好醫(yī)術(shù) 相信各位骨科醫(yī)生在門診都會(huì)遇到很多足跟疼痛的患者，從兒童到老人都有，不少人已經(jīng)輾轉(zhuǎn)就醫(yī)于多家醫(yī)院，希望能被治愈，但結(jié)果卻總是不理想。很多人都認(rèn)為足跟痛都是骨刺惹的禍，其實(shí)并不然。今天就用幾張足部圖來向大家介紹最常見的14種足跟痛的診斷要點(diǎn)及治療策略，值得學(xué)習(xí)借鑒！ 足跟痛常見以下幾類： 跟骨應(yīng)力性骨折； 踝管綜合征； 足底跖筋膜炎； 足跟墊萎縮； 巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥； 跟腱炎； 跟腱周圍炎； 跟骨滑囊炎； Haglund畸形及跟腱末端??； 跟骨高壓癥； 跟下脂肪墊炎； 跗骨竇綜合征； 跟骨及周圍腫瘤； 平足癥 其他原因。 （一）跟骨應(yīng)力性骨折 1.原因 全身最大的跗骨，跟骨的壓縮骨折并不常見，其發(fā)生率僅位于跖骨之后。好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員、軍人、以及骨質(zhì)疏松的老年人。多由于反復(fù)的負(fù)荷過重以及骨吸收與成骨不一致引起。 跟骨壓縮骨折： 跟骨側(cè)位片箭頭所示 2.臨床表現(xiàn) 疼痛多劇烈，彌散沿著跟骨內(nèi)外側(cè)分布?；顒?dòng)及負(fù)重時(shí)加重，休息時(shí)也不見得減輕。沿跟骨外側(cè)有壓痛，跟骨擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。 3.診斷 跟骨側(cè)位片在癥狀產(chǎn)生 2-8 周后可以顯示跟骨骨小梁的破壞，盡管這些圖片在疾病的早期多被認(rèn)為正常。與正常骨小梁垂直的硬化骨線預(yù)示著壓縮骨折的愈合。當(dāng)疼痛持續(xù)而平片沒有證據(jù)時(shí)，MRI 或者骨掃描有助診斷。 4.治療 包含積極的處理，短腿石膏固定 4-8 周。還包括補(bǔ)充 VD 以及進(jìn)行骨密度檢測(cè)。經(jīng)過固定后，正常活動(dòng)可以恢復(fù)。預(yù)后是良好的，極少需要手術(shù)。嚴(yán)重的錯(cuò)位與力線異常不常見，不愈合的可能性低。 （二）踝管綜合征 1.原因 脛后神經(jīng)血管神經(jīng)束在踝管內(nèi)受擠壓而產(chǎn)生的癥狀。本癥相對(duì)不常見，易被過度診治。平足最易導(dǎo)致踝管綜合征，是由于后足外翻及前足外展易致神經(jīng)受壓。其余的原因還包括: 骨折、踝管空間狹窄、腱鞘炎、全身系統(tǒng)炎癥性關(guān)節(jié)病、糖尿病、類風(fēng)濕等。 2.臨床表現(xiàn)及體格檢查 患者主觀感覺模糊且定位困難，然而疼痛與麻木多發(fā)生于踝關(guān)節(jié)與跟部?jī)?nèi)后方，多放射于足底。久站及活動(dòng)時(shí)加劇。感覺遲鈍影響睡眠。特別卡壓明顯時(shí)導(dǎo)致肌力減弱，首先表現(xiàn)趾外展肌進(jìn)而影響小趾外展肌力。沿踝管產(chǎn)生的 TINEL 癥與沿脛神經(jīng)分布導(dǎo)致的不可修復(fù)的感覺減退，是最重要的癥狀。其余刺激方法，例如背伸運(yùn)動(dòng)，拉伸脛神經(jīng)，也容易誘發(fā)病變。 3.診斷 MRI 對(duì)于診斷踝管解剖異常及占位導(dǎo)致的脛神經(jīng)受壓具有重要作用。神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖有助于確診。然而卻具有假陰性。 4.治療 非手術(shù)方法包含 NSAIDs，與固定。對(duì)于扁平足的患者應(yīng)穿戴專門的矯形鞋。對(duì)于局部注射皮質(zhì)類固醇需慎重，有導(dǎo)致肌腱斷裂與注入血管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)適用于那些非手術(shù)治療無效且明顯占位的患者，包括仔細(xì)去除屈肌支持帶，還有的建議將外展肌下膈膜去除徹底松解內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)。 （三）足底跖筋膜炎 跖筋膜炎疼痛區(qū)位置圖 實(shí)體圖位置 1.典型的疼痛表現(xiàn) 走路的起始幾步疼痛，即晨起或者長(zhǎng)時(shí)間休息后邁出第一步時(shí)疼痛，行走十余步后緩解，但長(zhǎng)時(shí)間步行或久站則疼痛又加劇，疼痛可向跖筋膜遠(yuǎn)端放射。具有高弓足、扁平足等畸形的患者容易罹患該病。 疼痛表現(xiàn)在跟底及足心，體檢可有整個(gè)跖筋膜的壓痛，以跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)處明顯，足趾、踝關(guān)節(jié)在被動(dòng)背伸時(shí)疼痛和壓痛更明顯。 