正常的大便應(yīng)呈黃褐色，這是因?yàn)楦渭?xì)胞分泌的膽汁進(jìn)入肝腸循環(huán)后，經(jīng)過一系列化學(xué)變化，膽汁中黃綠色的膽黃素變成黃褐色，并隨大便排出體外。如果大便顏色很深，一般有幾種可能。第一是與食物有關(guān)，廣州人有句老話：“吃豬紅屙黑屎”，也就是說吃了豬血或動(dòng)物內(nèi)臟，大便會(huì)變成紅黑色，吃綠色蔬菜吃得多，葉綠素含量高，大便呈綠色。第二是與藥物有關(guān)，胃病患者吃含鉍的胃藥，缺鐵性貧血病人經(jīng)常補(bǔ)充鐵劑，大便也會(huì)呈黑色。炭劑、一些黑色的中成藥吃了也會(huì)拉黑便。這種黑便呈深淺不等無光澤的炭樣黑色。 那么， 成人大便墨綠色的原因大概有: 第一,大便酸性時(shí)，內(nèi)含膽汁遇空氣氧化成綠色。膽汁中的膽紅素是一種黃色素，被它染色后糞便即呈黃色，膽紅素經(jīng)過氧化后變?yōu)槟懢G素，從而使糞便呈綠色。 另外，因雙叉乳桿菌的作用，腸內(nèi)已呈酸性，大便在腸內(nèi)已被氧化，變成綠色排出體外。因此墨綠色便不是異常便，是正?，F(xiàn)象，不必為此而擔(dān)心。墨綠便一般可能會(huì)是消化不良。可以調(diào)整膳食再觀察大便的改變. 大便綠色呈水樣或糊狀，有酸臭味、多泡沫，多見于消化不良、腸道功能失調(diào)等疾病。 嬰幼兒大便如呈綠色則為腹瀉，伴有水樣或糊狀，多泡沫，有酸臭味癥狀。 大便異常顏色與疾病有關(guān) 以下是大便異常顏色和疾病的關(guān)系。 灰白色：如果大便的顏色是“白陶土樣”的，有可能是黃疸或由于結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等引起的膽道阻塞，導(dǎo)致膽黃素?zé)o法隨大便排出。 黑色：如果沒有吃豬血，又沒有吃可能拉黑便的藥物，大便出現(xiàn)黑色，一般是上消化道出血。胃和十二指腸出血，血通過幾米長(zhǎng)的腸道，發(fā)生各種化學(xué)變化，逐漸變黑，因此，這些地方出血，量又不是很大的話，大便應(yīng)該是黑的。在上消化道出血的患者中，因潰瘍病出血的約占一半，其中大部分是十二指腸潰瘍出血。除潰瘍病之外，胃炎、肝硬化合并食管或胃底靜脈曲張破裂、胃癌，也是引起上消化道出血的常見原因。 紅色：拉血便，多是下消化道出血，下消化道包括空腸、回腸、直腸、結(jié)腸，由于“路程”短，化學(xué)變化少，這些部位出血，大便應(yīng)呈紅色。如果上消化道出血量大，血來不及在腸道里過多停留，拉出來的大便也是紅色。但無論是上消化道還是下消化道出血拉血便，都有一個(gè)特點(diǎn)，血和大便混在一起，如果血不跟大便混在一起，只是附在大便表面或部分偏離，甚至是便后滴血，這種情況是患了痔瘡。 1、消化不良導(dǎo)致大便綠色。 若是消化不良，大便的顏色會(huì)呈現(xiàn)出綠色，且腸胃失調(diào)的情況下大便也會(huì)呈現(xiàn)綠色。 2、腸道炎癥導(dǎo)致大便綠色。 若是大便綠色而伴隨著腥臭味大便不成形，則可能是腸炎所導(dǎo)致的，尤其是急性的腸炎會(huì)出現(xiàn)這種癥狀，或是痢疾、腹瀉等都會(huì)有大便綠色，另外若是接受多一些抗菌素治療的人也會(huì)有大便綠色的情況。提示患者長(zhǎng)期的大便綠色患有腸炎的幾率很大，建議及時(shí)的到醫(yī)院檢查。 3、吃了大量的蔬菜等綠色食品。

狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版) 狂犬病由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病。狂犬病病毒主要通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，臨床表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。近年來，狂犬病報(bào)告死亡數(shù)一直位居我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲?，給人民群眾生命健康帶來嚴(yán)重威脅。而暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段。WHO認(rèn)為，及時(shí)、科學(xué)和徹底的暴露后預(yù)防處置能夠避免狂犬病的發(fā)生。為指導(dǎo)基層疾控機(jī)構(gòu)做好狂犬病預(yù)防控制工作，尤其是暴露后的預(yù)防處置，降低狂犬病所致死亡，中國(guó)CDC組織專家，參考WHO和美國(guó)CDC相關(guān)技術(shù)指南，以及國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，制定了《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》（指南）。