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金翔副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 脊柱外科 近期文獻(xiàn)證實，微創(chuàng)腰椎孔鏡術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.8-8.5%，這意味著每100例手術(shù)患者中就有1-9例患者可能發(fā)生神經(jīng)損傷。追究其根本原因，造成微創(chuàng)術(shù)中神經(jīng)損傷的主要原因就在于視野不清所導(dǎo)致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)難以辨別。為了解決這一問題，通常采用事先在椎間盤內(nèi)注射染色劑聯(lián)合局部麻醉等方法，但其效果不盡如人意，反而可能造成患者不必要的神經(jīng)刺激性疼痛。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科利用現(xiàn)有術(shù)中射頻結(jié)合術(shù)中肌電圖儀制作的改良射頻神經(jīng)刺激器，可以通過直流電刺激鏡下組織來判斷鏡下神經(jīng)的具體位置。當(dāng)鏡下結(jié)構(gòu)不明確，難以判斷到底是“韌帶”還是“神經(jīng)”時，將該刺激器置入通道給予鏡下組織微量無創(chuàng)電流刺激。如果該組織為神經(jīng)，則記錄電極可記錄到肌電信號，提示手術(shù)者需要仔細(xì)剝離及保護(hù)該組織結(jié)構(gòu);如果該組織為韌帶等非神經(jīng)組織，則記錄電極不會記錄到肌電信號，提示手術(shù)者可進(jìn)行分離、切除等操作，有助于視野暴露及后續(xù)操作的實施。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科團(tuán)隊制作的改良射頻神經(jīng)刺激器可以有效避免神經(jīng)損傷的發(fā)生，使得微創(chuàng)手術(shù)得以真正做到“計劃內(nèi)”與“計劃外”的雙重微創(chuàng)。目前該技術(shù)已在華山醫(yī)院骨科脊柱手術(shù)中廣泛應(yīng)用。同時，以此技術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)一步設(shè)計的椎間孔鏡下觸發(fā)式神經(jīng)定位系統(tǒng)也已獲得上海市科委立項，為脊柱微創(chuàng)手術(shù)保駕護(hù)航。04月19日
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 刀口，刀口大的話，手術(shù)操作空間會比較大，但是實際上里面減壓的，呃，減壓的空間都是一樣的，你刀口長和刀口短，里面神經(jīng)減壓的空間都是一樣的啊，我們都是要把上方的這個骨結(jié)構(gòu)去掉，然后把上方的黃韌帶去掉，這些結(jié)構(gòu)是必定要去掉的，你刀口再長，刀口再短啊，都是要去掉這些結(jié)構(gòu)的，然后再做這樣的一個融合手術(shù)。 好吧，這個上方啊，上方我們皮膚這樣的一些疤痕啊，對里面的神經(jīng)是不刺激的。 我們最怕的就是神經(jīng)周圍的，呃，神經(jīng)周圍的一些瘢痕啊，神經(jīng)周圍的瘢痕，對，這和這個刀口長短是關(guān)系不大的。 我的腰疼。2022年12月11日49
