中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組 性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進(jìn)行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義] 性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過(guò)程呈進(jìn)行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無(wú)器質(zhì)性病變。女性患兒約80％ 一9o％為ICPP；男性患兒則相反80％ 以上是器質(zhì)性的。[診斷】應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進(jìn)行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達(dá)青春中期程度時(shí)，血清促黃體生成素(Ia-I)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5．0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動(dòng)，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn)。(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)：本試驗(yàn)對(duì)性腺軸功能已啟動(dòng)而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗(yàn)方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2．5ug／kg或100 p,g／m2靜脈注射，于0 min、30 min、60 rain時(shí)采血樣，測(cè)血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗(yàn)方法的120 min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強(qiáng)，峰值在60—120 rain出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut—point)值：取決于所用的促性腺激素檢測(cè)方法，用放射免疫法測(cè)定時(shí)，LH峰值在女童應(yīng)>12．0 IU／L、男童>25．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6～1．0時(shí)可診斷CPP；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測(cè)定時(shí)，LH峰值>5．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH~／rSH峰>0．3，但<0．6時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時(shí)重復(fù)試驗(yàn)，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見(jiàn)卵巢容積>1 ml，并可見(jiàn)多個(gè)直徑>4 mm的卵泡；男童睪丸容積≥4 ml，并隨病程延長(zhǎng)呈進(jìn)行性增大。4．線性生長(zhǎng)加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時(shí)的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對(duì)此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進(jìn)展和線性生長(zhǎng)加速情況，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查以上檢測(cè)。女性患兒的青春期線性生長(zhǎng)加速一般在乳房發(fā)育開(kāi)始后半年～1年左右(B ～B，期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長(zhǎng)加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時(shí)或變聲前一年，持續(xù)時(shí)間比女童長(zhǎng)。骨齡提前只說(shuō)明性激素水平增高已有一段時(shí)間，并非是診斷CPP的特異性指標(biāo)，病程短和發(fā)育進(jìn)程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問(wèn)題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進(jìn)行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對(duì)所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對(duì)下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗(yàn)?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會(huì)升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5 IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在無(wú)任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會(huì)轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對(duì)乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時(shí)重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、MeCune·Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長(zhǎng)后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來(lái)的心理問(wèn)題。