作者：王東 主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院肝膽外科 幾乎每一次，在我的門診中，都會有不止一個膽石癥或膽囊息肉患者會提出相似的問題，“我能不能做保膽手術”，“為什么大醫(yī)院都不做保膽手術啊”，“膽囊切了會不會對身體健康不利啊”，而每一次，我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術”。 目前很多患者在來醫(yī)院之前都會上網(wǎng)搜一搜，結果一定會發(fā)現(xiàn)各種所謂的“保膽手術”占據(jù)了各種網(wǎng)頁頭條，還分別冠以“高科技“、”新技術、“新概念”等等，不一而足。另外，報紙、廣播等媒體也做了很多“貢獻”，這非常迎合常人的心理，對于不懂醫(yī)學常識而又急于治病的患者則具有相當大的誘惑力。在魚龍混雜的國內醫(yī)療背景下，像北京首都這樣的大都市尚能涌現(xiàn)出“張悟本”這樣的神醫(yī)，像“保膽手術”這樣的觀點更容易被常人所接受了。與之相反，正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生似乎就很“out”，不與時俱進，這便有了之前我和患者之間的對話。在這里，我把自己的觀點提出來和廣大患者朋友分享一下。 1、關于膽囊功能問題的回答： 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內，人在進食過程中膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽道排入腸道，膽囊的主要功能就是儲存、濃縮和排出膽汁，就像河流中的一個水庫，發(fā)揮膽汁中轉站的作用。膽囊被切除后，只要肝臟功能正常，膽汁的分泌就仍然正常，只是膽汁會由間斷排入腸道轉為持續(xù)排入腸道；另外，膽總管在膽囊被切除后可代償性擴張，在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此，膽囊被切除對消化功能影響不大，我們在沒有膽囊的情況下可以照常生活。 2、“保膽手術”并不是什么新技術，而是一種古老而且早已被淘汰的手術 膽囊切除術始于1882年，由德國的Langenbuch開展，保膽取石甚至要更早于膽囊切除術，但結石的高復發(fā)率及膽囊癌變等并發(fā)癥使其并沒有被現(xiàn)代歐美國家所接受。本人在國外進修期間，在國外教科書、雜志、以及任何一名醫(yī)生那里都沒有看到支持所謂“保膽手術”的相關內容。膽囊切除術在經(jīng)歷上百年的臨床實踐中，證實其療效是確切的，相反，所謂的“保膽手術”則很早就被國內外所廢除，除非在急診條件下做的膽囊造瘺術。近幾年，國內突然涌動出來的“保膽手術”，其實就是已被淘汰的舊術式，無論再冠之以什么噱頭，但從根本上來講就是“舊瓶裝新酒”、“炒冷飯”而已。 3、 膽囊結石形成和復發(fā)的病因復雜，非“保膽手術”能夠解決 目前認為膽囊結石、膽囊息肉是由于膽汁代謝異常引起的，而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會引起人體內脂類代謝紊亂，另外不良生活習慣，飲食習慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問題，而是一種全身性和社會性疾病，理論上不會因為保留了膽囊就不再產(chǎn)生結石或息肉，取石本身也不具備預防膽囊結石形成的道理！這也是為什么所謂“保膽手術”后結石高復發(fā)的一個重要原因。對于正常人來講，應該建立健康的飲食和生活習慣，尤其是年輕人，避免膽囊結石、膽囊息肉的形成更為重要。 4、所謂的“保膽手術”其實做了很多本不該做的手術 如果膽囊大小、形態(tài)、功能正常，膽囊結石、膽囊息肉不引起任何癥狀，在排除膽囊息肉癌變危險后，是完全沒必要做手術的，況且在膽囊結石的人群中還有相當大的比例屬于“靜止性結石”，是一輩子都不需要治療的；對于癥狀輕微的患者，也可以使用各種藥物來控制癥狀，保留膽囊的功能，而不是非要冒著風險去接受所謂的“保膽手術”?！氨Ｄ懯中g”大肆宣傳的一個危害就是做了很多本不該做的手術，看看所謂“保膽手術”的適應證就知道了，其實這種情況根本不需要治療。 5、生病的膽囊保留下來會有多大的危害？ 所謂的“保膽手術”有可能帶來很大的危害：1）術后膽囊結石殘留或復發(fā)；2）膽囊癌變。