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陸巍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江西 普外科 又破紀錄了，快速康復，直腸癌術后第四天就達出院標準。 一名男性75歲的超低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術，“保留肛門”術后4天出院。 上周四的腹腔鏡直腸癌手術，男性75歲，病灶距肛4cm，括約肌間切除肛門，并原位重建。腹部無切口，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈區(qū)域組織肥厚，切開發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)，遂做D3根治術。術中保護盆底神經(jīng)叢，術后不影響排尿等功能，手術無顯性失血，總出血量不超過50ml，術后血色素無下降。術后第一天就恢復進食，術后第二天拔導尿管，術后第三天拔引流管。術后第四天就出院。 大體標本顯示遠切距肛緣約4cm，近切距腫瘤10cm，切除腸段總長15cm，含直腸全系膜。腸系膜下動脈靜脈根部結(jié)扎處有較多淋巴結(jié)。 總結(jié)： 1.距肛3-6cm的直腸癌，常規(guī)手術有兩種，距肛不到5cm者，需要完全切除肛門的MILES術，永久腹部人工肛門。距肛5-7cm是做低位直腸癌保肛的DIXON術。前者因為需要永久人工肛門，生活質(zhì)量極大影響。后者因為下切緣距腫塊太近，僅能做到2-3cm的切緣，因此術后復發(fā)風險極高。采用經(jīng)括約肌間完全切除肛門，一般不會有擔心下切緣不夠的風險，又在原位重建了人工肛門，術后生活質(zhì)量有較大改善。屬于兼顧了腫瘤根治和生活質(zhì)量的要求。 2.腹腔鏡手術，腹部沒有切口，術后恢復快。但這不是關鍵，關鍵之處在于可以方便觀察全腹部情況，特別是腫瘤在下腹部及盆腔，主要是在盆腔遠端，而第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位在腸系膜下血管根部，位于中上腹部，兩者跨度較大。開放手術方式做直腸癌切除一般只做到D2根治，做D3根治相對困難，切口從下到上非常長。所以一部分術者基本不考慮做到D3。但是往往一旦第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而沒有清掃切除，對患者生存期帶來直接影響，成為復發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。 3. 直腸全系膜切除，但是保留盆底的功能神經(jīng)叢，大大改善了術后排尿及性功能，對于70歲一下的相對年輕患者，特別是40-60歲的患者來說，非常重要。但是盆底神經(jīng)叢與結(jié)直腸系膜只隔了非常薄的一層膜性結(jié)構，在腹腔鏡的放大作用下，可以看得非常清楚，特別是現(xiàn)在4K高清腹腔鏡頭的觀察下，對開展保留功能的直腸癌根治非常有利。壽命要延長，生活質(zhì)量一樣要求要好。 4. 做原位人工肛門重建，還是主張預防性末端小腸造瘺，讓新建的肛門有足夠的恢復期，有利于功能的改善，減少直腸前切除綜合征的發(fā)生和程度。同時末端小腸造瘺，使術后康復時間大大縮短，可以及時進行后續(xù)的治療，主要是化療。這樣對提高最終療效大有幫助。 5.為什么能做到快康復，術前充分準備，改善營養(yǎng)狀況，術中精細解剖，整個手術過程無顯性出血。雖然手術創(chuàng)面較大，但是給予蛋白膠噴涂創(chuàng)面，大大減少術后滲出，術后引流量總共只有70ml。術后第一天就開始進食高蛋白膳食，同時給予兩天的靜脈營養(yǎng)，促進恢復和傷口愈合。 6.因為發(fā)現(xiàn)有根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，手術區(qū)域采用化療藥物浸泡30分鐘以上，可有助于減少脫落的腫瘤細胞播散可能。 7. 術后手術醫(yī)生解剖大體標本，對本次手術的效果做一評判，有助于加深認識，提高水平。同時也是對患者病情嚴重程度的初步判斷。本例直腸癌根治術，切除全部直腸及系膜，近段達乙狀結(jié)腸，遠端達肛門，而且近段距腫塊大于5cm，遠端全切除，達到腫瘤根治的標準，應該是比較滿意的結(jié)果。