患者放支架后能否長期維持療效?冠心病患者放支架后，冠狀動脈管腔狹窄或閉塞暫時(shí)得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失，部分患者可恢復(fù)到發(fā)病前的正常生活、工作、社交狀態(tài)。但是患者需要了解的是，支架治療并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種“治標(biāo)不治本”的方法。比如下水道堵了，把堵塞的東西弄走就可以通了，但不能保證垃圾不會再次出現(xiàn)。故患者不能以為冠心病放了支架就進(jìn)入“保險(xiǎn)箱”，不能忽視冠心病病因治療，避免導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)甚至再次發(fā)生心肌梗死。

1.心臟支架手術(shù)是一種常見的介入性心臟手術(shù)，用于治療冠心病患者。冠狀動脈作為心臟供血的主要?jiǎng)用}，當(dāng)冠狀動脈狹窄或阻塞時(shí)，血液流動受阻，心肌無法獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。這時(shí)，常常需要通過冠狀動脈成形術(shù)和心臟支架手術(shù)來恢復(fù)冠狀動脈通暢。2.心臟支架手術(shù)通過植入薄絲狀金屬支架，最常用的是由不銹鋼或鎳鈦合金制成的支架，來擴(kuò)張和加固狹窄或閉塞的冠狀動脈。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生經(jīng)過冠狀動脈插管，將支架通過導(dǎo)絲送至狹窄部位，然后通過擴(kuò)張球囊將支架張開，使冠狀動脈恢復(fù)通暢。隨后，球囊被撤回，支架留在冠狀動脈內(nèi)，以維持動脈通暢。

心臟支架一般來說是可以做磁共振的，心臟支架分為兩種材料，一個(gè)是無磁性的支架，一個(gè)是弱磁性的支架。無磁性的支架是目前作為支架的主要材料，比如特殊不銹鋼，鈦，鑷鈦合金或者鈦合金支架，這些無磁性的是可以安全做磁共振的。弱磁，比如是那種普通不銹鋼材料做成的支架，那么這個(gè)也不是磁共振的絕對禁忌癥。弱磁性的建議安裝支架兩個(gè)月以后，可以做磁共振檢查?？偟膩碚f，心臟支架做磁共振不是絕對禁忌的。如果搞不清是什么材料，安裝支架兩個(gè)月以后，再去做磁共振。

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院???楊傳華王震劉楊楊潔??有越來越多的絕對冠心病患者數(shù)量接受心臟介入支架治療，2022年第12屆中國胸痛中心大會公布的2022年中國大陸冠心病介入治療（PCI）注冊數(shù)據(jù)顯示，2022年冠心病介入治療的注冊總病例數(shù)為接近130萬例（軍隊(duì)醫(yī)院除外）。??但是，支架植入以后的持續(xù)管理已經(jīng)成為廣大患者迫切需要關(guān)注和知道的問題?？偨Y(jié)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院我們門診上來就診的植入支架后的500多名患者的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，概括以下應(yīng)該值得關(guān)注的事項(xiàng)。??一、癥狀沒有消除，有的反而加重，引起患者的疑慮和焦慮。到我們門診上就醫(yī)的大多數(shù)患者都是因?yàn)榉帕酥Ъ芤院笥殖霈F(xiàn)了“心臟”的不舒服，原來的癥狀沒有消除，甚至有的反而出現(xiàn)了新的癥狀。胸悶、胸痛、渾身不舒服，有的甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等。原因可能與血栓形成、冠脈痙攣、支架再狹窄、未處理的血管狹窄、冠脈微血管病變及心理因素等有關(guān)，權(quán)威統(tǒng)計(jì)有30%左右的患者會出現(xiàn)這些情況。建議進(jìn)一步認(rèn)真檢查，明確原因。對于剛剛介入后并大把大把的服用西藥仍然出現(xiàn)癥狀、或者微循環(huán)血運(yùn)不良、以及冠脈痙攣，中醫(yī)藥療效非常明顯，尤其是服遍西藥、跑遍京上廣的西醫(yī)院仍然不效的患者，如非再進(jìn)行介入治療，建議選擇中醫(yī)藥，中醫(yī)療效很好。??二、要把三大指標(biāo)控制好。三大指標(biāo)指的是血壓、血脂、血糖。有很多患者缺乏醫(yī)學(xué)常識，認(rèn)為冠心病就是血管堵塞、狹窄，放上支架就萬事保險(xiǎn)了，和血壓、血脂、血糖等等這些指標(biāo)沒有關(guān)系，這是非常錯(cuò)誤和荒謬的認(rèn)識，這些高指標(biāo)都是引起血管堵塞狹窄的罪魁禍?zhǔn)?！