裝過(guò)冠狀動(dòng)脈支架的患者朋友們往往需要在阿司匹林的基礎(chǔ)上再加用一種抗血栓藥物，但很多患者朋友發(fā)現(xiàn)：有的服用的替格瑞洛，有的服用氯吡格雷，為什么會(huì)這樣，二者可以換用嗎？1.替格瑞洛：見(jiàn)效更快，作用迅速，半小時(shí)內(nèi)起效替格瑞洛起效更快，因此心絞痛、心梗等急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）往往會(huì)選擇它，能快速起效抑制血小板聚集。2.氯吡格雷：每天一次，服用頻次低，省事依從性高。氯吡格雷每天服用一次,替格瑞洛每天需服藥兩次,所以，氯吡格雷更不易漏服。3.替格瑞洛：藥效更強(qiáng)替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，尤其多支多處血管病變，特別是左主干病變植入支架，或植入多個(gè)支架患者，支架血栓風(fēng)險(xiǎn)高，不存在氯吡格雷抵抗問(wèn)題，這種情況應(yīng)該首選替格瑞洛。研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無(wú)差異。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。而在歐洲心臟病協(xié)會(huì)的兩個(gè)權(quán)威指南(2011年ESCNSTE-ACS指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。4.氯吡格雷：出血風(fēng)險(xiǎn)更低長(zhǎng)期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。為避免出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年齡≥75歲的心絞痛、心梗等急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選。對(duì)于低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療也應(yīng)避免選擇替格瑞洛。5.氯吡格雷：不良反應(yīng)更少替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。6.腎功能不全首選氯吡格雷對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)首選氯吡格雷+阿司匹林。研究發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高＞50%的比例、腎相關(guān)不良事件、腎功能相關(guān)不良事件均明顯升高。7.痛風(fēng)優(yōu)選氯吡格雷研究結(jié)果表明，長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優(yōu)選氯吡格雷。8.與其他藥物聯(lián)用的注意事項(xiàng)氯吡格雷：不推薦聯(lián)合使用奧美拉唑、艾司奧美拉唑、環(huán)丙沙星、卡馬西平等。對(duì)胃不好患者選用抑制胃酸藥物可選用泮托拉唑（或蘭索拉唑），不可選用奧美拉唑，因?yàn)閵W美拉唑會(huì)降低氯吡格雷抗血小板效果。替格瑞洛：應(yīng)避免與酮康唑、克拉霉素等聯(lián)合使用?？偨Y(jié)一下：氯吡格雷不良反應(yīng)更少，但替格瑞洛的藥效更強(qiáng)，兩者各有優(yōu)劣；通常如果沒(méi)有特殊情況，首選替格瑞洛，但具體醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的綜合情況來(lái)進(jìn)行藥物選擇。作為患者，需要注意的是，您的身體情況是動(dòng)態(tài)變化的，一定要記得定期來(lái)門診復(fù)查，按醫(yī)生的囑托服藥，切勿自行中止或更換藥物！

在我國(guó)心血管病人已經(jīng)超過(guò)1億，冠心病是其中最常見(jiàn)的一種，病人多達(dá)4300萬(wàn)，以中老年人多見(jiàn)，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術(shù)治療，但對(duì)于嚴(yán)重的心血管狹窄，藥物治療有時(shí)候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術(shù)治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內(nèi)科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術(shù)治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應(yīng)癥不同如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開(kāi)、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，見(jiàn)圖-1。而心臟搭橋術(shù)則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等。搭橋需要開(kāi)胸，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見(jiàn)圖-2。心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術(shù)。所以能做支架盡量做支架，但也千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，這樣更危險(xiǎn)，預(yù)后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動(dòng)脈搭橋也是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命。關(guān)于冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見(jiàn)好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們?cè)摵稳ズ螐模?。二、科室不同：冠心病介入屬于?nèi)科，搭橋手術(shù)屬于心臟外科。簡(jiǎn)單地說(shuō)球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內(nèi)科介入治療，需要在導(dǎo)管室進(jìn)行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考試后，獲得了介入資格證才能進(jìn)行心臟介入手術(shù)。導(dǎo)管室是一個(gè)有X線機(jī)器（大C或中C）的封閉手術(shù)室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護(hù)士共同完成介入手術(shù)。介入手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，可以感受到醫(yī)生的操作過(guò)程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術(shù)屬于心臟外科。