2.病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)跖筋膜承受了超過其生理限度的作用力時(shí)，這種反復(fù)長(zhǎng)期的超負(fù)荷將誘發(fā)炎癥，形成退變、纖維化，導(dǎo)致跖筋膜炎。久而久之，跖筋膜攣縮引起跟骨附著處持續(xù)性的牽拉損傷，韌帶和筋膜的纖維也就不斷地被撕裂，人體為加強(qiáng)此處的強(qiáng)度，就引起附著處鈣鹽沉積和骨化而形成骨刺。 3.易患人群 長(zhǎng)期蹲著或蹬腳尖工作的人； 經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間走路，包括登山健身、徒步旅行等。 4.體格檢查 多出現(xiàn)于跟骨結(jié)節(jié)周圍且局部壓痛明顯，沿筋膜走行觸及壓痛，足底筋膜緊張時(shí)更加明顯，例如踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)中。 第一趾的背伸可以導(dǎo)致足底筋膜的牽拉，造成疼痛。示指所示：緊張的足底筋膜。 5.診斷 負(fù)重的足部X片是必要的，用于發(fā)現(xiàn)骨刺及鈣化，但尸檢表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在傳統(tǒng)認(rèn)為的足底筋膜疼痛部。 6.治療 避免跑步及其它加重疼痛的活動(dòng)； 冰敷：用毛巾包裹冰塊敷于足跟和足底，每天4次，1次15－20分鐘； 藥物治療：口服阿斯匹林或非甾體類消炎止痛藥，必要時(shí)局部注射類固醇類激素； 矯形器具：使用特殊足墊支持足中弓區(qū)域，分散患足底壓力，可有效降低足底筋膜所受的拉力，進(jìn)而減少反復(fù)牽拉對(duì)足底筋膜的傷害； 手術(shù)：對(duì)于保守治療半年以上無效的患者可考慮手術(shù)，比如跖筋膜松解術(shù)、微創(chuàng)，以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療為主。 （四）足跟墊萎縮 1.原因 足跟墊為跟骨下方，富含脂肪的一塊組織。本病好發(fā)生于50歲以上，由于水分、膠原以及彈性的丟失，造成足跟墊的萎縮。 2.臨床表現(xiàn) 疼痛多呈深部痛，無放射性，集中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。易被誤診為足底筋膜炎，赤足行走或走在堅(jiān)硬的表面易誘發(fā)，少走路則減輕。跟骨結(jié)節(jié)足底側(cè)易出現(xiàn)壓痛，與腫脹程度相關(guān)。 3.診斷 跟骨側(cè)位片可用于測(cè)量足跟墊的厚度，而MRI也不是必需的，但是其可以說明足跟墊的腫脹與萎縮。 跟骨側(cè)位像：AB 代表皮膚水平，CD 代表跟骨結(jié)節(jié)水平，EF 為二者之間連線，其長(zhǎng)度代表跟骨墊的厚度 4.治療 NSAIDs， 定制的矯正鞋和矯正鞋墊為最佳。由于本病多由機(jī)械原因引起，減少擠壓及負(fù)重是有效的方法。皮質(zhì)類固醇局部注射應(yīng)該避免，因?yàn)槠淙菀自斐蛇h(yuǎn)期進(jìn)一步的萎縮。手術(shù)方法也不推薦，尚無有效的方法處置。 （五）巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥 外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時(shí)在方肌上的神經(jīng)。支配方肌、趾短屈肌、小指外展肌、以及足底外側(cè)皮膚、跟骨骨膜、沿足底韌帶的感覺。 1.易發(fā)生卡壓的地方 在拇展肌的下方； 神經(jīng)通過內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處。 巴克斯特神經(jīng)易受卡壓的兩點(diǎn)：拇展?。ˋbductor halluces）、趾短屈?。‵lexor digitorum brevis）與足底方?。≦uadratus plantae）之間；神經(jīng)繞過內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)（Medial calcaneal tuberosity）前時(shí)。 2.臨床表現(xiàn) 疼痛多位于跟骨前4-5cm，或在跟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，疼痛多為熾熱痛，沿外側(cè)足底放射。其多與足底筋膜炎并存。 3.體格檢查包括 腓腸肌比目魚肌是否萎縮以及足后部的力線。足后部由于脛后肌腱力量不足所致的外翻與馬蹄足所致的內(nèi)翻可以加重癥狀。 4.