如果在冠狀動脈狹窄之前要控制好這些指標(biāo)的話，100%的不至于發(fā)展到放支架這個(gè)程度。既然堵塞到這個(gè)程度，進(jìn)行了介入治療，那就得亡羊補(bǔ)牢控制好這些指標(biāo)，目的使原來的病變輕沒有植入支架的血管不再重蹈狹窄和支架內(nèi)再狹窄，也包括全身其他部位的血管。要控制好這些指標(biāo)，一定要按照大夫的醫(yī)囑按時(shí)服藥、按時(shí)查體。??三、體重管理，控制體重非常關(guān)鍵。體重要是下降的話，血壓、血脂、血糖這些指標(biāo)都會下降，從某種程度上來說減輕體重是比吃藥還要重要的最根本的措施。高血壓肥胖患者每下降一公斤，血壓就可以降低一個(gè)毫米汞柱，減肥十公斤以上，血漿膽固醇和甘油三酯可以大幅度的接近正常值的邊際，體重減輕10％可對改善糖尿病產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。這些都對于改善心臟供血、緩解心臟癥狀有巨大的幫助。曾經(jīng)有一位60多歲的男性患者，因?yàn)榛匦ИM窄90%以上，經(jīng)常出現(xiàn)自發(fā)性心絞痛，植入支架兩枚之后心絞痛的癥狀有所緩解，但是總是在情緒變化的時(shí)候、或者重體力的時(shí)候，還有“心臟疼”的癥狀，而且添加了其他的不適，心煩意亂、胸背發(fā)冷，口服雙抗、他汀以及擴(kuò)冠的藥物療效不佳。在中藥辯證治療的基礎(chǔ)上，三個(gè)月體重減了4公斤，“心臟疼”基本消失。??四、按時(shí)服藥。有的片面的認(rèn)為是藥就有副作用，長期服藥可能就對藥物產(chǎn)生依賴，這是非常不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)的偏見。看得見的歷史證明，原來沒有這些治療藥物（包括中藥）的時(shí)候這些疾病的死亡率是相當(dāng)高。建立在科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上的強(qiáng)調(diào)服藥，就延緩了疾病的進(jìn)展，減少了死亡率。對于副作用的擔(dān)憂，只要在服藥的過程當(dāng)中經(jīng)常查體，適時(shí)調(diào)整藥物的節(jié)奏和劑量是可以避免的。心腦血管病的這些藥物主要的副作用是胃腸不適、肝腎功能的異常和消化道的出血。只要是給予合理的關(guān)照和采取相應(yīng)的調(diào)整對策，是完全可以避免的。既要把副作用控制到最小，同時(shí)也要保證有效控制疾病。??五、如何預(yù)防消化道出血是大家普遍關(guān)心的問題，引起消化道出血的首選藥物就是阿司匹林，臨床上阿司匹林引起的消化道出血非常多見。首先，在服用這種藥物之前，有沒有胃病歷史很關(guān)鍵，如果有，尤其是多酸性的淺表胃炎、潰瘍病、反流性胃炎食道炎、幽門螺旋桿菌感染和長期飲酒的，要和醫(yī)生講清楚，盡量回避阿司匹林；口服阿司匹林的時(shí)候，要學(xué)會自我感受消化道的不舒服，觀察有無皮下瘀斑（青一塊紫一塊的），或者身體有破潰的地方出血不止，女性月經(jīng)增多不止（臨床男性三十幾歲介入治療者很多，女性也有），都應(yīng)該立即找醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理的調(diào)整雙抗的藥物，也就是大家經(jīng)常服用的玻利維阿司匹林等，有的專家提出來單用波立維也可以起到很好的抗血小板預(yù)防血栓、預(yù)防狹窄進(jìn)一步加重的療效；或者在發(fā)現(xiàn)阿司匹林副作用的時(shí)候采用50毫克的來替代100毫克的，也是一樣方案。使用中藥或者中成藥來替代，是我們在臨床上經(jīng)常采取的一種措施，國內(nèi)的同行也都進(jìn)行了大量的臨床觀察總結(jié)，包括一些院士團(tuán)隊(duì)，使用中成藥活血化瘀來替代阿司匹林的時(shí)候，沒有發(fā)現(xiàn)出血的副作用??在預(yù)防和調(diào)護(hù)消化道出血方面，2022年頒布的《冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》推薦了一個(gè)中藥方劑：黃芪30g太子參15g焦大黃15g白及15g海螵蛸15g三七3g。對支架介入術(shù)后患者止血和胃黏膜保護(hù)方面的療效與西藥泮托拉唑鈉腸溶膠囊相當(dāng)，在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于泮托拉唑鈉腸溶膠囊。我們多使用左金丸+平胃散+二陳湯三方配伍來預(yù)防和恢復(fù)消化道出血。??六、要學(xué)會自己數(shù)脈搏。