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張權(quán)主治醫(yī)師 上海伯思立醫(yī)療美容門診部 美容外科 陰莖再造的適應(yīng)證主要是陰莖缺損、兩性畸型和女性變性患者。陰莖缺損是由于創(chuàng)傷、腫瘤切除、陰莖壞疽、先天性發(fā)育不良等因素造成，迫使男性蹲位排尿并發(fā)性功能障礙。這種生理上的缺陷，引起精神上的嚴(yán)重創(chuàng)傷。這類病人的陰莖再造具有重要意義。此外在兩性畸形及女性易性癖病人，前者常因陰莖極為短小，不能滿足正常的性生活需求，后者則無男性生殖器，因此也需要進(jìn)行陰莖再造。 陰莖再造的理想標(biāo)準(zhǔn)是： ①再造陰莖有良好的外形和一定的感覺功能； ②暢通的尿道開口于陰莖頭，并能站立排尿； ③陰莖支撐物堅(jiān)韌，軟硬適度，可屈曲伸直； ④具有接近正常人的性功能和健康的性心理素質(zhì)。 應(yīng)用有伴行血管和神經(jīng)蒂的游離皮瓣完成的一期手術(shù)是陰莖重建的理想方法。滿足這些標(biāo)準(zhǔn)的最佳方法是使用前臂皮瓣，伴行的橈動(dòng)脈能保證有效的血供。 程開祥陰莖再造術(shù)是1997年被美國(guó)整形外科協(xié)會(huì)命名的一種手術(shù)方法。其主要特點(diǎn)是利用前臂游離皮瓣再造陰莖體，用陰莖殘端或小陰莖遠(yuǎn)端一部分切下移植到再造陰莖體的遠(yuǎn)端做陰莖頭再造，整個(gè)陰莖成形后，再切斷前臂血管蒂移植至?xí)幉浚謩e通過微血管吻合、感覺神經(jīng)吻合及尿道吻合串聯(lián)而成，使再造陰莖建立正常血運(yùn)。這樣再造陰莖后不但外形逼真、有感覺功能，而且還有良好的性功能。手術(shù)后對(duì)建立病人健康的性心理素質(zhì)有很大的幫助。然而，該手術(shù)的復(fù)雜性強(qiáng)烈要求需要幾個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生有效合作，包括一個(gè)富有重建外科經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師、一個(gè)整形外科醫(yī)師，甚至有時(shí)需要一個(gè)血管外科醫(yī)師。 術(shù)前準(zhǔn)備 1.Allen實(shí)驗(yàn)檢測(cè)前臂尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈及橈動(dòng)脈間的側(cè)支循環(huán)。2.進(jìn)行前臂區(qū)、季肋部、腹股溝區(qū)和恥骨區(qū)皮膚準(zhǔn)備。3.分別測(cè)量常態(tài)和勃起狀態(tài)下陰莖長(zhǎng)度，并作預(yù)切線標(biāo)記。4.手術(shù)前1周禁煙。 手術(shù)步驟 1.陰莖體預(yù)制 陰莖體采用前臂游離皮瓣再造而成。在一側(cè)前臂遠(yuǎn)端以橈動(dòng)脈為軸心設(shè)計(jì)10cm×15cm的皮瓣；尺側(cè)3.5～4.0cm為成形尿道的皮瓣，橈側(cè)10cm用來包裹尿道和軟骨支撐體，中間1.0cm去上皮區(qū)為縫合帶。在解剖皮瓣的同時(shí)，分別解剖出頭靜脈及前臂外側(cè)皮神經(jīng)的兩個(gè)主要分支。該神經(jīng)除了支配該皮瓣內(nèi)1/3面積的皮膚感覺外，它的兩端還將被用來和陰莖殘端及再植陰莖頭內(nèi)的陰莖背神經(jīng)吻合。此外在切斷皮瓣最遠(yuǎn)端的橈動(dòng)脈、橈靜脈時(shí)必須分別保留其細(xì)小分支，其目的是為了與再植陰莖頭內(nèi)的陰莖背動(dòng)脈、靜脈相吻合。 