患兒 ×××，男，2歲，安徽阜陽人。車禍致會陰部撕裂、陰莖脫套一小時游，由120急送致本院搶救，當(dāng)時患兒昏迷、雙側(cè)瞳孔等大等園、滿頭針尖狀出血點，陰莖完全脫套、睪丸外露，會陰部有約6X8CM創(chuàng)面、出血不止，右大腿腫脹、可見瘀血斑，雙足背動脈可及。心肺腹無明顯陽性體征。立即予心電監(jiān)護(hù)，開通三路靜脈，同時簡單包扎。尿道插管成功、尿液清。初步診斷：失血性休克、骨盆粉碎性骨折、右骶髂關(guān)節(jié)脫位、陰莖脫套、會陰部嚴(yán)重撕裂傷情況緊急，急送手術(shù)室搶救。立即行清創(chuàng)+鋼絲內(nèi)固定術(shù)。10天后，行骨盆外固定支架術(shù)4個月左右復(fù)查情況4月后取出內(nèi)固定支架

在門診經(jīng)常會遇到這樣的病例，家長偶然發(fā)現(xiàn)孩子的關(guān)節(jié)周圍骨性包塊或者是孩子主述腿痛而檢查發(fā)現(xiàn)包塊，被醫(yī)生診斷為骨軟骨瘤時，許多家長不知所措，更給孩子增添了心理負(fù)擔(dān)。既然是腫瘤，要不要開刀切除？什么時候手術(shù)？其實，骨軟骨瘤是兒童和青少年期的常見腫瘤，家長不必恐慌。

【概述】 先天性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒比較最常見的先天性畸形之一，以后脫位為多見，出生時即已存在，病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、韌帶和附近的肌肉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛，半脫位或脫位。有時可合并有其它畸形，如先天性斜頸、腦積水、腦脊膜膨出，其它關(guān)節(jié)先天性脫位或攣縮等。 【病因】 先天性髖關(guān)節(jié)脫位的病因至今尚未完全明確。當(dāng)然，多發(fā)性畸形附有髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)屬于先天性畸形?？偟恼f來，近年來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病因并不是單一的。這就是說有許多因素參加才會引起此癥的產(chǎn)生。 （一）遺傳因素 無可否認(rèn)的事實說明此癥有明顯的家族史，尤其在雙胎嬰兒中更為明顯，有此癥之患者家族中其發(fā)病率可以高達(dá)20～30％，而且姐妹中更為多見。同樣的疾病在姐妹中可以出現(xiàn)髖脫位半脫位與發(fā)育不良三種類型，倘若不進(jìn)行詳細(xì)的，早期的檢查與X線片診斷，除第一類之外，后兩類往往可以遺漏而到達(dá)7、8歲時髖關(guān)節(jié)已完全正常。 （二）韌帶松弛因素 近年來越來越多的報告證明關(guān)節(jié)韌帶松弛是一個重要因素。在動物實驗中Smith將小狗的關(guān)節(jié)囊，圓韌帶切除后，產(chǎn)生髖脫位現(xiàn)象的百分比很高，臨床上Andren指出X線片中恥骨聯(lián)合的分離在髖脫位病例中為正常嬰兒的兩倍，他認(rèn)為這是母體在生產(chǎn)過程中需要大量的內(nèi)分泌使韌帶松弛，超量的內(nèi)分泌變化是引起髖脫位一個重要的因素。同時，Andren、Borglin在新兒髖脫位病例3天以內(nèi)發(fā)現(xiàn)尿中雌酮（Estrone）雌二醇17β（Estradil）排出量與正常嬰兒比較有變化。但是Thieme利用16個病嬰與19個正常嬰兒比較，逐月測量時，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理發(fā)現(xiàn)沒有區(qū)別。因此，內(nèi)分泌變化引起韌帶松弛學(xué)說尚不能成立。 （三）體位與機(jī)械因素髖脫位病例中臀位產(chǎn)有人報道高達(dá)16～30％之多，正常生育中臀位產(chǎn)僅占3％，Wikinson（1963）將幼兒髖關(guān)節(jié)固定于屈曲、外旋、膝關(guān)節(jié)伸直，并給予雌激素和黃體酮。