我們醫(yī)院馬上開始DMD53號外顯子跳躍療法的3期臨床試驗。初步的篩查標準:性別:男性，年齡:4-8歲，基因型:43-52,45-52,47-52,48-52,49-52,50-52,52外顯子缺失。有愿意參加臨床實驗的患兒可以到我們醫(yī)院門診就診。過來以后會進一步進行臨床評估來決定是否可以參與臨床試驗，謝謝。

最近在門診碰到一個家庭，父母兩個人帶著兩個肌無力的兄弟患兒前來就診，除了覺得可憐外，更多是一種惋惜。下面我簡單介紹一下這個家庭情況。 哥哥，7歲，發(fā)現(xiàn)下肢無力3年余來診；弟弟，3歲5個月，發(fā)現(xiàn)下肢無力半年左右來診。也就是說兩個孩子均在3歲左右發(fā)現(xiàn)下肢無力，開始主要是爬樓梯無力，長時間不行不耐受甚至肌痛，后逐漸加重，現(xiàn)哥哥已經(jīng)出現(xiàn)鴨步。兩個孩子均為經(jīng)過爬行的運動歷程，獨自行走也落后于同齡兒，均在一歲半以后。追問家族史：患兒舅舅在10歲時不能走路，15歲去世，具體疾病不祥。查體發(fā)現(xiàn)：兩個孩子腓腸肌都有明顯肥大，膝反射均因不出，跟腱反射可引出，哥哥GOWER征陽性，跟腱輕微攣縮，病理征陰性。行肌酸激酶檢查：哥哥18000U/L，弟弟13000U/L。初步考慮假肥大性肌營養(yǎng)不良（杜氏型，DMD），隨對患兒及其母親行Dystrophin基因檢測（MLPA），結(jié)果提示：三個人Dystrophin基因均存在3-7號外顯子缺失。兩個孩子DMD可以確診，媽媽為攜帶者。 這一結(jié)果無疑對這一家庭是一個毀滅性打擊。我們知道，DMD患兒一般在3-5歲開始出現(xiàn)下肢無力表現(xiàn)，如果治療不及時，護理不正規(guī)，12歲一般就會喪失獨立行走的能力，需要輪椅代步，20歲前死亡。而且目前尚無特效的治療辦法。 造成這一悲慘結(jié)局的原因就是普通市民對單基因遺傳病的無知和缺乏產(chǎn)前診斷重要性的認識，因此有必要在這里給普通市民針對這種遺傳性疾病進行一次科普教育。 DMD是一種X-連鎖的隱性遺傳性疾病，一般是媽媽攜帶不良基因，一般不出現(xiàn)癥狀或很輕微癥狀，而子代男性患兒50%概率出現(xiàn)DMD，而子代女性50%攜帶這種不良基因。見圖解： 而媽媽攜帶的不良基因可能來自她的媽媽，即患兒的外婆，因此其舅舅10歲不能行走，15歲去世，考慮也可能是DMD患者。如果父母意識到疾病的可能遺傳性質(zhì)，在兩個孩子出生前進行遺傳咨詢，完全可以避免這一悲劇的發(fā)生，退一步講，如果哥哥運動歷程碑的落后引起父母重視，盡早就醫(yī)，明確診斷，然后對弟弟進行產(chǎn)前診斷，也完全可以避免弟弟重蹈覆轍，悲劇重現(xiàn)。而且，以目前的技術(shù)，對這一疾病進行產(chǎn)前診斷非常簡單。 因此在這里也提醒大家，當家中有可疑遺傳性疾病的患者時，如精神運動發(fā)育遲滯、或進行性倒退、癲癇或癲癇性腦病、運動不耐受、或運動后肌痛、四肢的麻木或伴無力或伴肌肉萎縮、高CK血癥、等，都需要及時就醫(yī)，明確診斷，以便再生第二胎時進行產(chǎn)前診斷，避免悲劇重演。

最近在門診發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）患兒在醫(yī)生提出使用皮質(zhì)激素治療時患兒媽媽的反應(yīng)不一，總結(jié)一下大致有這幾種情況： 一、同意。多數(shù)是這種情況，家屬非常信任醫(yī)生，本著“醫(yī)者父母心”的態(tài)度來就診，因此對醫(yī)生給出的合理化治理方案不會有任何反對意見，這種情況家屬一般依從性也比較好。 二、猶猶豫豫、難以抉擇?？紤]到本病到目前為止沒有什么特效的治療辦法，同時也通過其他患者或社交媒體了解到皮質(zhì)激素是目前為止算是比較有效的治療藥物，所以想用，但是又非常擔心激素的長期不良反應(yīng)，因此難以抉擇。 三、堅決不同意。這種情況不多，但有。她們的心態(tài)是反正本病也沒有有效治療辦法，激素的應(yīng)用也只是可能延緩孩子的疾病進展，最終還是和不用的孩子一樣走向絕望，而且考慮應(yīng)用激素以后出現(xiàn)不良反應(yīng)一般是不可避免的，因此選擇拒絕。 家屬面對激素的應(yīng)用出現(xiàn)這三種不同的思想，都是可以理解的，因為他們是家長，是陪伴孩子一生的親人，考慮的多點兒是正常的。再有，人們普遍的認識是激素的副作用太多太大，因此有點“談虎色變”。為了讓一些家屬接受激素治療，醫(yī)生往往需要苦口婆心、不厭其煩地勸導、講解，目的是讓家屬能夠接受這一目前為止全世界公認的有效治療方案，同時也會告知對于可能出現(xiàn)的副作用，在隨訪中我們也會密切觀察及盡量預(yù)防的。 這里我就針對家屬的疑慮來科普一下激素的不良反應(yīng)和預(yù)防以及順便介紹一下目前DMD的治療現(xiàn)狀及研究進展。 