最近回想起自己年少時(shí)投身醫(yī)科的那顆初心，決定開始寫這個(gè)“陪你說會(huì)心里話系列”，和孕媽媽們坐下來，安靜的說點(diǎn)心里話。期待能有人在我的文字中，獲得些許幫助。? 本系列的文章僅代表作者的個(gè)人觀點(diǎn)及情緒，有隨筆性質(zhì)，并不是純科普，難免有思慮不周之處，敬請(qǐng)諒解。? 羊水穿刺，是羊膜腔穿刺術(shù)的俗稱，產(chǎn)前診斷其實(shí)還包括絨毛穿刺和臍血管穿刺，但對(duì)于絕大多數(shù)孕婦來說，基本上要不要做產(chǎn)前診斷就等同于要不要做羊水穿刺。隨著遺傳學(xué)的飛速發(fā)展，新的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)層出不窮，能繞暈很多的產(chǎn)科醫(yī)生，更不要說廣大的孕媽媽們。? 在門診經(jīng)常碰到手足無措的孕媽媽，不但搞不明白“染色體核型”、“芯片”以及“全外顯子檢測(cè)”這些天書一樣的詞匯，腦海里更是“羊水穿刺會(huì)流產(chǎn)的”以及“不做穿刺檢查孩子容易生出來是傻的”這兩句話在打架。? 先談什么是羊水穿刺。羊水是母親子宮內(nèi)圍繞胎兒的液體，羊水穿刺是一種從孕婦宮腔內(nèi)取出少量羊水的操作。操作步驟簡(jiǎn)單的說就是：醫(yī)師通過超聲檢查在屏幕上觀察宮內(nèi)胎兒和羊水；同時(shí)將穿刺針經(jīng)腹壁進(jìn)入子宮，伸入羊水；然后將針連接注射器，抽取少量羊水后將羊水樣本送實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可供選擇的項(xiàng)目包括但不局限于“染色體核型”、“芯片”以及“全外顯子檢測(cè)”等。? 再談那個(gè)都市恐怖傳說，“羊水穿刺會(huì)流產(chǎn)的”。普通人憑直覺想，搞個(gè)針扎到肚子里面抽羊水，挺嚇人的；很多醫(yī)生也覺得很恐怖，那到底有多恐怖？不同的研究數(shù)據(jù)有不同的說法，但大致的數(shù)據(jù)就是：千分之一到三?？紤]到去做羊穿的孕婦本身就是因?yàn)橛懈呶Ｒ蛩夭湃ゴ┑?，存在胎兒染色體異常、畸形以及孕婦年齡大等情況，這個(gè)人群的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)本就高于普通人群。所以實(shí)際上羊水穿刺導(dǎo)致的流產(chǎn)遠(yuǎn)低于一般人的直覺想象。孕婦更多要面對(duì)的是對(duì)手術(shù)本身的恐懼，而穿刺帶來的針扎的短暫疼痛，其實(shí)也在絕大多數(shù)孕婦的可接受的范圍。對(duì)于一個(gè)有明確羊穿指征的孕婦，醫(yī)生該做的更多是安撫和心理支持，而不是恐嚇。?? 最后談?wù)勀莻€(gè)準(zhǔn)媽媽們的終極恐懼“不做穿刺檢查孩子容易生出來是傻的”。羊水穿刺只是一個(gè)取得標(biāo)本的手術(shù)操作方法，取出來的羊水送進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，可供選擇的檢測(cè)項(xiàng)目包括但不局限于“染色體核型”、“芯片”以及“全外顯子檢測(cè)”。首先，要理解醫(yī)學(xué)的局限性，幾千甚至上萬元的檢測(cè)做下來，也有查不到的異常，不能100%打包票孩子就沒有問題；但也要看到，越來越多的檢測(cè)項(xiàng)目可供選擇，遺傳領(lǐng)域確實(shí)是在一日千里的發(fā)展的。生育本身就是一件有風(fēng)險(xiǎn)的事情，是否做羊水穿刺，其實(shí)就是一個(gè)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的過程，找一個(gè)你覺得靠譜的醫(yī)生好好聊一聊，評(píng)估穿刺的風(fēng)險(xiǎn)和收益，不存在“穿了保證孩子不傻，不穿就容易生傻子”這么個(gè)說法的。?? 決定是否做羊穿，孕媽媽們都是焦慮的，對(duì)孩子愛和對(duì)未知的恐懼，讓很多人感到進(jìn)退兩難。先安靜下來，定定心做選擇，相信自己一定能在醫(yī)生的幫助下，做出理智而風(fēng)險(xiǎn)最小的選擇。