迄今為止，國內外大多數(shù)臨床研究報道，“保膽取石”術后的結石復發(fā)率高達20-40%，這么高的復發(fā)率怎么能夠被正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生所接受，一旦復發(fā)就意味著“保膽手術”的失敗，患者需要承受額外的身體創(chuàng)傷，額外的時間和經(jīng)濟損失，還要經(jīng)受心理折磨，以及不得不接受的再次手術。我本人就親自接手治療至少數(shù)十例“保膽手術”后需要再次手術的患者，其中更為可怕的是，部分保留下來的膽囊已經(jīng)癌變。膽囊癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，一旦發(fā)生會大大縮短生命，已經(jīng)有確切的證據(jù)提示膽囊癌與膽囊結石、慢性膽囊炎密切相關，而那些不加選擇就做的所謂“保膽手術”，其實就是埋在身體里的一顆顆“定時炸彈”！這個危險其實很容易被忽視的。因此，我在這里大聲疾呼，別再被所謂的“保膽手術”所迷惑了。 6、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術 我推薦需要接受膽囊切除的人群包括：1）有典型膽囊結石發(fā)作臨床表現(xiàn)，包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等，輔助檢查確定膽囊結石合并膽囊炎，2）充滿型膽囊結石或瓷化膽囊者，即使沒有癥狀也應手術，因為惡變幾率較高；3）急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎，膽囊炎癥非常嚴重；4）慢性膽囊炎反復發(fā)作，非手術療法治療無效，膽囊功能受損；5）單發(fā)膽囊息肉，直徑超過>1.0cm，基底寬，進行性增大，有血流供應，膽囊壁增厚，癌變機會較高；6）膽囊腺肌癥，進行性增大，也有癌變機會。 切除有病變的膽囊能夠徹底解決膽囊炎反復發(fā)作，繼發(fā)膽管結石，膽源性胰腺炎，膽囊癌等各種嚴重并發(fā)癥，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益遠遠大于風險。而所謂的“保膽手術”即使能夠將結石完全取出，但保留了一個生病的膽囊，后果還是比較嚴重的。再重申一次，所謂的“保膽手術”還把一些本不需要做手術的膽囊結石、膽囊息肉統(tǒng)統(tǒng)做了手術，這對于患者來說是非常不利的。看看所謂的“保膽手術”適應征：1）沒有急性發(fā)作病史；2）膽囊必須具備有良好的收縮功能；3）上腹部沒有開腹手術史；4）膽囊內膽汁透聲良好、膽囊粘膜光滑；5）結石或息肉（基底面不超過0.5）為單個；6）病人還必須有“保膽”失敗再切除膽囊的心理準備！其實這種情況多數(shù)病人連藥物都不需要服用，更何況手術呢！ 7、如何正確認識膽囊切除的并發(fā)癥 任何手術都有風險，膽囊切除術出現(xiàn)并發(fā)癥的其實多因為膽囊炎癥較重，局部解剖結構不清楚導致的，因此一旦患有膽囊疾病，即使沒有癥狀，我們也是建議定期復查和飲食控制的，有癥狀的則更應該嚴格控制飲食，同時開始藥物治療，對于需要手術者則盡早手術以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因為膽囊切除術有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術，甚至將其歸為膽囊切除術存在弊端的觀點顯然是錯誤的。 總之，我的觀點是，不做不必要的手術，但一旦需要手術，則一定選擇正規(guī)手術方式。說的更確切一些，所謂的“保膽手術”弊大于利，我不推薦！??！

結直腸癌的發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大，北美、大洋洲發(fā)病率最高，歐洲居中，亞非地區(qū)較低。我國南方，特別是東南沿海地區(qū)，其發(fā)病率明顯高于北方。在我國，結直腸癌的死亡率在全部惡性腫瘤中排在第 5~6 位，發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。其發(fā)病風險隨年齡的增長而增加，從 40 歲開始上升，60~75 歲達到峰值。 