心臟支架植入，已經(jīng)是冠心病患者的常用的一種治療方法，但大家所熟知的波立維，很多人有疑問，波立維什么時(shí)候吃?吃多久呢？ 一、支架植入術(shù)后為什么要吃波立維？ 波立維不僅僅是只有支架植入術(shù)后才需要吃的。但為什么大家所見到的，大多數(shù)都是支架植入術(shù)后口服的呢？這是因?yàn)?，支架植入術(shù)后，大多數(shù)的患者都是需要兩聯(lián)抗血小板聚集治療，也就是常說的兩種抗血小板聚集藥物同時(shí)服用，經(jīng)典的兩聯(lián)抗血小板聚集治療就是阿司匹林+波立維的聯(lián)合應(yīng)用。所以，我們經(jīng)?？吹街Ъ苤踩胄g(shù)后，患者口服ASP+波立維的經(jīng)典組合。那么為什么是這樣呢？這是因?yàn)橹Ъ苤踩胄g(shù)后，金屬支架為避免急性血栓事件的發(fā)生，必須強(qiáng)化抗血小板聚集治療，支架植入后，單純的阿司匹林抗血小板聚集已經(jīng)不能有效的預(yù)防血栓事件了，所以，支架植入術(shù)后，常規(guī)的加上波立維兩聯(lián)抗血小板聚集治療避免支架內(nèi)血栓的發(fā)生。 二、波立維支架植入術(shù)后要吃多久？ 常識(shí)性的認(rèn)為，波立維和阿司匹林聯(lián)合的兩聯(lián)抗血小板聚集治療要一年左右，但事實(shí)上，兩聯(lián)抗血小板聚集要多長(zhǎng)時(shí)間，有專門的評(píng)分和評(píng)估。最為經(jīng)典的就是DAPT評(píng)分，DAPT評(píng)分是一種簡(jiǎn)化的評(píng)估模式，它將出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)放在同一維度上進(jìn)行評(píng)估，如果DAPT評(píng)分＞2分，提示繼續(xù)雙抗治療的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)；如果評(píng)分＜2分，提示繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)更高或延長(zhǎng)雙抗沒有獲益。也就是說，DAPT評(píng)分越高，那么波立維吃的時(shí)間越長(zhǎng)越好，相反，DAPT評(píng)分越低，相對(duì)應(yīng)的波立維吃的時(shí)間就越短越好，但這個(gè)時(shí)間仍然是需要根據(jù)具體情況來評(píng)估的。除外DAPT評(píng)分，還有其他評(píng)分，但總的思想就只有一個(gè)，在安全的前提下，波立維服用的時(shí)間是需要考慮諸多因素的，而不是一成不變。 三、不放支架是不是就不用吃波立維？ 也不是這樣，在急性冠脈綜合征的治療中，即便是不放支架，急性冠脈綜合征的患者，也建議兩聯(lián)抗血小板聚集半年左右。所以，放不放支架有可能都需要吃波立維，但放完支架需要吃波立維的可能性更大。還有其他的一些情況，比如患者不能耐受阿司匹林，而需要其他藥物進(jìn)行抗血小板聚集的時(shí)候，有可能單用波立維進(jìn)行抗血小板聚集治療。

在門診經(jīng)常遇到一些冠狀動(dòng)脈血管堵塞嚴(yán)重的患者，很多醫(yī)院醫(yī)生已經(jīng)明確建議其支架治療，受到一些不良網(wǎng)絡(luò)或媒體一知半解的誤導(dǎo)和歪曲,家屬或本人對(duì)支架存在嚴(yán)重抵觸心理，心存僥幸，仍不甘心，試圖更換就診專家來尋求更好的治療手段或安慰，其中常見理由之一就是擔(dān)心做了支架就需要長(zhǎng)期終身服藥，這個(gè)邏輯思維本身就是錯(cuò)誤的，其實(shí)是一種掩耳盜鈴，自欺欺人做法。冠心病一旦確診，做不做支架或搭橋手術(shù)都要終身服藥，對(duì)于穩(wěn)定冠心病完全可以不做手術(shù)，選擇藥物保守治療，但一樣也需要終身服藥，只是服藥劑量小些和種類少些，對(duì)于血管病變嚴(yán)重的，該做支架你選擇不放支架或者冠脈搭橋血運(yùn)重建手術(shù)的，你吃的藥物種類需要更多，劑量需要更大，即使這樣也不一定能控制癥狀！而選擇支架治療后，只是需要多服用一種抗血小板藥物藥物一年，而且如果支架做的成功，一年后至少可以減掉1/3的藥物。