有些手術后的標本切緣距腫塊太近，雖然沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，實際上也還是需要接受術后化療。所以回答了很多人，要不要化療，出來看評價的TNM分期外，對病理報告中大體標本的巨檢報告也是非常關鍵的，這一點經(jīng)常被人忽視。手術做得好不好，其實病理科醫(yī)生最有發(fā)言權。找人做手術，出來要了解這位醫(yī)生的口碑外，如何評價他的技術，最直接的方法就是看幾份他做的腫瘤根治標本的病理報告。當然還要了解手術病人出現(xiàn)并發(fā)癥的比例，這一點有時很難判斷，那么術后住院天數(shù)是個最有用參考指標。 8.技術的提高沒有止境，我們一直在路上，每一步的提升都是臨床專研的結(jié)果。相信腹腔鏡手術技術很多醫(yī)生都有掌握，但不是人人都會把這些要點透露解析，無論如何直腸癌根治術能在術后4天康復出院，絕對是屬于TOP之作。另外還有就是對患者同理心和同情心，這一點在當下環(huán)境尤難做到，也許明哲保身才是長遠之計。2020年03月11日
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沈燾副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 T1期的直腸癌治療一直是個討論的熱點，有些人不敢做經(jīng)肛切除，怕腫瘤切不干凈，但做根治性的淋巴結(jié)清掃呢，肛門又保不?。慌c此同時，有些人又放大了經(jīng)肛切除的適應癥，一味地為了保肛而保肛，確確實實的導致了部分患者腫瘤殘留。所以，按照指南來，這也是唯一的依據(jù)，今天也就結(jié)合現(xiàn)行的指南來探討下。首先肯定要說的是，如何來判定是臨床T1期，我們一般推薦 MRI 和直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）相結(jié)合，提高分期的準確性。報道中，MRI 對直腸癌 T 分期的判斷準確率可達 80.3%～94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直腸癌 T 分期中具有一定的優(yōu)勢，特別區(qū)分 T1、T2 期準確率達 90% 以上；判斷 N 分期的準確性則欠佳，難以區(qū)分炎性和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。所以以上兩者結(jié)合才能提高臨床分期的準確率，當然，肛門指檢有時也扮演了一定的臨床分期的小角色。綜合臨床分期為T1后，如果腫瘤直徑＜ 3 cm ；切緣距離腫瘤＞ 3 mm ；活動，不固定；病理類型為高-中分化；治療前影像學檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。那肯定是首選局部切除的，當然，根據(jù)不同的醫(yī)療條件及患者情況，選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離或經(jīng)肛直腸癌切除手術，不直接行根治手術。切除完后一定要關注術后病理結(jié)果，術后病理結(jié)果如果是低風險（切緣陰性、淋巴脈管未侵犯、1 或 2 級分化、SM<1 000 um）可以觀察隨訪。若為高風險（切緣陽性或不確定、淋巴脈管侵犯、3 或 4 級分化、SM ≥ 1 000 um、腫瘤出芽等情況則追加治療，具體包括根治性的切除、內(nèi)括約肌切除術或行放療、化療、放化療后隨訪觀察等，取決于具體情況、患者本身意愿及MDT討論結(jié)果等綜合因素?？傊?，取之有道，但不能過之而不及。望您健康。2020年02月27日1444
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張銀旭主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 普外科 為了讓患(結(jié))直腸惡性腫瘤的患者及家屬對手術相關情況有足夠的了解，我在這里把我們科室日常工作中與患者及家屬需要詳細告知談話的內(nèi)容做一簡單歸納整理，主要包括手術存在的風險和可能出現(xiàn)的手術并發(fā)癥，以及手術前后需要注意的一些問題。希望通過我的講解能幫助患者對疾病有正確全面的了解和認識，正確面對，科學決策，也讓我們共同努力，一起戰(zhàn)勝疾病。