患者，女性，46歲，主因頭暈、惡心、嘔吐6天入院。患者6天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、進(jìn)食及飲水時(shí)惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)明顯心慌、手抖、怕熱、多汗等高代謝癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查甲狀腺功能FT3、FT4高于正常值，TSH降低（具體值不詳），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺B超示：甲狀腺左葉不均質(zhì)無(wú)回聲反射異常區(qū)，囊腺瘤？甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。入院當(dāng)天查甲狀腺功能示FT3 16.28 pmol/l，F(xiàn)T4 39.41 pmol/l，TT3 4.41 nmol/l，TT4 346.63 nmol/l，TSH 0.04 mIU/l。同日于長(zhǎng)醫(yī)附屬和平醫(yī)院行甲狀腺ECT示：左葉甲狀腺“冷”結(jié)節(jié)，右葉攝取功能低下?；颊叻裾J(rèn)發(fā)病前“感冒”病史，無(wú)發(fā)熱、咽痛史，無(wú)頸部疼痛及壓痛、無(wú)心慌、手抖、怕熱、多汗等高代謝癥狀，為求系統(tǒng)性診治故收入我科，患者自發(fā)病以來(lái)精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓118/72mmHg。神清語(yǔ)利，體型偏瘦，甲狀腺Ⅱ℃大，質(zhì)中，左葉可觸及一大小約2cm*1cm結(jié)節(jié)，壓痛陽(yáng)性，未聞及血管雜音，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙手細(xì)顫征陰性，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能示：FT3 16.28 pmol/l，F(xiàn)T4 39.41 pmol/l，TT3 4.41 nmol/l，TT4 346.63 nmol/l，TSH 0.04 mIU/l，紅細(xì)胞沉降率（血沉）5.0 mm/h，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TpoAb）39.22IU/l，血電解質(zhì)示：鉀 2.9mmol/l, 鈉 135.4 mmol/l, 氯 102.4 mmol/l 鈣 2.40 mmol/l, 血脂示：總膽固醇（TC）2.70mmol/l, 甘油三酯（TG）0.47mmol/l, 甲狀腺ECT示：甲狀腺左葉“冷”結(jié)節(jié)，右葉攝取功能低下。甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺葉多發(fā)混合性包塊，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。甲狀腺細(xì)針穿刺病理診斷：甲狀腺右葉淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲亢可能，左葉甲狀腺腫（部分囊性變）診治經(jīng)過(guò)：患者主因頭暈、惡心、嘔吐入院，無(wú)典型心慌、手抖、怕熱、多汗等高代謝癥狀和體征，無(wú)發(fā)病前“上感”病史，無(wú)頸部疼痛及壓痛，血沉不快，甲狀腺功能呈現(xiàn)亢進(jìn)表現(xiàn)，甲狀腺ECT示右葉攝取功能低下，左葉“冷”結(jié)節(jié)，結(jié)合以上病例特點(diǎn)，考慮亞急性甲狀腺炎診斷可能性不大，結(jié)合甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果，考慮無(wú)痛性甲狀腺炎可能性大；對(duì)于甲狀腺左葉“冷”結(jié)節(jié)，彩超示混合性回聲，結(jié)合甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果，考慮為甲狀腺囊腺瘤，囊內(nèi)出血。患者入院時(shí)頭暈、惡心、嘔吐癥狀明顯，心率快，睡眠差，故給予減慢心率、減低心肌耗氧、調(diào)節(jié)神經(jīng)、改善睡眠、糾正水電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充能量支持對(duì)癥治療。經(jīng)上述對(duì)癥治療后患者癥狀緩解，至出院時(shí)甲狀腺功能仍顯示甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)。故囑患者注意復(fù)查，可待甲狀腺功能恢復(fù)正常后對(duì)其甲狀腺囊腺瘤行外科治療。討論：無(wú)痛性甲狀腺炎（silent thyroiditis）又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、寂靜性甲狀腺炎等，10%發(fā)生于產(chǎn)后。有學(xué)者將產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）、胺碘酮（可達(dá)龍）致甲狀腺炎、α-干擾素致甲狀腺炎一并歸入此類。該病表現(xiàn)為短暫、可逆的甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺過(guò)氧化物酶（TpoAb）升高。