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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周?chē)膊。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周?chē)?、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術(shù)之一，一直被認(rèn)為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術(shù)式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后患者的恢復(fù)較其他剖腹手術(shù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術(shù)后住院時(shí)間約10-17天。圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)及患者應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，快速康復(fù)呢？今天就先從術(shù)前準(zhǔn)備說(shuō)起：1.術(shù)前宣教 壺腹部周?chē)膊。òㄊ改c、十二指腸乳頭、Oddis括約肌、壺腹、膽管下段、胰頭腫瘤）是腹部外科的疑難雜癥，病情多復(fù)雜嚴(yán)重，對(duì)病情的未知導(dǎo)致患者的心理壓力巨大。術(shù)前的宣教能夠減輕患者對(duì)手術(shù)及麻醉的焦慮畏懼情緒，促進(jìn)康復(fù)。我們會(huì)通過(guò)面對(duì)面、書(shū)面等方式詳細(xì)解釋胰十二指腸切除術(shù)的流程以及流程中患者的任務(wù)，使患者主動(dòng)參與并配合。在胰十二指腸切除手術(shù)過(guò)程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。手術(shù)可以分為：1.手術(shù)探查分期2.腫瘤切除3.消化道重建。具體手術(shù)過(guò)程、手術(shù)方法，請(qǐng)參照我之前的文章《胰十二指腸切除術(shù)外科團(tuán)隊(duì)需要哪些科室合作？手術(shù)過(guò)程是怎樣的？》。術(shù)前由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)口頭或書(shū)面形式向患者及家屬針對(duì)肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術(shù)后康復(fù)、減少患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者早期進(jìn)食和早期活動(dòng)，幫助患者和家屬順利完成術(shù)后康復(fù)。術(shù)前、術(shù)后患者和家屬有任何問(wèn)題，歡迎與醫(yī)生、護(hù)士溝通。2.術(shù)前戒煙戒酒 嗜煙（2支/d，持續(xù)1年）或嗜酒（60g酒精/d）患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙或酗酒患者的數(shù)倍，研究顯示術(shù)前需戒煙或戒酒1個(gè)月后才有明顯作用。雖然無(wú)法保證患者均能戒煙戒酒1個(gè)月，但我們發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期吸煙、喝酒會(huì)大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此患者入院后即要開(kāi)始戒煙戒酒。3.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 行胰十二指腸切除術(shù)的患者多為惡性疾病，以老年患者為主，特別是胰腺癌、壺腹周?chē)?、膽管下段癌，?huì)伴有梗阻性黃疸、胰酶分泌不足等等，造成消化功能差、食欲不良，不少會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)情況對(duì)術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都有影響，有大量的研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥患者（尤其是<30g/L的）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比白蛋白正常的患者的高很多。所以術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，且最好的營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)為由口攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如安素，糖尿病患者建議益力佳），不推薦腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于胰酶分泌不足的患者我們會(huì)給予胰酶制劑。為了提高患者的手術(shù)耐受能力，術(shù)前行免疫營(yíng)養(yǎng)（如富含ω-3多不飽和脂肪酸的口服營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能，或其他富含精氨酸、谷氨酰胺的營(yíng)養(yǎng)制劑）可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。4.術(shù)前減黃 對(duì)于總膽紅素<250μmol/L的患者，我們術(shù)前可不常規(guī)作減黃。對(duì)于總膽紅素>250μmol/L的患者，或者合并肝臟轉(zhuǎn)移、高位膽管癌需要聯(lián)合肝切除時(shí)，術(shù)前減黃可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)我們會(huì)采取減黃治療，我們推薦術(shù)前通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，在梗阻以上穿刺膽管，將膽汁引流出體外，達(dá)到減輕黃疸，使肝臟得到休息，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況我們還需要保肝、利膽藥物治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。5.術(shù)前腸道準(zhǔn)備與禁食 傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)以及一些外科學(xué)教科書(shū)上認(rèn)為涉及腸道的手術(shù)，需行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。然而機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是否必要已受到質(zhì)疑，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)增加患者心理壓力及導(dǎo)致患者脫水和水電解質(zhì)的失衡，尤其是對(duì)高齡患者。我們認(rèn)為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于擇期結(jié)腸手術(shù)無(wú)益，并不會(huì)減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。同時(shí)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加患者壓力，并且可延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。所以胰十二指腸切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，所以術(shù)前我們給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結(jié)腸的大便就可以。對(duì)于腫瘤侵犯結(jié)腸，需同時(shí)行結(jié)腸手術(shù)的患者，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是需要的。術(shù)前一晚禁食會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前饑渴焦慮，術(shù)后胰島素抵抗及不適。歐洲及美國(guó)的麻醉協(xié)會(huì)提出的指南，認(rèn)為術(shù)前6h禁固體食物，麻醉前2h仍可飲用液體。我們更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)對(duì)治療的影響，所以推薦術(shù)前禁固體食物及液體6h。6.預(yù)防性抗生素 預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前一天下午護(hù)士會(huì)為您做抗菌藥物皮試，保證手術(shù)應(yīng)用抗生素時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。我們會(huì)在皮膚切開(kāi)前30 min～1 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或成人出血量超過(guò)1500 ml，術(shù)中會(huì)追加一次；預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h。我們會(huì)選擇抗菌藥物包括：二代或三代頭孢菌素和（或）甲硝唑。7.術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)前為了精確病灶位置、個(gè)數(shù)、病灶性質(zhì)，我們會(huì)采用根據(jù)情況完善術(shù)前增強(qiáng)CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質(zhì)、局部狀況以及與主要血管毗鄰關(guān)系。并且詳細(xì)規(guī)劃手術(shù)，保證腫瘤完整切除、清掃淋巴結(jié)，同時(shí)保留重要的血管、組織。8.其他實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)前檢查：術(shù)前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病，術(shù)前胸片會(huì)除外有無(wú)肺部感染、惡性腫瘤患者有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)于大于70歲的老人，我們還會(huì)查超聲心動(dòng)圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血?dú)猓私饣颊邔?duì)全麻手術(shù)的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質(zhì)情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，白蛋白低的患者必要時(shí)輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對(duì)于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會(huì)造成術(shù)中大出血，術(shù)后出血，需要在術(shù)前就開(kāi)始補(bǔ)充維生素K1、凝血物質(zhì)、血小板等等。9.其他術(shù)前準(zhǔn)備：其他術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。胰十二指腸切除有出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前會(huì)抽血樣，送輸血科，進(jìn)行配血、備血，以備術(shù)中應(yīng)用。術(shù)前麻醉科會(huì)到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術(shù)方式，準(zhǔn)備合適的麻醉和監(jiān)測(cè)。術(shù)前一天下午，需要手術(shù)簽字，請(qǐng)患者家屬來(lái)醫(yī)院，簽署知情同意書(shū)。目前一般在患者術(shù)中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，精心的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前宣教、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前不做特殊腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃，使得手術(shù)安全性得以提高，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年02月06日
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