治療 早期包括：休息，冰敷，NSAIDs，足后部力線異常的矯形，局部的理療。 如果保守治療無效且癥狀持續(xù) 3 月，可以考慮手術(shù)減壓。包括：松解覆蓋在神經(jīng)表面的拇展肌的深、淺筋膜。而對(duì)于是否消除跟骨前骨贅，目前意見不一。但對(duì)于開放手術(shù)而言，89% 的患者滿意率較高。 （六）跟腱炎 跟腱炎標(biāo)示圖 跟腱炎可導(dǎo)致跟腱斷裂，也可直接暴力致斷裂！跟腱斷裂恢復(fù)期用跟腱靴！ 跟腱炎一般指跟腱急慢性勞損后形成的無菌性炎癥。在運(yùn)動(dòng)過程中，小腿腓腸肌和跟腱承受了反復(fù)過度牽張力導(dǎo)致的。另外，突然增加鍛煉的強(qiáng)度或頻率也常會(huì)引起跟腱炎。當(dāng)跟腱在短時(shí)間內(nèi)承受的壓力過大時(shí)，可能會(huì)發(fā)生勞損、細(xì)微挫傷或撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)無菌性炎癥。扁平足人群增加了跟腱炎的風(fēng)險(xiǎn)！ 1.癥狀 足跟部上方的、內(nèi)部的疼痛、酸痛、壓痛、僵硬，活動(dòng)后加劇。它可能發(fā)生在跟腱的任何一區(qū)域，痛感通常會(huì)在清晨或者劇烈運(yùn)動(dòng)后的休息期間發(fā)作。肌腱兩端受到擠壓時(shí)會(huì)有強(qiáng)烈疼痛或者壓痛。當(dāng)病變惡化，肌腱會(huì)腫大，在病變區(qū)域出現(xiàn)結(jié)節(jié)。 2.治療 使用支撐墊：支撐墊可以抬高腳踝，以減少對(duì)跟腱的拉伸。還可在夜間睡眠時(shí)使用夾板，以保持跟腱固定。如果病情嚴(yán)重，建議穿步行靴或使用拐杖，以利跟腱修復(fù)； 手術(shù)治療：非手術(shù)治療（包括物理治療）能夠使跟腱炎在幾周時(shí)間內(nèi)得到痊愈和自我修復(fù)。如治療沒有效果，需要做手術(shù)來切除跟腱周圍的炎癥組織； 外用藥：選用消炎止痛的藥物外敷。禁用封閉治療。 跟腱炎和腱圍炎雖然大體位置相同，但疼痛的檢查方法可大不同！ （七）跟腱腱圍炎 活動(dòng)后感到小腿發(fā)緊、疼痛，有時(shí)在起跳或落地、站立時(shí)小腿后側(cè)疼痛，重者在行走時(shí)就有小腿疼痛。沿跟腱周圍有壓痛，痛點(diǎn)不集中，可觸到硬結(jié)或條索狀肌束，此處多有明顯壓痛。 晚期由于周圍組織增生粘連，可感到跟腱增粗，手感小腿三頭肌發(fā)僵、緊張。在急性炎癥時(shí)，手握跟腱兩側(cè)，患者踝關(guān)節(jié)過度伸屈，可感到腱周圍有摩擦感，如同手中握雪一樣，此時(shí)并伴有疼痛。多因勞損，少數(shù)因急性傷后形成！ 預(yù)防及治療：運(yùn)動(dòng)前熱身，避免長(zhǎng)時(shí)間行走及劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后要手法放松。熱水泡腳，活血止痛，必要時(shí)可封閉治療！ 滑囊炎與跟腱末端病怎么區(qū)分呢？ （八）跟骨滑囊炎 1.足跟部共有三個(gè)滑囊 一個(gè)位于皮膚與跟腱之間，叫跟腱后滑囊； 一個(gè)位于跟腱與跟骨后上角之間，稱跟骨后滑囊； 另外一個(gè)位于跟骨結(jié)節(jié)下方，叫跟下滑囊。有的是單個(gè)，有的是多個(gè)滑囊?；已锥寂c直接壓迫、摩擦有關(guān)。 2.病因 骨結(jié)構(gòu)異常突出的部位，由于長(zhǎng)期、持續(xù)、反復(fù)、集中和力量稍大的摩擦和壓迫是產(chǎn)生滑囊炎的主要原因。長(zhǎng)期穿尖而窄的皮鞋易引起跟骨滑囊炎； 滑囊在慢性損傷的基礎(chǔ)上，也可因一次較大傷力而炎癥加劇、滑膜小血管破裂，滑液呈血性。 3.癥狀 早期在足跟的后上方只見到一個(gè)小的輕度變硬有壓痛的紅斑，病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫。 當(dāng)發(fā)炎的滑囊增大時(shí)，在跟腱上就出現(xiàn)一個(gè)疼痛的紅色腫塊。紅腫熱痛癥狀明顯。根據(jù)病人所穿鞋型，有時(shí)腫脹擴(kuò)展到跟腱的兩側(cè)。慢性病例的滑囊形成永久性纖維化。 4.治療 關(guān)鍵在于養(yǎng)，外用藥物止痛，熱水泡腳，避免穿高跟鞋和硬鞋，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)！ 滑囊炎可以由損傷引起，部分是直接暴力損傷，有些是關(guān)節(jié)屈、伸外展、外旋等動(dòng)作過度，經(jīng)反復(fù)長(zhǎng)期、持續(xù)的摩擦和壓迫，使滑囊勞損導(dǎo)致炎癥，滑囊可由磨損而增厚。 （九）Haglund病和跟腱末端病 實(shí)體的末端病疼痛位置 Haglund畸形X線表現(xiàn) Haglund畸形核磁表現(xiàn) Haglund畸形最早由瑞典骨科醫(yī)生PatrickHaglund于1928年提出，認(rèn)為異常的跟骨后上突與跟腱下滑囊和跟腱組織機(jī)械性撞擊引起的后足疼痛。該畸形常會(huì)伴有跟腱下滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱圍炎等跟腱末端病的病理變化。 末端病常因劇烈運(yùn)動(dòng)反復(fù)牽拉韌帶止點(diǎn)引起，早期不伴骨質(zhì)異常及畸形！開始在活動(dòng)多后感到疼痛，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。檢查可見跟腱止點(diǎn)部外觀正常或增大，局部壓痛。讓病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。 1.X線表現(xiàn) 側(cè)位X線可見跟腱附著部可見骨質(zhì)增生。 2.癥狀 是足跟部的疼痛，休息后減輕，活動(dòng)后加重。查體時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)跟腱兩側(cè)壓痛和腫脹，跟腱止點(diǎn)處深壓痛，足背屈時(shí)出現(xiàn)疼痛。表現(xiàn)為跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。影響穿鞋，或穿窄小或硬幫的鞋后，突出部皮膚和鞋幫摩擦產(chǎn)生炎癥，引起疼痛。 3.保守治療 包括更換舒適的鞋襪，抬高患肢，注意休息，理療和按摩，使用支具，外用敷藥和使用非甾類藥物抗炎鎮(zhèn)痛，必要時(shí)可以進(jìn)行封閉治療。 對(duì)于經(jīng)保守治療效果不佳的患者，則可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)。手術(shù)僅需跟腱旁2個(gè)7mm的切口就可以完成，術(shù)中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性組織，用磨鉆切除跟骨后上方骨贅。術(shù)后患者佩戴3-4周支具，按照康復(fù)計(jì)劃訓(xùn)練10周左右就可以恢復(fù)。 （十）跟骨高壓癥 跟骨高壓癥疼痛區(qū)標(biāo)示圖 外側(cè)標(biāo)示區(qū) 與其它幾種腳跟痛的區(qū)別是：其他幾種病都是局部疼痛，而跟骨高壓癥是跟骨的兩側(cè)、足底、后側(cè)擠壓時(shí)都引起明顯的疼痛。 在跟骨的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、跖側(cè)均有壓痛和叩擊痛。早期跟骨X線片多無異常，病程長(zhǎng)者可有脫鈣征象。化驗(yàn)結(jié)果正常。一般的非手術(shù)療法效果不佳，且有時(shí)可使跟骨疼痛加重。 1.易患人群 高體重和長(zhǎng)期穿硬底鞋從事長(zhǎng)時(shí)間站立工作的人。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 跟骨以晨間下地負(fù)重時(shí)最明顯，并有明顯的靜息痛或靜息時(shí)跟骨酸脹感； 跟骨壓痛廣泛，無固定壓痛點(diǎn)； 發(fā)病早期患肢抬高休息可使跟痛減輕或消失； 患者多為中老年人。 3.治療 跟骨高壓癥的治療，主要還是休息，早期抬高下肢休息，換穿寬松帶氣墊柔軟的鞋子，1～2周后癥狀可緩解或消失； 避免長(zhǎng)時(shí)間站立，也可以口服一些消炎止痛藥，腫脹嚴(yán)重時(shí)可冷敷，平時(shí)多熱敷； 亦可采用物理療法； 經(jīng)非手術(shù)療法無效者，宜行手術(shù)治療，其目的是降低跟骨內(nèi)壓力。骨鉆孔減壓最常用。 （十一）跟下脂肪墊炎 側(cè)位圖 繪圖說明 跟墊是跟骨下方由纖維組織為間隔，以脂肪組織及彈力纖維形成的彈性襯墊；青年時(shí)期，跟墊彈力強(qiáng)，可以吸收振蕩。老年時(shí)，跟墊彈力下降，跟骨在無襯墊的情況下承擔(dān)體重，嚴(yán)重時(shí)可形成瘢痕及鈣質(zhì)沉積，引起足跟痛。 本病為后跟痛，與走路多、負(fù)重、體質(zhì)下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關(guān)，喜歡穿薄的硬底鞋的婦女多見。壓痛點(diǎn)在足跟正中點(diǎn)靠后一些，特點(diǎn)是坐一會(huì)突然站起時(shí)或睡醒覺后起床時(shí)著地疼痛明顯，活動(dòng)后會(huì)明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，炎性物質(zhì)被部分帶走，疼痛緩解。休息時(shí)炎性物質(zhì)又再產(chǎn)生及積存在此，故再次著地還會(huì)疼痛。