本指南適用于從事狂犬病防控工作的各級(jí)各類疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、狂犬病暴露預(yù)防處置門診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科和急診科等專業(yè)人員，并根據(jù)使用中反饋的問題和國(guó)內(nèi)外狂犬病研究新進(jìn)展不斷更新和完善。 臨床學(xué) 1發(fā)病機(jī)制 大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動(dòng)物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、黏膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐贈(zèng)的器官或組織發(fā)病也偶有報(bào)道，但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。 人間狂犬病潛伏期從5 d至數(shù)年（通常2～3個(gè)月，極少超過1年），潛伏期長(zhǎng)短與病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素相關(guān)。病毒數(shù)量越多、毒力越強(qiáng)、侵入部位神經(jīng)越豐富、越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期就越短。此外，肌肉特異性小RNA可能通過抑制病毒在肌肉中的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制影響潛伏期，狂犬病實(shí)驗(yàn)感染動(dòng)物（如犬）的最長(zhǎng)潛伏期為半年。在潛伏期內(nèi)，病毒主要存在于外周肌肉或神經(jīng)細(xì)胞中。 如無重癥監(jiān)護(hù)，患者可在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后1～5 d內(nèi)死亡。目前對(duì)狂犬病導(dǎo)致死亡的病理生理學(xué)尚未闡明。盡管腦、脊髓、脊神經(jīng)根的炎癥廣泛分布，但并沒有破壞神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)。死因可能是由于控制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或功能障礙。 2臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 狂犬病在臨床上可表現(xiàn)為狂躁型（約2/3的病例）或麻痹型。由犬傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為狂躁型，而吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為麻痹型?？裨晷突颊咭砸庾R(shí)模糊、恐懼痙攣，以及自主神經(jīng)功能障礙（如瞳孔散大和唾液分泌過多等）為主要特點(diǎn)。麻痹型患者意識(shí)清楚，但有與吉蘭-巴雷綜合征（GBS）相似的神經(jīng)病變癥狀。GBS是脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病，又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、上升性、對(duì)稱性麻痹，四肢軟癱，以及不同程度的感覺障礙。與GBS不同的是，狂犬病患者一般伴有高熱、叩診肌群水腫（通常在胸部、三角肌和大腿）和尿失禁，而不伴有感覺功能受損。 根據(jù)病程，狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為潛伏期、前驅(qū)期、急性神經(jīng)癥狀期（興奮期）、麻痹期、昏迷和死亡幾個(gè)階段。但實(shí)際上發(fā)病是一個(gè)連續(xù)的臨床過程，而不是簡(jiǎn)單的一系列可以獨(dú)立分割的表現(xiàn)。 （1）潛伏期：從暴露到發(fā)病前無任何癥狀的時(shí)期，一般為1～3個(gè)月，極少數(shù)短至2周以內(nèi)或長(zhǎng)至1年以上，此時(shí)期內(nèi)無任何診斷方法。 （2）前驅(qū)期：患者出現(xiàn)臨床癥狀的早期，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%～80%的患者會(huì)在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎所致。