可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位畸形。 出生后的體位亦有人認(rèn)為是引起此病的一個因素。如在瑞典和美洲印地安人的發(fā)病率高的原因是由于嬰兒應(yīng)用襁褓位有關(guān)。 【分型說明】 最常見者為典型性或真性先天性髖關(guān)節(jié)脫位，即已形成的正常胎兒，在胚胎后期發(fā)生畸形。另一種為畸胎性先天性髖關(guān)節(jié)脫位，極少見，為胚胎器官生長時的畸胎性病變：出生時同時有其它畸形，這類病例在臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，往往兩膝過伸，又能屈曲，兩足扁平呈內(nèi)翻或外翻。上肢亦可以出現(xiàn)畸形，如肘關(guān)節(jié)不能屈曲、并指、缺指、拇內(nèi)收、屈指畸形等等。實際上這一類先天性畸形是由于多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮所致。而典型性髖關(guān)節(jié)脫位后又可分為三種類型： （一）髖發(fā)育不良 這又稱做不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。這一類僅僅在檢查中方可以找到。髖臼發(fā)育較差，髖臼指數(shù)一般超過25°但無其它現(xiàn)象。近年來Caffey認(rèn)為新生兒髖臼指數(shù)35°～40°。仍可能在生長過程中自行糾正，仍屬于正常范圍之內(nèi)。此類病例將股骨頭納入髖臼后，6個月髖臼很快恢復(fù)正常。 （二）髖關(guān)節(jié)半脫位 這類病例中，股骨頭、髖臼發(fā)育較差，股骨頭向外向上移位，但并未完全脫離關(guān)節(jié)囊。X線檢查上可以看出股骨頭向外上方移位，髖臼指數(shù)增高至35°或更大。臨床上在腹股溝前方與股動脈交叉處可以摸到股骨頭。髖關(guān)節(jié)半脫位是獨特的一型而不是髖發(fā)育不良與髖脫位的中間過渡階段，它可以保留這種情況而不轉(zhuǎn)化到全脫位狀態(tài)，除非有外來因素促使這種變化。從髖關(guān)節(jié)造影檢查可以看出髖關(guān)節(jié)半脫位中，關(guān)節(jié)囊與盤狀軟骨（Limbus）在髖臼的外上方，使股骨頭的外移與上移有所限制而不會產(chǎn)生全脫位。倘若股骨頭可以進(jìn)入髖臼與軟骨面有所接觸，正常的肌肉收縮，負(fù)重往往使髖臼很快發(fā)育而逐漸出現(xiàn)正常的髖臼，股骨頭與髖關(guān)節(jié)。亦有少數(shù)病例由于盤狀軟骨存在，復(fù)位不正確，髖關(guān)節(jié)半脫位繼續(xù)存在下去。 （三）髖關(guān)節(jié)脫位 這個類型是比較多見的。此類小兒在開始行走時或行走后有癥狀來門診診治。股骨頭已經(jīng)明顯地，完全地脫離關(guān)節(jié)囊而向上、向外移位。早期關(guān)節(jié)造影可以看出股骨頭與髖臼之間有軟組織隔開而使股骨頭進(jìn)入髖臼困難。股骨頭向上向外移位，隨著年齡的增加而有所增加。 【流行特征】 本病的發(fā)病率因受很多因素的影響，如地域、生活習(xí)慣、民族等，其發(fā)病率相差很大，在意大利北部、法國和德國南方地區(qū)發(fā)病率較高，Mckeown等1960年報道英國伯明翰發(fā)病率為0．7％，而瑞典為1％，在日本和美洲印第安部落發(fā)病率也較高。而Hodgson認(rèn)為我們中國的發(fā)病率很低，他主要是指中國南方地區(qū)，因為帶小孩的習(xí)慣是二髖分開；膝關(guān)節(jié)屈曲，因這種嬰兒體位能糾正髖關(guān)節(jié)脫位，而實際上在我國不同地區(qū)發(fā)病率也不一致，但缺乏完整統(tǒng)計資料。但發(fā)病率也不會太低。而在非洲地區(qū)，發(fā)病率為世界上最低地區(qū)。 該病好發(fā)于女孩，男女之比為5～7∶1。左側(cè)發(fā)病大大超過右側(cè)為10∶1。 