除非有嚴(yán)重的心律失常，一般人都可以準(zhǔn)確的數(shù)一數(shù)自己的脈搏，在睡前或者安靜狀態(tài)下，力爭脈搏每分鐘不超過65次，也不要低于每分鐘55次。目的是控制不要跳的太快，有利于維持心臟最佳的氧血供應(yīng)狀態(tài)，按時(shí)服用清降心火的中成藥或者西藥倍他樂克，如果心率快的話，也容易出現(xiàn)心絞痛等。血壓計(jì)或手腕計(jì)步器的脈搏數(shù)僅供參考，真正的脈搏次數(shù)，還需要自己一個(gè)一個(gè)的數(shù)一下。??七、如患者出現(xiàn)肌病（降血脂他丁類藥物罕見的并發(fā)癥有橫紋肌溶解，橫紋肌就是瘦肌肉）或肝功能受損（肝功異常），經(jīng)評估明確為他汀類（任何種類或劑量）不能服用的患者，可以找醫(yī)生進(jìn)行換藥，醫(yī)生會推薦采用PCSK9抑制劑治療，以降低血脂尤其是低密度脂蛋白（血脂中的壞蛋）水平。數(shù)天前的剛剛報(bào)道，我國首個(gè)獲批的國產(chǎn)原研抗PCSK9單抗藥物已經(jīng)上市，用于治療他丁類藥物不耐受的原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常。中藥的龍膽瀉肝丸（也可以湯劑）、四磨湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、溫脾湯、附子瀉心湯等，在中醫(yī)師辨證指導(dǎo)下也可以發(fā)揮降低血脂（中醫(yī)名血濁）的功效。除了大便次數(shù)多以外，基本沒有副作用。??八、必須運(yùn)動。遇到最多不依從醫(yī)生建議的就是不運(yùn)動，或者少運(yùn)動，有點(diǎn)甚至煙酒依然。運(yùn)動是介入支架術(shù)后的重要恢復(fù)措施。一般的介入醫(yī)生在出院的時(shí)候，會告訴你如何運(yùn)動。出院后的運(yùn)動，有規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，作為患者如果按照《指南》說明書去做，操作起來啰嗦很多，不如選擇一種自己喜歡的合適的運(yùn)動方式，貴在堅(jiān)持不懈，太極拳、每日步數(shù)計(jì)量遞增、游泳等以不出現(xiàn)心臟不適為標(biāo)準(zhǔn)，以不出現(xiàn)心臟不適為標(biāo)準(zhǔn)說兩遍。國內(nèi)外的研究證明了運(yùn)動和不運(yùn)動，再發(fā)狹窄心絞痛的幾率很不一樣，切記：如果再發(fā)狹窄，惡性壞事件的發(fā)生率就很高了，即便是神醫(yī)也經(jīng)常無奈了。

1.權(quán)威期刊《柳葉刀》雜志上曾發(fā)表過一項(xiàng)研究，研究選取了英國200名穩(wěn)定心絞痛、冠脈狹窄超70%的患者進(jìn)行調(diào)查，受試者隨機(jī)被分成2組，一組進(jìn)行心臟支架植入術(shù)、一組沒有放置支架，為假手術(shù)者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放入心臟支架的患者供血情況有所改善且心絞痛發(fā)生減少。但二組受試者在跑步機(jī)上跑步的時(shí)間沒有顯著差異，術(shù)后心絞痛癥狀的主觀評分也沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一番對比下來，便有不少媒體大肆報(bào)道，心臟支架手術(shù)只是起到安慰作用，沒有什么用處。2.實(shí)際上這個(gè)研究的結(jié)論有些片面。穩(wěn)定心絞痛僅僅只是心臟支架的適應(yīng)癥之一，臨床上使用心臟支架更多是在急性患者身上，臨床數(shù)據(jù)顯示，急性心?；颊邔?shí)施心臟支架手術(shù)，可以讓死亡率下降50%左右、再次心梗的發(fā)病率也會下降超70%。3.心臟支架手術(shù)對于不同的患者而言意義也是不同的，如急性心?；颊咝枰M快植入支架手術(shù)來救命。但對于穩(wěn)定心絞痛患者，本身病情穩(wěn)定、身體沒有不適癥狀的患者，可通過藥物治療、定期隨訪來觀察病情，無需放置支架。特別是采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，可以明顯提高療效。