此時(shí)期還可能出現(xiàn)無端的恐懼、焦慮、激動(dòng)、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅(qū)期一般為2～10 d（通常2～4 d）。 （3）急性神經(jīng)癥狀期：患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，有兩種表現(xiàn)，即狂躁型與麻痹型。 狂躁型患者出現(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括機(jī)能亢進(jìn)、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。其突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等?？炙?、怕風(fēng)是本病的特殊癥狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重的咽喉肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。亮光、噪聲、觸動(dòng)或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)尚可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。大多數(shù)動(dòng)物狂犬病病例的機(jī)能亢進(jìn)期會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，人間狂犬病病例的機(jī)能亢進(jìn)為間歇性，由數(shù)個(gè)持續(xù)1～5 min的興奮期組成?；颊叩纳裰敬蠖嗲宄?，亢進(jìn)期之間，患者一般合作，并可以進(jìn)行交流。急性神經(jīng)癥狀期的其他異常表現(xiàn)包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強(qiáng)，這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。本期一般持續(xù)1～3 d。 麻痹型患者無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現(xiàn)。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 （4）麻痹期：指的是患者在急性神經(jīng)癥狀期過后，逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)的時(shí)期，此時(shí)痙攣停止，患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對(duì)稱性或非對(duì)稱性的，以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重；或者呈上升性，類似GBS。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6～18 h。 狂犬病的整個(gè)自然病程一般不超過5 d。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。本病在臨床上需與破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、GBS等相鑒別。 流行病學(xué) 1疾病負(fù)擔(dān) 2004－2014年，狂犬病死亡人數(shù)一直高居我國(guó)傳染病死亡數(shù)的前3位。此外，調(diào)查顯示，部分地區(qū)狂犬病漏報(bào)率可能高達(dá)35%，提示我國(guó)狂犬病的疾病負(fù)擔(dān)可能存在低估。 2感染動(dòng)物來源 狂犬病在自然界的儲(chǔ)存宿主動(dòng)物包括食肉目動(dòng)物和翼手目動(dòng)物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然儲(chǔ)存宿主，均可感染RABV成為傳染源，進(jìn)而感染豬、牛、羊和馬等家畜。 常見的傳染源 1、寵物 報(bào)道的感染狂犬病毒動(dòng)物主要是狗。不過寵物狗是否帶有病毒與其是否接觸到帶有病毒的病狗，以及是否接種過狂犬疫苗有關(guān)系。定期給寵物狗接種疫苗，并做好狗衛(wèi)生，遛狗戴狗繩避免與流浪狗接觸很重要。 貓是另一種可能帶有狂犬病毒的寵物，對(duì)其預(yù)防與管理同狗一樣重要。 2、牲畜 家養(yǎng)雪貂和狐貍最常見，有牛感染報(bào)道，其次按照感染報(bào)道例數(shù)依次為馬、豬、綿羊和山羊。 3、野生動(dòng)物 家養(yǎng)雪貂和狐貍最常見，有牛感染報(bào)道，其次按照感染報(bào)道例數(shù)依次為馬、豬、綿羊和山羊。 