首先說一下我們的治療方案，通過前期對病人完善的各項輔助檢查，精準評估分析，我們現(xiàn)在決定對患者實行手術治療，手術切除腫瘤是治療結(jié)、直結(jié)癌最主要而有效的方法，最大可能到達減緩或控制疾病進展，延長生命的目標，只要是適合手術，手術前評估沒有手術禁忌的患者，都是應該及早行手術切除治療的。但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學特點，以及是否達到根治性切除及對后續(xù)輔助治療的反應都有直接的關系，這些我們會再術后結(jié)合術中判斷和術后病理給您進一步建議和指導。那對治療方案了解之后，我們先來說一下術前準備的問題?；颊咴谌朐撼跏季鸵呀?jīng)進行了全面的檢查，并對患者施行了營養(yǎng)評估，糾正了營養(yǎng)不良，以及腸道準備和飲食指導，相信這些您已經(jīng)了解了。那接下來，在手術前一天，我們還需要對患者進行進一步的腸道準備，主要目的是為了清潔腸道，包括術前口服瀉藥，洗腸等等，對于腸道的手術來說，腸道的清潔程度對于手術的成功有著至關重要的作用，具體口服瀉藥的時間方法以及飲食的注意事項，根據(jù)發(fā)給您的指導說明照著做就可以了，如果有不明事宜可聯(lián)系您的主治醫(yī)生進一步咨詢。交待一下手術的潛在風險和對策：麻醉及手術治療總體上來說還是比較安全的，但作為一項有創(chuàng)的治療操作，客觀上是存在一定的潛在風險和出現(xiàn)手術并發(fā)癥可能及其他無法預料的意外情況，這是無法完全避免的。為了有助于您對此的理解，我會用相對通俗的語句表達，如仍有不明之處，您可咨詢您的管床醫(yī)師，他們會根據(jù)病人具體的病情給出您更明確細致的回答。任何手術，麻醉的時候都存在風險，對于結(jié)直腸類手術我們采用全身麻醉，麻醉操作全麻藥物應用過程中一些潛在風險麻醉師會在手術前根據(jù)患者本人的具體情況同您詳細交代說明，包括藥物副作用，過敏及圍手術期心腦血管意外，腎、肺、肝、胰等重要器官功能的潛在影像等等。一、接下來咱們說一下結(jié)直腸手術可能發(fā)生的潛在風險和并發(fā)癥：1.我們對適合病例首選采取腹腔鏡微創(chuàng)手術方法，就是咱們經(jīng)常說的微創(chuàng)，對于微創(chuàng)手術來講有著對腹腔干擾損傷小，恢復快，減少創(chuàng)傷，加快術后康復等優(yōu)勢，同時也有視野放大，操作更精細根治性更好等優(yōu)點，但是根據(jù)手術中的探查，有些腫瘤分期較晚或不適合微創(chuàng)治療，我們可能手術中根據(jù)具體情況改為傳統(tǒng)開腹手術；2.我們計劃實施結(jié)直腸癌根治切除術，切除足夠的癌腫所在腸道及系膜并徹底清除可能轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)組織，是目前最常見，也是最理想的一種情況。但也可能手術探查中會出現(xiàn)其他情況，有時手術前影像評估和手術中探查未必完全相符，比如腹腔微小甚至散發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶手術前影像檢查可能不能發(fā)現(xiàn)。二、具體手術方式更要根據(jù)術中探查情況再決定：1.如果手術中未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移灶或明顯的病灶外局部浸潤，我們實施結(jié)直腸癌根治切除術。2.如果手術中發(fā)現(xiàn)有散發(fā)或可切除的局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移灶，我們切除原發(fā)病灶以外，可能需同時附加切除相應轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移器官，即聯(lián)合臟器切除手術。3.如果手術中發(fā)現(xiàn)局部晚期或廣泛遠處轉(zhuǎn)移病灶，手術中判斷無法根治切除可行腫瘤姑息性切除,爭取減緩腫瘤進展，為下一步治療爭取時間和條件。4.如術中發(fā)現(xiàn)廣泛遠處轉(zhuǎn)移或病灶局部晚期累計局部重要臟器或大血管，手術中判斷無法切除，可能中止手術或僅行腸造口手術,解除腫瘤進展導致梗阻不能進食排便問題，為下一步治療爭取時間和條件。三、對于直腸癌尤其是低位直腸癌病人，能否保留肛門問題。