腰椎間盤突出癥是骨科門診常見病,多發(fā)病,由于人們對(duì)此疾病的發(fā)生、臨床表現(xiàn)和診治認(rèn)識(shí)不足,門診診治時(shí)常常遇到一些問題。問題1:門診上經(jīng)常碰到患者來就診,說“醫(yī)生,我腰痛,腿疼,是不是得了腰椎間盤突出癥?”。固然,腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因,但并不是所有的腰腿痛都是腰椎間盤突出癥所致,導(dǎo)致癥狀的原因還有腰椎的炎癥、結(jié)核、腰椎滑脫、腫瘤,尤其是轉(zhuǎn)移瘤近年來多見。另外腰背部勞損、椎間盤源性腰痛、腰骶部肌筋膜炎等也是引起腰腿痛的原因,需要醫(yī)師通過詢問病史、查體和做相應(yīng)的檢查來確定。問題2:有時(shí)患者帶著CT或MRI片報(bào)告來咨詢,“醫(yī)生,報(bào)告說我是腰椎間盤突出,厲害嗎?”實(shí)際上,影像學(xué)上表現(xiàn)為椎間盤突出,患者不一定有癥狀,那樣只是影像學(xué)上的椎間盤突出,如無腰腿痛的癥狀,也不能稱作腰椎間盤突出癥,只有有腰腿痛的典型癥狀并有相應(yīng)的體征和影像學(xué)上的表現(xiàn),才稱作腰椎間盤突出癥。因此說影像學(xué)上腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出癥問題3:腰椎間盤突出癥不做手術(shù)或者做手術(shù)會(huì)癱嗎?這個(gè)問題我們首先要明確癱瘓的概念,老百姓認(rèn)為癱瘓就是不會(huì)動(dòng)了。實(shí)際上一般來說,腰椎間盤突出主要壓迫單側(cè)的腰骶神經(jīng)根,因此表現(xiàn)為單側(cè)下肢疼痛與麻木,如壓迫時(shí)間長(zhǎng),可出現(xiàn)神經(jīng)根支配的下肢肌肉肌力下降,甚至活動(dòng)不能,表現(xiàn)為足趾或踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈不能,通俗地講就是支配足趾或踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的某一肌肉部分癱瘓或全癱。部分患者椎間盤突出巨大,呈中央型突出,壓迫馬尾神經(jīng),如不積極治療或經(jīng)不恰當(dāng)?shù)闹委?,可出現(xiàn)下肢部分癱瘓伴大小便功能障礙。目前手術(shù)治療椎間盤突出癥,方法手段較多,技術(shù)也很成熟,一般不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根的損傷,導(dǎo)致肢體癱瘓的情況。問題4:腰椎間盤突出可以手法復(fù)位,不需要手術(shù)。部分患者懼怕手術(shù),因而有些“醫(yī)生”利用患者的心理,進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。孰不知,突出的椎間盤難以復(fù)位,甚至有時(shí)候錯(cuò)誤的手法或者暴力復(fù)位或牽引甚至導(dǎo)致病情加重。我的導(dǎo)師解放軍總醫(yī)院骨科張伯勛教授曾講過,301醫(yī)院70年代曾手術(shù)中試行突出椎間盤復(fù)位以驗(yàn)證手法復(fù)位是否可行,結(jié)果證明術(shù)中即使顯露椎間盤,也難以使之復(fù)位。另外,椎間盤的突出是因椎間盤退變,包繞髓核的纖維環(huán)也發(fā)生斷裂,椎間盤結(jié)構(gòu)完整性喪失導(dǎo)致,因此試想即使手法復(fù)位也容易發(fā)生再突出。部分患者經(jīng)推拿后癥狀緩解,原因在于可能其原發(fā)病本身不是腰椎間盤突出癥,或者是由于行推拿等手法治療后突出的椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系發(fā)生改變,突出的髓核組織不直接壓迫神經(jīng)根,所以疼痛減輕,但并不是將椎間盤復(fù)位。問題5:椎間盤突出癥一定要手術(shù)嗎?腰椎間盤突出癥不是一定要手術(shù)治療,手術(shù)治療有其適應(yīng)證,大部分腰椎間盤突出癥患者經(jīng)正規(guī)的保守治療可以緩解。只有保守治療無效(一般3-6月),癥狀嚴(yán)重,影響生活,出現(xiàn)下肢肌力減弱的患者經(jīng)專科醫(yī)師評(píng)估后決定是否手術(shù)及手術(shù)方案。另外腰椎間盤突出癥如果出現(xiàn)了馬尾綜合征則需積極手術(shù)。問題6:椎間盤突出會(huì)自己吸收嗎?文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐表明,少部分椎間盤突出確實(shí)從影像上可以表現(xiàn)為減少和吸收,患者癥狀也明顯緩解。椎間盤吸收的機(jī)制國內(nèi)外專家認(rèn)為主要與自身免疫反應(yīng)、血管化因素、炎性反應(yīng)、資質(zhì)脫水、細(xì)胞因子間的相互作用等有關(guān)。