因此，我們重點(diǎn)需要關(guān)注的動(dòng)物應(yīng)該是狗、貓、蝙蝠、狐貍和雪貂。最后需要強(qiáng)調(diào)的是感染狂犬病主要途徑是被感染動(dòng)物咬傷，其次少見的是傷口或粘膜接觸到含狂犬病毒的動(dòng)物體液。做好傷口保護(hù)和暴露后處理很關(guān)鍵。 3我國(guó)人間狂犬病流行特征 20世紀(jì)50年代以來，我國(guó)人間狂犬病先后出現(xiàn)了3次流行高峰（圖 1）。 圖 1 1950－2014年中國(guó)狂犬病報(bào)告發(fā)病例數(shù) 根據(jù)我國(guó)人用狂犬病疫苗的使用量，估計(jì)全國(guó)年暴露人口數(shù)逾4 000萬。部分狂犬病高發(fā)省份的監(jiān)測(cè)顯示，90%以上的暴露就診人群為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)暴露，其中Ⅲ級(jí)暴露約40%。全部暴露者中，約10%未全程接種疫苗；Ⅲ級(jí)暴露者中，僅15%左右接受被動(dòng)免疫制劑注射。絕大多數(shù)病例由街毒感染所致，但也有少量由狂犬病毒屬相關(guān)病毒感染致病的報(bào)道。 人用狂犬病疫苗 我國(guó)目前批準(zhǔn)上市的人用狂犬病疫苗種類見表 1。 表 1 我國(guó)目前批準(zhǔn)上市應(yīng)用的人用狂犬病疫苗種類 1疫苗的血清學(xué)效果評(píng)價(jià) 國(guó)內(nèi)外疫苗的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，疫苗按暴露后的“5針法”或“2-1-1”等免疫程序接種，大多可在接種后7 d出現(xiàn)中和抗體，14 d時(shí)100%抗體陽轉(zhuǎn)。而美國(guó)ACIP認(rèn)為，疫苗暴露后免疫的14～28 d中和抗體滴度已處于峰值，28 d的第5針注射不能使抗體繼續(xù)升高，因此，推薦美國(guó)健康成年人的暴露后免疫采用0、3、7和14 d的4針免疫程序。 1特殊人群 Vodopija 等的研究表明，使用原代雞胚細(xì)胞純化疫苗的“5針法”免疫程序接種無臨床癥狀的HIV感染者，首劑接種后14 d抗體陽轉(zhuǎn)率為64%，30 d為89%。有明顯臨床癥狀的艾滋病患者，且CD4T+淋巴細(xì)胞數(shù)＜300 cells/μl者，對(duì)狂犬病疫苗免疫應(yīng)答很差，首劑接種后14 d抗體陽轉(zhuǎn)率僅為25%，30 d僅為42%。對(duì)于使用免疫抑制藥物的患者，狂犬病疫苗接種后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否具有適當(dāng)?shù)牟《局泻涂贵w應(yīng)答。妊娠婦女幾乎均能對(duì)狂犬病疫苗產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答，且對(duì)胎兒不會(huì)造成不良影響。對(duì)接受器官移植的兒童進(jìn)行肌內(nèi)接種免疫反應(yīng)良好。 2疫苗效力及免疫失敗 Nicholson估計(jì)在發(fā)達(dá)國(guó)家中應(yīng)用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗免疫失敗率為每80 000人中1例，而發(fā)展中國(guó)家為每12 000～30 000人中發(fā)生1例。 3疫苗安全性 據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有35%～45%的受種者接種部位會(huì)出現(xiàn)一過性輕微紅疹、疼痛和/或紅腫，在接種加強(qiáng)針次時(shí)尤為顯著。5%～15%的受種者曾觀察到一過性發(fā)熱、頭痛、頭暈、胃腸道癥狀等輕微全身不良反應(yīng)，過敏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見。 被動(dòng)免疫制劑 WHO狂犬病專家咨詢委員會(huì)建議，對(duì)于狂犬病病毒Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)在接種疫苗的同時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行徹底清洗并在周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑，即人狂犬病免疫球蛋白或馬源抗狂犬病血清，以阻止病毒進(jìn)入神經(jīng)組織從而獲得快速保護(hù)作用。另外，對(duì)于免疫功能嚴(yán)重低下的暴露者，即使Ⅱ級(jí)暴露，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑。 