在了解病因前，讓我們先來看四個病例 病例一：張某某，男，58 歲，爺爺及父親均因「結腸癌」去世，弟弟兩年前腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)大腸多發(fā)息肉，予以內鏡下息肉切除，術后病檢為腺瘤樣息肉，哥哥一年前腸鏡檢查確診為乙狀結腸癌，已行手術切除，半年前張某某出現(xiàn)便血，在我院門診中心查腸鏡確診為直腸癌，結腸多發(fā)息肉。追問病史，張某某有抽煙史 30 年，每天 1 包，喜飲白酒。 病例二：王某，女，62 歲，30 年前因「膽囊結石」行「膽囊切除術」，患者體型肥胖，喜食腌菜，熏肉，曾在門診多次查血脂，發(fā)現(xiàn)明顯升高。醫(yī)生曾建議其控制飲食，但患者一直未重視，1 年前患者出現(xiàn)大便性狀改變，仍未重視，近三個月出現(xiàn)消瘦，到我院門診查腸鏡，確診為降結腸癌。 病例三：樊某，男，58 歲，有抽煙史 25 年，不酗酒，平時喜歡肉制品，蔬菜及水果進食量很少，樊某身高 168，體重 85 kg，有高血壓病，五年前因大便后滴血在我院查腸鏡示內痔出血，乙狀結腸多發(fā)息肉，其中一處息肉病檢提示腺瘤樣息肉。建議患者內鏡下切除，但患者未重視，半年前出現(xiàn)便秘，再次查腸鏡，考慮乙狀結腸癌。 病例四：姜某，女，50 歲，有焦慮癥病史 20 年，15 年前出現(xiàn)排便習慣改變，在外院診斷為腸易激綜合征，雖然曾口服抗焦慮藥物，但患者焦慮癥一直控制欠佳，長期失眠，自己為了控制焦慮癥，長期抽煙，酗酒，三個月前患者出現(xiàn)左下腹痛，在我院內鏡中心查腸鏡，考慮為乙狀結腸癌。 那么結直腸癌的病因究竟有哪些呢？ 1. 家族遺傳。遺傳性結直腸癌在結直腸癌體系中占有重要比例，臨床上依據(jù)有無多發(fā)性息肉病，可將遺傳性結直腸癌分為家族遺傳性息肉病和家族遺傳性非息肉病兩大類。遺傳性息肉病又可細分為遺傳性腺瘤性息肉病和遺傳性錯構瘤性息肉病，前者包括家族性腺瘤性息肉病、Turcot 綜合征（膠質瘤息肉病綜合征）等，后者包括 Peutz-Jeghers 綜合征（黑色素斑-胃腸多發(fā)息肉綜合征）、家族性幼年性息肉病、Cowden 綜合征（多發(fā)性錯構瘤綜合征）、Bannayan-Ruvalcaba-Riley 綜合征等。兩類遺傳性結直腸癌的遺傳方式皆為常染色體顯性遺傳。研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性非息肉病性結直腸癌和家族性腺瘤性息肉病分別約占結直腸癌的 5%~15% 和 5%。 家族遺傳性非息肉病結直腸癌診斷標準為：（1）家族中至少 3 人經(jīng)病理確診為結腸癌，且其中 1 人為其他 2 人的直系親屬；（2）必須累及連續(xù) 2 代人；（3）至少有 1 人結直腸癌發(fā)病早于 50 歲；（4）排除家族性腺瘤性息肉病。 家族遺傳性息肉病，是一種雜合性的常染色體顯性遺傳性結腸疾病，可有 100 個或更多的腺瘤樣息肉布滿結腸和直腸，5 號常染色體長臂上的一個突變的顯性基因（FAP）是致病因素。研究發(fā)現(xiàn)此類患者往往 10~15 歲開始即出現(xiàn)腺瘤樣息肉，如果不治療, 幾乎所有的患者在 45 歲以前均會發(fā)生惡變。 病例一中的張某某即屬于這種情況。 2. 飲食因素。研究發(fā)現(xiàn)，高脂肪、少纖維飲食者，罹患結直腸癌的幾率較高。劍橋大學曾經(jīng)公布一項有關飲食與癌癥的大型研究，接受調查者達 40 萬人之多，結果顯示，高纖維飲食能有效減低患上致命癌癥的危險幾率達 40%，特別是結直腸癌。而膳食纖維則能刺激腸的蠕動，同時也可縮短食物通過腸道的時間，減少糞便中致癌物質與腸黏膜接觸的機會，將大便、毒素盡快排出體外。 更有研究證實，中國和日本人的結直腸癌發(fā)病率明顯低于美國，但移民到美國的第一代即見結直腸癌發(fā)病率明顯上升，第二代已接近美國人的發(fā)病率。此移民流行病學特點提示結直腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是與飲食因素密切相關，眾所周知，與中國和日本人不同，美國人喜吃高脂肪食物，而纖維素往往攝入不足。 另外，水果和蔬菜中除了纖維素能夠有效預防結腸癌之外，所含維生素（A、C、D、E、葉酸）和微量元素可能有助于保護腸粘膜，部分研究表明它們可以使腺瘤患者的結腸上皮過度增生轉化為正常。但具體機制是什么，目前仍不清楚。 病例二中的王某，病例三中的樊某均有飲食方面的高危因素。 3. 不良生活習慣。研究發(fā)現(xiàn)，罹患結直腸癌的患者往往存在不良生活習慣。常見的不良習慣有：（1）缺少運動；（2）吸煙及酗酒；（3）生活過度緊張。 