在冠脈支架集采以前，個(gè)別醫(yī)生利益驅(qū)動(dòng)，夸大血管狹窄程度，放大支架適用癥，讓支架背負(fù)了不好名聲，確實(shí)讓患者在是否需要支架面前有不少的疑慮和困惑，自從國(guó)家醫(yī)改集采以后，無論國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口的所有支架，已經(jīng)從萬元已經(jīng)降到400-800元左右，中間幾乎沒有了任何空間利益，而心臟介入醫(yī)生既然愿意背著沉重的鉛衣，在放射性照射下手術(shù)，治病救人，這完全處于職業(yè)道德的職責(zé)和良心所在，所以患者朋友就再也不要主觀猜測(cè)醫(yī)生可能從中獲利的貓膩而影響支架的決策。盡管每個(gè)醫(yī)生在治療和處理可能有些差別，這也是認(rèn)知水平和專業(yè)技術(shù)的差別，而非私心利益驅(qū)使。要知道支架手術(shù)只是對(duì)一小段冠脈進(jìn)行了治療，絕大部分患者都存在其他斑塊的隱患，所以如果不加注意，消除潛在的危險(xiǎn)因素，就會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或新的冠脈病變，仍有可能再次發(fā)生堵塞。服藥的目的都一樣：穩(wěn)定粥樣斑塊、防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂形成血栓。因此，是否終生服藥是根據(jù)疾病進(jìn)展程度而定的，而選擇了支架手術(shù)絕不是需要終生服藥的原因。

小劑量阿司匹林對(duì)已經(jīng)診斷的缺血性心腦血管疾病的預(yù)防（二級(jí)預(yù)防）作用已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。但對(duì)僅有部分危險(xiǎn)因素，而沒有確診患者的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）爭(zhēng)議較大。最近的歐洲指南直接否定了其一級(jí)預(yù)防作用。而美國(guó)的指南也是大范圍限制了患者比例。 所以，近期有一些患者就問我說這阿司匹林到底要不要用？今天就我個(gè)人了解的一些情況，跟大家分享一下。 首先，已經(jīng)明確診斷的動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管性疾病患者，如腦梗，心肌梗死，腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)后等患者肯定要用，而且是終身使用。 其次血脂異常，主要是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)水平很高，達(dá)到或超過4.9mmol/L的患者，建議使用。 第三糖尿病患者，年齡40歲以上，伴L(zhǎng)DL-C達(dá)到或超過1.8mmol/L時(shí)，建議使用。 第四高血壓患者伴3個(gè)及以上的心血管疾病危險(xiǎn)因素，并伴總膽固醇達(dá)到或超過3.1mmol/L或者LDL-C達(dá)到或超過1.8mmol/L時(shí)，建議使用。 第五高血壓患者伴2個(gè)以上心血管疾病危險(xiǎn)因素，并伴總膽固醇達(dá)到或超過4.1mmol/L或者LDL-C達(dá)到或超過2.6mmol/L時(shí)，建議使用。 看到這里有人可能又要問：常說的心血管危險(xiǎn)因素有哪些呀？ 我這里告訴大家，公認(rèn)的、可以控制的有這么五個(gè)，即1、高血壓（收縮壓達(dá)到或超過140mmHg和或者舒張壓達(dá)到或超過90mmHg）；2、非高密度脂蛋白膽固醇（總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇）達(dá)到或超過5.2mmol/L和/或高密度脂蛋白膽固醇少于1.0mmol/L；3、糖尿病病前期，即空腹血糖6.1～6.9mmol/L；4、體重指數(shù)（體重的公斤數(shù)除以身高米數(shù)的平方）達(dá)到或超過28kg/m2；5、吸煙（主動(dòng)或被動(dòng)）等。 注意 上述患者如果有明顯出血危險(xiǎn)或者存在消化性潰瘍、血小板減少等，或曾有阿司匹林過敏或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的，不要使用。