1被動(dòng)免疫制劑的種類 ：目前國(guó)際上狂犬病被動(dòng)免疫制劑可分為馬源免疫球蛋白（ERIG）、馬源純化F（ab’）2片段制品和人源免疫球蛋白（HRIG） 3種。 HRIG是采集經(jīng)人用狂犬病疫苗免疫的人的血漿，采用低溫乙醇蛋白分離或其他經(jīng)批準(zhǔn)的分離制造工藝獲得的抗狂犬病免疫球蛋白（IgG）。馬源純化F（ab’）2片段制品為采用不含人源成分的狂犬病病毒抗原免疫馬匹后采集血漿，采用硫酸銨鹽析方法獲得ERIG，在ERIG基礎(chǔ)上經(jīng)胃蛋白酶水解切除Fc段保留完整的F（ab’）2并高度純化所得。ERIG因其來源相對(duì)方便和經(jīng)濟(jì)，國(guó)內(nèi)早期暴露后的被動(dòng)免疫制劑以此產(chǎn)品為主。國(guó)內(nèi)ERA制品的總蛋白含量絕對(duì)值仍須進(jìn)一步降低，以減少或減輕人體使用后可能引起的異源蛋白所致的不良反應(yīng)（如血清病、過敏性休克等）；其另一個(gè)缺點(diǎn)是由于在人體內(nèi)半衰期較短，因此所需注射劑量比HRIG高，增加了不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。與此相對(duì)，HRIG由于無異源蛋白反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，故不良反應(yīng)率較低，但其缺點(diǎn)是需要不斷從加強(qiáng)免疫的健康人群中獲得，來源相對(duì)困難，價(jià)格昂貴。兩者的優(yōu)缺點(diǎn)比較見表 2所示。 表 2 ERIG和HRIG的優(yōu)缺點(diǎn)比較 人間狂犬病的預(yù)防建議 1暴露前預(yù)防1基礎(chǔ)免疫 所有持續(xù)、頻繁暴露于RABV危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種，如接觸RABV的實(shí)驗(yàn)室工作人員、可能涉及狂犬病患者管理的醫(yī)護(hù)人員、狂犬病患者的密切接觸者、獸醫(yī)、動(dòng)物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動(dòng)物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。 ●免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑。 ●接種途徑、部位和劑量：肌肉注射。2歲及以上兒童和成年人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5 ml或1.0 ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。 2加強(qiáng)免疫 如出于暴露前預(yù)防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進(jìn)行加強(qiáng)免疫。定期加強(qiáng)免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)者（如接觸RABV的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī)）。 ●免疫程序：接觸RABV的實(shí)驗(yàn)室人員每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動(dòng)物疫控部門等每2年監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平＜0.5 IU/ml時(shí)需加強(qiáng)接種1劑。 ●接種途徑、部位和劑量：肌肉注射。2歲及以上兒童和成年人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。每劑0.5 ml或1.0 ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。 3使用禁忌 對(duì)于暴露前預(yù)防，對(duì)疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥。妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動(dòng)期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進(jìn)行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。對(duì)一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序。 2暴露后預(yù)防 1暴露的定義與分級(jí) 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。 