部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無菌性炎癥。 治療： 更換鞋子，寬松的、軟底的，最好是運(yùn)動(dòng)鞋，每次穿的時(shí)候先用吹風(fēng)筒吹干鞋子內(nèi)部； 盡量避免踩在潮濕、寒冷的地方，保持足底的溫暖和干燥； 少負(fù)重走路，減肥，增強(qiáng)體質(zhì)，穿厚底鞋等。 熱敷，理療，封閉，局部用藥。 （十二）跗骨竇綜合征 附骨竇區(qū) 跗骨竇綜合征指踝扭傷后跗骨竇的持續(xù)性疼痛，發(fā)病機(jī)制不清，70%以上是由踝關(guān)節(jié)損傷引起，可能與距跟骨間韌帶或踝下十字韌帶主干的部分?jǐn)嗔严嚓P(guān)。典型表現(xiàn)是踝外側(cè)和跗骨竇部有慢性疼痛。病理上表現(xiàn)為：竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包繞或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。 跗骨竇綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路！ 診斷： 癥狀：跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內(nèi)收時(shí)加重。行走時(shí)局部疼痛，有恐懼感，尤其在不平的路面。大部分患者伴有打軟癥狀，但無機(jī)械性不穩(wěn)； 查體：壓痛跗骨竇區(qū)有銳性壓痛；踝被動(dòng)內(nèi)翻痛：踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)內(nèi)翻或旋后檢查時(shí)，跗骨竇部疼痛；抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，距下關(guān)節(jié)可陽性。 診斷性封閉：跗骨竇局部注射2％利多卡因2ml，如果疼痛消失，可確診。 治療： 局部封閉治療，如果局部封閉治療無效，需要手術(shù)治療。 一般來說，局部封閉對(duì)疼痛可能有效，但對(duì)行走時(shí)的恐懼感無效。手術(shù)治療包括局部清理和伴發(fā)損傷的治療： 對(duì)于跗骨竇局部的滑膜炎、疤痕組織在關(guān)節(jié)鏡下徹底清理可以緩解局部疼痛； 對(duì)于有行走恐懼感的病例，往往存在伴發(fā)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的陳舊性損傷，需要同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建； 對(duì)于伴發(fā)距下關(guān)節(jié)晚期關(guān)節(jié)炎的病例或已出現(xiàn)局部畸形的病例，可以采用跗骨竇融合固定術(shù)，固定跗骨竇局部關(guān)節(jié)，從而達(dá)到消除疼痛的目的。 （十三）距下關(guān)節(jié)炎和跟骨及周圍腫瘤 距下關(guān)節(jié)炎疼痛區(qū) 跟腱腫瘤 距下關(guān)節(jié)炎指與距骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，多由外傷引起，關(guān)節(jié)面匹配關(guān)系紊亂引起關(guān)節(jié)磨損加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛，活動(dòng)及勞動(dòng)能力嚴(yán)重受到影響。以負(fù)重時(shí)明顯，休息時(shí)減輕，后期關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成。以跟骨骨折引起常見。大部分病人最終需關(guān)節(jié)融合。 跟骨腫瘤十分少見，大部分可通過X線及核磁檢查發(fā)現(xiàn)，治療方法為骨腫瘤的治療方案。 （十四）平足癥 足弓展示圖 扁平足實(shí)體圖 足部外翻 平足癥是指足內(nèi)側(cè)縱弓平坦，負(fù)重力線不正常，出現(xiàn)疲乏或疼痛癥狀的足扁平畸形。先天性或姿態(tài)性導(dǎo)致足弓低平，足部軟組織松弛，跟骨外翻。 早期癥狀為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，長(zhǎng)時(shí)站立或步行加重，休息減輕，疼痛關(guān)節(jié)外面腫脹，以足舟骨結(jié)節(jié)處為甚步履艱難，雙足跟腱呈八字形。 1.