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 呃，腰椎手術(shù)后，腰部或者下肢產(chǎn)生不適癥狀，可能是瘢痕，軟組織增生，呃，瘢痕是這樣的，瘢痕一旦發(fā)生發(fā)展了以后，因為這個瘢痕，你只要動過手術(shù)啊，你只要把正常的組織切開了，或者損傷了，它都可能會通過這個瘢痕愈合，尤其是我們開刀，開刀實際上對里面的這些結(jié)構(gòu)啊，損傷是非常非常大的啊，遠(yuǎn)比你這個什么拉傷啊，這個損傷大的多好，這些結(jié)構(gòu)啊，損傷了以后，它有可能會瘢痕化啊，打個比方，你本來這個韌帶和肌肉，你把它切斷了以后啊，啊，它有可能是通過疤痕生長的，這個韌帶和肌肉的疤痕，它有可能是長的是一樣的東西啊，一樣的疤痕。 啊，你明白這意思吧，就是說你手，你比如再我們一般就是說再次手術(shù)啊，做過手術(shù)的病人，我們再次從同一個切口進(jìn)去啊，我們就是因為里面這些疤痕結(jié)構(gòu)啊，分辨不清啊，所以我所以手術(shù)難度就比較大啊，因為這個疤痕啊，一個是疤痕，它是很多結(jié)構(gòu)。 它的疤痕損傷了以后長的都是一樣的啊，我們不知不知道，誒這個是。 原先這個位置是肌肉還是筋膜，還有就是疤痕，它很有可能和周圍的結(jié)構(gòu)粘連，最怕的就是和神經(jīng)粘在一起，和神經(jīng)在一起，所以手術(shù)完以后，一定要讓這個神經(jīng)活動啊，神經(jīng)在里面活動，防止神經(jīng)和周圍的一些結(jié)構(gòu)2022年11月16日54
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王詩軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 “打釘子”的融合手術(shù)也分微創(chuàng)和不微創(chuàng)，微創(chuàng)的包括MISTLIF、OLIF、MIDLF、ALIF，還有一些所謂的椎間孔鏡下融合（骨子里核心也是MISTLIF），主要是與不微創(chuàng)的PLIF相比腰背肌肉損傷小（英文簡稱是什么自己百度科普吧）。同時MIDLF采用的皮質(zhì)骨通道螺釘比PLIF和MISTLIF采用的椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽?qiáng)三成，尤其對于骨質(zhì)疏松的老年人有優(yōu)勢。ALIF和OLIF不損傷后方肌肉且融合器更大，椎間支撐力也更大，出血少一些，只需要間接減壓的病例合適，但有時也要增加后方椎弓根螺釘固定，不適合所有病例。PLIF是傳統(tǒng)最古老的術(shù)式，缺點主要是肌肉損傷大。絕大多數(shù)腰椎融合手術(shù)PLIF這種術(shù)式可以被其他相對微創(chuàng)術(shù)式替代。我成為脊柱外科醫(yī)生的十五年里一直是各大醫(yī)院的主流術(shù)式，為什么到今天各種微創(chuàng)融合術(shù)式遍地開花的年代仍然在做？主要有些醫(yī)生并不擅長微創(chuàng)融合術(shù)式，盡管PLIF損傷更大，但做PLIF大多數(shù)情況下手術(shù)時間更短，微創(chuàng)融合術(shù)式往往切口更小視野更窄醫(yī)生更累，PLIF更容易做直接減壓。腰椎術(shù)式目前沒有定論，別說不同醫(yī)院了，同一家醫(yī)院不同的大夫都不一樣。選擇什么樣的術(shù)式，要至少達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)手術(shù)的減壓效果和融合率，在此基礎(chǔ)上選擇更微創(chuàng)的術(shù)式，而不能把微創(chuàng)與否放在第一位效果放在第二位。有時是病人本末倒置盲目追求微創(chuàng)最后效果不好，有時是醫(yī)生圖穩(wěn)不想開拓或?qū)Σ∪藳]有誠意會做嫌費勁也不做選擇了PLIF。當(dāng)然最重要的是安全，不能為了微創(chuàng)而造成患者術(shù)中就癱瘓了，慘痛教訓(xùn)各大醫(yī)院都有，有些微創(chuàng)醫(yī)生是在出了各種嚴(yán)重并發(fā)癥后磨練出來的，我就不點名了。門診看病主要看醫(yī)生給你的治療建議而不是說話方式合不合你意或者醫(yī)生名氣大不大，不懂就自己回去做做功課，不要本末倒置。大多數(shù)沒有熟人推薦的情況下，病人很難確定孰優(yōu)孰劣，最終就看醫(yī)患緣分和自己的命，是踩到坑了還是撿到寶了，最可悲的就是那些開始拜對佛但卻出于不信任做了錯誤決定轉(zhuǎn)身別處踩坑的人。疫情期間外地患者進(jìn)京費勁，不少都是北京當(dāng)?shù)匚易鐾晔中g(shù)的老患者沾親帶故的和我的知根知底醫(yī)生朋友推薦來找我的患者做手術(shù)，對這些“關(guān)系戶”我是更為盡心盡力且相對寬容，對我這種掃地僧式的醫(yī)生，門診大多數(shù)患者都是帶有天然懷疑屬性的，因此對于一些萍水相逢的患者主要看彼此氣場合不合和是否信任本人，治療過程中不能身體累還讓我心也累，做不到救所有人，當(dāng)然會治病醫(yī)生也不止我一個。2022年11月08日563
