(shí)我們采用含有異搏定的保護(hù)液，并于術(shù)中和術(shù)后早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，從而有效地預(yù)防了術(shù)后動(dòng)脈橋痙攣的發(fā)生。綜上所述，通過(guò)熟悉橈動(dòng)脈解剖、完善的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中使用不接觸技術(shù)、及時(shí)應(yīng)用含異搏定的保護(hù)液及鈣離子拮抗劑，使得在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用橈動(dòng)脈作為血管橋可以獲得很好的臨床效果。