按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。 Ⅰ級(jí)暴露（符合以下情況之一者）：①接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。 Ⅱ級(jí)暴露（符合以下情況之一者）：①裸露的皮膚被輕咬；②無出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測(cè)試使用）。 Ⅲ級(jí)暴露（符合以下情況之一者）：①單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；②破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；③黏膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；④暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜的暴露）。 2暴露后處置 包括①盡早進(jìn)行傷口局部處理；②盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；③需要時(shí)，盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑（HRIG、抗狂犬病血清）。 咬傷后預(yù)防。對(duì)一般咬傷，即皮膚無流血的輕度擦傷、抓傷或破損皮膚被舔舐，應(yīng)于0(第1天，注射當(dāng)天)、3(第4天，以下類推)、7、14、30天各注射該疫苗1安瓿，兒童用量相同。對(duì)嚴(yán)重咬傷，除應(yīng)按上述方法注射該疫苗外，應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同時(shí)用抗狂犬病血清(40IU%2Fkg體重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU%2Fkg體重)，浸潤(rùn)咬傷局部和肌內(nèi)注射。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必須在疫苗全程注射完畢后，再加強(qiáng)注射2～3針疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分別加強(qiáng)注射1針。 附狂犬病毒存活期 轉(zhuǎn)載：http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-688126.html 請(qǐng)注意：這是國(guó)內(nèi)狂犬病專家嚴(yán)家新教授在實(shí)驗(yàn)中得到的可信的結(jié)論。比起網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的道聽途說，更客觀，更科學(xué)，更可信！ 原文如下： 許多恐狂癥患者都關(guān)心狂犬病毒在外界環(huán)境中能存活多久的問題，即狂犬病毒對(duì)各種理化因素的抵抗力。 在此首先需要特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)來講，最重要的不是該病毒在外界存活的時(shí)間，而是該病毒的特殊的傳播方式使得該病毒能感染人類的概率非常低，因此狂犬病只能是極偶然地零星散發(fā)?？袢〉膫鞑シ绞椒浅我?，原則上只能通過瘋動(dòng)物直接咬傷才能傳播。所以恐狂癥患者的絕大多數(shù)擔(dān)心是沒有依據(jù)的。 病毒在外界的存活率容易受到多種理化因子的影響?？袢《九c許多有包膜的病毒相似，被認(rèn)為是比較脆弱的，在外界很容易被滅活。這些滅活作用是溫度、濕度、溶劑、緩沖液等多種理化因素共同作用的結(jié)果。關(guān)于各種理化因子對(duì)狂犬病毒存活率的影響，其他多種有包膜病毒的實(shí)驗(yàn)結(jié)果都可借用到狂犬病毒。 以下介紹一些專門用狂犬病毒開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。 溫度對(duì)狂犬病毒的作用非常顯著?？袢《驹冢?0℃或更低的溫度下可保存數(shù)月甚至數(shù)年。而該病毒會(huì)迅速被加熱所破壞，加熱至50℃15分鐘就被完全失活。 若溫度為37°C或20°C，在最初24小時(shí)內(nèi)，有活力的病毒數(shù)量會(huì)快速下降，96小時(shí)后則完全失活。暴露在平坦、潮濕的表面上，在5°C溫度下狂犬病毒可存活144小時(shí)，但在20°C?的溫度下42小時(shí)內(nèi)被徹底滅活。 不同的化學(xué)試劑都可滅活狂犬病毒，包括脂溶劑（乙醚，氯仿等）、季銨、漂白劑和肥皂溶液（實(shí)際應(yīng)用于被咬傷傷口的沖洗和消毒）。