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顧樹明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 脊柱科 微創(chuàng)以后腰背部無力，看看在以前術(shù)，術(shù)前或者沒得病以前，腰腰肌是否也有類似的癥狀，因是這樣癥狀有可能存在也不穩(wěn)定，就如果之前術(shù)前沒有，或者未犯病之前沒有，如果術(shù)后出現(xiàn)這種情況，看是是否這個在術(shù)后啊，對腰背肌鍛煉或做一些活動啊，是吧，做了恰當(dāng)?shù)幕顒?，呃，就是說活動太少，這種情況下會出現(xiàn)這個膽兒太小，會出現(xiàn)這種腰背無力，酸軟，呃，如果有下肢的放射痛，看看是不是血經(jīng)壓迫造成的，呃，如果是正常的活動，還有這種情況可以練練腰背肌，做一些正常的活動鍛煉試一試。2022年04月20日293
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倪兵副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 呃，這個問題比較比較大啊，這個患者提問說腰椎微創(chuàng)手術(shù)風(fēng)險大嗎？呃，其實腰椎微創(chuàng)手術(shù)非常多啊，呃，什么叫腰椎微創(chuàng)手術(shù)呢？比如說正常來講，比如說這個病人他有椎間盤突出，但突出不是很大，或者是非常年輕，單純的有一點那個腿麻或者腿疼啊，那我們做一個簡單的做一個椎間孔的神經(jīng)阻治啊，就打一針也是一個非常微創(chuàng)的手術(shù)都，呃，大概做20分鐘的一個治療啊，這種風(fēng)險應(yīng)該是很小的，如果說那突出很大，壓迫神經(jīng)了，但是呢，腰椎的穩(wěn)定性很好，不需要做融合內(nèi)固定，那我們用一個內(nèi)徑大概一個七八毫米的小口進(jìn)去，把椎間盤突出進(jìn)行摘除。 啊，也是一個非常微創(chuàng)的手術(shù)，大概手術(shù)時間也就一個小時啊，所以我下來當(dāng)天休息兩三個小時，病人就可以直接回家啊，這也是一種腰椎微創(chuàng)手術(shù)啊，我今天在那個幻燈片里提到的這個就單側(cè)錄雙側(cè)減壓這個手術(shù)呢，呃，也是一個微創(chuàng)手術(shù)啊，呃，也是有好多年的歷史了，并不是什么太新的手術(shù)，但也是很微創(chuàng)，它是通過一個小切口，大概一公分半啊，然后呢，下一個通道進(jìn)去，不是說把肉直接割開，而是通過一個針穿刺到那個腰椎的骨質(zhì)上面，之后呢，拿那個通道啊，一級一級把那個肌肉擴(kuò)開，擴(kuò)開之后呢，顯微鏡下啊，把腰椎的后方的骨質(zhì)啊，用2022年04月10日285
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劉杰副主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 骨科 前面我們講過了目前手術(shù)治療腰椎間盤突出癥最好的方式就是微創(chuàng)經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)，也就是大家常說的椎間孔鏡手術(shù)，那什么又是經(jīng)椎板間隙內(nèi)鏡手術(shù)呢？ 