2.腹股溝區(qū)和會(huì)陰部的準(zhǔn)備 ①恥骨上膀胱穿刺造口；②在切取前臂皮瓣肢體的對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)做縱行“S”形切口，分別顯露大隱靜脈及其分支、股動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈、靜脈；③將腹壁下動(dòng)脈、靜脈游離出3～4cm長(zhǎng)，切斷后向陰莖根部方向旋轉(zhuǎn)，解剖該血管時(shí)所切開的部分腹股溝韌帶及腹內(nèi)斜肌在關(guān)閉切口之前必須修復(fù)，同時(shí)選擇一根與頭靜脈口徑相匹配的大隱靜脈分支，以備吻合；④在該切口內(nèi)側(cè)向陰莖根部做一2cm寬的皮下隧道，以便引入供區(qū)血管蒂。 3.再植陰莖頭的準(zhǔn)備 ①根據(jù)術(shù)前的測(cè)量和標(biāo)記，在陰莖根部離最遠(yuǎn)端2cm處將皮膚環(huán)形切開，解剖出陰莖背動(dòng)脈、靜脈，并將其游離0.5cm長(zhǎng)，以備吻 合之用；②陰莖背部?jī)蓚?cè)有6～7支縱行的陰莖背神經(jīng)束，再植陰莖頭的感覺恢復(fù)依賴于該神經(jīng)吻合的數(shù)量和質(zhì)量，因此應(yīng)盡量多進(jìn)行神經(jīng)吻合，使術(shù)后再植陰莖頭 有良好的感覺功能；③將陰莖海綿體和尿道海綿體切斷，兩斷端的陰莖海綿體創(chuàng)面需作修補(bǔ)閉合，這樣既可防止術(shù)后出血，又能使陰莖頭勃起有力；④當(dāng)陰莖殘端或先天性小陰莖遠(yuǎn)端部分完全游離后，再將血管神經(jīng)完全切斷，轉(zhuǎn)移至前臂供區(qū)與再造陰莖體遠(yuǎn)端血管串聯(lián)吻合。 4.陰莖體和陰莖頭串聯(lián)移植 ①陰莖殘端或先天性小陰莖的陰莖頭切斷血管神經(jīng)蒂后被轉(zhuǎn)移至前臂皮瓣預(yù)制的陰莖體遠(yuǎn)端，這個(gè)移植體的陰莖背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端相匹配的小動(dòng)脈分支作端端吻 合，陰莖背靜脈與橈靜脈小分支作端端吻合；②重建再造陰莖頭內(nèi)的陰莖背神經(jīng)，將6～7束縱行的神經(jīng)纖維呈 扇形聚攏與再造陰莖體內(nèi)的前臂外側(cè)皮神經(jīng)遠(yuǎn)端作神經(jīng)軸束對(duì)端吻合，神經(jīng)吻合后呈扇形；③將再造陰莖頭封閉的海綿體殘端與再造陰莖 體內(nèi)的肋軟骨橫端對(duì)接縫合，使陰莖頭海綿體殘端端坐在橫行軟骨上，術(shù)后當(dāng)再造陰莖頭勃起時(shí)有一個(gè)堅(jiān)實(shí)可靠的基礎(chǔ)；④再造陰莖體內(nèi)的尿道和再造陰莖頭內(nèi)的尿 道用5-0可吸收線端端吻合，并留置16F硅膠尿管作支架；⑤將再造陰莖體遠(yuǎn)端皮膚與再造陰莖頭近端皮膚間斷縫合，這樣由前臂皮瓣再造的陰莖體和由陰莖殘端或先天性小陰莖移植再造的陰莖頭構(gòu)成了一個(gè)完整的再造陰莖。 5.成形陰莖的再植 再造陰莖體和再造陰莖頭串聯(lián)后，如無血運(yùn)障礙即可切斷再造陰莖近端的橈動(dòng)脈、橈靜脈、頭靜脈和前臂外側(cè)皮神經(jīng)的2個(gè)分支，將整個(gè)成形陰莖轉(zhuǎn)移至?xí)幉渴?