一般應(yīng)用GnRH 類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國(guó)內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如Decapeptyl Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRI-Ia能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長(zhǎng)和融合，盡可能達(dá)到延長(zhǎng)生長(zhǎng)年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達(dá)改善成年期終身高目的，適用指征為生長(zhǎng)潛能明顯受損和同時(shí)還有剩余生長(zhǎng)潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開(kāi)始融合者，具體建議如下：(1)骨齡骨齡≥年齡2歲；女童≤11．5歲，男童≤12．5歲。(2)預(yù)測(cè)成年期身高女童<150 cm，男童<160 cm，或低于其遺傳靶身高減2個(gè)SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS<一2SDS。(4)性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)／年齡增長(zhǎng)>1。2．慎用的指征：有以下情況時(shí)改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開(kāi)始治療時(shí)骨齡女童>11．5歲，男童>12．5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者(一2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3．不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨(dú)應(yīng)用GnRHa治療對(duì)改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12．5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4．不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進(jìn)程緩慢(骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展)者對(duì)成年期身高影響不大時(shí)，不需要治療。(2)骨齡雖提前，但身高生長(zhǎng)速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測(cè)成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進(jìn)程是動(dòng)態(tài)的，對(duì)每個(gè)個(gè)體的判斷也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對(duì)初評(píng)認(rèn)為暫時(shí)不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評(píng)估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80～100 g／kg，2周后加強(qiáng)1次，以后每4周1次(不超過(guò)5周)，劑量60—80 g／kg，劑量需個(gè)體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3．75 ms／次。為確切了解骨齡進(jìn)展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對(duì)治療前后的骨齡進(jìn)行評(píng)定和對(duì)比，不宜僅憑放射科的報(bào)告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程中每2—3個(gè)月檢查第二性征以及測(cè)量身高；首劑3個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對(duì)女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E )濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6～12個(gè)月復(fù)查骨齡1次，女童同時(shí)復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12．0～12．5歲時(shí)宜停止治療，此時(shí)如延長(zhǎng)療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對(duì)年齡較小即開(kāi)始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達(dá)正常青春期啟動(dòng)年齡(t>8歲)，預(yù)測(cè)身高可達(dá)到遺傳靶身高時(shí)可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動(dòng)，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長(zhǎng)減速的處理GnRHa治療頭半年的生長(zhǎng)速度與治療前對(duì)比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長(zhǎng)速率(5 cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長(zhǎng)速度<4 cm／年，此時(shí)GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12．0歲(女)或13．5歲(男)時(shí)。減少GnRHa治療劑量并不能使生長(zhǎng)改善，反會(huì)有加速骨齡增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。近年國(guó)際上多采用GnRHa和基因重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長(zhǎng)減速，但應(yīng)注意的是，對(duì)骨齡≥13．5歲(女)或15歲(男)的患兒，因骨生長(zhǎng)板的生長(zhǎng)潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長(zhǎng)改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴(yán)格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預(yù)測(cè)成年期身高不能達(dá)到其靶身高時(shí)使用；GH宜采用藥理治療量[0．15～0．20 U／(kg·d)]，應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)副作用(rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測(cè)同其他生長(zhǎng)遲緩疾病)。