對于直腸癌患者來說，保肛是個永恒的話題，也是大家最關心的問題之一！什么情況下可以保肛？什么情況下適合保肛？為什么同樣的距離，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直腸腫瘤的前提下，近端結(jié)腸和遠端直腸肛管重新吻合，恢復肛門排便。保肛保的不只是肛門結(jié)構，還要保留是肛門功能！保肛都需要哪些條件或者因素呢①腫瘤離肛門的距離②骨盆寬窄類型：④腫瘤大小，類型及惡性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，腸道是否梗阻？患者的營養(yǎng)狀況？解剖是否異常？腫瘤是否偏晚？是否二次手術？都是手術中需要考慮的問題！臨床因素錯綜復雜，能否最后成功保肛還要依手術中具體情況決定，需要醫(yī)患共同努力，權衡利弊，共同面對，才能取得最佳治療效果。四、做了腸吻合或保肛手術后，還有一些潛在并發(fā)癥風險需要醫(yī)患共同面對：1.腸道吻合手術的一個非常嚴重的并發(fā)癥就是術后吻合口瘺，通俗的講就是腸道接口處沒按預期良好愈合，消化液及糞便自腸腔漏到了腹腔里，根據(jù)瘺口大小，會出現(xiàn)不同程度的腹腔感染乃至全身感染。當出現(xiàn)吻合口瘺時，根據(jù)瘺口大小和患者的情況，可選擇保守治療和再次手術治療，如果保守治療效果不佳，必要時需再次手術，行腸道造口，糞便改道。嚴重的吻合口瘺可導致糞性腹膜炎，嚴重腹腔感染、腹膜炎，甚至可導致感染性休克，以至死亡；2.小部分直腸切除低位吻合手術后需做預防性造口文獻報道，直腸切除術后吻合口瘺發(fā)生率可高達5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，貧血，血糖，手術前放化療，吻合口血運、張力等密切相關。嚴重的吻合口瘺可導致二次手術，保肛失敗，甚至危及生命。對于一些低位直腸癌，有手術后吻合口瘺高風險的患者，我們建議預防性回腸造口來降低吻合口瘺的風險和減輕吻合口瘺發(fā)生后的腹腔感染程度。3個月后再行二次手術，關閉回腸造口，恢復腸道連續(xù) 肛門排便，但也有少數(shù)特殊情況，可能不適合關閉回腸造口變?yōu)橛谰眯曰啬c造口。3.前切除綜合征直腸切除術后還有一個問題不容忽視，低位保肛手術后即使愈合良好，也會出現(xiàn)各種各樣或輕或重的不舒服。這些不舒服同樣會給我們帶來很多痛苦！隨著手術技巧的提高，手術方式的改進，保肛率不斷升高，隨之而來的是承受這種痛苦的患者越來越多。那么，低位保肛后可能會出現(xiàn)什么問題呢？低位保肛后出現(xiàn)的一系列不舒服癥狀的總和稱為前切除綜合征。是指各種和直腸癌保肛手術后相關的肛門控制功能異常，包括排便緊迫感，排便次數(shù)增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能異常。具體如下：①里急后重感：咱們正常人在肛門上方有一個存大便的倉庫，當大便存到一定量的時候才會通過神經(jīng)反射告訴我們的大腦：“放不下了，我要上廁所！”這是與生俱來的神經(jīng)反射！而低位直腸癌患者手術必須切除這部分腸子，所以術后我們失去了存儲大便的倉庫，有點大便就會通過神經(jīng)反射通知我們的大腦：“我要上廁所”。這樣，就會出現(xiàn)我們所說的里急后重感，也就是老想去廁所，但去了蹲半天又沒有啥東西，老有刺激癥狀。當然，除了直腸壺腹切除后的反應，還有吻合口愈合過程中的刺激，吻合釘?shù)拇碳ぃ呛峡诼┖蟮难装Y反應等等因素參與其中。在炎癥消退，神經(jīng)反射重建后大多數(shù)人這種癥狀會減輕或者消失。②大便失禁或部分失禁：直腸癌術后患者部分會出現(xiàn)肛門控便能力差，因為越是低位的切除，對肛門括約肌及其周圍的神經(jīng)破壞就會越大，控便能力就會損傷，出現(xiàn)大便失禁。③直腸狹窄：特殊體質(zhì)患者吻合口可形成瘢痕，逐漸導致直腸狹窄。④腸功能紊亂：乙狀結(jié)腸和直腸上段切除后，由于結(jié)腸協(xié)調(diào)性固體運送功能的破壞而造成便秘或腹瀉?？蓪ΠY治療或者通過飲食，中藥等方法調(diào)節(jié)。多數(shù)在數(shù)月后恢復。 前切除綜合征確切的發(fā)病機理尚不明確，但總得來說與手術后盆腔神經(jīng)的破壞，直腸管腔的切除和重建，也就是原有結(jié)構或習慣或神經(jīng)反射破壞后不能完全重建有關。