本病被認(rèn)為是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類型，在甲亢中的發(fā)病率為5%-15%，與HLA-DR3、HLA-DR4、HLA-DR5相關(guān)，20%-25%患者一級(jí)親屬存在自身免疫疾患。1948年Roberton首次報(bào)道了219例婦女產(chǎn)后發(fā)生甲狀腺疾病，Amino于1977年首次提出PPT的概念。近年來(lái)關(guān)于散發(fā)性的以及與近期妊娠無(wú)關(guān)的無(wú)痛性甲狀腺炎報(bào)道甚多。其病因目前認(rèn)為與自身免疫和病毒感染相關(guān)。目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制與以下因素有關(guān)：①妊娠期為了能使與母體抗原不同的胎兒能存活，母體的細(xì)胞免疫和體液免疫均受抑制，患有自身免疫性甲狀腺疾病的患者，在足月妊娠或流產(chǎn)后可出行暫時(shí)性的免疫反跳，抗體滴度升高，甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，血中甲狀腺激素水平一次性升高而出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)。②病毒感染：致正常濾泡細(xì)胞受大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而受破壞，甲狀腺抗體滴度不高，病愈后組織完全修復(fù)。③高碘負(fù)荷：近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，碘對(duì)甲狀腺有直接的細(xì)胞毒作用，并可間接導(dǎo)致淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是在缺碘地區(qū)補(bǔ)充碘鹽過(guò)量及TpoAb陽(yáng)性的個(gè)體。本病臨床特點(diǎn)如下：①病程短。②一過(guò)性的甲狀腺毒癥，可表現(xiàn)為輕、中、重度高代謝癥狀。③甲狀腺無(wú)腫大或輕度腫大，甲狀腺無(wú)疼痛。④放射性攝碘率降低。⑤甲狀腺彩超血流不豐富。⑥甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。⑦可伴有一過(guò)性的甲亢或甲減，但絕大部分可完全恢復(fù)，極少數(shù)患者發(fā)展為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，呈永久性甲減。本例患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果與上述特點(diǎn)相符，故無(wú)痛性甲狀腺炎的診斷是成立的。無(wú)痛性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且常與其他甲狀腺疾病有重疊表現(xiàn)，故導(dǎo)致臨床誤診誤治及漏診較多。本病易與彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相混淆，需注意鑒別：①本病血清中甲狀腺激素水平升高，而甲狀腺攝碘率降低，呈現(xiàn)“分離現(xiàn)象”，可與Graves病相鑒別。②慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎TpoAb顯著升高，甲狀腺腫大、質(zhì)韌，臨床經(jīng)過(guò)亦與本病不符，但主要區(qū)別靠甲狀腺穿刺病理檢查，無(wú)痛性甲狀腺炎無(wú)生發(fā)中心和淋巴濾泡形成征象。③本病與亞急性甲狀腺炎有很多相似之處，主要區(qū)別在于本病無(wú)甲狀腺疼痛或壓痛、血沉增快等表現(xiàn)。組織學(xué)征象亦不同。無(wú)痛性甲狀腺炎的治療主要分為以下兩個(gè)階段：首先甲狀腺毒癥階段，此階段應(yīng)避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物和放射性碘治療。β腎上腺素能受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分患者的臨床癥狀，但對(duì)于PPT患者，以上藥物可通過(guò)乳汁分泌，因此需提醒哺乳期婦女。糖皮質(zhì)激素可縮短甲狀腺毒癥病程，但并不能預(yù)防甲減的發(fā)生，故不提倡使用。其次甲減期，一般不需要治療，如癥狀明顯貨持續(xù)時(shí)間較久，可小劑量應(yīng)用甲狀腺激素，數(shù)月后停用。永久性甲減需終身替代治療。本患者入院時(shí)處于甲狀腺毒癥階段，但癥狀較輕，故給予β受體阻斷劑減慢心率、減低心肌耗氧、調(diào)節(jié)神經(jīng)、改善睡眠、糾正水電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充能量支持對(duì)癥治療，經(jīng)上述治療后患者癥狀緩解。無(wú)痛性甲狀腺炎是一種自限性疾病，一般在2-6個(gè)月內(nèi)癥狀緩解，很少病程超過(guò)一年，約50%患者出現(xiàn)甲減，但大多數(shù)患者經(jīng)歷2-9個(gè)月甲減期后可恢復(fù)正常，只有10%-29%出現(xiàn)永久性甲減。臨床上本病的誤診誤治率高，常導(dǎo)致不必要的抗甲狀腺藥物治療及不可逆的的手術(shù)及同位素治療。