2015年接受北京晚報采訪生命危急時刻，支架手術可開通血管通道，挽救病人生命。但支架治療并非一勞永逸，它只是冠心病、心肌梗死、心絞痛等疾病整體治療方案的一部分。北京安貞醫(yī)院心臟內科中心副主任醫(yī)師喬巖介紹，為減少支架再狹窄、預防新發(fā)血管病變，調整生活方式和按醫(yī)囑服藥都是支架手術后不可或缺的治療手段。調整生活方式預防血管再病變動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，是導致血管狹窄的根本病因。不論是放支架還是做搭橋，都只是運用人工物理方法，改善為心臟供血動脈的狹窄病變，恢復心肌血供。支架僅對局部狹窄病變有效，如果不控制好動脈粥樣硬化的危險因素，如高血壓、高血脂、高血糖等，仍然會發(fā)生新的動脈粥樣硬化病變，導致冠心病復發(fā)或新發(fā)生腦卒中和外周血管疾病。支架手術后健康的生活方式包括戒煙、限酒、健康的膳食結構、適量規(guī)律的運動等，以及長期規(guī)范用藥控制血壓、血脂和血糖達標。有些人在做了支架手術后仍不改舊習，照舊吸煙、飲酒，過了不到一年再度因其它血管問題或支架再狹窄入院。按醫(yī)囑長期服用二級預防藥物為防止血管再狹窄或堵塞，支架術后仍要長期服用二級預防的藥物，控制血壓、血脂和血糖等導致血管病變的高危險因素，有些藥物甚至需要終生服用。如預防支架置入后的支架血栓藥阿斯匹林；保護心臟、降血壓的B受體阻滯劑類藥物等。支架手術后的用藥雖然種類很多，但具體到每個人的用藥并非千篇一律，醫(yī)生會根據(jù)每位病人的病情，結合其身體狀況和基礎疾病等因素，制定出長期用藥方案。病人不但要遵醫(yī)囑服藥，在服藥期間還要定期做必要指標的檢查。適當運動不會影響支架牢固度有的患者擔心支架在血管里會移位或者掉出來，認為做完支架就不能運動了。其實，支架置入過程中，通過球囊擴張使支架與血管壁緊緊貼牢，過一段時間后，支架就會慢慢和血管長在一起，成為一體。正?；顒硬粫χЪ茉斐捎绊?，更不會令支架在血管里跑來跑去。適量運動對冠心病患者有益無害，運動的時機與支架手術關系不是非常密切，主要與病人臨床情況相關，比如是不是急性心肌梗死、心功能的狀態(tài)、圍術期有無嚴重并發(fā)癥等。如身體條件允許，應盡早開始運動，建議以有氧運動為主，按循序漸進、不過度勞累為原則。同時，支架手術不會影響男性的“性福”生活。本報記者田晶