這種癥狀的出現(xiàn)沒有很好的治療辦法，大部分患者術后都有或輕或重的表現(xiàn)和感覺，總的來說，腫瘤位置越低，需要切除范圍越大，破壞性建設的可能性越大，出現(xiàn)上述癥狀的可能性就越大。前切除綜合征發(fā)生幾率比較高，大便次數(shù)增多癥狀大多會在3-6個月緩解，里急后重感大多會在6-24個月慢慢好轉(zhuǎn)，也有少數(shù)患者會持續(xù)較長時間不能自行好轉(zhuǎn)。當然，如果符合保肛的條件，能保肛還是要保的，不應該因為這樣或者那樣的風險或者并發(fā)癥而放棄保肛！五、結(jié)直腸切除手術的一些其他問題1.手術中和手術后的出血風險結(jié)直腸腫瘤根治切除手術需要完整切除腫瘤，并在供血血管根部徹底清掃可疑淋巴組織，需要在復雜并存在結(jié)構各異的血管壁表面操作，有一定的手術中血管損傷風險，如果腫瘤累及腹腔內(nèi)大量血管、骶前靜脈叢或血管先天解剖變異、血管壁自身病變，都可能導致術中、術后大出血，嚴重可導致失血性休克，甚至死亡；手術后腹腔創(chuàng)面內(nèi)的滲血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手術后出血的潛在風險，部分患者需要輸血治療甚至二次止血手術這也是為什們我們需要術前就給患者配血型，備血的原因，一旦患者需要輸血，我們會根據(jù)患者的情況積極應對。2.手術過程中的副損傷風險結(jié)直腸腫瘤根治切除手術需要切除腫瘤所在的足夠長度的腸道，結(jié)直腸不是游離在腹腔之中，而是和腹腔很多重要臟器通過韌帶系膜血管融合鏈接一起，部分腫瘤生長過程中和這些臟器浸潤成一體，切除前需要把擬切除部分和臨近臟器仔細分離，因此在分離時可能會發(fā)生腫瘤臨近腹腔臟器副損傷，像泌尿生殖系統(tǒng)，輸尿管損傷；膀胱和尿道損傷；消化道損傷，神經(jīng)血管損傷等風險，一旦發(fā)生，需要積極處理。3.還有一些是所有直腸癌手術可能出現(xiàn)的共同問題：不同程度的排尿功能障礙或性功能障礙：有一部分直腸癌患者術后出現(xiàn)排尿困難（尿潴留）或者尿失禁。因為排大便和排小便的神經(jīng)是交錯分布的，切除腸段必然或多或少會同時切除分管小便的神經(jīng)，會或輕或重的影響排尿功能。部分患者會因術后盆腔炎癥的消失，恢復排尿功能，少部分患者終身無法恢復。直腸切除術后約有30%患者會出現(xiàn)性功能障礙，部分患者可在半年到1年內(nèi)好轉(zhuǎn)或恢復，同樣也是因為神經(jīng)損傷引起?？尚兄嗅t(yī)中藥配合治療。4.手術后的遲發(fā)并發(fā)癥風險手術后還有可能像吻合口狹窄，導致排大便困難，還有術后粘連性腸梗阻，保守無效時需手術治療。術后感染，包括腹腔內(nèi)感染、盆腔感染、切口感染、傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝切口裂開難以愈合，可能行再次手術縫合。對于行腸造瘺口的病人，造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口壞死、造瘺腸袢回縮或脫垂、造瘺口狹窄、造瘺口疝等，必要時手術治療。5.手術之后除了腸道之外，其他器官可能也會出現(xiàn)相應的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)，如肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、咳痰無力、呼吸困難等可能，對于本身長期吸煙，肺功能不好的患者尤其注意；術后泌尿系統(tǒng)，如尿道炎、膀胱炎、尿儲留等可能，或長期留置尿管；如有前列腺增生的患者術后排尿可能進一步困難，尿潴留的發(fā)生率高。術后胃腸道出血，應激性潰瘍6.結(jié)直腸腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，盆腔手術解剖及特殊體位，術后由于患者臥床時間長，深靜脈血栓形成幾率高，來自靜脈系統(tǒng)血栓堵塞肺動脈或其分支引起的肺栓塞癥，一旦發(fā)生，救治極為困難；猝死可能，肺栓塞的預防術后預防性抗凝藥的應用，術后早期活動、穿彈力襪等。7.對于合并多臟器功能不全的患者，術后普通病房無法救治時，需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室科繼續(xù)治療；8.