問題7:我不做大手術(shù),要做微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的方式之一,并且微創(chuàng)治療的方法也較多,至于是否手術(shù)或采用微創(chuàng)手術(shù)治療,需要由??漆t(yī)師根據(jù)患者年齡大小、身體狀況、病情輕重、影像學(xué)表現(xiàn)等來決定。并不是所有的腰椎間盤突出癥都可以采用微創(chuàng)手術(shù)治療。問題8:我腰腿痛又犯了,是不是手術(shù)沒做好?腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式較多,對(duì)于年輕患者,初次發(fā)病者,沒用明顯的椎管狹窄者,一般采取椎間孔鏡手術(shù)或椎板開窗髓核摘除術(shù)或通道下的微創(chuàng)手術(shù)治療。這些手術(shù)方法只是摘除了變性的髓核組織,不能完全摘除椎間盤組織,因此如果術(shù)后過早下地,不注意腰背肌功能鍛煉,過早從事重體力勞動(dòng),手術(shù)節(jié)段內(nèi)殘留的椎間盤組織會(huì)發(fā)生再突出現(xiàn)象。手術(shù)后椎間盤再突出的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道一般在5-10%左右。另外部分病人可發(fā)生其他節(jié)段的椎間盤突出。問題9:手術(shù)做完了,腿怎么還有點(diǎn)疼,還麻木?手術(shù)后肢體殘留麻木或輕微疼痛的現(xiàn)象的確常見,這與疾病本身的特點(diǎn)有關(guān)。手術(shù)前因突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根,導(dǎo)致神經(jīng)根缺血、水腫,發(fā)生炎性反應(yīng),因此疼痛明顯,壓迫時(shí)間較久的患者由于神經(jīng)缺血變性,會(huì)表現(xiàn)為肢體麻木無力。手術(shù)只是解除了突出髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫,神經(jīng)根內(nèi)在的變性等病變需要時(shí)間和應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療來促進(jìn)其恢復(fù)。另外手術(shù)操作過程中對(duì)神經(jīng)根的牽拉保護(hù)也會(huì)造成術(shù)后神經(jīng)根的水腫,需要一定時(shí)間來恢復(fù)。問題10:做了手術(shù)就好了嗎?往往患者所認(rèn)為手術(shù)后“好了”的概念同醫(yī)生的認(rèn)識(shí)有所不同。腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療目的解除突出髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫,緩解或消除癥狀,并不能恢復(fù)原椎間盤正常的結(jié)構(gòu)和功能。所謂的“好”,只是癥狀的緩解。因此術(shù)后患者仍應(yīng)注意用腰衛(wèi)生,加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉,早期避免過早過重的體力勞動(dòng),本文系醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
腰椎間盤突出癥是指由于外傷或退變導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)撕裂而出現(xiàn)的髓核膨出、突出或脫出壓迫神經(jīng)根,出現(xiàn)腰腿痛,是造成腰腿痛的主要原因之一。椎間盤突出導(dǎo)致腰腿痛的原因,一是突出髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫,二是突出髓核作為生物化學(xué)和免疫學(xué)刺激物,引起周圍組織及神經(jīng)根的炎性反應(yīng)。腰椎間盤突出癥的治療方法較多,包括非手術(shù)治療,介入治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要有臥床休息、局部理療、應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)營養(yǎng)藥物。手術(shù)治療目前根據(jù)手術(shù)方式可分為椎間融合和非融合手術(shù)。介入治療是介于手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間的治療措施,方法也較多,臭氧注射治療是其中的一種措施。醫(yī)用臭氧(O3)治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理主要可分為三方面:①氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖:O3能夠氧化分解髓核內(nèi)的蛋白多糖,使髓核滲透壓降低、脫水,髓核變性、壞死,逐漸固縮,從而減輕對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。