大多數(shù)心臟術(shù)后大于3個(gè)月的患者，術(shù)后恢復(fù)情況良好，心功能良好的患者，并不屬于疫苗接種的禁忌癥，在最新北京及黑龍江疾病預(yù)防控制中心制定《新冠病毒疫苗接種禁忌和注意事項(xiàng)指引》。中，明確指出心臟病、支架、搭橋、安裝起搏器，術(shù)后恢復(fù)正常，可以接種。而且心臟術(shù)后患者屬于有基礎(chǔ)疾病的高危人群，建議接種新冠疫苗。

支架，似乎成為無所不能的冠心病治療殺手锏。而隨著手術(shù)數(shù)量的不斷拓展，支架后的并發(fā)癥隨之增多，而支架內(nèi)血栓形成，就是介入醫(yī)生和病人的“噩夢(mèng)”之一。根據(jù)支架內(nèi)血栓形成的時(shí)間不同，美國(guó)學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)(ARC，Academic Research Consortium)為規(guī)范冠脈支架血栓的定義標(biāo)準(zhǔn)，提出了支架血栓事件的定義及時(shí)相分期。根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分為急性、亞急性、晚期和極晚期。這一定義的問世為評(píng)價(jià)冠脈支架血栓的臨床試驗(yàn)提供了一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。支架內(nèi)血栓形成的成因也比較多，包含了病人因素（基因、服藥依性......）、病變因素（心絞痛或心梗、分叉或多支血管......）、手術(shù)相關(guān)因素（支架貼壁不良、支架選擇......）等不同原因。而我們來看看不同時(shí)期常見的血栓形成原因有哪些！1.急性血栓形成： 植入的支架在術(shù)中至術(shù)后24小時(shí)內(nèi)形成的血栓，稱為急性血栓形成，其較為常見的原因多為：抗血小板聚集時(shí)限太短、血管內(nèi)血栓負(fù)荷較重等原因。因發(fā)生時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間較短，極難被家屬理解；所以，充分抗血小板或者術(shù)前充分評(píng)估病變情況，是預(yù)防其形成的重要手段。2.亞急性血栓形成： 支架植入術(shù)后24小時(shí)至術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓稱為亞急性血栓形成。其多數(shù)原因同支架貼壁不良有關(guān)。支架貼壁不良導(dǎo)致支架同血管壁之間極易形成血栓，從而引起術(shù)后急性事件，所以，支架植入術(shù)后充分?jǐn)U張，是預(yù)防亞急性血栓的重要手段。3.晚期血栓形成： 支架植入術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓時(shí)間被稱為晚期血栓形成，其多數(shù)成因和患者服藥依從性差有關(guān)。依從性差的服藥患者，停藥或者更換藥品時(shí)有發(fā)生，從而導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成，而強(qiáng)化患者支架術(shù)后服藥依從性，是預(yù)防晚期血栓形成的重要手段。4.極晚期血栓形成： 支架植入術(shù)后1年以上的血栓形成，被稱為極晚期血栓形成。支架植入段完全的再內(nèi)皮化是血管修復(fù)的關(guān)鍵，沒有完全的內(nèi)皮化，而抗血小板治療一年后停用兩聯(lián)抗血小板藥物是極晚期血栓形成的常見因素。所以，長(zhǎng)期持久的抗血小板聚集以及綜合評(píng)價(jià)支架是否完全內(nèi)皮化與否，是預(yù)防極晚期血栓形成的重要手段。當(dāng)然這里介紹的只是常見因素，可能有人會(huì)認(rèn)為支架過長(zhǎng)是亞急性血栓的原因之一，也有人會(huì)認(rèn)為抗血小板藥物抵抗是晚期血栓形成的原因之一，寫此文章的目的是揭示血栓形成的時(shí)間分型和常見原因，仁者見仁智者見智的情況肯定存在，我們?cè)俅尾荒芤灰辉敿?xì)列出。 不管什么時(shí)候形成血栓，對(duì)病人、對(duì)醫(yī)生都是極不想看到的事情，所以，形成血栓很可怕，但沒有這種憂患意識(shí)會(huì)更可怕。