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疾?。? 肝血管瘤
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肝結節(jié)之多種多樣——肝血管瘤究竟怎么辦？肝血管瘤是最常見的良性非囊性肝臟病變，常無癥狀，分為3種類型：海綿狀、毛細血管狀和硬化性。肝臟正常、無基礎病史、無肝臟疾病或惡性腫瘤危險因素，且超聲檢查顯示直徑<2cm的邊界清晰的小回聲無血管性病變，可診斷為血管瘤。不符合上述條件的患者進一步行超聲造影、CT或MRI檢查通常足以確診。影像學不足以診斷者，應行多學科討論，而非活檢，以預防出血。惡性腫瘤早期影像學可能與肝血管瘤相似，因此更新的指南新增建議，符合肝細胞癌檢測標準的肝硬化或慢性乙型肝炎并且懷疑有肝血管瘤的患者，至少1年內每3~6個月進行1次影像學監(jiān)測。確診肝血管瘤后不需要進一步的影像學檢查和隨訪。肝血管瘤治療指征是與腫瘤相關的并發(fā)癥，如破裂、瘤內出血、消耗性凝血病和器官或血管壓迫。出現(xiàn)癥狀的患者可通過開腹或腹腔鏡手術切除病變，其替代治療為消融（射頻或微波）、放射、經肝動脈栓塞、肝移植。無癥狀的患者無論病灶大小均不需治療和隨訪。隨著現(xiàn)如今對肝血管瘤研究的愈加深入，更新的指南刪除了2014年版指南中肝血管瘤的相關建議，僅以關鍵概念的形式展現(xiàn)。（文獻來源：2024版《ACG臨床指南：局灶性肝臟病變》解讀）。成人肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現(xiàn)及傾向。絕大部分肝血管瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤進展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風險而需進行治療。對影像學表現(xiàn)不典型的病人，可考慮選擇肝臟超聲造影檢查。CT檢查：“快進慢出”；MRI檢查：“快進慢出”。無癥狀病人應結合2～3種影像學檢查綜合判定。如不能確診，可考慮影像引導、腔鏡下活組織檢查或手術切除以確診。經皮活組織檢查不推薦，因其可致出血風險且較難獲得具診斷價值的病理學結果。有癥狀病人結合臨床表現(xiàn)及2～3種影像學檢查，一般均可診斷，但應常規(guī)行MRI或CT增強掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與小肝癌，多發(fā)血管瘤與肝轉移腫瘤。肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。這是目前國內外普遍接受的觀念。當血管瘤較大且合并以下危險因素時，建議酌情治療。（1）伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的肝血管瘤。（2）進行性增大的肝血管瘤（每年增速直徑>2cm的情況為快速增長，如初始發(fā)現(xiàn)的瘤體已較大，則可能存在并發(fā)各種癥狀的風險，建議酌情治療）。（3）診斷不明確的肝血管瘤：雖然大部分血管瘤都能通過典型影像學特點而確診，但一些非典型影像學特點的疑似肝血管瘤包塊仍困擾著臨床醫(yī)師和病人。因此，臨床診斷不確定的疑似血管瘤也被認為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的病人。已有的研究結果顯示：診斷不明確的肝血管瘤占總治療病人的6.3%～38.0%。（4）肝血管瘤導致的嚴重焦慮等精神癥狀：病人因擔心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡變和瘤體破裂出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，產生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成為治療原因。因心理因素實施治療者中僅有部分病人的心理癥狀在術后得到緩解，也有部分病人焦慮癥狀在術后緩解后再次復發(fā)，但這同時也將病人置于手術可能帶來的風險中［11,23］。因此，一般不主張把心理焦慮作為血管瘤的手術治療指征。如果確有必要，心理因素的評估必須非常慎重和嚴格，最好建議病人咨詢心理醫(yī)師后再綜合判斷。建議對有明確因果關系的焦慮病人，且癥狀較嚴重者慎重治療。（5）需預防性治療的肝血管瘤：基于肝血管瘤自然進程中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，權衡瘤體自然進程可能出現(xiàn)的風險與治療造成的損傷及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，部分研究認為：無癥狀的肝血管瘤不應將直徑作為治療指征，更不建議實施預防性切除。然而，以下少見的狀況尚存在爭議：(1)當準備懷孕的婦女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導致瘤體快速增長進而影響胎兒發(fā)育或引起破裂出血。(2)肝血管瘤巨大，突出到肋弓以外且病人較瘦弱，腹部可捫及瘤體。(3)巨大肝血管瘤病人是重體力勞動者或運動員等情況。針對以上特殊情況建議醫(yī)師和病人充分協(xié)商和權衡利弊再決定是否治療。目前，治療肝血管瘤有多種手段，?？漆t(yī)師應根據病人情況，嚴格把握指征，制訂個體化治療方案。不伴有危險因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，無論腫瘤直徑、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復查。直徑<5cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無癥狀，不應以治療風險小而輕易治療，原則上建議觀察。（以上內容參考文獻：指南與共識|肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識(2019版)）
肝臟良性腫瘤之一肝血管瘤馮健肝血管瘤是最常見肝臟良性腫瘤。因臨床癥狀不明顯，多在健康體檢時發(fā)現(xiàn)。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤的發(fā)病率約1.5%，男女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40～60歲。肝血管瘤通常被認為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導致的血管畸形，其中以肝海綿狀血管瘤最常見。臨床上，＞5cm肝血管瘤可壓迫鄰近器官引起癥狀，如右季肋區(qū)脹痛、黃疸、布加綜合征等；腫瘤內若有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴重并發(fā)癥。肝血管瘤診斷主要依靠影像學，包括超聲、CT或MRI檢查，首選超聲檢查，超聲造影回聲大于鄰近正常肝組織，呈現(xiàn)“快進慢出”的增強特點與強化CT表現(xiàn)類似。根據腫瘤直徑，建議將肝血管瘤分為3級：小血管瘤（直徑＜5cm）、大血管瘤（直徑為5～9.9cm）和巨大血管瘤（直徑≥10cm）。臨床上肝血管瘤分為三型。肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，自發(fā)破裂罕見，原則上以隨訪觀察為主。當血管瘤較大，合并危險因素（RF）可酌情治療。治療方法包括：手術切除、消融術（RFA）或肝動脈介入栓塞術（TAE），首選手術切除，目前認為是最確切的治療手段，手術適應證：1.血管瘤直徑＞10cm，且生長迅速；2.位于肝臟邊緣或突出肝臟，直徑＞5cm；3.不能除外肝惡性腫瘤。1型和2型可選擇肝切除術，3型需肝移植術。消融術和介入栓塞術引起并發(fā)癥或復發(fā)率。建議慎重選擇。（馮健，天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院（南開醫(yī)院）肝膽胰外四科主任醫(yī)師。）預約門診方法：出診時間：周二、周五、周六上午，①網上預約：下載津醫(yī)保或健康天津app，找到“天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院（天津南開醫(yī)院）”，預約肝膽胰外科專家門診號，馮健，門診二樓外科診室；②現(xiàn)場加號：先到外科診室找醫(yī)生取加號條，再到二樓人工窗口加號，回到外科診區(qū)等待叫號。