②抗炎作用:O3具有拘抗炎癥過程中免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、減輕神經(jīng)根水腫等作用。③鎮(zhèn)痛作用:O3直接作用于廣泛分布于椎間盤表面、韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)的神經(jīng)末梢,抑制對(duì)致炎因子等物質(zhì)的作用,起到鎮(zhèn)痛作用。可見,O3可從不同方面對(duì)椎間盤突出所致的腰腿疼進(jìn)行干預(yù)治療。哪些腰椎間盤突出癥患者適合臭氧治療,哪些又不適合呢?該技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)是什么呢?適應(yīng)證:主要適用于診斷明確,經(jīng)保守治療3月以上無效的腰椎間盤突出癥患者,CT/MRI示椎間盤膨出及椎間盤中度突出者。禁忌證:有下列情形者不適于臭氧注射治療:椎間盤脫出和游離者;椎間盤嚴(yán)重退變,椎間盤突出并鈣化、骨化,突出物壓迫硬膜囊大于50%者;合并腰椎管狹窄,側(cè)隱窩狹窄及腰椎滑脫者;合并重要器官嚴(yán)重疾患,手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者;有心理障礙的患者。與其他介入微創(chuàng)技術(shù)相比,臭氧消融術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于:①是現(xiàn)有微創(chuàng)技術(shù)中,創(chuàng)傷最小的、最安全的。選用21~23G細(xì)針即可,未見有穿刺相關(guān)神經(jīng)血管等損傷并發(fā)癥發(fā)生。②操作技術(shù)簡(jiǎn)便,影像導(dǎo)引,準(zhǔn)確穿刺,整個(gè)手術(shù)過程大多在半小時(shí)完成。③術(shù)后反應(yīng)少,偶有術(shù)后近期疼痛加重,大多數(shù)患者癥狀逐漸減輕。即使臭氧注入硬膜下腔,也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。O3具有抗炎作用,所以嚴(yán)格無菌操作,椎間盤感染可能性很低。④效果滿意。⑤費(fèi)用低廉,治療程序簡(jiǎn)便等。臭氧消融術(shù)的不足:①禁忌證:除了以上禁忌外,對(duì)于嚴(yán)重甲亢和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的患者,不建議此項(xiàng)治療。②影響療效的因素:比較復(fù)雜,除了適應(yīng)證的選擇外,椎間盤突出的程度、病程的長(zhǎng)短、椎間盤退變的程度等對(duì)療效均有影響。病史長(zhǎng),椎間盤退變嚴(yán)重,突出物大的,臭氧消融效果有限。③副作用:椎間盤內(nèi)大量注射高濃度的臭氧可導(dǎo)致終板的氧化,晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的腰椎退變,椎間隙狹窄。所以椎間盤內(nèi)注射臭氧濃度不應(yīng)高于60%,用量不大于30ml。腰椎間盤突出癥的治療方法較多,其適應(yīng)證也不同,每種方法也均有其優(yōu)缺點(diǎn)。因此腰椎間盤突出癥患者應(yīng)該到相應(yīng)的??崎T診,由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病情及影像學(xué)檢查綜合考慮,選擇合適的治療方案。
隨著腫瘤綜合治療措施的進(jìn)步,腫瘤患者的生存期不斷延長(zhǎng),腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率也隨之增加。惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移最常累及脊柱,以胸椎最多見,腰椎和頸椎次之。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可破壞椎骨、壓迫脊髓和神經(jīng),引起胸腰背部疼痛和/或不同程度的癱瘓癥狀,影響患者生活質(zhì)量,給社會(huì)和家庭帶來負(fù)擔(dān)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療目的:(1)減輕疼痛,(2)維持或重建脊柱穩(wěn)定性,預(yù)防或處理病理性骨折(3)改善和保護(hù)神經(jīng)功能預(yù)防和減少癱瘓,(4)延長(zhǎng)患者生命提高生活質(zhì)量。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療,一般遵循以下原則:對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括一般情況、合并癥情況、原發(fā)腫瘤的類型、轉(zhuǎn)移灶的情況、生存期的預(yù)測(cè)和腫瘤解剖的分型,綜合考慮,采用個(gè)體化的治療方案。