做了支架最大的受益是解決了患者心絞痛癥狀，病人自覺“輕松”了許多，生活質量明顯提高。有些患者堅持吃了一段時間藥，身體沒什么不舒服感覺了，以為自己是正常人了。好了傷疤忘了痛，把醫(yī)生的囑托和健康教育處方全忘到了腦后。在一些社交聚餐場合，經不住“勸說”開始嘗試少量喝點酒，沒有不舒服感覺以為沒事了，就逐漸放開了酒量。有些原本吸煙患者把經歷“痛苦”艱難戒掉的香煙又“撿”了起來。遇到有些在郭大夫這里做過支架的冠心病患者朋友，出于對健康的重視和生命的敬畏，出院以后剛開始確實能按要求“忍”了一段時間。后來經不起誘惑，煙照抽、酒照喝。原來每天堅持運動鍛煉的習慣也變成了三天打魚兩天曬網。有些患者經不起美食的誘惑肥甘油膩的食物又吃上了…結果又出現(xiàn)了心絞痛癥狀，復查造影發(fā)現(xiàn)原來通暢的支架又堵塞了，醫(yī)學上稱為支架內再狹窄。原來不需要做支架的輕中度狹窄（＜70%）病變加重了，不得不再次做支架。郭大夫在之前的科普文章里面已經反復解釋，做支架只是撐起了狹窄的病變血管，使血管腔內徑擴大，前向血流重新通暢。做支架只是改變了血管的物理性狀，并沒有改變冠狀動脈粥樣硬化。冠心病患者無論做不做支架，都要好好吃藥，定期復診復查，控制冠心病高危因素，改變不良嗜好和不健康的生活和飲食習慣，做好冠心病二級預防。一、藥物治療抗血小板藥物抑制血小板粘附聚集，防治血栓形成。常用的藥物有阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等。1.降脂藥物降低“壞膽固醇”（低密度脂蛋白）升高“好膽固醇”（高密度脂蛋白），研究表明斑塊穩(wěn)定和逆轉與低密度膽固醇降低幅度有關，一定范圍內低密度膽固醇越低斑塊越穩(wěn)定。高危冠心病患者要求降低1.8mmol/L之內，極高?；颊咭笤?.4mmol/L之內。如果單用他汀類藥物不能達標可以加用膽固醇吸收抑制劑—依折麥布。聯(lián)合使用還不能達標可以加用PCSK9抑制劑，如瑞百安等。2.沙坦類或者普利類研究表明沙坦類或者普利類藥物可以減少冠心病患者心血管事件，改善遠期預后。沒有血壓過低可早期使用。常用的藥物如培哚普利、厄貝沙坦、纈沙坦等。3.β受體阻滯劑通過減慢心率，抑制心肌收縮，抑制室壁張力減少心臟做功，降低心肌耗氧，緩解心絞痛癥狀。常用的藥物如美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾等。4.硝酸酯類通過擴張冠狀動脈，緩解冠脈痙攣緩解心絞痛發(fā)作?，F(xiàn)在多是長效制劑，如單硝酸異山梨酯緩釋片、尼可地爾等。二、控制冠心病高危因素1.戒煙戒酒研究表明吸煙喝酒能增加冠心病和心肌梗死發(fā)病率，增加患者死亡率和心源性猝死發(fā)生率。2.控制血壓、血糖、血脂控制血壓、血糖、血脂達標。降壓藥物優(yōu)先選用沙坦類或者普利類+β受體阻滯劑。要求能耐受的患者血壓控制在130/80mmHg之內，糖化血紅蛋白在7%之內。3.運動鍛煉適量運動，每周五次以上，每次運動時間半小時到一小時。運動量中等，提倡有氧運動。不做劇烈運動。4.健康飲食營養(yǎng)均衡，建議多吃富含膳食纖維、維生素、礦物質的蔬菜、水果、干果。適當攝入優(yōu)質動植物蛋白質含量豐富、低膽固醇食品。5.減肥控制體重通過控制高糖、高膽固醇、高熱卡飲食攝入，保持一定的運動量減肥控制體重。主要是控制腹型肥胖，要求男性腰圍85cm之內，女性80cm之內。6.勞逸結合合理安排作息時間，不熬夜，不加班拖班，保持充足睡眠。7.精神心理平衡緩解壓力，管理負面情緒，知足常樂，保持心態(tài)平衡。三、定期復診復查定期心內科門診復診隨訪，復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、肌酸激酶等常規(guī)和生化指標。復查心電圖、心臟彩超、必要時冠脈CTA或者造影檢查。至于醫(yī)療費用問題，城鎮(zhèn)醫(yī)?？梢赞k理心絞痛、心肌梗死門診慢性病，有一定比例支付補助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也參照執(zhí)行。大大減少了患者醫(yī)療費用和負擔。歡迎關注郭大夫科普文章，希望對您有幫助，如果感興趣請關注郭大夫在各大平臺發(fā)布的科普文章。如果需要咨詢就診，請在每個禮拜五上午到南京市第二醫(yī)院鐘阜路本部郭大夫心內科專家門診就診。還可以通過好大夫在線線上咨詢，可以在各大平臺私信咨詢。

他汀類藥物一方面可以抑制膽固醇的生成，降低低密度脂蛋白膽固醇從而降血脂；另一方面可以穩(wěn)定血管斑塊、改善血管內皮功能、抗炎、抗動脈硬化。重要的是他汀可以降低心梗、腦梗的死亡率。那么什么疾病應該服用他汀藥物？1、冠心病、心肌梗死、支架植入術后2、腦卒中患者3、高血壓伴有冠心病、腦梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%，或者高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過2.6mmol/L。4、頸動脈斑塊導致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%）5、年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6mmol/L6、慢性腎病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L。他汀需要吃多長時間？冠心病患者隨意停他汀類是不可取的，因為會顯著增加心?；蛑酗L危險。一項兩萬多例患者的大型研究就顯示，約有3/10的人認為他汀帶來了肌痛和痛苦就停藥了，結果短短4年內，就有8.5%的人發(fā)生了心?；蚰X卒中，而堅持吃他汀的人群發(fā)生比例較低。所以只要沒有明顯副作用，絕大多數(shù)人需要長期吃下去，不能擅自停藥。