病因： 后天性： 雙足長(zhǎng)期負(fù)重站立，體重增加，長(zhǎng)途跋涉過度疲勞，維持足弓肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及腱膜等軟組織逐漸衰弱，足弓逐漸低平； 長(zhǎng)期有病臥床，缺乏鍛煉，肌萎縮，張力減弱，負(fù)重時(shí)足弓下陷； 穿鞋不當(dāng)，鞋跟過高，長(zhǎng)期體重前移，跟骨向前下傾斜，足縱弓遭到破壞； 足部骨病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)結(jié)核等； 脊髓灰質(zhì)炎后遺平足癥。 先天性： 足副舟骨、足舟骨結(jié)節(jié)過大，脛后肌附著處軟弱； 第2骨較短，其他跖骨承受重力過多，促使足弓扁平； 足跗骨間軟骨性或纖維性聯(lián)合，常見有跟距、跟骨及跗骨間等聯(lián)合均可導(dǎo)致平足癥。 治療以矯形鞋、足弓墊為主，必要時(shí)行跟骨截骨！ 附：幾種足跟痛的治療方法 1.熱敷 熱水浴足是一種簡(jiǎn)單且易行的方法，它可以改善局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥反應(yīng)，減輕足部的疼痛； 2.足部加墊：可以采取的方法有 開窗法：即在較厚的（海綿或氈子塑料泡沫均可）鞋墊與跟骨痛相應(yīng)部位剪成空洞，大小隨疼痛范圍而定。 墊高法：在足下痛點(diǎn)相應(yīng)部位用綿花或舊布、毛巾等墊高鞋墊5～10mm，對(duì)跟下滑囊炎有持續(xù)擠壓按摩作用，促使局部炎癥擴(kuò)散； 研磨法：腳踩圓球形（玻璃或鋼鐵，木材，膠制均可）直徑2～3cm。踩在跟痛點(diǎn)（脫鞋踩）流動(dòng)研磨，每天2次，每次10min； 滾動(dòng)法：將圓木棒或鐵棒踏在腳跟下，在地上前后流動(dòng)，可以按摩全足部軟組織，對(duì)腱膜炎、跟下囊炎和脂肪墊炎都很有效。每日1～2次，每次10min。 3.跖筋膜炎 可試穿足內(nèi)翻鞋，內(nèi)側(cè)足弓墊起，或足跟下墊一中間挖空的海綿墊圈，必要時(shí)可用非阿片類藥物止痛。若疼痛持續(xù)或嚴(yán)重可考慮局麻藥如激素局部注射，如果注射部位準(zhǔn)確療效較好。 4.跟下脂肪墊功能缺損 解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可用長(zhǎng)效局麻藥阻滯。 5.踝管綜合征 解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可用長(zhǎng)效局麻藥和激素踝管內(nèi)注射，也可采用經(jīng)皮電刺激止痛。個(gè)別病例可采用手術(shù)松解術(shù)。 6.跟部滑囊炎 可選用手術(shù)治療、解熱鎮(zhèn)痛藥和局麻藥加激素注射。 來源：本文為好醫(yī)術(shù)作者綜合整理，僅用于學(xué)習(xí)交流，轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)注來源！

作者：Gcplive 11月13日，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）隆重發(fā)布了2020痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）。余金泉副主任醫(yī)師，第一時(shí)間對(duì)更新的要點(diǎn)進(jìn)行了介紹。該指南中有不少內(nèi)容顛覆了我們的認(rèn)知，下面讓我們一起來解讀。 1. 急性期就開始降尿酸治療 既往的國內(nèi)外診療指南均推薦急性發(fā)作緩解后再開始降尿酸治療，一是擔(dān)心急性期降尿酸治療可能會(huì)加重炎癥反應(yīng)，二是擔(dān)心患者依從性差。 最新國內(nèi)外研究結(jié)果顯示： ●急性期小劑量降尿酸治療不會(huì)加重疼痛或延長(zhǎng)痛風(fēng)疼痛時(shí)間； ●急性期小劑量起始降尿酸治療可縮短血尿酸達(dá)到目標(biāo)值的時(shí)間，提高達(dá)標(biāo)率； ●急性期開始降尿酸治療能降低后期慢性腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)； ●急性期小劑量起始降尿酸治療與急性期病情緩解后起始降尿酸治療相比，依從性無顯著差異。 因此，在有效抗炎治療的基礎(chǔ)上，急性期可以開始降尿酸治療，但需要從小劑量開始，并警惕相關(guān)不良反應(yīng)。 2. 有條件反對(duì)無癥狀高尿酸血癥進(jìn)行藥物降尿酸治療 目前，國外診療指南均不推薦無癥狀高尿酸血癥常規(guī)進(jìn)行藥物降尿酸治療。 一是因?yàn)椋达L(fēng)急性發(fā)作常由血尿酸水平的突然升高誘發(fā)，更多的情況下是因血尿酸水平突然降低觸發(fā)。 二是因?yàn)?，雖然血尿酸升高的人發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于其他人，但尚未證實(shí)藥物降尿酸治療降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 三是因?yàn)?