苯酚、甲醛、β－-丙內(nèi)酯，乙?；蚁﹣啺芬材軞⑺啦《荆▽?shí)際應(yīng)用于在疫苗生產(chǎn)過程中對(duì)病毒進(jìn)行滅活）。 能滅活狂犬病毒的還有光線（特別是紫外線），太陽輻射可顯著增加病毒被滅活的速度。在30℃下暴露于強(qiáng)烈的陽光，一個(gè)半小時(shí)后病毒就完全被滅活；在相同溫度下，如果沒有陽光，則病毒需過20小時(shí)才能滅活。 狂犬病毒適于保存在50％甘油中（在樣品須經(jīng)長(zhǎng)途運(yùn)輸才能到達(dá)實(shí)驗(yàn)室的情況下，可用此方法保持病毒的活力）。在某些情況下，該病毒對(duì)腐爛作用也有相當(dāng)強(qiáng)的耐受能力，曾經(jīng)在已埋葬9天的瘋動(dòng)物的尸體中分離到活的狂犬病毒。將自然感染狂犬病毒的狐貍的唾液腺組織用含10％小牛血清的生理鹽水制成懸浮液，其中的狂犬病毒可存活很久。 狂犬病毒對(duì)干燥也敏感。瘋動(dòng)物的唾液灑在物體表面，經(jīng)自然干燥后，其中的狂犬病毒就全部自然滅活。 附狂犬病國(guó)際十日觀察法 1.十天觀察法是指被可疑的瘋動(dòng)物（狗或貓等）咬傷、抓傷后，將動(dòng)物系留觀察十天（在狂犬病流行的疫區(qū)需要先注射疫苗再觀察）如咬人的動(dòng)物在10天內(nèi)沒有死亡，則證明咬人的動(dòng)物沒有狂犬病，被咬的人可百分百排除被傳播狂犬病的可能。 2.由于中國(guó)的犬只數(shù)量龐大且免疫率低，使狂犬病十日觀察法遭遇瓶頸。這個(gè)瓶頸是指：患病狗主要集中在免疫率低的農(nóng)村，狗發(fā)瘋咬人多數(shù)情況下不好實(shí)施10日觀察，如果面向廣大農(nóng)村宣傳怕被理解錯(cuò)，以為是等待咬人狗10天再注射疫苗，但在城市里，我們需要正確地宣傳狂犬病知識(shí)，避免盲目恐慌，完全可以使用推行10日觀察法。 3.十日觀察法是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的狂犬病防治辦法之一，即被有疾病癥狀的或與健康貓（狗）行為有異常的犬（貓）等溫血?jiǎng)游镆?，要盡快去注射狂犬病疫苗，同時(shí)觀察咬人的貓（狗），如果10天內(nèi)，這個(gè)貓或狗還沒有因狂犬病發(fā)病死亡，就可以終止狂犬病預(yù)苗注射，同時(shí)可判定被咬人根本沒有被傳染上狂犬病。這種方法是可以百分之百排除人被傳播狂犬病的所有可能性。 本文來源：節(jié)選自《中華流行病學(xué)雜》及網(wǎng)絡(luò)搜集整理

引起急性胃腸炎最常見的病毒是輪狀病毒和諾如病毒，它可以感染任何年齡段的人群，而且能夠在宿主體外時(shí)間穩(wěn)定存活、引起感染只需要很低的病毒載量、感染后缺乏長(zhǎng)期免疫，也稱為「胃腸流感」。 諾如病毒高發(fā)期，這幾個(gè)問題不可不知。 1. 諾如病毒的傳播途徑有哪些？ 諾如病毒感染性極強(qiáng)，僅需 18 個(gè)病毒顆粒即可感染人體引起發(fā)病。 主要的傳播媒介是受糞便污染的食物及水； 諾如病毒還可以存在于氣溶膠和物體表面，通過受感染的病人接觸、直接接觸受污染的物品及空氣傳播。 2. 諾如病毒感染的臨床特征有哪些？ （1）諾如病毒感染潛伏期一般 24～48h，最短 12h，最長(zhǎng)可達(dá) 72h； （2）感染者多突然發(fā)病，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、肌肉痛和非血性腹瀉。兒童患者嘔吐較為普遍，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血，糞檢白細(xì)胞陰性，未見 RBC，原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于繼發(fā)感染者； （3）有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀，一般臨床常稱它為「冬季嘔吐病」，頭痛、輕度發(fā)熱、寒戰(zhàn)也是常見正常，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水癥狀。 （4）自限性疾病，病后無后遺癥； （5）同型病毒抗體保護(hù)可維持 8 周至 6 個(gè)月，可反復(fù)感染。 3. 諾如病毒感染有哪些診斷標(biāo)準(zhǔn)? （1）疑似病例 排便 ≥ 3 次/日，伴有性狀改變（呈稀便、水樣便等）； 排便＜3 次，但伴有大便性狀改變和嘔吐癥狀（小兒以嘔吐為主要表現(xiàn)）； 以嘔吐（≥ 2 次）為主要癥狀。 （2）臨床診斷病例：疑似病例符合以下任 1 者即為臨床診斷病例 潛伏期 12～48 h； 便常規(guī)可見鏡檢 WBC＜15，且未見 RBC； 排除常見致病菌、寄生蟲及其他病原感染。 （3）實(shí)驗(yàn)室確診病例 疑似病例/臨床診斷病例的糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本諾如病毒核酸檢測(cè)陽性或抗原檢測(cè)陽性者。 注意鑒別診斷：諾如病毒性胃腸炎與細(xì)菌性、真菌性和原蟲性腹瀉鑒別；與其他病毒性胃腸炎的鑒別。常見的病毒性胃腸炎中，輪狀病毒、腺病毒和星狀病毒性胃腸炎主要見于嬰幼兒，病程較長(zhǎng)，多為 1 周左右。 4. 常見實(shí)驗(yàn)室檢查可能會(huì)出現(xiàn)哪些情況？ （1）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可升高 早期患兒白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，個(gè)別白細(xì)胞總數(shù)達(dá) 20x10*9/L，但 CRP 大多正常，其他檢查生化指標(biāo)可無異常。 （2）可能會(huì)有 PCT 升高 臨床上很多非細(xì)菌感染的情況也會(huì)出現(xiàn) PCT 明顯升高，有文獻(xiàn)報(bào)道，30% 以上的病毒性感染患兒血清 PCT 有不同程度的升高，PCT 檢測(cè)并不是完美的感染生物標(biāo)志物，缺乏絕對(duì)特異性。 在臨床治療時(shí)，不應(yīng)以血常規(guī)、CRP、PCT 升高作為細(xì)菌感染指標(biāo)而過度使用抗菌藥物。 （3）糞便檢查 糞便標(biāo)本應(yīng)在發(fā)病首日采集，最佳采樣時(shí)期不要超過急性期 48～72h 和（或）感染后 2～5d，此時(shí)為稀、軟便，糞便中的病毒含量最多；成型便和肛門拭子其病毒含量較少。 5. 治療要點(diǎn)有哪些？ （1）對(duì)癥治療 目前尚無特效的抗病毒藥物，采取對(duì)癥治療或支持療法，不需用抗菌藥物，預(yù)后良好。 脫水是諾如病毒胃腸炎的主要死因，故對(duì)嚴(yán)重病例，尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時(shí)輸液或口服補(bǔ)液，以糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。防止脫水是關(guān)鍵，輕癥患兒可口服 WHO 推薦的口服補(bǔ)液鹽。 注：用量 (ml) = (50～75)ml x 體重 (kg)，4h 內(nèi)服完； (2) 以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。? 持續(xù)、頻繁、大量腹瀉：10～20 ml/kg/h； 口服補(bǔ)鹽液服用量不足； 頻繁、嚴(yán)重嘔吐, 如果臨近 4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案 (4 h 后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。 注：只有在不知道患兒體重時(shí)，才用年齡進(jìn)行估計(jì) ORS 液的用量。 6. 如何預(yù)防及護(hù)理？ （1）患兒的護(hù)理 發(fā)生諾如病毒感染性腹瀉的患兒，或高度懷疑諾如病毒感染時(shí)，需要注意手部衛(wèi)生（因諾如病毒可以存在于氣溶膠和物體表面，通過受感染的病人接觸、直接接觸受污染的物品及空氣傳播），多通風(fēng) (如定期打開門窗等), 保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)溫度與濕度適宜。 （2）觀察病情 注意觀察患兒是否有新的癥狀、體征出現(xiàn)，或原有癥狀、體征有無加重、惡化，重點(diǎn)注意有無危重信號(hào)； 定期監(jiān)測(cè)患兒的電解質(zhì)有無紊亂，酌情補(bǔ)液。 附圖：患兒脫水評(píng)估表 （3）注意物品消毒 接觸患兒嘔吐物、糞便的物品，及時(shí)清潔消毒，間接經(jīng)被污染的手、毛巾、衣物、玩具、醫(yī)療器械等。 （3） 關(guān)于預(yù)防 醫(yī)護(hù)人員按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)采取預(yù)防措施，診治和護(hù)理諾如病毒感染患兒時(shí)（或高度懷疑感染患兒），應(yīng)戴口罩、手套；處理完畢應(yīng)及時(shí)脫卸手套，避免戴有污染的手套觸摸環(huán)境物表。 家庭護(hù)理：在諾如病毒流行期間，少去人群密集的場(chǎng)所，做好衛(wèi)生清潔；患兒玩過的玩具、用過的奶具、其他衣物等生活用品應(yīng)徹底消毒；未感染的兒童應(yīng)注意勤洗手，嬰兒奶嘴、奶瓶煮沸消毒后使用，兒童玩具定期清洗等。 本文轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)“感染時(shí)間”。