1、氯吡格雷+奧美拉唑氯吡格雷主要用于冠狀動脈支架手術后患者以及因有禁忌癥不能服用阿司匹林的人群，與阿司匹林相比，同樣作為抗血小板凝集藥物的氯吡格雷，價格雖然高，但起效快，頓服600mg后，在2~6小時就能達到有效的血藥濃度，是需要進行溶栓治療患者的推薦用藥。當然，氯吡格雷也具備所有抗血小板凝集藥物的缺點——長期服用會引起消化性出血等問題，患者不得不選擇質子泵抑制劑來改善。而作為“抑酸能手”之一的奧美拉唑抑制CYP2C19就是硬傷。研究發(fā)現(xiàn)，服用氯吡格雷后，即使間隔12個小時，每天服用一次80mg的奧美拉唑，CYP2C19也會受到抑制，氯吡格雷的血小板凝集抑制率下降21%，所以說明書中明確指出：不推薦患者在服用氯吡格雷的同時服用中高強效的奧美拉唑。目前發(fā)現(xiàn)，在所有的質子泵抑制劑中，除了奧美拉唑，其他幾種抑制氯吡格雷的影響都是比較輕微或者不明顯的，因此建議服用氯吡格雷的患者在需要服用質子泵抑制劑時，選擇蘭索拉唑等不會過度影響氯吡格雷發(fā)揮作用的質子泵抑制劑。2、瑞舒伐他汀+秋水仙堿有患者在支架手術后，也堅持按照醫(yī)囑服用相關的藥物，但是不久后卻出現(xiàn)肌肉疼痛、無力，尿液呈現(xiàn)深棕色等異常，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了橫紋肌溶解，而根源竟是擅自服用的秋水仙堿。有患者由尿酸水平一直比較高，在支架術后恢復不久，購買并服用了緩解痛風的秋水仙堿。痛風患者服用秋水仙堿并沒有錯，但剛做了心臟支架在服用他汀同時服用秋水仙堿會升高他汀類藥物在患者血清中的濃度，升高他汀類藥物發(fā)生橫紋肌溶解等肌病的風險。所以，臨床一般不建議同服他汀和秋水仙堿，如果非要同服的話，必須監(jiān)測患者肌病的癥狀和體征。3、美托洛爾+格列本脲有患者心臟支架手術后，由于糖尿病在藥店買了便宜的格列本脲。結果定期復查發(fā)現(xiàn)血糖低得厲害，同時有頭暈、出汗癥狀。發(fā)現(xiàn)是降糖藥格列本脲和支架術后常用藥美托洛爾的原因。格列本脲是一種促胰島素分泌劑，通過促使胰島分泌來降低血糖，但容易引起低血糖，導致患者出現(xiàn)心慌、心悸、乏力等不適。而美托洛爾作為洛爾類藥物的代表，在穩(wěn)定支架手術后患者血壓的同時，還能緩解心絞痛、減慢心率等。如果糖尿病患者同時服用美托洛爾和降糖藥的話，美托洛爾會掩蓋心慌、心悸等低血糖的癥狀。因此建議糖尿病患者在服用美托洛爾時，選擇降糖藥要謹慎，同時注意監(jiān)測血糖。

【答】做完心臟支架后還有胸疼，可能有以下幾方面原因：1）血運重建不完全，存在其他血管狹窄：心臟有三支主要的冠狀動脈，除了支架血管外，如果其他冠狀動脈還存在有意義的狹窄。或者一根血管上存在多處病變，支架解決了缺血最嚴重的那部分，殘余的缺血仍然會導致胸痛癥狀；2）冠狀動脈微循環(huán)障礙多支病變的患者在支架術后，大的血管通暢了，但穿行心肌中的細小的微血管可能還存在閉塞的情況，心肌得不到充分的供血與供氧，因此患者會常感胸悶；3）支架后分支血管受擠壓或閉塞：有些患者在安裝支架時，由于病變比較復雜，支架后會使從支架節(jié)段發(fā)出的分支血管受到擠壓甚至閉塞，也會引起一部分心肌的缺血，會引起心絞痛的癥狀；4）若支架術后早期出現(xiàn)劇烈的胸悶胸痛，要警惕是否有支架血栓形成，半年后出現(xiàn)胸悶、胸痛，尤其是與發(fā)病時的癥狀相似，應高度懷疑發(fā)生了支架再狹窄，一旦出現(xiàn)這類癥狀，患者需入院檢查以確認病因對癥治療；5）其他原因導致的胸疼，如有些心血管藥物如阿司匹林或氯吡格雷會有一定消化道刺激作用，產生胃或食道的燒灼樣疼痛，疼痛部位易與胸部混淆，需要醫(yī)生來鑒別。

冠心病的患者行冠脈造影后評估是否行支架治療，一般血管狹窄狹窄80%以上且有癥狀可行冠脈支架治療。但還要根據(jù)具體血管大小，狹窄部位及供血面積來判斷是否需要支架治療。心臟支架后需服阿司匹林，氯吡格雷或替格瑞洛，他汀類的強化降脂藥物。一般1年后停服氯吡格雷或替格瑞洛，終身口服抗血小板藥物及他汀類的藥物。如果阿司匹林不能耐受，可改用氯吡格雷或者替格瑞洛。冠心病的患者行冠脈支架治療后并不是治愈了，只是改善心肌缺血程度，還需要長期終身口服藥物，保護好支架。并養(yǎng)成良好的生活習慣，包括戒煙戒酒，清淡飲食，控制體重，作息規(guī)律，控制好其他基礎疾病，比如高血壓和糖尿病。