產(chǎn)前檢查所有項(xiàng)目里面，沒有哪個(gè)項(xiàng)目比胎兒超聲異常更讓人糾結(jié)了。胎兒如果檢測(cè)到缺胳膊少腿，就直接終止妊娠了。堅(jiān)持測(cè)到腦室增寬、腎盂分離、脈絡(luò)叢囊腫、臍膨出、法洛征、Dandy Walker征等一堆看不懂的名詞，很容易讓人抓狂。 實(shí)際上，遇到這種情況，不僅孕婦焦慮，醫(yī)務(wù)人員也很上火。每種超聲異常情況背后的原因很復(fù)雜，要讓醫(yī)生看兩眼B超，就能告訴你這個(gè)孩子到底能不能要，只有鬼能做到。 現(xiàn)在，介入性產(chǎn)前診斷(絨毛穿刺，羊水穿刺，臍帶血穿刺等)可以給出判斷。很多人都會(huì)有這樣的疑問，明明是胎兒超聲異常，那是不是應(yīng)該過一陣?yán)^續(xù)看超聲看看變化情況呢？為什么要做羊水？抽這么點(diǎn)羊水化驗(yàn)一下真的就能說明寶寶好還是不好嗎？ 說實(shí)在的，能看到的超聲表現(xiàn)的，也只能是某些異常，最關(guān)心的像智力好不好？超聲是看不到的。羊穿是追查本質(zhì)的，檢查的是發(fā)生超聲異常的原因，推算還會(huì)有什么沒看到的癥狀，這個(gè)病能不能治療，有沒有后遺癥。如果都沒有問題，那就放心了。 臨床是比較常見的唐氏兒，有些唐氏寶寶做B超時(shí)，有那么幾周可以觀察到脖子后面的皮肉變厚（NT增厚）。過了這段時(shí)間，或者在這之前，再怎么檢查，超聲都是正常的。如果做羊穿的話，就會(huì)發(fā)現(xiàn)胎兒21號(hào)染色體多了1條，胎兒會(huì)有智力低下、發(fā)育異常等情況，沒有辦法治療。如果是繼續(xù)做B超復(fù)查，則只會(huì)是復(fù)查都是正常的，這就漏診了。 早期的羊穿檢查只能查唐氏這種染色體層面的異常，檢出率比較低；對(duì)于超聲異常，大概只有不到10%能查到原因。后來羊穿檢查有了基因芯片技術(shù)，檢出率差不多就翻倍了。 近兩年，羊穿檢測(cè)又有了新的進(jìn)展，就是基因測(cè)序(WES)，檢出異常率又增加了。雖然對(duì)不同的超聲結(jié)果，WES的檢出率會(huì)有很大的差異，某些疾病檢出陽性率甚至達(dá)到80%?，F(xiàn)在認(rèn)為，在羊穿染色體、芯片的基礎(chǔ)上，在做WES檢查，檢出率可以再增加10%-20%。 有了WES，該在羊穿中用上了，畢竟檢出率高，能解決問題。實(shí)際上推行起來非常困難，價(jià)格高，結(jié)果復(fù)雜，醫(yī)生不愛用。 為解決這個(gè)難題，目前已經(jīng)總結(jié)出來一套相對(duì)合格的體系，能排除干擾因素的影響，把真正的致病原因給找出來了。 WES很好，也有其局限性。芯片、染色體、FISH、MLPA等常用技術(shù)在CNV、結(jié)構(gòu)異?；蚯逗象w、UPD等檢測(cè)方面依然有不可替代的獨(dú)到價(jià)值。 產(chǎn)前診斷是一個(gè)綜合的體系，目前還沒有哪個(gè)技術(shù)能包打天下，需要小心判斷，合理選擇方案使用。 根據(jù)章博資料編輯。