首先，我們來回顧一下什么是“椎間孔鏡手術(shù)”，顧名思義，就是將手術(shù)工作通道和脊柱內(nèi)鏡通過椎間孔這個解剖結(jié)構(gòu)，放置到患者椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的位置，從而直視下摘除突出的椎間盤髓核組織，從而達(dá)到解除神經(jīng)壓迫消除疼痛的目的。 那什么又是“經(jīng)椎板間隙脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)”呢？同樣的道理，就是將手術(shù)工作通道和脊柱內(nèi)鏡通過椎板間隙，放置到椎管內(nèi)，向內(nèi)側(cè)推開硬膜囊顯露出突出的椎間盤髓核組織，直視下摘除突出的椎間盤髓核組織，達(dá)到解除神經(jīng)壓迫消除疼痛。 那么問題又來了，既然我們有了這么好的椎間孔鏡技術(shù)，為什么還要做椎板間鏡技術(shù)呢？ 我們知道，椎間孔鏡手術(shù)是通過側(cè)方穿刺進(jìn)入椎間孔，它適用于大多數(shù)節(jié)段的腰椎間盤，但是人體解剖結(jié)構(gòu)不同，部分患者側(cè)方髂骨較高，有時椎間盤突出的位置靠中央，尤其是在腰5骶1節(jié)段，從側(cè)方穿刺可能無法準(zhǔn)確的進(jìn)入椎間孔，或者即使進(jìn)入了椎間孔也可能不能完全取出偏中央突出的髓核組織，同時腰5骶1椎板間隙較寬有利于穿刺，因此在腰5骶1節(jié)段的椎間盤突出，經(jīng)椎板間隙進(jìn)行手術(shù)，優(yōu)勢較經(jīng)椎間孔手術(shù)更為明顯，也正是因為上述原因，目前經(jīng)椎板間隙內(nèi)鏡手術(shù)主要用于腰5骶1椎間盤突出。 下面我們通過一個具體的病例，來展示一下經(jīng)椎板間隙脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)是怎么做的 首先手術(shù)麻醉采用的是全身麻醉，和椎間孔入路不同，椎板間隙入路在術(shù)中可能需要對神經(jīng)根進(jìn)行牽拉、分離粘連等操作，在局麻下往往會引起明顯的不適。因此選擇全麻會讓手術(shù)過程中患者的舒適性更高，同時全麻下的手術(shù)操作也是非常安全的。 麻醉成功后醫(yī)生和護(hù)士會將患者擺放成俯臥位，在C臂透視輔助下進(jìn)行腰5骶1椎板間隙的穿刺定位，定位準(zhǔn)確后沿著導(dǎo)絲經(jīng)椎板間隙放入擴(kuò)張管道，這種逐級擴(kuò)張的操作對于肌肉的損傷很小、出血也很少，同時經(jīng)椎板間隙入路也不需要切除正常的骨質(zhì)； 隨后經(jīng)擴(kuò)張管道放入工作通道，然后在內(nèi)鏡直視下只需在黃韌帶上開一個小口，即可將工作通道進(jìn)一步置入椎管內(nèi)；直視下辨識硬膜囊、神經(jīng)根和突出的椎間盤組織，用髓核鉗等工具摘除突出的椎間盤組織，手術(shù)即告完成。 通常手術(shù)切口大約在8mm，出血一般都很少，多數(shù)不到10ml；僅切除少部分黃韌帶，對脊柱的穩(wěn)定性和正常活動功能沒有任何影響。 相比傳統(tǒng)開放腰椎板開窗椎間盤髓核摘除術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)椎板間隙脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)具有以下優(yōu)點： 1、患者術(shù)后疼痛即刻緩解； 2、直接直視下探查松解神經(jīng)根，摘除突出/游離脫出的椎間盤髓核組織； 3、對脊柱穩(wěn)定性和正?；顒庸δ軣o影響； 4、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后3小時即可下地活動，術(shù)后1-2天即可出院； 5、出院后即可恢復(fù)正常生活和辦公室工作； 6、術(shù)后6周可參加一般性體力勞動和體育鍛煉； 注：文中部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，僅供患者健康教育使用，無商業(yè)用途。2021年10月23日803