故對(duì)臨床上無(wú)痛性的輕、中度甲狀腺毒癥患者，需警惕此病的可能。甲狀腺囊腺瘤是我國(guó)發(fā)病率較高的甲狀腺疾病，大多為良性，其診斷大多依賴于影像學(xué)檢查及病理檢查。為了預(yù)防或排除其惡變因素，多數(shù)采取外科手術(shù)治療，近年也有研究報(bào)道采用32P膠體介入治療或B超引導(dǎo)下甲狀腺囊腺瘤硬化治療的微創(chuàng)治療方法。本患者集以上兩種疾病于一身，目前鮮有此類病例報(bào)道。本文旨在通過(guò)此臨床病例，加深對(duì)無(wú)痛性甲狀腺炎及甲狀腺囊腺瘤這兩種甲狀腺疾病的診療過(guò)程及臨床思維方法的認(rèn)識(shí)，減少臨床上此類疾病的漏診誤診率，避免不必要的治療尤其是手術(shù)及同位素等不可逆治療。參考文獻(xiàn)[1]高瑩，高燕明。無(wú)痛性甲狀腺炎。[J]國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2009，29（6）：424-426.[2]符鴻俊，甘梅富。無(wú)痛性甲狀腺炎18例診治分析。[J]臨床薈萃，2003，18（6）：331-332.[3]魯瑾，鄒大進(jìn)，劉保海。無(wú)痛性甲狀腺炎22例臨床分析。[J]中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003，19（6）：455-456.[4]陳安芳，高蕓，李玲。無(wú)痛性甲狀腺炎87例臨床分析。[J]臨床薈萃，2003，18（12）：706.[5]盧紋凱，李秀娟，陳穎麗，等。散發(fā)型無(wú)痛性甲狀腺炎的探討。[J]北京醫(yī)學(xué)，2001，23（2）：119.[6]王雁，陳曉麗，孫波，等。無(wú)痛性甲狀腺炎復(fù)發(fā)3次1例。[J]臨床薈萃，2005，20（19）：1126.[7]王竹蘭，王楊天，楊堅(jiān)。散發(fā)型無(wú)痛性甲狀腺炎。[J]醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2001，14（2）：176.[8]胡開明。平陽(yáng)霉素治療甲狀腺囊腺瘤57例報(bào)告。[J]現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（2）：164.[9]劉溪，王亞紅。B超引導(dǎo)下甲狀腺囊腺瘤硬化治療臨床觀察。[J]醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（7）：827-828.[10]馮志徐，代學(xué)之，張奇亮，等。32P膠體介入治療甲狀腺囊腺瘤療效觀察。[J]中華核醫(yī)學(xué)雜志，2004，24（2）：827-828.

飲食控制不是無(wú)限制節(jié)食有的糖尿病病人為了達(dá)到控制血糖的目的，一味少吃主食，甚至到了不吃主食的地步，這種做法是十分錯(cuò)誤的。我們每天都需要一定量的食物，以維持機(jī)體的正常新陳代謝。因此，你不能長(zhǎng)久地堅(jiān)持這種方法。而且這還容易導(dǎo)致糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及機(jī)體的酸堿平衡紊亂。飲食治療的核心內(nèi)容就是根據(jù)自己的實(shí)際情況，將每個(gè)人的食物攝入量限定在最低限度。只有這樣才能夠更有利地控制血糖，并為進(jìn)一步的藥物治療打好基礎(chǔ)。 糖尿病患者的飲食調(diào)養(yǎng)有何講究？飲食控制的是總的熱量攝入，而不是攝入食物的種類。重要的是要學(xué)會(huì)在什么情況下吃，吃什么，怎么吃。一般在血糖控制比較穩(wěn)定的情況下就可以吃一些水果。在水果品種的選擇上可食用含糖量較低的水果，這類水果有青梅、西瓜、橙、檸檬、李、杏、菠蘿、草莓、櫻桃等，含糖量較多的水果有紅棗、干棗、蜜棗、柿餅、葡萄干、桂園、荔枝等，糖尿病患者應(yīng)禁忌食用。 多吃蔬菜少吃肉糖尿病病人每日至少要有1斤以上的新鮮蔬菜的攝入，其中一半還要是綠葉菜。一方面，這可限制主食，因?yàn)槎喑圆擞幸欢ǖ目桂囸I效果。另一方面，主食限制后營(yíng)養(yǎng)素的攝入量會(huì)減少，多食蔬菜可以彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)素的不足。肉類食物由于脂肪和膽固醇的比例相對(duì)比較高，容易加重脂質(zhì)代謝紊亂，所以要控制肉類的比例。一般選擇魚肉、雞肉為宜。 少食多餐，降低餐后血糖每次進(jìn)餐后的1～1.5小時(shí)血液中都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)血糖吸收的高峰。這一現(xiàn)象在糖尿病病人身上表現(xiàn)得更為明顯。那么，糖尿病患者的飲食調(diào)養(yǎng)有何講究？在確定每日的主食量后，采取少食多餐的方法，可以使餐后的血糖高峰趨于平緩，更有利于血糖的控制。當(dāng)然，具體的策略還要結(jié)合藥物治療情況。 最后，對(duì)于糖尿病患者的飲食調(diào)養(yǎng)有何講究這個(gè)問(wèn)題，專家表示可以增加主食中粗糧的比例由于精細(xì)加工的食物糖類物質(zhì)比例高，在胃內(nèi)停留的時(shí)間比較短，在腸道內(nèi)消化吸收快，所以容易形成餐后的吸收高峰。而粗、雜糧食糖類物質(zhì)的比例相對(duì)低，胃內(nèi)停留時(shí)間略長(zhǎng)，在腸道的吸收過(guò)程也相對(duì)較慢，在一定程度上可以降低餐后血糖水平。