常用的生存期預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)有Tokuhashi修正評(píng)分系統(tǒng)和Tomita評(píng)分系統(tǒng)。Tokuhashi修正評(píng)分總分大于等于9分者平均存活12個(gè)月以上,可進(jìn)行手術(shù)治療;總分6~8分者平均存活3~12個(gè)月;總分小于等于5分者平均存活3個(gè)月以下,宜行保守治療。Tomita評(píng)分總分2~7分者可行不同方式的手術(shù)治療,而總分8~10者宜行非手術(shù)治療。治療措施:一般分為:(1)外科治療:如果通過對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,患者能夠耐受手術(shù),生存期長(zhǎng),可采取不同的手術(shù)方式,如腫瘤椎體切除后椎體重建并聯(lián)合內(nèi)固定術(shù),以達(dá)到切除瘤體,重建脊柱穩(wěn)定性和避免脊髓或神經(jīng)壓迫的目的。對(duì)于難以完整切除腫瘤的患者,可后路姑息性椎板切除椎管減壓椎體成形并內(nèi)固定術(shù)。(2)介入手術(shù):對(duì)于難以耐受手術(shù)的晚期患者,應(yīng)用射頻消融技術(shù)或椎體成形術(shù)治療。(3)內(nèi)科治療:對(duì)于不適合以上措施的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持/化療或放療治療,或作為術(shù)后的輔助治療措施。近年來,我們應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融并椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤,收到較好的療效。射頻消融術(shù)(RFA)是一種微創(chuàng)性原位滅活腫瘤靶向物理治療技術(shù),通過實(shí)時(shí)影像技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)皮向腫瘤組織內(nèi)植入射頻電極,通過電極針上裸露的電極絲使其周圍組織產(chǎn)生高速離子振動(dòng)和摩擦,由此產(chǎn)生的熱量逐漸向外周傳導(dǎo),使局部腫瘤細(xì)胞發(fā)生變性和熱凝固壞死,以最小創(chuàng)傷達(dá)到最大限度的殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。其作用機(jī)理:(1)腫瘤細(xì)胞壞死可產(chǎn)生白介素和TNF-α,抑制破骨細(xì)胞的活性;(2)熱毀損直接作用腫瘤細(xì)胞、使其周圍血管組織凝固成反應(yīng)帶,進(jìn)而阻斷腫瘤血供使其壞死,防止其增大或轉(zhuǎn)移。而椎體成形術(shù)用于轉(zhuǎn)移瘤的治療在于行椎體成形術(shù)后,骨水泥(PMMA)可有效增強(qiáng)病椎強(qiáng)度和剛度,防止椎體塌陷和預(yù)防脊髓神經(jīng)壓迫,預(yù)防癱瘓;PMMA固化過程中熱損傷可進(jìn)一步殺傷骨腫瘤細(xì)胞;PMMA具有組織毒性,對(duì)神經(jīng)末梢的直接損失導(dǎo)致痛覺減弱;PMMA改變病椎血供,導(dǎo)致腫瘤血供減少。二者結(jié)合可有效破壞局部腫瘤組織,損傷病椎內(nèi)神經(jīng)末梢,改變了病椎的血供,增強(qiáng)椎體強(qiáng)度,預(yù)防椎體骨折和塌陷,緩解疼痛,提高患者生活質(zhì)量。該技術(shù)的適應(yīng)證:椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤,且Tomita評(píng)分7-8分,不適合手術(shù)切除,患者生存期在3-6月以上的患者。禁忌證:患者全身狀況差,不能耐受手術(shù),腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移,生存期短于3月的患者。具體操作方法為:在C臂透視下或CT掃描定位病變椎體,經(jīng)皮穿刺,同時(shí)可行病變椎體活檢以明確病理類型,置入射頻消融針進(jìn)行腫瘤病灶射頻消融后行椎體成形術(shù)。該治療手段局部麻醉下操作,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,安全性高。同時(shí)可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,能夠有效防止腫瘤轉(zhuǎn)移椎體塌陷,預(yù)防癱瘓,提高患者生活質(zhì)量。
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