腫瘤治療是以外科為主的綜合治療，手術切除腫瘤最大可能到達減緩或控制疾病進展，延長生命的目標，但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學特點，以及是否達到根治性切除及對后續(xù)輔助治療的反應都有直接的關系，根治性切除后仍然存在遠期復發(fā)轉(zhuǎn)移可能，術后還是需要定期復查的，部分患者需要進一步輔助治療。如腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，必要時再次手術治療或進一步綜合治療。以上是結(jié)直腸腫瘤根治切除手術主要的手術風險和對策，在整個治療過程當中可能還存在其他的風險和并發(fā)癥，如果出現(xiàn)，您的主管醫(yī)生還會和您進一步說明，希望能夠得到患者理解和配合。關于手術的一些事宜，如果您還有什么不明白和不了解的可以隨時向我們咨詢，我相信有效的溝通和良好的配合一定能讓病人順利度過難關，早日康復，謝謝！專業(yè)、規(guī)范、領先——錦醫(yī)附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科錦州醫(yī)科大學附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科是遼西地區(qū)專業(yè)化結(jié)直腸疾病診療中心，是錦州醫(yī)科大學重點培育學科，碩士學位授予權學科?？剖?1人，教授3人，研究生導師3人，均具有碩士博士學歷。以結(jié)直腸疾病?？浦委煘樘厣?，明確的專業(yè)定位，學科建設成績斐然?？剖姨厣ぷ鳎?.開展規(guī)范保留盆腔自主神經(jīng)直腸全系膜切除2.直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術3. 開展結(jié)直腸微創(chuàng)手術，視野更清晰、切除范圍徹底，創(chuàng)傷小恢復快。4. 超低位直腸癌保肛手術：對傳統(tǒng)方法無法保留肛門的直腸癌患者采用腹腔鏡聯(lián)合括約肌間切除（ISR手術），達到根治效果同時可保留肛門。5. 經(jīng)肛門途徑腹腔鏡下直腸腫瘤切除，損傷更小，不影響肛門功能6. 復雜及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的多學科綜合治療（MDT），7. 復發(fā)腸癌的聯(lián)合多臟器切除手術，局部晚期腸癌的全盆腔臟器切除術8. 炎性腸病克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎及便秘的外科治療9. 圍手術期快速康復（ERAS)，臨床營養(yǎng)支持也是工作特色之一2020年02月20日4477
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郭鵬主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 胃腸外科 很多直腸癌患者在手術后都會出現(xiàn)排便方面的問題。根據(jù)我們多年的研究，70%-90%的患者可能出現(xiàn)排便的異常，40%會有嚴重的功能障礙。 所謂嚴重功能障礙，主要包括以下一系列表現(xiàn)： 1.排氣失禁：不能控制的肛門排氣 2.稀便失禁：不能控制的肛門稀便排出 3.次數(shù)異常：排便次數(shù)過多或過少（正常情況：1-3次/日～1次/2日） 4.排便聚集：正常排便后1小時內(nèi)又出現(xiàn)便意 5.排便緊迫：出現(xiàn)便意之后必須立即排便 存在上述癥狀，不必憂慮。您可以到相應專業(yè)進行評估，決定是否給予治療。 一部分患者可以通過各種治療措施控制癥狀；也有一部分患者隨著時間的推移，癥狀逐漸緩解；極少數(shù)病人需要更強的治療，包括手術干預。 北京大學人民醫(yī)院胃腸外科已經(jīng)組織了全國多中心實驗，進行術后排便功能障礙的臨床研究，并且在全國最早開設“術后排便功能障礙”門診。如果有這方面問題，您可以直接到該專業(yè)門診咨詢。2019年08月29日4230