，抑制尿酸合成藥（非布司他）本身可增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴馬隆本身可引起肝損害。 溫馨提示： 2017年版《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》推薦： 無痛風(fēng)發(fā)作，但出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)：高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，且血尿酸水平＞480μmol/L時(shí)，開始藥物降尿酸治療。 請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥，不要擅自停藥！ 3. 推薦無限期使用降尿酸治療藥物 降低及維持血尿酸＜360μmol/L。 當(dāng)血尿酸≤300μmol/L時(shí)，可以預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶的進(jìn)一步形成，同時(shí)消除現(xiàn)有的結(jié)晶。 經(jīng)過幾年的成功降尿酸治療，當(dāng)痛風(fēng)石已消除且患者仍然無癥狀時(shí)，可以調(diào)整降尿酸藥劑量，維持血尿酸＜360μmol/L。 溫馨提示： 高尿酸血癥是機(jī)體嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的尿酸生成增多和／或排泄減少所致，發(fā)病原因包括遺傳、年齡和性別、飲食、藥物、慢性疾病等。 終身持續(xù)降尿酸治療，除非成功去除了可逆因素并達(dá)到臨床“治愈”。 4. 反對(duì)堿化尿液治療 國內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。 另外，長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。 苯溴馬隆開始治療時(shí)，有大量尿酸隨尿排出。為預(yù)防尿酸結(jié)晶，整個(gè)治療期間都需大量飲水（不得少于1.5～2升）。 5. 秋水仙堿不要按國內(nèi)說明書用 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)： ●秋水仙堿推薦的用法用量為：起始負(fù)荷劑量為1.0mg口服，1小時(shí)后追加0.5mg，12小時(shí)后按照0.5mg，1～3次／日。 降尿酸治療初期： 由于血尿酸水平波動(dòng)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。 ●秋水仙堿的推薦的用法用量為0.5~1.0mg/日。 6. 反對(duì)維生素C補(bǔ)充劑 維生素C補(bǔ)充劑（500~1500mg/d）僅有微弱的促尿酸排泄作用，約為50μmol/L。 大劑量可能導(dǎo)致高草酸尿和腎草酸鈣結(jié)石形成。 水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。高尿酸血癥患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。 7. 限制高果糖玉米糖漿攝入 高果糖玉米糖漿是由玉米淀粉經(jīng)過水解、糖化、異構(gòu)等工藝制成的一種與蔗糖甜度相當(dāng)?shù)奶烊灰后w甜味劑，主要成分是果糖和葡萄糖。 研究結(jié)果顯示： ●與葡萄糖相比，果糖更容易造成人體臟器內(nèi)脂肪的沉積、降低胰島素的敏感度，從而導(dǎo)致胰島素抵抗升高，增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 ●果糖的攝入可升高血尿酸水平，誘發(fā)痛風(fēng)，并且是導(dǎo)致慢性腎臟病發(fā)病和進(jìn)展的重要因素。 果糖的攝入主要來源于含糖飲料、甜食和水果。果糖成分較高的水果包括蘋果、橙子等。 8. 降尿酸治療不推薦首選促尿酸排泄藥物 降尿酸治療首選別嘌醇，推薦亞裔人群使用別嘌醇前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)；別嘌醇治療失敗患者，優(yōu)先選擇非布司他，而不是選擇促尿酸排泄藥物。 ●首選需要強(qiáng)調(diào)的是，HLA-B*5801基因陽性是別嘌醇引起致死性剝脫性皮炎的重要危險(xiǎn)因素。亞裔人群中HLA-B*5801基因檢測(cè)攜帶者高達(dá)7.4%，因此中國人使用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)，陽性者禁用。 ●其次需要提醒的是，2019年2月21日，美國食品藥品管理局（FDA）發(fā)布了對(duì)非布司他的黑框警告：與別嘌醇相比，非布司他會(huì)增加痛風(fēng)患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)。 ●最后需要注意的是，國內(nèi)常用的促尿酸排泄藥苯溴馬隆，可引起嚴(yán)重的肝功能損害。 那么，應(yīng)該怎么辦？ 第一，不要濫用降尿酸藥，無癥狀高尿酸血癥患者應(yīng)充分權(quán)衡受益和風(fēng)險(xiǎn)。 第二，有條件進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)，且為陰性者，可首選別嘌醇。 第三，無條件進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)，且無心臟病和中風(fēng)病史者，可首選非布司他。 參考文獻(xiàn) 1.余金泉《2020 痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南 (草案) 要點(diǎn)搶先知》 2.張志明等.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎[J].2019，8（4）：24 3.張煜婷等.果糖誘導(dǎo)高尿酸血癥及對(duì)腎臟損傷的研究進(jìn)展[J].臨床腎臟病雜志，2019,19（10）:781

術(shù)后早期鍛煉：手術(shù)后即可穿前足免負(fù)重鞋可下地行走。行走時(shí)應(yīng)以足跟負(fù)重為主。醫(yī)生會(huì)告訴患者具體什么時(shí)間全足負(fù)重和什么時(shí)間穿正常鞋。由于足趾包扎固定，尚不能進(jìn)行鍛煉?？尚絮讛[動(dòng)練習(xí)（圖示）：使踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，以活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及牽拉小腿肌肉。每天4~5次，每次2~3分鐘。傷口拆線后的功能鍛煉：醫(yī)生一般會(huì)在術(shù)后3天行傷口換藥，2周傷口拆線。拆線2~3天后，可洗浴患足。并可輕輕伸屈活動(dòng)拇趾。但仍需用膠布或繃帶維持拇趾于伸直位置。如合并錘狀趾畸形，手術(shù)時(shí)可能在足趾中穿一細(xì)的鋼針，在術(shù)后一個(gè)月時(shí)拔出。醫(yī)生希望術(shù)后每周能檢查病人，以便調(diào)整拇趾位置，使其在最佳狀態(tài)。這對(duì)將來拇趾外觀和功能都非常重要。術(shù)后一月時(shí)，可按下列方法進(jìn)行鍛煉：將一塊毛巾或布放在地面上，用您的足趾反復(fù)去夾取它。每天重復(fù)2~3次。將足趾抵于地面，足跟抬起，使足趾背伸，持續(xù)5秒；然后將足趾背側(cè)抵于地面，持續(xù)5秒。每天做2~3次。將一橡皮帶系成圈套在兩拇趾上，輕輕向外牽拉并維持5秒鐘，重復(fù)10次。每天2~3次。將一橡皮圈套在5個(gè)足趾上，盡力使足趾向外分開并維持此位置5秒鐘。重復(fù)10次。每天2~3次。用布、橡膠或軟木做成四個(gè)圓柱體，分別置于各趾之間，然后用手向內(nèi)擠壓。重復(fù)10次。每天做2~3次。將20個(gè)小玻璃球放在地上，用足趾一個(gè)一個(gè)去夾取，再放在一小碗內(nèi)。每天做2~3次。拇外翻手術(shù)后需要多長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)？拇外翻手術(shù)后一般2周后可以拆線，穿前足免負(fù)重鞋可以用足根部少量行走。一般截骨愈合需要6周左右時(shí)間，所以6周后允許穿硬底旅游鞋，開始慢慢行走。如果疼痛腫脹不重，可以逐漸增加活動(dòng)量。但足的腫脹需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，一般需要3～6月時(shí)間。功能的恢復(fù)除了時(shí)間外，還和鍛煉有關(guān)，應(yīng)該按醫(yī)生的要求積極鍛煉。拇外翻手術(shù)為什么要固定螺釘或克氏針？是否需要取出？什么時(shí)間取合適?由于拇外翻是骨的畸形，所以一般需要做骨的手術(shù)矯正畸形，即把跖骨或趾骨切斷，再擺放到正常的位置，使用螺釘或克氏針固定切斷的骨于糾正后的位置。使用固定的目的有兩個(gè)：1，確保骨于畸形糾正后的位置愈合，避免骨在愈合的過程中再移位。2，可使患者早期開始活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬。留置在足趾外面的克氏針一般在4～6周后可以拔出。留在足軟組織內(nèi)的螺釘一般不需要取出。如果釘帽刺激皮膚引起疼痛，可在半年到一年后取出。