一般人認(rèn)為，羊水穿刺有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)務(wù)人員也覺得有風(fēng)險(xiǎn)。羊水穿刺后流產(chǎn)的原因究竟是什么，有什么好的規(guī)避措施，減少穿刺對(duì)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)，做好措施降低風(fēng)險(xiǎn)就非常有必要。 一、醫(yī)院的“羊穿”資質(zhì) 醫(yī)院要開展羊水穿刺檢查，必須有羊水穿刺的資質(zhì)。醫(yī)院要拿到“羊穿”資質(zhì)非常困難。人員、設(shè)備、場(chǎng)地、管理等有幾百條的考核要求。需要副高級(jí)別以上帶隊(duì)的幾十號(hào)醫(yī)務(wù)人員的組合才行。所有人還得在指定的中心完成半年以上的進(jìn)修培訓(xùn)、考試合格、獲得資格證以后，才算及格。能夠過五關(guān)斬六將拼殺出來的產(chǎn)前診斷醫(yī)生，技術(shù)都是過硬的才行。二、關(guān)于流產(chǎn)率與沒有做羊穿的孕婦相比較，做羊穿孕婦的流產(chǎn)概率是升高的，但流產(chǎn)的病例中包裹胎兒超聲異常、發(fā)育異常、畸形之類的異常的病例。所以要研究羊穿導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，必須把這些病例單獨(dú)分開。胎兒異常的孕婦就是不做羊水穿刺，流產(chǎn)率也是很高的；如果“羊穿流產(chǎn)率”包括這些胎兒異常的病例，很容易產(chǎn)生偏差。有研究顯示，專門挑選唐篩高風(fēng)險(xiǎn)、高齡孕婦類病例，表面看來都沒問題的孕婦，分兩組進(jìn)行對(duì)比：一組做穿刺，另一組不做穿刺，然后統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)率：結(jié)論是羊穿流產(chǎn)率和普通孕婦的流產(chǎn)率沒有區(qū)別。穿刺與否隊(duì)流產(chǎn)率的影響很小，該流產(chǎn)的，不穿刺也會(huì)流產(chǎn)；不流產(chǎn)的，怎么折騰也不會(huì)流產(chǎn)。有研究表明，羊穿增加的那點(diǎn)流產(chǎn)率，也有可能是由異常胎兒引起的，如唐氏、18三體、13三體這樣的胎兒，穿刺以后的流產(chǎn)率會(huì)增加；對(duì)正常寶寶來說，則幾乎不受影響。三、關(guān)于感染率 不少人擔(dān)心穿刺會(huì)引起感染的問題，研究的也比較多。研究者將宮內(nèi)感染病例的菌群分離出來進(jìn)行研究，如果是穿刺導(dǎo)致感染的，病原體就該是皮膚上的細(xì)菌、病毒。研究結(jié)果表明，宮內(nèi)感染的病原體都是陰道和腸道來源，不是皮膚上的。所以，穿刺導(dǎo)致感染幾乎是不存在的。 總之，羊水穿刺是安全的，羊穿會(huì)增加寶寶的流產(chǎn)率可以忽略不計(jì)，也不會(huì)增加感染率。為了準(zhǔn)媽媽和寶寶的身體健康，在高齡、超聲異常、唐篩高風(fēng)險(xiǎn)及無創(chuàng)DNA異常等情況下，應(yīng)盡早去有資質(zhì)的醫(yī)院做羊水穿刺，進(jìn)行產(chǎn)前診斷技術(shù)?，F(xiàn)在的羊水細(xì)胞分離出來后，不但要做羊水細(xì)胞的染色體核型檢查，還要做全基因組染色體微列陣（CMA）檢查，即通常說的基因芯片檢查，以免漏診。