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劉海義主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:48發(fā)表者：羅成華直接拉出式直腸切除術 自Babcock于1932年首創(chuàng)直腸拖出切除術以來，Bacon（1945年）、Black（1948年）等多次改良。腹部操作包括游離直腸至肛提肌，均與前切除術相同。而肛門側(cè)的切除范圍與處理方法因術式而不同(圖7-26)，其共同點是不行吻合而待結(jié)腸肛管自行愈合。這類手術可并發(fā)結(jié)腸遠端壞死、肛管及括約肌損傷等并發(fā)癥，現(xiàn)多被低位前切除，吻合器吻合所取代。該法作為直腸癌手術發(fā)展史上的一部分，仍有必要進行借鑒和發(fā)展。（一）改良Bacon手術 1950年Ravitch改進了Bacon的手術，保留了肛提肌和肛門內(nèi)括約肌，切除齒線部位的皮膚，從而提高了控便能力，減少了感染。該手術適應證為直腸癌距肛緣4～6cm，腫瘤較小，且屬早期癌，分化程度較好者。手術步驟：1）腹部切口及乙狀結(jié)腸、直腸的游離同前切除術，但直腸要游離到肛提肌平面，并在該平面的上方用粗絲線結(jié)扎直腸。2）如乙狀結(jié)腸較短，應剪開降結(jié)腸側(cè)腹膜，必要時游離脾曲，使乙狀結(jié)腸無張力地拖至肛門。3）提起乙狀結(jié)腸，在腫瘤上方4～5cm處用粗線結(jié)扎。4）擴肛到4～5指，沖洗直腸肛管。肛門周圍上4把巾鉗，把肛管向四方拉開，在齒狀線下約2～3cm處環(huán)形切開肛管皮膚。5）在肛提肌平面以下，直腸粘膜幾肛管下層分離，再將血管鉗從肛門伸入夾住結(jié)扎處的直腸壁向外翻，在肛提肌平面用電刀環(huán)形切斷直腸粘膜及肌層。6）把癌腫與直腸從肛門拉出，注意勿扭轉(zhuǎn)，張力不能過大，在腫瘤上緣10～15cm，保證乙狀結(jié)腸斷端露出肛門外3～4cm的前提下切斷腸管，邊切邊用3-0可吸收線將拖出腸管的側(cè)壁縫合于肛門周圍皮膚上。斷端徹底止血，用碘仿紗布覆蓋，敷料包扎。7）術后2周左右，拉出的結(jié)腸與肛管創(chuàng)面粘連愈合，在硬膜外麻醉下用電刀切除齒狀線以下拉出的結(jié)腸行肛門成形術。 此術式的優(yōu)點是，直腸的切除位置很低，能保持較高的根治性。此術式可能并發(fā)①感染：由于結(jié)腸要經(jīng)過一段剝離后的肛管，故肛管與結(jié)腸間易發(fā)生積液而導致感染，避免的方法：徹底止血，通暢引流。②拖出腸管壞死：多由于將結(jié)腸向外拖出時用力過大，將血管損傷或血栓形成等所致。亦可因肛門括約肌收縮、壓迫拉出腸管所致，預防措施有：①切斷部分肛門括約肌，該法對保存肛門功能有不良影響。②術前行硬脊膜外插管，術后前3 d內(nèi)，給止痛劑，如鹽酸嗎啡2mg溶于生理鹽水2ml中，每6～10 h經(jīng)插管注射一次術后肛門功能良好。如腸管壞死達盆腔內(nèi)，應再次手術。③愈合部容易狹窄，Ⅱ期手術2周后開始擴肛，每天1～2次，待無狹窄時逐漸減少擴肛次數(shù)。（二）直腸經(jīng)腹腔切除、肛管拉出切除術 本手術為周錫庚等改良Bacon的術式。在齒狀線遠側(cè)1～2mm處做一環(huán)形切口，經(jīng)肛管皮膚和粘膜下肌層的近端邊緣，深達內(nèi)擴約肌，向上剝離解剖直到肛提肌平面以上。然后由內(nèi)向外環(huán)形切斷肌提肌以上的直腸，再將直腸拉出。術后10～14d切除拉出的腸管。 該術式同樣保留了肛提肌及其下方組織，避免了肛門神經(jīng)的損傷，術后肛門功能有較滿意的排便控制能力。（三）經(jīng)腹直腸切除保留肛門結(jié)腸拉出術 此術式由日本陣內(nèi)傳之助于1961年報道。適應證同改良Bacon手術，分兩期進行。1．第一期手術 此期進行直腸癌切除、結(jié)腸拉出。腹部操作同前切除術手術，決定行此手術時需游離結(jié)腸脾曲，向下游離應達齒狀線水平，即游離到肛提肌上面。在齒狀線上方約2～3cm上一把大直角鉗夾住腸管。由一名助手自會陰部充分擴張肛管，可順利插入術者4～6個手指為度。以清水反復沖洗直腸肛管腔，再用洗必泰液或75%乙醇擦拭。然后再在大直角鉗下方上第二把大直角鉗，在此沿第二把大直角鉗下，相當齒狀線水平或其上方1。0cm處切斷直腸。直腸斷端電凝止血，自尾骨尖前側(cè)方戳孔，在骶前留置2條乳膠管引流。然后，檢查降結(jié)腸血運情況，在乙狀結(jié)腸下1/3處切斷。取走標本，近端腸腔內(nèi)留置乳膠管后縫閉。用大量蒸餾水沖洗盆腔后自肛門拉出結(jié)腸。肛外保留腸段以5～6cm為宜。拉出腸管與肛周皮膚縫合固定3～4針。2．第二期手術 行拉出腸管切除在第一期手術后2～3周，于齒狀線上斷端水平，切斷拉出之腸管。本術式與Bacon術式、Black術式等比較，簡化了操作，出血少，無吻合口漏，術后肛門功能恢復較快而且良好，多數(shù)病例1年以內(nèi)可恢復肛門功能。（四）評價 直接拖出式直腸切除術，雖然沒有用吻合器的保肛效果好，但該術式經(jīng)濟，不存在吻合口漏的問題，至今仍有不少醫(yī)院還在采用。關于大便次數(shù)較多的問題，如每天練習提肛500次，則可明顯改善控便能力。2014年05月29日4995