【臨床表現(xiàn)】 患兒的母親常發(fā)現(xiàn)患兒肢體不正常，而來院求診，若無炎癥或外傷史，就應(yīng)引起對本病的警惕。癥狀可大致歸納有以下幾點： （一）關(guān)節(jié)活動受限在兒童期先天性髖脫位通常是以無痛和關(guān)節(jié)活動不受限為其特點。然而在嬰兒和新生兒期則恰恰相反，有暫時性關(guān)節(jié)功能障礙，呈某種固定姿勢。典型癥狀主訴為患兒肢體呈屈曲狀不敢伸直，活動較健側(cè)差，無力，牽拉下肢時則可伸直，但松手后又呈屈曲，少數(shù)嬰兒下肢呈外旋位，外展位或兩下肢呈交叉位，甚至髖關(guān)節(jié)完全呈僵直狀態(tài)，少數(shù)患兒在牽拉下肢時有哭吵。 （二）肢體縮短 單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位常見患側(cè)肢體縮短。 （三）其它常見癥狀有大陰唇不對稱，臀部、大腿內(nèi)側(cè)或腘窩的皮膚皺折加多，加深或不對稱，會陰部加寬，有時可在牽動患肢時有"彈響聲"或彈跳感。 以上一些癥狀如能及時發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行仔細(xì)檢查，則能做出及時的診斷與治療，治療效果將會大大的提高。 【實驗檢查】 臨床檢查是診斷的第一步，它只能說明髖關(guān)節(jié)有問題，但最后作出診斷需用X線攝片。嬰兒出生后2～3月內(nèi)，股骨頭骨骺骨化中心尚未出現(xiàn)，X線檢查乃依靠股骨頸的干近側(cè)端與髖臼關(guān)系來測量。骨化中心出現(xiàn)后，攝片包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆片可以確定診斷，攝片時將雙下肢并攏，將患肢上推和下拉住各攝一片對比測量，則變化更明顯可靠。測量方法有以下幾種： （一）連接雙側(cè)髖臼Y型軟骨的水平線（稱Y線或Hilgenreiner線），自髖緣外側(cè)骨化邊緣的垂線（稱Perkin線或Ombredarne線），兩線交叉將髖臼劃為四區(qū)，正常股骨頭骨化中心應(yīng)在其內(nèi)下區(qū)，若位于其它地區(qū)，則為脫位。脫位側(cè)骨化中心常較小（圖97-26）。 （二）髖臼指數(shù) 自Y形軟骨中心至髖臼邊緣作連線，此線與Hilgenreiner線間夾角稱髖臼指數(shù)，此角說明髖臼之斜度亦是髖臼發(fā)育程度（圖97-27）。出生時髖臼指數(shù)為25．8～29．4°，6個月嬰兒在19．4°～23．4°（Caffey1956）。2歲以上者在20°以內(nèi)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超過25°即為不正常，也有一些學(xué)者認(rèn)為如超過30°則有明顯脫位趨向。近年來對于正常新生兒的髖臼指數(shù)發(fā)現(xiàn)高達(dá)35～40°，而絕大多數(shù)以后轉(zhuǎn)化為正常髖關(guān)節(jié)。因此在診斷上不能單看髖臼指數(shù)一項。但大于正常值者說明臼頂傾斜度增加，為髖臼發(fā)育不良。（三）骨骺外移測定 自股骨頭骨骺中心至恥骨聯(lián)合中央垂線之間距離稱為旁氏中心距，兩側(cè)比較，有距離增寬表明股骨頭向外移位。常用于髖關(guān)節(jié)半脫位，此法在測量輕度半脫位時很有價值，骨骺出現(xiàn)前，同樣可用股骨頸內(nèi)側(cè)緣為點作測量。 （四）Von Rosen線 雙側(cè)大腿外展45～50°并內(nèi)旋，攝包括雙側(cè)股骨上端至骨盆正位片。作雙側(cè)股骨中軸線，并向近側(cè)延長即VonRosen線。正常時此線通過髖臼外上角；脫位時通過髂前上棘。在股骨頭骨化中心未出現(xiàn)前，對診斷有一定參考價值（圖97-28）。 （五）興登（Shenton）線 正常骨盆X線中恥骨下緣之弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)之弧形可以連成一條完整的弧度稱做興登氏線。凡有髖脫位，半脫位病例中，此線完整性消失。 