我們說的激素就是腎上腺皮質(zhì)激素的簡稱，作為一種抗炎藥物臨床應(yīng)用非常廣泛，甚至是很多臨床疾病的救命藥物。但是任何事物的存在都是矛盾的，百利而無一害的物質(zhì)是理想的，而現(xiàn)實是不存在的。激素的長期應(yīng)用確實具有較多的不良反應(yīng)，常見的有：軀體肥胖、多毛，身材矮小，免疫力下降，骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，消化性潰瘍，低鉀血癥，白內(nèi)障，等。但是有些副作用我們是可以避免的，如免疫力下降，我們可以囑咐孩子盡量少到人群密集的地方去，防止交叉感染，出門多帶口罩，甚至平時補充一些增強孩子免疫力的藥物或保健品，等；骨質(zhì)疏松，激素的長期應(yīng)用會增加鈣的流失，因此我們在給服用激素的同時增加鈣及維生素D的補充予以預(yù)防；低鉀血癥：我們可以定期檢測，適量補充鉀劑。但有些副作用比較常見而且難以消除，比如體態(tài)肥胖、多毛現(xiàn)象，我們通常會建議家長盡量減少碳水化合物的攝入，增加蛋白的攝入，另外如果出現(xiàn)明顯肥胖，可以小劑量服用二甲雙胍，本藥可以有效促進葡萄糖代謝，同時又有抗炎、提升線粒體功能之效，也有益于DMD的治療。另外有文獻報道新一代皮質(zhì)激素--地夫可特不影響孩子的體重，對DMD的治療效果也比較不錯，但是在國內(nèi)沒有藥。因此盡管激素存在很多潛在的風險，但是基本上還是可控的，和本藥治療DMD的獲益方面來講，副作用還是可以被接受的。 目前對于DMD的治療方面，相關(guān)科研工作者也付出了艱辛的努力，在不斷探索研究一些行之有效的藥物來緩解DMD患兒的臨床表現(xiàn)及改善其預(yù)后。 一、常規(guī)治療： 1、腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松、地夫可特）：DMD患者由于Dystrophin基因的突變導致其無法合成一種正常的肌纖維膜骨架蛋白--Dystrophyin蛋白，使得肌纖維很早就出現(xiàn)不斷壞死，進而形成一種慢性的炎癥環(huán)境，導致炎癥細胞的浸潤、間質(zhì)的增生及脂肪的浸潤。皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以有效抗炎，減緩尚未破壞的肌纖維的壞死歷程。同時皮質(zhì)激素還可以減緩脊柱側(cè)彎、呼吸衰竭及心力衰竭的時間，延長患者的生命。 臨床應(yīng)用劑量：潑尼松：0.75mg/kg/d；地夫可特：0.9mg/kg/d。 2、膳食補充： 1）多酚補充劑（蘋果多酚）：動物實驗表明可以增加DMD小鼠的2型纖維的比例，增加其抗疲勞作用。 2）氨基酸的補充： A、左旋精氨酸（L-精氨酸）：可以改善膜蛋白復(fù)合物的功能，同時有實驗表明L-精氨酸合用二甲雙胍可以改善肌纖維線粒體的數(shù)量，使其氧化應(yīng)激降低。 B、肌酸：文獻報道肌酸可以改善肌纖維線粒體功能，出生就開始應(yīng)用的患兒可以改善其肌肉病理結(jié)果。 3）脂肪酸的補充： 對于脂肪酸的補充多集中于omega-3脂肪酸的補充上。 omega-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。有實驗表明在飲食中大量添加omega-3補充劑改善了DMD表型，可顯著改善骨骼肌的組織病理學。 二、Eteplirsen 治療 由美國公司生產(chǎn)的Eteplirsen一種靶向藥物可以靶向作用于51號外顯子，誘導51號外顯子跳讀，使dystrophin mRNA 翻譯過程中將第 50 和 52 外顯子連接在一起后,并不會出現(xiàn)移碼或錯義突變, 保護dystrophin mRNA閱讀框，產(chǎn)生的截短dystrophin 蛋白具有一定的正常功能，使DMD變?yōu)檩p型的BMD。 三、Ataluren 治療 由美國公司生產(chǎn)的Ataluren（PTC124）主要針對的是Dystrophin基因無義突變，是通過降低核糖體對早期出現(xiàn)的密碼子的敏感性或忽略早期出現(xiàn)的密碼子，從而實現(xiàn)對早期出現(xiàn)的密碼子的通讀。理論上對該基因上任何位點的無義突變都有效，但在美國開展的該藥和安慰劑對照的雙盲臨床試驗表明，療效無統(tǒng)計學差異?，F(xiàn)在該藥正在我國進行臨床試驗中，期待有振奮人心的結(jié)果。 四、基因替代治療 目前是DMD治療的熱門研究。中心思想是是通過腺病毒為載體，裝載全長或截短的Dystrophin基因，注入DMD患者的肌肉中，替代有變異的Dystrophin基因，從而表達正常的Dystrophin蛋白，恢復(fù)肌肉正常的形態(tài)和功能。 五、干細胞移植和基因編輯。 也是目前及未來的一種研究方向，暫時沒有實質(zhì)性進展。