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 針對一些頸腰椎的患者，老百姓恐怕在做手術(shù)的時候有這么一個顧慮，由于我的這個疾病是由于椎間盤突出所導(dǎo)致的，那你要做的手術(shù)就要進(jìn)行減壓，把這個椎間盤要去除掉。 那么去除了以后，由于它這個椎體和椎體之間就出現(xiàn)了一個空虛的狀態(tài)。 那么這種空虛的狀態(tài)呢，老百姓就會擔(dān)心，是不是由于你把這個間盤去掉了，那就我失去了一個正常的解剖結(jié)構(gòu)，它是否就會出現(xiàn)這個椎體的塌陷？ 實際上呢，這個是一個不太專業(yè)的說法啊，當(dāng)然了，這個椎間隙如果出現(xiàn)了間盤的去除，那么椎間隙的高度有可能會隨著時間的推移，它就會慢慢的下降，會出現(xiàn)進(jìn)一步的蛻變，那么當(dāng)蛻變到一定程度的時候，椎管里面的這個后方的這個韌帶就會發(fā)生這個褶皺。 折皺了以后呢，它就會出現(xiàn)兩個方面的問題，第一個呢，就是由于它的塌陷所導(dǎo)致的這個椎間的這種微動，所產(chǎn)生的這種盤旋性的腰痛啊，或者后方的這個小關(guān)節(jié)的擠壓，產(chǎn)生一個壓力性的腰部的疼痛，那么第二個呢，就會出現(xiàn)由于這個韌帶的褶皺啊，韌帶的褶皺之后呢，就會對椎管里面產(chǎn)生一個壓迫，壓迫了以后就會出現(xiàn)這個所謂的這個間歇性跛形啊，Cation啊，或者說是這個radiation等等這些這個根性的癥狀呀，或者說是腰椎2021年10月01日676
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崔后春主任醫(yī)師 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 據(jù)報道腰椎術(shù)后初次感染率為8.5%，翻修手術(shù)感染率12.2%。 感染相關(guān)因素：大于60歲，吸煙，酗酒，皮下脂肪厚度大于5cm,白蛋白小于35，高血壓，糖尿病等。 另外，手術(shù)時間超過5小時，出血量大于1000ml,術(shù)中沖洗不足，術(shù)后引流管留置長達(dá)5天，亦是腰椎術(shù)后感染重要因素。 腰椎手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 、臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，寒戰(zhàn)，切口局部紅腫熱痛，有時伴膿性滲出等；切口分泌物，外周血或切口引流管內(nèi)引流物樣本培養(yǎng)出細(xì)菌。 2 、如血檢白細(xì)胞升高，血沉及CRP持續(xù)升高而細(xì)菌培養(yǎng)陰性。符合下面情況之一可考慮切口感染： （1）從深部切口引出或穿刺抽到膿液； （2）切口有膿性分泌物或發(fā)熱T大于38度，局部壓痛。 （3）再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。 感染分型： 淺表感染：皮下深筋膜以上組織。 深度感染：肌層，椎管硬膜外，椎間隙及內(nèi) 植物周圍。 組織器官感染：指椎管內(nèi)感染引起腹腔感染。 處理策略 如下：腰椎術(shù)后淺表感染處理（單純抗生素治療6-8周，MRI檢查， 排除深部感染后徹底清創(chuàng)，防止感染進(jìn)展)。 腰椎術(shù)后深層感染處理（徹底清創(chuàng)，局部多裂肌皮瓣來充分覆蓋創(chuàng)面，兩側(cè)皮瓣充分閉合，可不取內(nèi)固定，及時，規(guī)范應(yīng)用抗生素）。 單純椎間隙感染處理：局麻下椎間孔鏡下清創(chuàng)，放置三腔引流管進(jìn)行局部抗生素應(yīng)用，沖水及排水，效果較好。2020年07月31日2232
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