此線在任何脫位中都消失，因此不能區(qū)別炎癥、外傷、先天性等情況。但是仍不失為最簡單的診斷方法之一。 （六）股骨頸前側(cè)角攝片偶爾需要X光攝片進(jìn)一步明確前傾角的情況，最簡單的方法是患兒平臥，髖部向上作骨盆正位攝片。同樣，將大腿完全內(nèi)旋再作骨盆正位攝片，將兩片比較可以看出完全內(nèi)旋時股骨頸全長出現(xiàn)，股骨頭清楚，髖骨向上時股骨頭與大小粗隆重疊，可以估計前傾角的存在。 （七）關(guān)節(jié)造影 一般情況之下很少有必要進(jìn)行關(guān)節(jié)造影來明確診斷，但是在某些情況下需要明確盤狀軟骨、關(guān)節(jié)囊狹窄、復(fù)位失敗原因時，造影術(shù)偶有必要。在全身麻醉下，髖關(guān)節(jié)進(jìn)行皮膚消毒無菌操作，在關(guān)節(jié)前作穿刺注射1～3ml35％碘油造影劑（diodone diodast）。在透視下可以發(fā)現(xiàn)髖臼外緣有無障礙，髖臼外緣的軟骨情況以及關(guān)節(jié)囊有無狹窄，必要時手法復(fù)位后可以再次造影明確股骨頭是否完全進(jìn)入髖臼，盤狀軟骨的復(fù)位與變形。由于操作復(fù)雜，造影充盈不足，讀片困難，近年來較少有人應(yīng)用造影診斷。 （八）中心邊緣角（CE角） 隨訪病例時常需測定股骨頭進(jìn)入髖臼的程度，偉氏（Wibeng）取股骨頭中心為一點，髖臼外緣為一點，連此兩點成一直線。髖臼外緣作垂直線向下，兩線成鈍角于髖臼外緣稱邊緣中心角。此角正常范圍為20～46°，平均35°；15～19°為可疑；少于15°，甚至負(fù)角，表示股骨頭外移，為脫位或半脫位（圖97-29）?！驹\斷說明】 主要依靠體征和X線檢查和測量。新生兒的檢查亦注意下列的各點： （一）外觀與皮紋 多發(fā)性畸形伴有髖脫位時，檢查者往往發(fā)現(xiàn)大腿與小腿的比例不相稱，大腿短而粗，小腿卻細(xì)長，往往臀部寬大，腹股溝皺紋短或不清楚。臀部檢查時可見兩側(cè)的皮紋不同，患側(cè)一般升高或增加一條，整個下肢在放平放齊時往往感覺患肢外翻15～20°有縮短現(xiàn)象。 （二）股骨頭不能摸到屈髖屈膝各90°，一手握住小腿上端，另一手拇指置腹股溝韌帶處，其它4指置臀部環(huán)跳處，將手旋轉(zhuǎn)小腿時，正常情況下在前面可以發(fā)現(xiàn)股骨頭的活動與突起。脫位時，前面空虛而臀部后面的四指卻感到股骨頭在活動。 （三）加里阿齊征（Galeazzi） 將小孩平臥，兩下肢屈膝至85°～90°之間，兩踝放平對稱位，發(fā)現(xiàn)兩膝有高低，稱為加氏征。股骨縮短，髖脫位者均出現(xiàn)此征（圖97-22）。 （四）外展試驗（Otolani征）將小孩平臥，屈膝、屈髖90°，醫(yī)師面向小孩臀部將兩手抓住兩膝同時外展，正常情況兩膝可以放平而觸及桌面。但髖脫位中一側(cè)不能到達(dá)90°，往往是65°～70°之間，內(nèi)收肌明顯隆起，稱做外展試驗陽性。有外展至75°～80°之間有滑動或跳動感覺，以后卻可以更外展至90°，稱為Otolani跳動聲，是診斷上一個重要依據(jù)。檢查中有時候髖臼內(nèi)外的彈響聲，膝關(guān)節(jié)的半月板跳動聲必須分清，不能相互混淆（圖97-23、24）。 （五）關(guān)節(jié)松動試驗 檢查關(guān)節(jié)松動的先決條件是股骨頭周圍軟組織很松，肌肉不緊張，股骨頭可以上下移動，進(jìn)入以及退出髖臼。這類試驗包括下列三種方法： 1．妥馬試驗（Thomas） 在新生兒中將健腿屈至腹壁上使腰部前凸消失，將患側(cè)腿伸直時可以完全呈一直線。正常嬰兒伸直時仍有30°左右的屈曲存在，又能完全放平成一直線。 2．巴羅試驗（Barlow）將患肢屈膝使足跟觸及臀部。一手握住踝關(guān)節(jié)以及同側(cè)的大小粗隆，另一手拇指推住恥骨聯(lián)合另外4指抵住骶骨。在外展中途時，大拇指用力可感到股骨頭向后脫位，大拇指放松時骨頭復(fù)入關(guān)節(jié)。巴羅試驗陽性說明關(guān)節(jié)松弛容易脫位但并不是髖脫位（圖97-25）。 