這個(gè)手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術(shù)室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士等共同完成手術(shù)。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業(yè)麻醉師完成，整個(gè)過(guò)程患者是麻醉狀態(tài)不會(huì)覺(jué)察手術(shù)過(guò)程。而且心臟搭橋手術(shù)大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來(lái)代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g(shù)后會(huì)被送入重癥監(jiān)護(hù)室，也就是ICU，需要一個(gè)蘇醒的過(guò)程。所以心臟外科手術(shù)的開(kāi)展需要條件和設(shè)備及配備人員很高，需要一個(gè)相當(dāng)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)完成，這也是目前這項(xiàng)手術(shù)只能在大型三甲醫(yī)院開(kāi)展，見(jiàn)圖-4三、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)、藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)、心臟支架技術(shù)有什么區(qū)別1、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)：球囊，就好比一個(gè)微型的小氣球，通過(guò)一根導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)我們的血管進(jìn)入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導(dǎo)管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過(guò)壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個(gè)氣管子給氣球打氣一樣，見(jiàn)圖--5。球囊就會(huì)膨脹起來(lái)，就好比氣球經(jīng)過(guò)充氣就會(huì)變大一樣。球囊膨脹后就會(huì)把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經(jīng)過(guò)擠壓后，就會(huì)更加貼合在血管內(nèi)壁，那么這時(shí)候心臟血管本來(lái)狹窄的管腔，就會(huì)變得不那么狹窄了，即刻效果確實(shí)立竿見(jiàn)影，見(jiàn)圖-6，這是解決心臟血管嚴(yán)重狹窄的最基礎(chǔ)的技術(shù)。但是到后來(lái)發(fā)現(xiàn)血管再堵塞的發(fā)生率很高，過(guò)幾個(gè)月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個(gè)金屬架子撐起來(lái)不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問(wèn)世了。2、心臟支架術(shù)，見(jiàn)圖-1最早科學(xué)家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴(kuò)張后再狹窄率達(dá)到30%-50%，于是科學(xué)家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個(gè)金屬柱狀網(wǎng)子，每一個(gè)支架都會(huì)套在一個(gè)球囊上面，也就是每一個(gè)支架都搭配了一個(gè)球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒(méi)有藥物的支架，但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)雖然支架能降低血管再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達(dá)10%-20%。醫(yī)學(xué)家們繼續(xù)開(kāi)動(dòng)腦筋，支架再狹窄主要機(jī)理是內(nèi)膜增生，在支架上涂上抑制內(nèi)膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現(xiàn)在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內(nèi)再狹窄率已經(jīng)降到5%以下。3、藥物球囊技術(shù)藥物球囊，簡(jiǎn)單理解就是在上述那個(gè)球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒(méi)有藥物的，就是一個(gè)光禿禿的氣球，可是單純通過(guò)普通球囊，擴(kuò)張狹窄病變后，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現(xiàn)再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預(yù)防血管再狹窄。“藥物球囊”于2009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來(lái)與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關(guān)。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細(xì)胞生長(zhǎng)作用，來(lái)抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見(jiàn)圖-7。藥物球囊的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)介入無(wú)植入的理念，沒(méi)有支架的金屬結(jié)構(gòu)植入人體，這是介入心臟病學(xué)家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對(duì)一些較硬的狹窄病變擴(kuò)張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對(duì)于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關(guān)于藥物球囊的詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對(duì)于任何一位嚴(yán)重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術(shù)，這需要根據(jù)具體的病變復(fù)雜程度決定。