隨著無創(chuàng)胎兒染色體產(chǎn)前篩查（以下簡(jiǎn)稱無創(chuàng)）技術(shù)的普遍應(yīng)用，很多孕婦會(huì)選擇無創(chuàng)作為產(chǎn)前胎兒染色體病篩查的方法，無創(chuàng)除了常規(guī)報(bào)告18, 13和21三體高風(fēng)險(xiǎn)之外，性染色體的非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)被放在補(bǔ)充報(bào)告里告知孕婦，因此，越來越多的和性染色體數(shù)目異常相關(guān)的結(jié)果被關(guān)注。通常我們看到的比較多的就是無創(chuàng)的補(bǔ)充報(bào)告里提示胎兒性染色體偏多或者偏少，很多孕婦不能理解這部分內(nèi)容。簡(jiǎn)單地說，正常男性染色體為46，XY，女性染色體為46，XX， 其中X和Y 就是性染色體，所謂性染色體偏多或者偏少就是X或者Y染色體多一條或者少一條，當(dāng)然有的甚至多兩條也是有可能的。在性染色體增多的類型里，比較常見的包括47, XXX，47, XXY和47, XYY，性染色體偏少的類型里面最常見的是45，X, 當(dāng)然還有其他少見的類型，包括嵌合體，或者更少見的復(fù)雜類型。但由于無創(chuàng)是篩查，不是診斷，提示存在性染色體偏多或者偏少，只能代表胎兒性染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，并不能確定胎兒一定存在性染色體異常，通常需要羊水穿刺胎兒染色體檢測(cè)來確定是否真正存在性染色體異常，以及異常的具體類型。無創(chuàng)對(duì)于性染色體偏多的陽性預(yù)測(cè)值約60%，偏少的陽性預(yù)測(cè)值約20%。簡(jiǎn)單說就是100個(gè)無創(chuàng)提示性染色體偏多的個(gè)體后繼做羊水穿刺的檢測(cè)，其中60個(gè)羊水穿刺結(jié)果診斷確實(shí)為性染色體數(shù)目增加；100個(gè)無創(chuàng)提示偏少的個(gè)體后繼做羊水穿刺的檢測(cè)，其中20個(gè)羊水穿刺結(jié)果診斷確實(shí)為性染色體數(shù)目減少。因此，當(dāng)無創(chuàng)結(jié)果提示性染色體偏多或者偏少的時(shí)候，不要亂想，建議行羊水穿刺胎兒染色體檢查，主要是兩個(gè)目的，一是明確異常是否真實(shí)存在，二是明確異常的類型是哪種，為后繼的妊娠選擇提供依據(jù)，同時(shí)也為以后生育提供準(zhǔn)確的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。后面將繼續(xù)介紹幾種常見性染色體異常包括47, XXX，47, XXY，47, XYY，45，X的臨床特征以及預(yù)后，為孕婦及家庭對(duì)妊娠選擇提供一些借鑒和幫助。

檢測(cè)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，還需要做羊水穿刺么？ 孕媽媽在產(chǎn)檢時(shí)可以從醫(yī)生處了解到，導(dǎo)致寶寶畸形或發(fā)育異常的原因很多，染色體數(shù)目異常僅為其中一種。NIPT僅檢測(cè)胎兒染色體非整倍性疾病21-三體綜合征、18三體和13三體綜合征。因此，無創(chuàng)檢測(cè)不能替代產(chǎn)前診斷或其他檢查。若孕媽媽的無創(chuàng)檢測(cè)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，但在孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)其它異常情況，需聽取醫(yī)生的建議，必要時(shí)行產(chǎn)前診斷。 無創(chuàng)DNA是篩查技術(shù)，不是確診檢測(cè)，存在假陽性和假陰性的可能，不能單單只看無創(chuàng)結(jié)果就判斷胎兒情況，甚至決定胎兒去留。