3．套疊試驗 小孩平臥，屈髖90°屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手壓迫骨盆之兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下推動，可感到股骨頭向后突出，向上提升時，股骨頭復(fù)入髖臼，稱做套疊試驗陽性。 以上三組關(guān)節(jié)松動檢查法一般適用于新生兒，并且能合作不哭吵鬧的情況下才能正確，否則往往不能檢查，因此，尚有一定的限制。 （六）跛形步態(tài) 雖然早期診斷非常重要，但仍有不少病例是因跛行而來門診。此類步態(tài)在行走中稍加分析即可看出。小孩走路當(dāng)患肢在負(fù)重期（stance phase）時骨盆有下垂，晃動，不能上升；在擺動期（swing phase）時卻不明顯。此類檢查一般在小孩行走之后才能明確診斷，最早約2足歲以上，但治療時就比較晚了。兩側(cè)髖脫位患孩在行走中骨盆兩側(cè)撮動非常明顯，常稱做鴨步搖擺姿態(tài)，臀部向后突出，腰椎向前突增加，檢查很容易想到髖脫位。 （七）屈氏試驗（Trendelenurg征） 這是一個古老方法，目前已很少應(yīng)用。小孩站立，當(dāng)健側(cè)單腿站立，患腿上舉，骨盆同側(cè)向上升高。相反，當(dāng)患肢單腿站立時，因患側(cè)股骨頭不在髖臼內(nèi)，加上臀肌萎縮，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，致使骨盆向下垂。 （八）大粗隆上升 正常嬰兒自髂前上棘經(jīng)大粗隆頂點至坐骨結(jié)節(jié)呈一條直線，稱做奈氏線（Nelaton）。倘若股骨頭不在髖臼內(nèi)，而向上脫位時， 大粗隆隨之上升，這三點不在一條直線上。 【治療說明】 對先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷，嬰兒期的治療效果最佳，年齡越大效果越差，一般認(rèn)為2～3歲后治療，即使非常成功。至35歲以后，都將發(fā)生髖關(guān)節(jié)痛，因此大多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)要對新生兒進(jìn)行普查，以便早期診斷與治療是獲得痊愈的重要措施?；バ悦撐唬壳吧袩o良好的治療方法，一般需作切開復(fù)位，但效果不好。典型性先天性髖脫位，若能早期正確治療，在正常功能刺激下，發(fā)展成正常髖關(guān)節(jié)可能性很大。在3歲以內(nèi)治療者，有很高治愈率，隨著年齡的增長，股骨頭和髖臼的骨性成份增加，可塑性減少，病理變化加重，雖經(jīng)正確治療，功能難于達(dá)到正常。 治療方法有閉合復(fù)位+支架，閉合復(fù)位+蛙式石膏；閉合復(fù)位+旋轉(zhuǎn)截骨糾正前傾角；切開復(fù)位，并根據(jù)不同情況附加髖臼再造和各種截骨術(shù)。具體治療原則如下： （一）出生至2個月 不需牽引和麻醉，可用屈曲雙髖至90°而后逐步外展，將拇指置于大粗隆處向前內(nèi)方推壓即可使其復(fù)位，復(fù)位時切忌暴力，如復(fù)位成功后可用支架固定于髖關(guān)節(jié)屈曲90°，外展70°，固定時間為2～3月，視復(fù)位時的年齡而定。支架應(yīng)于攝片檢查后再定拆除時間。支架的種類很多，有外展尿枕（圖97-30）、Begg塑料支架等（圖97-31）等。以上兩種支架在換尿布時必須打開，比較麻煩，目前較少應(yīng)用。Barlow支架（圖97-32）和Rosen支架（圖97-33）效果確實，但對皮膚有壓迫，容易造成疼痛及壓瘡，并有發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能。Pavlik支架（圖97-34）可避免暴力引起缺血性壞死的并發(fā)癥，它利用兩下肢屈曲90°，兩下肢本身重量的自然位置而達(dá)到外展，使其自然復(fù)位和維持復(fù)位位置，對髖關(guān)節(jié)的發(fā)育和塑形均有利，并有一定的髖關(guān)節(jié)活動范圍。