肥胖患者除了飲食控制欠佳之外，往往缺少運動，很多人認為運動會使人更容易疲勞，其實不然。幾乎所有進行定期科學運動的人都能夠感到自己精力充沛，很少具有疲勞感，堅持定量科學的運動可以有效的提高人體多項重要生理機能，還能較好地控制體重，促進腸蠕動，有助大便排出，所以堅持運動對預防結直腸癌有益。 吸煙是大腸腺瘤的危險因素已經(jīng)得到證實，而大腸腺瘤則是結直腸癌的高危癌前病變。 Am J Clin Nutr 雜志曾刊登過一項針對 87000 多名女性和 47000 多名男性的研究成果，該研究旨在找到結直腸癌與酒精之間的聯(lián)系。在這項研究過程中，自 1980 年來，共有 1801 例結直腸癌患者通過隨訪被確診。研究結果表明：有飲酒家族史的人每日攝入酒精量多于 30 克將大大增加罹患結直腸癌的風險。而沒有飲酒家族史的受試者則未顯示出酒精攝入和罹患結直腸癌之間的相關性。 生活過度緊張，可能導致嚴重的焦慮癥，抑郁癥，這些會造成腎上腺素和腎上腺皮質激素分泌增加，引起腸道蠕動減慢，造成食物殘渣在腸腔停留時間延長，使得更多的致癌物被吸收，從而導致結直腸癌。另外，精神焦慮抑郁可能導致機體免疫功能失調，使其對某些突變的上皮細胞監(jiān)視清除能力減弱。 病例一中的張某某，病例二中的王某，病例三中的樊某，病例四中的姜某均存在不良生活習慣。 4. 癌前病變。（1）大腸息肉（腺瘤性息肉）。一般認為大部分結直腸癌均起源于腺瘤，故將腺瘤性息肉看做是癌前病變。一般腺瘤越大，形態(tài)越不規(guī)則，絨毛含量越高，上皮異型增生越重，癌變機會越大。研究證實，結直腸癌的發(fā)生步驟為正常腸上皮→早期增生改變→微小腺瘤→早期腺瘤→中期腺瘤→后期腺瘤→結直腸癌→癌轉移。在這一過程中，癌基因和抑癌基因起著至關重要的作用，基因突變被看做是結直腸癌發(fā)生的分子學基礎。那么，腺瘤性息肉大概多久會轉變?yōu)榻Y直腸癌？研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤 5 年，10 年，20 年發(fā)展為癌的幾率分別為 3%，8%，24%。（2）炎癥性腸病。潰瘍性結腸炎可發(fā)生癌變，癌變率與病程有關，病程越長，癌變率越高；還與年齡有關，發(fā)病年齡越小，癌變率越高。 病例三中的樊某即符合這種情況。 5. 其他因素：膽囊切除。有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術后結直腸癌發(fā)病率升高，可能機制為膽囊切除后大便中初級膽汁酸含量降低和次級膽汁酸含量升高，初級膽汁酸在肝臟合成，包括膽酸（CA）和鵝脫氧膽酸（CDCA）。初級膽汁酸一部分在細菌作用下脫氧形成次級膽汁酸，包括脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）及微量熊脫氧膽酸（UDCA）。次級膽汁酸的 LCA 可以升高結直腸癌發(fā)病幾率，而 DCA 可轉換為甲基膽蒽，這是一種強致癌物質。 了解結直腸癌病因后，又該如何預防？ 1. 改變不良生活習慣，控制體重在標準范圍內，堅持有氧運動，建議每周 4~5 次。每次持續(xù) 20~40 分鐘，戒煙戒酒，保持樂觀心態(tài)，積極調解生活和工作壓力。 2. 合理調整飲食結構，不吃腌、熏、烤制品，不吃發(fā)霉食物，低脂飲食，科學分配蔬菜和水果等纖維膳食。 3. 積極治療癌前病變，如腺瘤性息肉、潰瘍性結腸炎，結直腸癌不是從正常細胞一躍形成的，它有一個病變發(fā)展過程，這其中需要 5~20 年，甚至更長時間，因此早發(fā)現(xiàn)，早治療，可以有效預防結直腸癌的發(fā)生。 4. 有高危因素及結腸癌家族史的更應該重視預防，建議每年檢查 1 次結腸鏡，由于內鏡的發(fā)展迅速，未發(fā)展成結直腸癌的腸息肉 80%~90% 可以通過內鏡下切除，較安全，恢復快，避免了外科開腹的創(chuàng)傷，這為結直腸癌的預防和早期治療提供了有利條件。 5. 研究顯示，長期服用非甾體類抗炎藥者，結直腸癌發(fā)病率降低，每天服用小劑量阿司匹林，可以使結直腸癌的相對危險度下降。但阿司匹林也有藥物副作用，比如可能導致胃黏膜糜爛、出血及潰瘍等，故需慎用，需要使用時應咨詢?？漆t(yī)生。

按今年頭三月的節(jié)奏，今年個人的胰十二指腸切除手術有望超過二十奔向三十，時間基本都在四小時內完成，出血越來越少，清掃越來越徹底，術后的并發(fā)癥也能有效控制和預防了，心中甚感欣慰。