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林國樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 近二十年來，直腸癌外科治療中取得最大的進展之一，就是從理論和實踐上證實了中下段直腸癌保肛手術的合理性和可能性。由于手術技術及手術器械的提高和發(fā)展，直腸癌術中保留肛門的比例得以很大的提高。但低位直腸癌的保肛手術仍是目前外科治療上的難點和熱點之一。 低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，特殊的淋巴回流途徑以及同生殖泌尿器官特殊的比鄰關系，使保肛手術無論在手術指征還是手術技術難度上均有別于上段直腸癌。20世紀的50~60年代，低位直腸癌采用的保肛手術如Bacon術、Turnbull術等由于術后肛門功能大多不盡如人意，現(xiàn)基本已被摒棄。雖說雙吻合器的使用給低位直腸癌患者創(chuàng)造了更多的保留肛門的機會，但由于目前設計的雙吻合器尚未達到完美的程度，在對男性或骨盆狹窄以及肥胖患者術中，閉合器難以在盆底肌平面切斷閉合直腸，因此這部分距肛緣5~6cm的低位直腸癌患者采用常規(guī)途徑難以借助雙吻合器技術來達到保肛的目的。 近年來，在低位直腸癌的外科治療中開展了Parks手術（經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術）和經(jīng)括約肌間直腸癌切除（Intersphincteric resection，ISR）等保肛手術。但中長期的療效表明，這兩種手術仍不能解決術后肛門功能不良和局部腫瘤復發(fā)率偏高的兩大難題。術后24％的病人有肛門失禁，58.8％者有便急感；腫瘤局部復發(fā)率為0～30％，平均約為10％。 2008年5月英國皇家倫敦醫(yī)院外科醫(yī)師Norman S Williams 報道了這種全新的APPEAR手術，并總結(jié)了14例的初步經(jīng)驗。該術式的腹部操作部分同普通的直腸前切除術（Dixon術），將直腸分離到盆底后主刀醫(yī)師轉(zhuǎn)至會陰部。在陰囊（或陰道）與肛門緣之間做一凸出的新月形切口。切開皮膚皮下后分離直腸尿道肌，沿直腸尿道前列腺之間（或陰道后壁）向盆腔分離。腹組醫(yī)師用手指將一側(cè)直腸旁頂起以助分離。然后以同法分離另一側(cè)。最后分離直腸前壁并同盆腔手術會合。從前會陰切口將已游離的結(jié)直腸從盆腔拖出。在體外用閉合器切斷閉合。采用雙吻合技術，將直腸殘端或肛管同近端結(jié)腸吻合。 同傳統(tǒng)的保肛手術相比，APPEAR手術具有以下優(yōu)點：1、所有操作均可在顯露良好的術野中直視下進行；2、可以游離出平均長約3cm的被盆底肌和恥骨直腸肌包裹的以往手術無法顯露的下端直腸，從而為低位直腸癌的保肛手術創(chuàng)造了重要的條件3、允許使用吻合器行直腸或肛管同結(jié)腸的吻合；4、初步研究結(jié)果顯示APPEAR手術后的肛門功能優(yōu)于ISR等保肛手術。 APPEAR手術難度大，國外僅Norman S Williams本人1篇文獻報道，國內(nèi)尚未見其他文獻報道。我們成功地為30余例原本無法保留肛門的低位直腸癌患者實施了APPEAR手術，取得了滿意的治療效果，充分體現(xiàn)我院在該方面的領先水平。我們開拓性的臨床實踐證明：APPEAR手術作為一種全新的保肛術式可用于按常規(guī)方法無法保肛的低位直腸癌患者。為國內(nèi)外低位直腸癌的保肛手術另辟蹊徑。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 林國樂2011年11月19日8092
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