缺點是由于帆布做成，比較硬，肩胸部如果包扎過緊，影響呼吸，過松容易滑脫，影響治療。 （二）3個月以上，2～3歲以下 這組病例因脫位時間長，髖周的軟組織有不同程度的攣縮，因而在復(fù)位之前，先作牽引，一般不超過2周，如有肌肉攣縮比較明顯者，必須在復(fù)位前作松解，如內(nèi)收肌切斷，髂腰肌延長等，而后經(jīng)床旁X線片證實，股骨頭的位置已與髖臼水平時，在全麻下用手法復(fù)位，如復(fù)位后，位置滿意，則應(yīng)用蛙式石膏固定。為了適應(yīng)小兒生長發(fā)育需要，每2～3月更換石膏1次，每次均需攝X線片以證實股骨頭在髖臼內(nèi)的位置。如發(fā)現(xiàn)更換石膏后又脫位者，必須再行復(fù)位。每次更換石膏使大腿逐步內(nèi)收，直到髖臼發(fā)育正常后，才能拆除石膏固定。如果復(fù)位失敗，則應(yīng)考慮髖臼內(nèi)有脂肪纖維組織增生，圓韌帶肥厚，啞鈴狀關(guān)節(jié)囊等情況存在，阻礙股骨頭進(jìn)入髖臼，因而需作切開復(fù)位。 （三）3歲以上至8歲 該組病兒脫位時間長，軟組織攣縮更為明顯，髖臼發(fā)育更差，往往小而淺，而且臼底有大量脂肪纖維組織存在，手法復(fù)位極為困難，因而絕大多數(shù)需作切開復(fù)位。但在切開復(fù)位前必須做牽引2～3周，直至股骨頭牽引到髖臼平面才能行手術(shù)治療，如不能牽到髖臼平面，則說明軟組織攣縮明顯，如果這時作切開復(fù)位，股骨頭缺血性壞死的可能性很大，因而必須先作軟組織松解，再作牽引。切開復(fù)位后，根據(jù)不同情況附加施行其它手術(shù)有： 1．股骨頭加蓋手術(shù) 一般適用于半脫位病兒，髖臼發(fā)育差，股骨頭不能完全被蓋住。這類手術(shù)主要有三種： （1）骨盆截骨術(shù)（Salter手術(shù)）：手術(shù)前必須要有良好的復(fù)位，如手法復(fù)位有困難，手術(shù)時還須行切開復(fù)位，而后進(jìn)行骨盆截骨，手術(shù)中必須將下截骨片向前下方拉，以增加股骨頭的覆蓋面和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（圖97-35）。 （2）骨盆截骨造架術(shù)（Chiari手術(shù)）：這種手術(shù)必須在牽引床上進(jìn)行，并配有X線監(jiān)視，定位要正確，關(guān)節(jié)囊的附著點要辨認(rèn)清楚、手術(shù)中有時會損傷坐骨神經(jīng)，手術(shù)中的污染機(jī)會亦多，因而目前采用這種方法比較少（圖97-36）。 （3）關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)（Pemberton手術(shù)）：該手術(shù)使髖臼上部向前，外側(cè)折轉(zhuǎn)，增加其覆蓋面。在髂骨上取骨片嵌入撬開之截骨處，穩(wěn)定髖臼之重建。術(shù)后石膏固定（圖97-37）。 2．Zahradnick手術(shù) 先作切開復(fù)位，加深髖臼。復(fù)位后，由于股骨頸前傾角大，因而下肢在極度內(nèi)旋位才能得到復(fù)位，因而必須在粗隆下作旋轉(zhuǎn)截骨，而后用鋼板螺絲釘固定，手術(shù)后石膏固定，4～6周后拆除前半石膏，鍛煉髖關(guān)節(jié)屈伸功能，夜間繼續(xù)固定。X線片檢查截骨處愈合，可下床進(jìn)行功能鍛煉。 對于8歲以上的兒童，一般行切開復(fù)位均有困難，而且并發(fā)癥多，故一般不作切開復(fù)位，而應(yīng)用一些保守的以穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)為目的的手術(shù)，如髖臼植骨加蓋術(shù)（圖97-38），股骨口端截骨術(shù)（圖97-39）。近年來應(yīng)用縮短股骨的方法再作切開復(fù)位，短期療效尚可。對于成年的先天性髖脫位，一般較多見于產(chǎn)后婦女，并較多為半脫位，由于長期在不正常髖關(guān)節(jié)負(fù)重情況下，易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛。對于這類病例，一般采用閉孔神經(jīng)切斷可暫時緩解疼痛，如果已影響髖關(guān)節(jié)功能者，則可應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。【并發(fā)癥】 先天性髖關(guān)節(jié)脫位，治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥大多與手法粗暴、牽引不夠，手術(shù)指征未掌握，未弄清阻礙復(fù)位因素和固定不當(dāng)?shù)仍蛩隆６鄶?shù)可以避免。常見并發(fā)癥有： （一）再脫位 常因阻礙復(fù)位因素未消除。X線出現(xiàn)假象，換石膏時不小心，前傾角過大或髖臼發(fā)育不良，因而即使復(fù)位后，還是較易再脫位。 （二）股骨頭缺血性壞死這類并發(fā)癥主要是由于手法粗暴或手術(shù)創(chuàng)傷過大，損傷了股骨頭的血供；固定時強(qiáng)力極度外展；復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭受壓過度及還有一些原因不明。 （三）髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病是晚期的并發(fā)癥，一般在年齡較大患兒手術(shù)后，待到成年后往往較難避免有此類并發(fā)癥出現(xiàn)。 （四）股骨頭骨骺分離，股骨上段骨折，坐骨神經(jīng)損傷等，這些均為牽引不足，復(fù)位時使用暴力或麻醉太淺等原因引起，一般均可避免。附:先髖脫位遠(yuǎn)期療效的評價： 1、本評價標(biāo)準(zhǔn)適用于手術(shù)或保守治療之后的各年齡組的先天性髖脫位的療效評定；對療效的評定時間至少在治療后2年以上方可評定，時間過短意義不大；本標(biāo)準(zhǔn)既可反應(yīng)出隨訪的結(jié)果也可判斷預(yù)后，具有使用簡便，判斷容易，評價較準(zhǔn)確的特點。 2、本標(biāo)準(zhǔn)由兩大部組成，均以評分方式進(jìn)行，總計30分。 ⑴ 臨床功能評價（15分）：主觀感覺和臨床檢查 ⑵ X線攝片檢查評價（15分）： 3、評價方法： 4、評定： 30－26分……優(yōu) 25－21分……良 20－16分……可 ＜15分 ……差 5、說明： ⑴Trendelenburg征是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度的標(biāo)志，是評價中一項重要內(nèi)容，當(dāng)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位或治療后并發(fā)股骨頭缺血性壞死所致短髖畸形時均為陽性。 ⑵Shenton線標(biāo)志股骨頭復(fù)位的程度，反應(yīng)髖臼發(fā)育的狀態(tài)，Y形軟骨未閉合時采用。Sharp角也是反應(yīng)髖臼發(fā)育狀態(tài)的，用于Y形軟骨已閉合者，因此時測髖臼角難以準(zhǔn)確。Sharp角的測量方法為通過骨盆正面相，雙淚痕連線再通過淚痕與髖臼外緣連線，此二線夾角為Sharp角。 ⑶臼頭指數(shù)AHI（Acetabular-Head-Index）AHI＝A/B，A為股骨頭內(nèi)緣至髖臼外緣的距離；B為股骨頭的橫徑。其值與年齡呈負(fù)相關(guān)。 ⑷關(guān)節(jié)間隙的測量：按5級制進(jìn)行評定，4級為正常關(guān)節(jié)間隙；3級較政常間隙窄1/4；2級窄1/2；1級窄3/4；0級關(guān)節(jié)間隙全消失。關(guān)節(jié)間隙的測量應(yīng)與健側(cè)對比，雙側(cè)者應(yīng)與齡兒童的髖關(guān)節(jié)對比。關(guān)節(jié)間隙是反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨有無損傷的重要參考指標(biāo)。