做了支架何時(shí)來復(fù)查和具體復(fù)查項(xiàng)目有哪些，這是冠狀動脈支架手術(shù)患者最關(guān)心、最想知道的問題之一。一般來說，如果支架手術(shù)順利，供應(yīng)心臟最主要的血管狹窄解決，實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，做完支架患者也沒有再現(xiàn)做支架以前的心肌缺血癥狀，這種情況說明支架有效的減除血管狹窄，手術(shù)成功，這種情況一般無需過多復(fù)查。其實(shí)做了支架以后最怕發(fā)生的是支架血栓，支架再狹窄，上消化道出血，支架術(shù)后第一年非常關(guān)鍵，如無可疑心肌缺血癥狀的話，可以參考以下時(shí)間復(fù)查：01、支架術(shù)后1個(gè)月冠心病患者常合并高血壓，糖尿病及高血脂等危險(xiǎn)因素，植入支架后需要強(qiáng)化抗血小板治療，即雙抗治療及強(qiáng)化降脂治療，一個(gè)月需要檢查：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心電圖7、心臟超聲（心肌梗死患者）1、血常規(guī)及便常規(guī)+潛血：目的主要觀察強(qiáng)化抗血小板治療是否會導(dǎo)致隱匿性消上化道出血，及抗血小板藥物會不會對血小板或白細(xì)胞數(shù)量造成影響。2、復(fù)查生化：重點(diǎn)看血脂+肌酸激酶+肝功能，因?yàn)樗☆愃幬镌斐筛喂δ軗p傷和肌肉損傷，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶增高概率偏高，同時(shí)觀察血脂是否達(dá)標(biāo)，尤其低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)，藥物是否會出現(xiàn)副作用，第一個(gè)月非常關(guān)鍵。3、復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，尿常規(guī)，凝血功能、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）、心電圖、心臟超聲（心肌梗死患者），是否需要復(fù)查檢測血小板聚集，如ADP，AA及血栓彈力圖等目前臨床證據(jù)不足，不常規(guī)推薦。02、支架術(shù)后3個(gè)月一般來說從植入支架到三個(gè)月，患者整體狀態(tài)穩(wěn)定，包括藥物治療方案，藥物相關(guān)不良反應(yīng)和副作用已經(jīng)更小，但是如果沒有不適癥狀也應(yīng)到醫(yī)院（就近原則，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血，3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心臟超聲（心肌梗死患者）1、初步問診患者是否再現(xiàn)支架以前的心肌缺血癥狀。2、檢查血常規(guī)、凝血功能以及生化的目的仍然是看看服用的藥物是否對身體產(chǎn)生副作用及血脂水平是否達(dá)標(biāo)，尤其LDL-C水平，詢問患者生活方式和飲食習(xí)慣是否健康。03、支架術(shù)后6個(gè)月支架植入算起6個(gè)月，血管內(nèi)皮已經(jīng)完全覆蓋支架，血管內(nèi)膜修復(fù)，需要檢查：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心臟超聲（心肌梗死患者）同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注自己是否再現(xiàn)支架以前的典型的心肌缺血的癥狀及活動耐力如何。04、支架術(shù)后1年植入支架術(shù)后夠一年后很多藥物需要調(diào)整，所以夠1年后一定要到醫(yī)院找醫(yī)生面診，根據(jù)每一個(gè)人具體情況至少1/3的藥物調(diào)整或減量，如停用氯吡格雷和一些抗心肌缺血藥物，盡可能減少藥物種類和劑量。對于心肌梗死患者需要行超聲心動圖進(jìn)一步評價(jià)心功能并采取相應(yīng)措施。繼續(xù)復(fù)查：1、血常規(guī)2、便常規(guī)+潛血3、尿常規(guī)4、凝血功能5、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）6、心電圖7、心臟超聲（心肌梗死患者）一年以后降低復(fù)查頻率，沒有特別不是，半年復(fù)查以上指標(biāo)即可。05、是否需要復(fù)查冠脈造影或冠脈CT？至于是否需要復(fù)查冠脈造影或冠脈CT主要決定于是否再現(xiàn)做支架以前那種發(fā)作性胸痛、胸憋、氣短等心肌缺血癥狀。1、如果出現(xiàn)隨時(shí)復(fù)查冠脈造影，如果癥狀判斷拿不準(zhǔn)，也可以做個(gè)經(jīng)濟(jì)便宜的運(yùn)動平板心電圖檢查評估。2、如果平板運(yùn)動陽性，建議復(fù)查冠脈CT或冠脈造影來判斷是否有支架再狹窄或其他血管是否有進(jìn)展。需要強(qiáng)調(diào)的是金標(biāo)準(zhǔn)仍是以冠脈造影為主，最為準(zhǔn)確。