區(qū)，分別進(jìn)行尿道、血管、神經(jīng)吻合：①把再造陰莖體內(nèi)支撐軟骨近端和會(huì)陰部陰莖海綿體殘端縫合固定；②將成形尿道內(nèi)的導(dǎo)尿管插入膀胱，兩尿道斷端用5-0 可吸收線間斷吻合；③再造陰莖體內(nèi)的前臂外側(cè)皮神經(jīng)近端與陰莖殘端內(nèi)的陰莖背神經(jīng)（縱行神經(jīng)支6～7束）進(jìn)行軸束吻合，神經(jīng)吻合的數(shù)量和方法應(yīng)與再造陰莖 頭的神經(jīng)吻合相一致，這樣最終才能獲得較好的感覺功能；④再將長(zhǎng)8～10cm的橈動(dòng)脈、靜脈和頭靜脈血管蒂經(jīng)隧道引入腹股溝切口，依次做血管吻合，即頭靜脈與陰部淺靜脈端端吻合，橈動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈端端吻合，橈靜脈和腹壁下靜脈端端吻合；⑤關(guān)閉再造陰莖根部皮膚的創(chuàng)面和腹股溝血管受區(qū)的創(chuàng)面，兩處傷口需同時(shí)放置負(fù)壓引流。 6.再造陰莖與腹壁成縱向135°夾角，固定加壓包扎。 術(shù)中注意事項(xiàng) 1.由于靜止?fàn)顟B(tài)下的陰莖背動(dòng)脈十分細(xì)小，按常規(guī)方法吻合容易失敗，故采用四定點(diǎn)支撐法吻合這種0.2～0.3mm的血管。所謂四定點(diǎn)支撐法是將11-0尼龍線縫針穿進(jìn)將要吻合的血管兩端，鉤住兩端，但不出針，作為支架支撐住血管口。這樣按照四定點(diǎn)的方法將另3根縫針依次按等分縫入血管壁。當(dāng)4根縫針完全鉤住兩端被吻合血管時(shí)，可清楚的看到血管對(duì)合的情況，直到滿意后才逐一出針打結(jié)。當(dāng)打第1個(gè)縫結(jié)時(shí)，其他3個(gè)支撐的縫針支撐在管腔口協(xié)助正確地對(duì)合血管壁。用這種方法可以提高吻合微血管的通暢率。2.尿道內(nèi)留置帶有側(cè)孔的支架管，它既可進(jìn)行尿道沖洗又可引流尿道內(nèi)分泌物。 3.術(shù)中可在尿道吻合口的腹側(cè)作一“Z”成形，防止術(shù)后尿道狹窄。 術(shù)后處理 1.病人需臥床10d。注意觀察皮瓣的溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)及局部腫脹情況。 2.3d內(nèi)飲用流質(zhì)，3d后進(jìn)半流質(zhì)，1周后進(jìn)普食。 3.術(shù)后3d開始抗生素液沖洗尿道，每天2次。4.己烯雌酚5mg，每晚1次，持續(xù)5d。 5.廣譜抗生素應(yīng)用1周。 6. 2周后拔除導(dǎo)尿管，自行排尿，如無異常3d后拔除膀胱造口管。 7.術(shù)后12～14d拆線。 8.適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物，如低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每日2次；再加適量的潘生丁口服即可。 并發(fā)癥尿管不通暢，陰莖扭曲 術(shù)后護(hù)理 1. 陰莖再造術(shù)之后，需要在兩周內(nèi)多飲水，保持身體通暢。 2. 服流質(zhì)飲食1個(gè)月，并且保持大便通暢，避免大便時(shí)過分用力而影響切口。 3. 陰莖再造術(shù)之后，患者在一月內(nèi)要注意手術(shù)部位的保暖。 4. 需要時(shí)刻留意導(dǎo)尿管是否通暢，不要扭曲或是受壓，此外，還要觀察尿液有無血塊沉淀物。 5. 還要盡力避免手術(shù)部位碰撞，坐時(shí)注意姿勢(shì)，避免陰莖扭曲。 6. 定期門診隨訪了解婚姻和性生活狀況。2019年11月01日
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