[病因治療]對(duì)于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對(duì)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時(shí)給予皮質(zhì)醇等)。但是，下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無(wú)顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對(duì)男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)、判斷、掌握生 成熟的平衡，才能達(dá)到改善成年身高的目的。(杜敏聯(lián)執(zhí)筆王慕逖審定)參與該指南討論和審閱的專家： 王慕逖 杜敏聯(lián) 沈永年 羅小平 盧忠啟 張璧濤 王志超 朱逞 楊艷玲劉戈力 李堂 顧學(xué)范 沈水仙 王偉 劉麗 熊豐

通俗點(diǎn)講肥胖就是兒童吃得多，消耗少，脂肪過(guò)度堆積超過(guò)一定程度造成的一種疾病。評(píng)價(jià)肥胖時(shí)我們常用的指數(shù)是體塊指數(shù)（BMI）。BMI=體重（kg）÷身高（m）2。BMI超過(guò)同年齡、同性別的85百分位以上為超重，95百分位以上為肥胖。兒童肥胖不僅影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，還與代謝綜合征密切相關(guān)。此外，心理問(wèn)題是兒童肥胖最普遍的后果，包括與人疏遠(yuǎn)、同伴之間關(guān)系不良、低自尊、厭惡自己的身體形象、焦慮及抑郁，這些心理障礙發(fā)生的危險(xiǎn)性隨著年齡的增加而增長(zhǎng)。家長(zhǎng)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，來(lái)到達(dá)防治肥胖的目的：1、均衡飲食，注意葷素兼顧、粗細(xì)搭配，保證魚(yú)、肉、奶、豆類和蔬菜的攝入，特別需要注意的是減少飲料等的攝入。對(duì)食物烹調(diào)方式進(jìn)行調(diào)整，多用蒸、煮、燉、清炒、涼拌，使用煎、炸等烹調(diào)方式時(shí)，盡量使用植物油，且適當(dāng)控制油量。除合理的飲食結(jié)構(gòu)外，還要保持良好的進(jìn)食習(xí)慣。2、兒童則因長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)、看電視、上網(wǎng)、玩電子游戲等導(dǎo)致活動(dòng)下降而易發(fā)生肥胖。因此在平時(shí)就要重視體育鍛煉，尤其需要的是有氧運(yùn)動(dòng)如長(zhǎng)跑、游泳、跳繩等。另外，運(yùn)動(dòng)需要一定的強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以用脈搏來(lái)衡量。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏應(yīng)達(dá)到最大心率的60%~75%，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需循序漸進(jìn)。每次運(yùn)動(dòng)必須至少持續(xù)20～30分鐘，推薦60分鐘。3、一般認(rèn)為多睡會(huì)導(dǎo)致肥胖，這是由于睡眠時(shí)能量消耗水平低于清醒時(shí)，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致每天消耗的總能量較少，引起肥胖。但近年研究發(fā)現(xiàn)，入睡時(shí)間晚、睡眠時(shí)間少也容易導(dǎo)致肥胖。因此，在兒童和青少年需要保證足夠的睡眠。

兒童矮小癥是指在相似環(huán)境下同種族、同性別、同年齡身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2 SD）或身高低于同性別、同年齡兒童的第3百分位數(shù)的患者。身材矮小給孩子帶來(lái)許多問(wèn)題，首先，矮小癥患者身心發(fā)育受到很大影響，調(diào)查顯示約90%的患兒存在自卑、抑郁等不同的心理障礙，其次，身高的缺陷可能直接影響他們的升學(xué)、就業(yè)及婚姻。因此，家長(zhǎng)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：一、關(guān)注孩子的身高一般足月兒出生時(shí)身高50厘米，第一年增長(zhǎng)25厘米，第二年增長(zhǎng)10厘米，第3年至青春期開(kāi)始生長(zhǎng)速率為每年5~7厘米，青春期每年增長(zhǎng)8~12厘米，持續(xù)2~3年。如3歲前每年身高增長(zhǎng)＜7厘米，青春期前每年身高增長(zhǎng)＜5厘米，青春期每年身高增長(zhǎng)＜6厘米時(shí)，認(rèn)為生長(zhǎng)速度減慢，應(yīng)及時(shí)到兒童內(nèi)分泌?？崎T診就診，查找病因，及早治療，患者長(zhǎng)高的機(jī)會(huì)越大。二、促進(jìn)生長(zhǎng)的幾大法寶1、注重合理營(yíng)養(yǎng)。要葷素搭配，包括動(dòng)植物蛋白質(zhì)搭配、動(dòng)植物脂肪搭配，精糧和粗糧搭配，能攝取足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和必須脂肪酸、礦物質(zhì)和維生素。2、多做縱向運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常做縱向運(yùn)動(dòng)，能夠使長(zhǎng)骨干骺端的骺軟骨不斷生長(zhǎng)。同時(shí)多讓孩子到戶外活動(dòng)，讓孩子能得到較長(zhǎng)時(shí)間的陽(yáng)光照射，促進(jìn)機(jī)體維生素D的生成，有利于鈣食物吸收，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。3、保證足夠睡眠。一方面，睡眠可使腦神經(jīng)、肌肉等得以松弛，解除肌體疲勞；另一方面，深睡眠時(shí)，體內(nèi)生長(zhǎng)激素分泌旺盛，因此，充足的睡眠有利于孩子長(zhǎng)高。4、保持精神愉快。精神愉快有利于促進(jìn)孩子生長(zhǎng)，精神壓抑可抑制生長(zhǎng)激素分泌。因此，家長(zhǎng)應(yīng)努力為孩子營(yíng)造一個(gè)和諧的環(huán)境，讓孩子愉快地成長(zhǎng)。5、及時(shí)治療疾病。影響孩子長(zhǎng)高的疾病有許多，有些疾病可以治療，如生長(zhǎng)激素缺乏癥、甲狀腺激素缺乏癥等可以通過(guò)激素替代治療改善身高，如哮喘、先天性心臟病、糖尿病等原發(fā)病治療好后身高也會(huì)有追趕生長(zhǎng)，但有些遺傳性疾病目前尚無(wú)較好的治療方法。